cuando y como usar los corticoides inhalados asma y epoc
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Cuando y como usar los corticoides inhalados Asma y EPOCTRANSCRIPT
Cuando y como usar los corticoides inhalados Asma y EPOC
Dr Enrique Mascarós Balaguer
CS Fuente San Luis (Valencia)
Presidente GRAP
• ASMA ≠ EPOC
• Corticoides inhalados en ASMA
• Corticoides inhalados en EPOC
• Tabaco y respuesta a corticoides inhalados
• Efectos secundarios de corticoides inhalados
EPOC-ASMA. DIFERENCIAS
LA INFLAMACIÓN DE LA EPOC ES DIFERENTE A LA INFLAMACIÓN EN EL ASMA
AsmaAsma
EosinófilosLinfocitos T CD4+
Mastocitos
Reversible
Agente sensibilizante
Células inflamatorias
EPOCEPOC
NeutrófilosLinfocitos T CD8+
Macrófagos
Agente nocivo
No del todo reversible
Limitación al flujo aéreo
Desencadenantes
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en www.goldcopd.com
GUÍAS ACTUALES
LAS GULAS GUÍÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTO ESCALONADO, AS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTO ESCALONADO, BASADO EN BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR LAS FUTURAS EXACERBACIONES YLOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR LAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA CON ELLO LA
MORBIMORTALIDAD.MORBIMORTALIDAD.
Global Initiative for asthma. GINA 2009. Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2010. Guía española del manejo del asma. GEMA 2009
www.gemasma.com
Atención Primaria
semFYC, SociedadEspañola de Medicina Familiar y Comunitaria
SEMERGEN, SociedadEspañola de Médicos de
Atención Primaria
SEMG, SociedadEspañola de MédicosGenerales y de Familia
GRAP, Sociedadde Respiratorio deAtención Primaria
Patogenia. Células y mediadores
Clasificación. Gravedad
Dos o más al añoDos o más al añoUna o ninguna al añoNingunaExacerbaciones
≤ 60%
> 30%
> 60% - < 80%
> 30%
> 80%
> 20-30%
> 80%
< 20%
Función pulmonar (FEV1o PEF) % teórico
Variabilidad
MuchaBastanteAlgoNingunaLimitación de la actividad
FrecuentesMás de una vez a la semana
Más de 2 veces al mes
No más de 2 veces al mes
Síntomas nocturnos
Varias veces al díaTodos los díasMás de dos días
a la semana pero no a diario
No(2 días o menos/
semana)
Medicaciónde alivio (agonista β2adrenérgicoacción corta)
Síntomas continuos (varias
veces al día)Síntomas a diarioMás de dos días
a la semanaNo
(2 días o menos a la semana)
Síntomas diurnos
Persistente grave
Persistente moderada
PersistenteleveIntermitente
BIEN controlada(Todos los siguientes)
PARCIALMENTE controlada
(Cualquier medida en cualquier semana)
MALcontrolada
Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana
> 2 días a la semana
Limitación de actividades Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos/ despertares
Ninguno Cualquiera
Necesidad de medicación de alivio (rescate)
Ninguna o ≤ 2 días a la semana
> 2 días a la semana
Función pulmonar: − FEV1− PEF
> 80% del valor teórico
> 80% del mejor valor personal
< 80% del valor teórico
< 80% del mejor valor personal
Si ≥ 3 características
de asma parcialmente
controlada
Cuestionarios validados de síntomas:
− ACT− ACQ
≥ 20≤ 0,75
16 – 19≥ 1,5
≤ 15no aplicable
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana
Clasificación. Control
Control e idoneidad terapéutica
Grado de control
Persistente
GRAVEDAD Intermitente Leve Moderada GraveNecesidades mínimas de tratamiento
para mantener el
control
Escalón 1 Escalón 2
Escalón 3o
escalón 4
Escalón 5o
escalón 6
Gravedad según tratamiento
CORTICOIDES INHALADOS EN ASMA
Tratamiento de mantenimiento
Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
Tratamiento de mantenimiento
Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
Tratamiento de mantenimiento
Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
Tratamiento de mantenimiento
Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
Tratamiento de mantenimiento
Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
Tratamiento de mantenimiento
Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
El tratamiento de elección en el asma persistente leve (escalón 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos
R1En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) con un agonista β2 adrenérgico de acción larga inhalados
R1En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos
R1
PANEL DE RECOMENDACIONES
La combinación budesónida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda. Con esta forma de tratamiento se consigue una reducción de las exacerbaciones y una mejoría de los síntomas diarios, incluso con una reducción en la dosis de glucocorticoides
R1
En el asma persistente grave (escalón 5) se recomienda como tratamiento de elección un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinación con un agonista β2 adrenérgico de acción larga
R1En pacientes con asma alérgica grave mal controlada, considerar la utilización de omalizumab R1
PANEL DE RECOMENDACIONES
En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista β2 adrenérgico de acción larga (escalón 6), con o sin otros fármacos de mantenimiento, es necesario considerar la adición de glucocorticoides orales
R2La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento del asma. El uso de cámaras espaciadoras evita el problema de la coordinación entre la pulsación y la inspiración, mejora la distribución y la cantidad de fármaco que llega al árbol bronquial
R1
PANEL DE RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO DE UNA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
Estudios previos han mostrado la mala percepción tanto de médico como de paciente en reconocer la gravedad del asma.
El tratamiento de una exacerbación asmática requiere de:- El uso de SABAs (Short Acting Beta-Agonists).- Glucocorticoides sistémicos si no hay una respuesta
inmediata a los SABAs. El efecto de éstos suele observarse a las 6 horas tras la administración.
- Oxígeno si el paciente tiene hipoxemia- Llevar a cabo medidas objetivas de la respuesta al
tratamiento de forma frecuente (cada 1 ó 2 horas)- El ingreso del paciente si no responde bien tras 4-6
horas.
Hoshino et al. Pharmacological Treatment in Asthma and COPD. Allergology international. 2009;58:341‐346.
Global Initiative for asthma. GINA 2009.
LA INFLAMACIÓN CRÓNICA JUEGA UN PAPEL CLAVE EN LA EPOC
Barnes PJ. extraído de: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (Redactores). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell Publishing; 2007:860.
Humo Contaminantes
Inflamación
Inflamación crónicaCambios estructurales
Neutrófilos
Linfocitos T CD8+
Macrófagos
Principales células inflamatorias
Inflamación sistémica
Limitación al flujo aéreo
Broncoconstricción, edema, mucosidad,
enfisemaExacerbación aguda
EPOC ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR LA INFLAMACIÓN
Reproduced from The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985‐96. Copyright © 2004, with permission from Elsevier.
Humo de cigarro
Células epiteliales
Célula CD8+ Tc
Enfisema
Proteasas
Hipersecreción moco
Macrófago / Célula dendrítica
NeutrófiloMonocito
Fibroblast
Obstrucción bronquiolos
Fibrosis
LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEBERÍAN AÑADIRSE GRADUALMENTE SEGÚN PROGRESA LA EPOC
Añadir oxígeno alargo plazo si existeinsuficiencia respiratoria crónica Considerar cirugía
Añadir tratamiento habitual con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (si se requiere); añadir rehabilitación
Reducción activa del/ de los factor/es de riesgo; vacuna contra la gripeAñadir broncodilatadores de acción rápida (cuando se requiera)
Estadio III:grave
Estadio IV:muy grave
Estadio II:moderadoEstadio I:
leve
FEV1/CVF < 0,70
FEV1 ≥ 80%del previsto
FEV1/CVF < 0,70
50% ≤ FEV1 < 80%del previsto
FEV1/CVF < 0,70
30% ≤ FEV1 < 50%del previsto
FEV1/CVF < 0,70
FEV1 < 30%del previsto oFEV1 < 50%del previsto más insuficiencia respiratoriacrónica
Añadir glucocorticoesteroides inhalados si se repiten las exacerbaciones
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en www.goldcopd.com
Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable
Glucocorticoides inhalados
Los corticoides inhalados en monoterapia no deben usarse en la EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra).
Los corticoides inhalados se deben administrar a pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable
Combinación de beta‐2 de acción larga y corticoides inhalados
Las combinaciones de beta‐2 de acción larga y corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable
Combinación de anticolinérgicos de acción larga y beta‐2 de acción larga más corticoides inhalados (triple terapia) La triple terapia (añadir tiotropio a la asociación previa de un beta‐2 de acción larga y un corticoide inhalado) debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas, a pesar del tratamiento con broncodilatadores de acción larga (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
Tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC
Corticoides
Los corticoides vía sistémica se deben utilizar en las exacerbaciones moderadas‐graves de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la exacerbación moderada‐grave de la EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor).
DISMINUCIÓN DE LA EXPRESIÓN DE HDAC PUEDE PROMOVER LA INFLAMACIÓN Y DISMINUIR LA RESPUESTA DE ICS EN LA EPOC
Normal
Acetilaciónhistona
Estímulo
Sensibleesteroides
Hiperacetilizaciónhistona
nitrationubiquitination
oxidation
↑TNFα↑IL‐8↑GM‐CSF
Estímulo
Resistenteesteroides
HATHAT
TFTF
HATHAT
TFTF
TNFαIL‐8GM‐CSF
ReceptorReceptorglucocorticoideoglucocorticoideo
EPOC
HDAC2HDAC2HDAC2HDAC2
Glucocorticoideperoxynitrito
Reproducido dePharmacol Ther, Vol 116, Ito et al, “Impact of protein acetylation in inflammatory lung diseases,” pp249‐265.Copyright © 2007, con permiso de Elsevier.
Potenciales efectos secundarios de la terapia de corticoides inhalados en la EPOC:
Cataratas
Rinitis
Dolor de garganta
Incremento de hematomas
Disminución densidad ósea/fractura
Glaucoma
Candidiasis oral
Infecciones respiratorias altas
Neumonía
Gartlehner GG, et al. Ann Fam Med. 2006;4:243‐262.Sing S, Loke YK. J COPD. 2010;5:189‐195.
USO DE CORTICOIDES INHALADOS Y RIESGO DE NEUMONÍA
Adaptado de Ernst P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:162‐166.
P<0.05
1.7
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
No ICS ICS
N=23,942 EPOC
Pacientes con neumonía
Riesgo
de ho
spita
lización po
r ne
umon
ía
1.0
Riesgo
de ne
umon
íaRIESGO DE NEUMONIA EN TORCH
Adaptado de Crim C, et al. Eur Respir J. 2009;34:641‐647.
Referencia
0.0
0.4
1.0
1.4
1.8
Placebo
*P<0.001 versus reference
1.091
*1.53
*1.64 *
1.52
Salmeterol(50 µg)
Cualquier ICSFluticasone(500 µg)
Salmeterol/Fluticasone
(50 µg/500 µg)
1.6
1.2
0.8
0.6
0.2
TRATAMIENTO CON BUDESONIDA NO INCREMENTA EL RIESGO DE NEUMONÍA
Adaptado de Sin DD, et al. Lancet. 2009;374:712‐719.
3.0
0.0
1.0
3.0
4.0
5.0
No Budesonide(N=3241)
Budesonide(N=3801)
Percen
t With
Pne
umon
ia Rep
orted
as Adverse Event
3.0
2.0
Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados
Evidencia de riesgo elevado de neumonía
• Biológicamente posible‐ a través de la inhibición de NF‐kB por ICS
• Importantes estudios prospectivos que informan de un aumento de neumonias asociados al uso de ICS
• Estudios caso control enseñan un riesgo aumentado de hospitalización por neumonia con el uso de ICS
• Dos meta‐análisis independientes que muestran un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de ICS en el análisis combinado
Evidencia contra riesgo elevado de neumonia
• Estudios in vitro e in vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana
• Los ensayos clínicos no está diseñado para evaluar el riesgo de neumonía y no hay confirmación radiográfica de la neumonía
• ICS no se identifica como un factor de riesgo independiente para la neumonía en un estudio poblacional
• Meta‐análisis restringidos a ensayos de budesonida no encuentran una relación con neumonía
• El fracaso de los ensayos y meta‐análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de control
Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..
TORCH: Efectos adversosTasa eventos anuales(≥0.05 en cualquier grupo)*
Placebo (N=1,544)
Salmeterol (N=1,542)
Fluticasona (N=1,552)
Combinación (N=1,546)
Exacerbación EPOC 0.92 0.76 0.78 0.67
URTI 0.10 0.08 0.09 0.11
Nasofaringitis 0.09 0.09 0.10 0.10
Neumonía 0.04 0.04 0.07 0.07
Bronquitis 0.05 0.05 0.05 0.05
Cefalea 0.08 0.06 0.06 0.05
Candidiasis 0.02 0.02 0.09 0.07
Porcentaje pacientes
Neumonía 12.3 13.3 18.3† 19.6‡
Fracturas 5.1 5.1 5.4 6.3
Cataratas** 21 15 17 27
* A menos que se indique lo contrario, ** No cataratas al inicio del estudio, † P> 0,001 entre la fluticasona y placebo,‡ P> 0,001 entre el salmeterol + fluticasona y placebo, así como la combinación y el salmeterol
Adaptado de Calverley et al. N Engl J Med. 2007;356:775‐789.
Cambio en DMO con el tratamiento del EPOC: resultados de TORCH
Adaptado de Ferguson GT, et al. Chest. 2009;136:1456-1465.
Change from
Baseline in Adjusted BM
D
*
‐3.5%
0%Placebo
‐3.1%
‐0.5%
‐1.7%
‐2.9%
‐3.2%
Salmeterol Fluticasone Salmeterol/Fluticasone
‐1.0%
‐1.5%
‐2.0%
‐2.5%
‐3.0%
13/09/2011Tratamiento personalizado del asma en el embarazo
Powell H, Murphy VE, Taylor DR, et al. Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. 2011;378:983-90
"Uso del óxido nítrico exhalado para regular la utilización de corticoesteroides”
Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD ‐a systematic review and comment on trial methodology
Respiratory Research 2011, 12:107 doi:10.1186/1465‐9921‐12‐107 Published: 12 Agosto 2011
Nighat J Nadeem ([email protected]) Stephanie J C Taylor ([email protected]) Sandra M Eldridge ([email protected])
Article URL http://respiratory‐research.com/content/12/1/107
La retirada de los corticoides inhalados en pacientes con EPOC, una revisión sistemática y comentario sobre la metodología del ensayo
Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society
Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et alAnn Intern Med. 2011;155:179-191
From Medscape Pulmonary Medicine > ViewpointsCOPD Guidelines: An UpdateNicholas Gross, MD, PhDAuthors and DisclosuresPosted: 09/29/2011
For patients whose COPD is stable but whose FEV1 is less than 60% of predicted, inhaled bronchodilators should be used (grade: strong).For patients whose FEV1 is less than 60% of predicted, the recommendation is to prescribe long-acting monotherapy with either an inhaled anticholinergic agent or a beta-agonist, the choice being based on patient preference, cost, and adverse-effect profile (grade: strong).For patients whose FEV1 is less than 60% of predicted, an inhaled combination of 2 long-acting therapies including an anticholinergic agent, a beta-agonist, and/or an inhaled corticosteroid may be administered (grade: weak).
Para los pacientes con EPOC estable, pero cuyo FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, los broncodilatadores inhalados deben ser utilizados (grado: fuerte).Para los pacientes cuyo FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, la recomendación esestablecer monoterapia con un agente anticolinérgico inhalado o con un agonista betade larga duración -, la elección se basa en la preferencia del paciente, el costo y efectosadversos (grado : fuerte).Para los pacientes cuyo FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, una combinación de 2 inhaladores de acción prolongada que incluyen un agente anticolinérgico, un agonista beta-, y / o un corticosteroide inhalado puede ser administrado (grado: débil).