TRATAMIENTO DE LA

EPOC-ASMA-RINITIS

José Cabeza Barrera

2

La EPOC es un proceso caracterizado por

una limitación del flujo aéreo que no es

completamente reversible.

Es progresiva y principalmente causada por

una reacción inflamatoria frente al humo

del tabaco.

Eur Respir J 2004;5(4):260-278.

Definición de la EPOC

3

EPOC en España

Oviedo Vizcaya

Burgos

Manlleu

(Barcelona)

Madrid Cáceres

Sevilla

Alta prevalencia:

Global 9,1% (entre 40-69 años)

Hombres 14,3%

Mujeres 3,9%

Enfermedad

infradiagnosticada:

78,2% no diagnóstico previo

Enfermedad infratratada: EPOC Tratados

Grave 49,3%

Moderado 11,3%

Leve 10%

Estudio IBERPOC, Chest 2000,118: 981-989

4

Cambios en el porcentaje de muertes ajustadas por edades en los Estados

Unidos entre 1965-1998

1.0

2.0

3.0

0.0

2.5

1.5

0.5

Enfermedad

Coronaria

Infarto Otras enf.

Cardiov.

EPOC Resto de causas

- 59% - 64% - 35% + 163% - 7%

MORTALIDAD en la EPOC

www.goldcopd.com

5

Ya que la EPOC es una enfermedad

prevalente, con alta mortalidad y que genera

grandes costes es fundamental un

tratamiento adecuado.

¿Cuál es el farmacológico de la EPOC?

6

DIAGNOSTICO EPOC: Espirometría

Diagnóstico de EPOC:

Indicación: > 35 años, fumadores o exfumadores,

con síntomas

bronquitis crónica

disnea de esfuerzo o tos crónica

expectoración crónica

o “pitos”

Proceso EPOC Junta Andalucía: siempre que

consumo tabaco acumulado ≥ 1 paq/año durante 20

años

El FEV1 pre y post-broncodilatador es importante

para distinguir EPOC de asma

FEV1/FVC < 0.7 y PBD negativa

7

MENSAJES CLAVES

La espirometría es imprescindible para el diagnóstico de la EPOC

8

Estadío GOLD 2006 Características

Estadío I. EPOC leve.

Estadío II. EPOC moderada

Estadío III. EPOC grave

Estadío IV: EPOC muy grave

+ FEV1 ≥ 80%. • FEV1/FVC < 70%

+ FEV1 80% – 50%. • FEV1/FVC < 70%

+ FEV1 50% – 30%. • FEV1/FVC < 70%

+ FEV1 < 30%. • FEV1/FVC < 70%

• Estadío III + insuficiencia respiratoria

crónica.

Clasificación de la severidad de la EPOC por espirometría

www.goldcopd.com

9

Deshabituación tabáquica

Dejar de fumar: medida más efectiva para reducir el deterioro

A todos los pacientes que sigan fumando,

independientemente de la edad, se les debe animar a dejarlo,

y ofrecer ayuda en cualquier oportunidad

Para facilitar la deshabituación debe ofertarse bupropion,

varenicline y terapia sustitutiva con nicotina, junto a un

programa de apoyo adecuado

10

Técnica de inhalación

Es necesario:

Elegir un sistema acorde a las características del

enfermo y la medicación a administrar.

Enseñar la técnica de inhalación al paciente.

Comprobarla de forma continuada.

Cochrane. RS. No suficientes evidencias para saber si

sistemas en polvo seco son mejores que los cartuchos

con cámara

11

MENSAJES CLAVES

La vía inhalada es de elección en el tratamiento de la EPOC

12

MENSAJES CLAVES

El tratamiento farmacológico debe de ser progresivo, escalonado, introduciendo fármacos en función de:

La persistencia de síntomas (disnea y limitación al ejercicio).

La frecuencia de exacerbaciones que han precisado tratamiento con corticoides orales o antibióticos.

El grado de obstrucción objetivado con la espirometría será auxiliar, pero no determinará por si mismo el tratamiento adecuado.

13

MENSAJES CLAVES

Antes de pasar al siguiente escalón terapéutico

debe revisarse la técnica inhalatoria y corregirla

si no es correcta

Los fármacos que tenemos son:

Broncodilatadores Antiinflamatorios

Inhalados ß2 de acción corta y

larga: SALBUTAMOL,

SALMETEROL,

FORMOTEROL

Anticolinérgicos:

IPRATROPIO,

TIOTROPIO

Corticoides:

BUDESONIDO,

FLUTICASONA

Orales Teofilinas Corticoides

14

PRIMER ESCALÓN: BD de acción corta.

Los broncodilatadores de acción corta (salbutamol, ipratropio) deben ser prescritos a demanda en pacientes con síntomas intermitentes (primer escalón del tratamiento).

Por su rapidez de acción el salbutamol podría ser el de elección (inicio acción : 15 min)

MENSAJES CLAVES

15

MENSAJES CLAVES

Los broncodilatadores de acción prolongada (BAL) deben pautarse en pacientes que persisten sintomáticos con broncodilatadores de acción corta, mejorando los síntomas, la calidad de vida y el número de exacerbaciones.

SEGUNDO ESCALÓN: BD de acción prolongada

16

Tiotropio vs B-agonistas de acción prolongada

Tiotropio ha demostrado una mejoría significativa en broncodilatación, síntomas y calidad de vida sobre salmeterol.

Debido a estos beneficios y a la dosis única diaria, tiotropio ofrece ventajas significativas sobre salmeterol como broncodilatador pautado en aquellos pacientes cuyos síntomas no son controlados con salbutamol a demanda

No hay información suficiente para recomendar uno u otro broncodilatador en el inicio del tratamiento

La elección entre B2-agonista, anticolinérgicos, depende de la respuesta individual en términos de mejoría de síntomas y efectos secundarios.

17

La combinación de varios BAL (tiotropio + formoterol o

salmeterol) parece ser más efectiva que los fármacos

aislados en parámetros funcionales.

En pacientes que permanezcan sintomáticos a pesar de

tratamiento con broncodilatador de larga duración se

aconseja asociar un broncodilatador de diferente grupo

farmacológico.

Necesidad de valorar otras variables: disnea, calidad de

vida, tolerancia ejercicio y exacerbaciones.

Asociación tiotropio +

beta-agonista larga duración

18

Si el paciente persiste sintomático con BAL asociar

corticoide inhalado (CI), retirándolo si no hay beneficio en

4-6 semanas (tercer escalón).

En los pacientes con indicación de ambas medicaciones

son útiles las combinaciones (salmeterol / fluticasona o

formoterol / budesonida).

Los corticoides inhalados deberían prescribirse en

pacientes con FEV1 =<50% que tienen dos o más

exacerbaciones que han requerido tratamiento con

antibioticos o corticoides en un periodo de 12 meses.

TERCER ESCALÓN: corticoides

inhalados.

19

Los corticoides inhalados

disminuyen la tasa de

exacerbaciones

TERCER ESCALÓN: corticoides

inhalados.

20

La combinación es superior en

mejoría del FEV1, síntomas y calidad

de vida que sus componentes por

separado, por lo que se deben

administrar en el mismo dispositivo

cuando están correctamente

indicados.

Asociación corticoide inhalado +

beta-agonista larga duración

21

Las teofilinas orales deben reservarse para pacientes

que no mejoran con broncodilatadores y corticoides

inhalados (cuarto escalón terapéutico)

CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales.

Teofiinas

Producen mejoría de función pulmonar y disnea pero tienen

un estrecho margen terapéutico y frecuentes efectos

secundarios

Dosis inicial: 200-300 mgs/12 horas (la 2ª dosis por la tarde)

Monitorizar niveles plasmáticos

Vigilar efectos secundarios (náuseas, dispepsia, nerviosismo,

temblores, trastornos del sueño)

Efectos de teofilinas:

22

No se recomienda el tratamiento de mantenimiento con

corticoides orales en EPOC estable

Si se mantienen evaluar osteoporosis y realizar tratamiento

preventivo de ésta (con calcio/vit D y bifosfonatos)

Sólo deben tratarse con bajas dosis aquellos pacientes en los

que no haya sido posible su retirada por recurrencia de

exacerbaciones

CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales.

Corticoides orales

23

Oxigenoterapia domiciliaria

Domiciliary Oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Mejoría supervivencia si pO2

< 55 mmHg

Cranston JM et al. Cochrane Database Syst Rev 2005.

Si pO2 55-60:

- policitemia,

- hipoxemia nocturna > 30 %,

- edema periférico o

- HPT pulmonar o insuficiencia cardiaca

Administrar al menos 15 horas/día (NICE grado A)

24

Mucolíticos

3 RS demuestran pequeña reducción significativa del nº de

exacerbaciones

Un amplio ECA no demostró reducción de las exacerbaciones, excepto

en pacientes no tratados con corticoides inhalados

En un metaanálisis 61 % de pacientes con N-acetilcisteína mejoraron

síntomas en comparación con 35 % en placebo (beneficio relativo 1.78,

NNT 3.7)

NICE aconseja tratamiento de prueba y suspender si no hay mejoría

de expectoración

25

Mucolíticos

Revisión sistemática de la Cochrane: pequeña reducción del

número de exacerbaciones (20 %), sobre todo en pacientes

con exacerbaciones frecuentes o prolongadas o que

reiteradamente son ingresados en el hospital.

Se deberían usar en pacientes con EPOC moderada-severa

en los que no se estén usando corticoides inhalados, sobre

todo en invierno.

Poole PJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2006.

26

Vacunación neumocócica

Granger R et al. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update

Software Ltd : No existen pruebas de ECA (4) de que la vacunación neumocócica

inyectable en personas con EPOC tenga un impacto significativo sobre la

morbilidad o la mortalidad. Se necesitarían realizar más ECA grandes para evaluar

si son reales los beneficios pequeños sugeridos por los estudios individuales

GOLD 2006: La vacuna antineumocócica se administrará a pacientes con EPOC

≥ 65 años y en los < 65 años si FEV1≤ 40% del teórico

SEPAR/ALAT 2007: La vacunación antigripal y neumocócica debe aconsejarse

a todos los pacientes con EPOC. El uso conjunto de ambas vacunas puede tener

un efecto sinérgico y reducir las formas más grave de neumonías . La

antineumocócica reduce la posibilidad de bacteriemia en > 65 años (B) y previene

neumonías sobre todo en < 65 con EPOC grave (B).

NZ 2006 Y PRODIGY-06: Se aconseja vacuna antineumocócica a todos los

pacientes EPOC en general (B)

27

Broncodilatadores de acción corta

Broncodilatadores acción larga

Corticoides Inhalados

Tto. oral

Escalón 4 Escalón 3 Escalón 2 Escalón 1

RESUMEN: algoritmo de

tratamiento.

Persistencia de síntomas Número de exacerbaciones Función pulmonar

28

Tabaco

•Ofrecer ayuda para

dejar de fumar

•Ofrecer bupropion o

varenicline o nicotina y

programa de apoyo

Disnea y limitación

ejercicio

Broncodilatador acción

corta a demanda

Sintomático

Broncodilatador acción larga

salmeterol/formoterol o tiotropio

LABA + CI

(suspender

si no

beneficio en

4-6

semanas)

Sintomático

Teofilinas

Sintomático

Exacerbaciones

frecuentes

Optimizar

broncodilatadores

con uno o más de

acción larga

Corticoides inhalados si

FEV1 ≤ 50 % y ≥

2 exacerb.en último año

(normalm.con bronc.

acción larga)

Su

spen

der

si

no

hay

ben

efic

io

RESUMEN:

algoritmo de tratamiento.

Salmeterol / formoterol

+

Tiotropio

29

BRONCODILATADORES INHALADOS- EPOC INHALADOR PRESURIZADO

CONVENCIONAL (pMDI)

INHALADOR

POLVO SECO

UNIDOSIS (IPSU)

INHALADOR

POLVO SECO

MULTIDOSIS

(IPSM)

Dosis

media

DOSIS MÁXIMA INICIO

ACCIÓ

N

DURACIÓN

ACCIÓN

Β2-AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA

SALBUTAMOL 100 mcg/puls (200 dosis) - 100 mcg/puls

(200 dosis)

200mc

g /4-6h 1.600 mcg/día

5--15

min. 4-6 h

ANTICOLINÉRGICOS ACCIÓN CORTA

IPRATROPIO

BROMURO 20 mcg/puls (200 dosis)

40 mcg/cápsula

(60 cáps) -

20-

40mcg

/

6-8h

320 mcg/día

cáps inh

240 mcg/día

aerosol

30 min. 4-8 h

ASOCIACIONES (Β2+ANTICOLINÉRGICOS) ACCIÓN CORTA

SALBUTAMOL +

IPRATROPIO

BROMURO

100 mcg + 20 mcg/ puls

(300 dosis) - -

200+

40mcg

/6h

12 puls/ día - -

Β2-AGONISTAS ACCIÓN LARGA

FORMOTEROL 12 mcg/puls (50 dosis) 12 mcg/cáps (60

cáps)

9 mcg/puls

(Turbuhaler)

(60 dosis)

12

mcg

/12h

9 mcg/

12 h

48 mcg/día 1-3

min 12 h

SALMETEROL

25 mcg/puls

(60 dosis)

(120 dosis)

-

50 mcg/alveolo

(Accuhaler)

(60 alveolos)

50mcg

/

12h

200 mcg/día 18 min 12h

ANTICOLINÉRGICOS ACCIÓN LARGA

TIOTROPIO - 18 mcg/cáps (30

cáps) -

18

mcg/

24h

18 mcg/24h 30 min. 24h

30

CORTICOIDES

BUDESONIDA

200 mcg/puls ( 100 dosis) -

200 mcg /puls (

Turbuhaler)

(100 dosis)

400mc

g

/12h

- - -

- -

400 mcg/puls

(Turbuhaler)

(100 dosis)

400mc

g

/12h

- - -

FLUTICASONA 250 mcg / puls

(120 dosis) -

500 mcg/ alveolo

( accuhaler)

(60 alvelolos)

500

mcg

/12h

- - -

ASOCIACIONES DE Β2-ACCIÓN LARGA +CORTICOIDES

FORMOTEROL-

BUDESONIDA

- -

4,5 mcg +160

mcg /puls

(120 dosis) (

Turbuhaler)

9+320

mcg

/12h

- - -

- -

9 mcg +320

mcg/puls

(60 dosis) (

Turbuhaler)

9+320

mcg

/12h

- - -

SALMETEROL-

FLUTICASONA

25mcg/250 mcg susp/inh 120

dosis -

50 mcg + 500

mcg/ alveolo (60

alvelolos)(

Accuhaler)

50+50

0 mcg

/12h

- - -

INHALADOR PRESURIZADO

CONVENCIONAL (pMDI)

INHALADOR

POLVO SECO

UNIDOSIS (IPSU)

INHALADOR

POLVO SECO

MULTIDOSIS

(IPSM)

Dosis

media

DOSIS MÁXIMA INICIO

ACCIÓ

N

DURACIÓ

N ACCIÓN

31

TRATAMIENTO DEL ASMA DEL

ADULTO

32

DEFINICION DE ASMA

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea

Papel destacado de múltiples células y mediadores

Hiperrespuesta de la vía aérea que conduce a

episodios recurrrentes de sibilantes, disnea, opresión

tórax y tos

Limitación del flujo aéreo variable y reversible

espontánea ó con tratamiento

33

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia

adultos: 4-5%

niños: 6-15%

Mortalidad

hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes

mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes

Sin diagnosticar: 52%

Sin tratamiento: 26%

Datos epidemiológico en España-GEMA 2003

34

PREVALENCIA Y MORTALIDAD

Masoli M et al. Allergy 2004

35

CONTROL DEL ASMA

ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE

Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos

(2803 pacientes asmáticos)

Rabe et al Eur Respir J 2000

46% de los pacientes presentaron síntomas diarios en el

último mes

30% presentaban alteración del sueño al menos una vez en

semana

55% tuvieron exacerbación en el último mes

30 % visitaron urgencias ó a su médico ( visita no

concertada) en el último año

36

CONTROL DEL ASMA

ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE

Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos

(2803 pacientes asmáticos)

Rabe et al Eur Respir J 2000

63% precisó medicación a demanda en el mes previo

63% presentó limitación de sus actividades cotidianas,

incluidas ejercicio

17% de adultos con absentismo laboral

50% nunca se había realizado una espirometria

41% utilizaban tto. de base (GCI; < 20% en España)

5% de paciente controlados

37

DIAGNÓSTICO

Reevaluación

Positiva

Prueba de broncoconstricción

Variabilidad PEF < 20%

Variabilidad PEF > 20%

Medida domiciliaria de flujo espiratorio máximo (PEF)

En el margen de referencia

Respuesta Broncodilatadora significativa

Normalización del patrón

Persistencia de patrón obstructivo

Prueba terapéutica y repetir espirometría

Respuesta Broncodilatadora no significativa

Patrón obstructivo

ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora

Sintomas Asmáticos

ASMA

Prick-test a neumoalérgenos

I. Sospecha clínica

II. Confirmación diagnóstica

III. Diagnóstico causal

Negativa Reevaluación

GEMA 2003

38

CLASIFICACION CLINICA SEGÚN GRAVEDAD

Síntomas diurnos

Función pulmonar

Persistente Grave

Persistente Moderada

Persistente Leve

Intermitente

FEV1 o PEF < 60%

Variabilidad PEF

>30%

Síntomas nocturnos

2 días a la semana

>2 días a la semana pero no diario

Síntomas diarios

Afectan actividad diaria y sueño

Síntomas continuos Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada

FEV1 o PEF 60-80%

Variabilidad PEF

>30%

FEV1 o PEF 80%

Variabilidad PEF 20-

30%

FEV1 o PEF 80%

Variabilidad PEF <20% 2 veces al mes

>2 veces al mes

>1 vez a la semana

Frecuentes

GEMA 2003/GINA 2005

39

CONTROL CLINICO DEL ASMA

Sin síntomas diarios (ó mínimos)

Sin limitaciones en actividades

Sin síntomas nocturnos

Sin (ó mínima) necesidad de medicación

de rescate

Función pulmonar normal

Sin exacerbaciones

40

CLASIFICACIÓN CLINICA

SEGÚN EL CONTROL

Características CONTROLADA (todos los siguientes)

PARCIALMENTE

CONTROLADA (Cualquier medida presente

en cualquier semana)

MAL

CONTROLADA

Síntomas diurnos Ninguno (2 o menos/

semana

Más de 2/semana

3 ó más

características

de asma

parcialmente

controlada

presentes

Limitación de actividades Ninguna cualquiera

Síntomas

nocturnos/despertares

Ninguna cualquiera

Necesidad de medicación

de rescate

Ninguna (2 o

menos/semana

Más de 2/semana

Función pulmonar

Normal

< 80% predicho ó mejor

personal (si se conoce) en

cualquier dia

Exacerbación Ninguna 1 ó mas/año 1 en semana

GINA 2006

41

FÁRMACOS UTILIZADOS

MEDICACION

CONTROLADORA

Glucocorticoides inhalados:

BECLOMETASONA,

BUDESONIDO,

FLUTICASONA

Modificadores de los

leucotrienos: montelukast

β2-agonistas inhalados de

acción larga: salmeterol,

formoterol

Corticoides sistémicos:

budesonido, fluticasona

Anti-IgE: omalizumab

MEDICACION DE

RESCATE

β2 agonista inhalados de

acción rápida:

SALBUTAMOL

Anticolinérgicos : ipratropio

Otros

42

Escalón 1 – Medicación de rescate a demanda

Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de corta duración

Recomendable:

β2-agonistas inhalados de corta duración

(salbutamol/terbutalina) como tto. aliviador

Su uso frecuente y diario indica deterioro del control del asma

y la necesidad de valorar ajuste del tto

Mensajes claves:

Tratamiento según el control del asma

43

Β2 AGONISTA INHALADOS

DE ACCION CORTA

Es el medicamento de elección para el alivio de los

síntomas durante las exacerbaciones del asma y el tto

previo del asma inducida por el ejercicio

Pueden administrarse usando los distintos sistemas de

inhalación ( cartucho presurizado, polvo seco, cámara

espaciadora ó nebulizador)

44

Β2 AGONISTA INHALADOS

DE ACCION CORTA-II

La elección del dispositivo se realizará

según las preferencias y habilidades del

paciente

No existe diferencia en eficacia entre

salbutamol y terbutalina

45

OTROS FÁRMACOS DE RESCATE

ANTICOLINERGICOS: ipratropio

- Menos efectivos que los B2 agonistas cortos

- Asociados estos en exacerbaciones

- A largo plazo no indicación establecida salvo

en casos de efectos adversos importante de los b2

cortos.

OTROS :

Teofilinas de acción corta ( escasos efectos BCD y frecuentes efectos adversos.

B2-agonista orales de acción corta- No tienen ninguna indicación en el momento actual.

46

Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador

Si síntomas frecuentes, y/o empeoramiento periódico, se

precisará tto controlador regular (escalón 2 o superior)

Recomendable:

Esteroides inhalados a dosis bajas, en paciente de

cualquier edad, al inicio de tto. Controlador

Mensajes claves:

Tratamiento según el control del asma

47

Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador

Frecuencia de dosis:

Se pueden administrar dosis bajas de GCI en única toma diaria, si se consigue el control

Administrar inicialmente GCI 2 veces al dia es más eficaz que si se realiza en única toma diaria, pero se pueden administrar una vez al día en algunos pacientes que consiguen el control del asma

La dosis baja de GCI se puede administrar 1 ó 2 veces al dia

Mensajes claves:

Tratamiento según el control del asma

48

Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador

Alternativa:

Antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) en pacientes

con intolerancia a GCI, efectos secundarios en vía aérea

superior, incumplimiento tto-técnica inhalatoria

deficiente ; ó con rinitis atópica asociada

Mensajes claves:

Tratamiento según el control del asma

49

CORTICOIDES INHALADOS

Medicamento antiinflamatorio más efectivo para el tto. del

asma persistente

Demostrada eficacia en:

- Reducir los síntomas del asma

- Mejora la calidad de vida

- Mejora la función pulmonar

- Reduce frecuencia y severidad de

exacerbaciones

- Reduce la mortalidad por asma

50

CORTICOIDES INHALADOS-II

No curan el asma; si se suspende el deterioro clínico puede ocurrir en semanas ó meses

La mayoria de los beneficios se obtienen a dosis bajas (400µg de budesonida)

La dosis alta puede aumentar los beneficios en control del asma (severa) pero también los efectos adversos

51

Dosis equipotenciales estimadas para los

esteroides inhalados ( GINA 2006)

Fármaco Dosis bajas (g) Dosis medias (g) Dosis altas (g)

BECLOMETASONA 200-500 >500-1000

>1000- 2000

BUDESONIDA

200-400

400- 800 > 800- 1600

FLUTICASONA 100-250 >250-500 >500- 1000

52

ANTILEUCOTRIENOS

Monoterapia controladora:

- efecto menor que bajas dosis de GCI

- No sustituto en paciente que ya toman GCI ( *pérdida

de control)

- Alternativa: en asma leve y asma aspirina-sensible

Terapia aditiva:

- Pueden reducir dosis de GCI requeridos

- Pueden mejorar control de asma no controlada a dosis

bajas ó altas de GCI

- Menos efectivo que B2-agonista de acción prolongada

53

MENSAJES CLAVES

Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en controladores ó preventivos y de alivio ó de rescate

La vía inhalada es la de elección para su administración

Los Beta 2 agonista inhalados de acción rápida son los fármacos de rescate más efectivos

Los glucocorticoides inhalados son los controladores más efectivos

54

MENSAJES CLAVES

Instruir y educar al paciente en el uso correcto de los

distintos dispositivos de inhalación

El tratamiento escalonado se establece en función del

nivel de control clínico

El mantenimiento del tratamiento controlador

generalmente es prolongado para conseguir ese

control ( ya que se trata de “una enfermedad crónica“)

55

Escalón 3 – medicación aliviadora +1 ó 2 controladores

Si el paciente sigue sintomático (no controlado)

Recomendable:

Combinación de GCI a dosis baja con β2-agonista

de acción larga ( Salmeterol/Formoterol)

Igual eficacia de asociación en un solo dispositivo de

inhalación que cada uno por separado

Mensajes claves:

Tratamiento según el control del asma

56

Escalón 3 – Medicación de rescate + 1 ó 2 controladores

Alternativa:

- Aumentar GCI a dosis medias (GINA grado A).-

La BTS-SING sólo recomienda esta alternativa si no hay

respuesta al combinar los GCI-β2 agonistas largos ( y tras

suspender los β2)

- GCI a dosis bajas combinados con antileucotrienos

(GINA grado A)

- GCI a dosis bajas con teofilinas (GINA grado B).- Escasa utilización

en la práctica clínica actual

Mensajes claves:

Tratamiento según el control del asma

57

β2 AGONISTA INHALADO DE ACCIÓN

PROLONGADA

Monoterapia:

- No debe utilizarse.- No efecto antiinflamatorio.

Siempre pautado con GCI

Terapia aditiva:

- tto de elección como combinación a GCI ( cuando no consiguen el control)

58

TEOFILINAS

Poco efecto como controlador de primera linea

Ligero efecto antiinflamatorio a dosis baja (menos

efectos 2º/no precisan monitorización)

Algún beneficio como terapia aditiva en pacientes no

controlados con GCI.

Teniendo en cuenta efecto secundarios

(gastrointestinales, s. nervioso, cardiovascular,

interacción metabolismo farmacológico…)

59

MENSAJES CLAVES

Asegurarse siempre antes de subir un escalón en el

tratamiento, que el paciente realiza una correcta

técnica inhalatoria ( según el sistema recomendado) y

buena adherencia al tto

Si ya se ha instaurado el tto controlador con

esteroides inhalados, y no se consigue el control del

asma, se aconseja asociar dosis bajas de éstos a un β2

agonista inhalado de acción larga

60

Mensajes claves:

Tratamiento para mantener el control el asma

Reducción de tto. cuando el asma está controlada

Cuando se ha conseguido el control a

dosis medias-altas de GCI: reducir 50%

de dosis cada 3 meses

Cuando se controla a dosis bajas de GCI:

pasar a dosis única diaria

61

Mensajes claves:

Tratamiento para mantener el control del asma

Reducción de tto cuando el asma está controlada

Cuando se controla con GCI +β2-agonista L inhalado, se reduce dosis de GCI en 50%, continuando con β2-agonista

Si se mantiene el control, reducir a dosis baja de GCI y suspender β2-agonista

Suspender tto. tras un año sin recurrencia con CGI

62

MENSAJES CLAVES

Cuando se consigue el control del asma hay que

seguir monitorizando para mantener dicho control, y

establecer el mínimo tto ( tanto en dosis como en nº

de fármacos) y el escalón más bajo posible

El control del asma debe monitorizarse por los

profesionales de la salud conjuntamente con el

paciente/familiares

63

Escalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó >controladores

La selección del tto depende de las opciones

establecidas en los escalones 2 y 3:

Si dosis bajas de GCI combinado con β2-agonista de

acción larga: incrementar GCI a dosis media ó alta

Mensajes claves:

Tratamiento según el control del asma

64

Escalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó >controladores

Si dosis bajas de GCI combinado con

antileucotrienos: incrementar GCI a dosis

media ó alta

Si dosis baja de GCI combinado con dosis

bajas de teofilinas y β2-agonista largo: subir

GCI a dosis media ó alta

Mensajes claves:

Tratamiento según el control del asma

65

Mensajes claves:

Tratamiento según el control del asma

Escalón 5 – Medicación aliviadora+ otras opciones de controladores

Si el paciente sigue sin control asmático:

Añadir GC orales a los otros medicamentos

controladores puede ser eficaz pero se asocia a efectos

adversos severos

Añadir tto anti-IgE a otros medicamentos controladores

mejora el control del asma alérgico: OMALIZUMAB

66

CORTICOIDES SISTÉMICOS

Uso limitado por efectos adversos significativos

Indicados en asma persistente grave no controlada

Preferible los preparados orales a los parenterales

Efectos secundarios:

- osteporosis

- HTA/DM/supresión del eje hipotálamo

adrenal/obesidad/cataratas/glaucoma/ estrías

cutáneas/ debilidad muscular

67

Indicaciones Anti-IgE (Omalizumab)

Tto adicional para mejorar el control de asma en adultos y adolescentes (> 12 años) con asma alérgico grave persistente

IgE 70—700 ui

Peso< 150 Kg

Test cutáneos ó RAST neumoalergénico +

Mayor respuesta si FEV1 < 60%/ múltiples agudizaciones graves/ uso diario de GCI a altas dosis en asociación a otros tto controladores

Dosis: 0,016 mg/kg /IgE subcutáneo cada 2-4 semanas de omalizumab (1 vial= 150 mg de omalizumab), según nomogramas en función de peso y niveles de IgE del paciente

INNOVATE Allegy 2005

68

RESUMEN: ALGORITMO TRATAMIENTO

Educación

Control ambiental

2 rápido

a demanda 2 rápido a demanda

Elegir uno Elegir uno Añadir uno

o más

Añadir uno

o ambos

Opciones

medicación de

control

GCI dosis baja GCI dosis baja

+ 2 larga

GCI media/alta

+ 2 larga

Corticoide oral

(dosis mínima)

Antileucotrieno GCI media/alta Antileucotrieno Anti-IgE

GCI baja +

Antileucotrieno Teofilina

GCI baja +

Teofilina

REDUCIR AUMENTAR

PASO

1 PASO

2 PASO

3 PASO

4 PASO

5

TRATAMIENTO ESCALONADO

69

AREAS DE MEJORA EN ASMA

Educar al paciente de que se trata de una

enfermedad crónica que precisa generalmente un

tratamiento a largo plazo

Diferenciar claramente entre medicamento

controlador y aliviador.

La vía inhalatoria es la de elección

El tratamiento controlador de elección son los

corticoides inhalados en asma persistente

70

AREAS DE MEJORA EN ASMA

Uso racional de otros fármacos controladores

Antes de cualquier modificación de tratamiento

revisar la técnica inhalatoria y el cumplimiento

del tratamiento.

El tratamiento es escalonado a fin de conseguir

el control del asma, con revisión periódica para

mantener dicho control ( posibilidad de subida ó

bajada de escalón terapéutico)

71

ASMA INFANTIL

72

SINTESIS EVIDENCIAS-FT

Los CORTICOIDES INHALADOS (CI) a dosis bajas son la pieza angular del tratamiento de mantenimiento del asma. Si no existe buen control con CORTICOIDES INHALADOS a bajas dosis es mejor asociar UN BRONCODILATADOR DE ACCION LARGA (BAAL) que aumentar la dosis de CI (recordar que los BAAL sólo están indicados en niños mayores de 4 años)

73

SINTESIS EVIDENCIAS-FT

MONTELUKAST en monoterapia, tiene una utilidad limitada en asma leve y no se recomienda en asma moderada. ZAFIRLUKAST ni siquiera tiene aprobada la indicación de monoterapia

Nunca utilizar MONTELUKAST en monoterapia si existe una historia reciente de crisis Mas de 3 ciclos de CORTICOIDES ORALES al año es motivo de derivación (PAI ASMA INFANTIL)

74

RINITIS