Agustín Martínez González C.S. LA PAZ (CRUCES – BARAKALDO)

DIFERENCIAR DIAGNÓSTICO DE EPOC Y ASMA, HERRAMIENTAS PARA LA DETECCIÓN SP

O.0

204.

1120

16

CARACTERÍSTICAS COMUNES:

• Tanto el asma como la EPOC son enfermedades con una extraordinaria prevalencia.

• Ambas producen limitación al flujo.

• Producen inflamación crónica en la vía aérea.

• Síntomas similares.

• Respuestas desiguales a la medicación (corticoides inhalados).

• Grandes costes; fundamentalmente indirectos.

Naberan Toña K. Differences between asthma and chronic obstructive disease. Aten Primaria. 2002 Dec;30(10):648-54.

PREGUNTAS CLAVES PARA SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE ASMA

• ¿Ha tenido alguna vez “PITIDOS” en el pecho? • ¿Ha tenido TOS “molesta”, sobre todo por la NOCHE? • ¿Ha tenido tos, pitos o molestias en el pecho ante determinadas

situaciones: estacionalidad, contacto con animales o plantas, irritantes: sprays o lacas, humo del tabaco?

• Tos, disnea o pitidos tras el EJERCICIO moderado o intenso. • Resfriados-catarros que le bajan al pecho y duración superior a 10 días. • ANTECEDENTES FAMILIARES de asma o alergias. • Le han recetado INHALADORES alguna vez para estos síntomas.

Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.

Síntomas guía: Sibilantes, tos, disnea, opresión torácica.

Qué: • Empeoran por la noche o de madrugada. • Variables en duración e intensidad. • Suelen ser desencadenados por: infecciones virales, ejercicio, alérgenos, clima, estaciones, emociones intensas o irritantes como el humo del tabaco.

Además: • Historia personal de atopia o historia familiar de asma o atopia.

Exploración Física: Auscultación pulmonar (sibilantes), IMC, rinoscopia anterior, piel y mucosas.

Diagnóstico diferencial: Sobre todo con EPOC.

CLÍNICA ASMA

Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.

ALTERACIONES FUNCIONALES

Obstrucción al flujo aéreo Reversibilidad

Variabilidad Hiperrespuesta

ESPIROMETRÍA PRUEBA

BRONCODILATADORA

PEF TEST HRB

FUNCIÓN PULMONAR

Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ASMA

• PRICK TEST/RAST • RADIOGRAFÍA DE TÓRAX • ANALÍTICA: Eosinofilia, Ig E total y

específica, nuevos marcadores de la inflamación como la PCE (proteína catiónica eosinófila)…

• ÓXIDO NÍTRICO EXALADO (FeNO)

Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.

EL PROCESO DIAGNÓSTICO

FEV1/FVC postbd <0,7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

EPOC

PASO 1 Diagnóstico de EPOC

Sospecha clínica

Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas + +

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

Disnea

Tos± expectoración

¡Imprescindible!

Miravitlles M et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ADICIONALES EN LA EPOC

• Pulsioximetría • Gasometría arterial • Electrocardiograma • Análisis de sangre • Determinación de alfa-1 antitripsina • TAC de tórax • Otras: test de difusión, pletismografía, polisomnografía, etc.

Miravitlles M et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

HERRAMIENTAS DE CRIBADO

HERRAMIENTA DE CRIBAJE COPD6 • Dispositivo basado en el FEV1/FEV6: parámetro que mide la obstrucción de las

vías áreas.

• Metaanálisis de 11 estudios (31.333 pacientes) que comparaban el FEV1/FVC con el FEV1/FEV6 para el diagnóstico de obstrucción de la vía aérea. • Sensibilidad 95%

• Especificidad 97,4%

• Parámetros válidos para el cribado

• El FEV6 es una alternativa a la FVC exacta, fiable, más reproducible y requiere menos exigencia para el paciente

• FEV1/FEV6 es fácil de realizar y cumple los criterios de repetibilidad para el diagnóstico

Jing J-Y et al. Should FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway obstruction? A metaanalysis. Chest 2008; 135: 991–998.

CUESTIONARIOS REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA EN EPOC:

• Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, Nordyke RJ, Isonaka S, Nonikov D, Juniper EF, Freeman D, Hausen T, Levy ML, Østrem A, van der Molen T, van Schayck CP. Symptom-Based Questionnaire for Identifying COPD in Smokers. Respiration 2006;73:285–29.

• Freeman D, Nordyke RJ, Isonaka S, Nonikov DV, Maroni JM, Price D, Halbert RJ. Questions for COPD diagnostic screening in a primary care setting. Respir Med. 2005 Oct;99(10):1311-8.

• Johan Buffels, MD; Jan Degryse, MD, PhD; Jan Heyrman, MD, PhD; and Marc Decramer, MD, PhD. Office Spirometry Significantly Improves Early Detection of COPD in General Practice. The DIDASCO Study. CHEST 2004; 125:1394–1399.

• Validación de la versión traducida del Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del FEV1/FEV6 para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica Marc Miravitlles, Carles Llor, Eduardo Calvo Silvia Diaz, Helena Díaz-Cuervo Nuria Gonzalez-Rojas.Medicina clinica. Vol 139.Nº 12 Nov 2012.

CUESTIONARIO COPD PS

COPD-PS

FEV1 y PEF

MultiFEV

FEV6

Estrategias de cribado:

• Oportunista

• Orientado por síntomas

• Filtrado por cuestionarios

• Filtrado por sistemas portátiles

Validación de la versión traducida del Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del FEV1/FEV6 para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica Marc Miravitlles, Carles Llor, Eduardo Calvo Silvia Díaz, Helena Díaz-Cuervo, Nuria González-Rojas. Medicina clínica. Vol 139.Nº 12 Nov 2012.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ASMA Y EPOC

Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.

LA INFLAMACIÓN DE LA EPOC ES DIFERENTE A LA INFLAMACIÓN EN EL ASMA

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en www.goldcopd.com

Asma

Eosinófilos Linfocitos T CD4+

Mastocitos

Histamina IL4 – IL5 – IL3

FeNO

Agente sensibilizante

Células inflamatorias

EPOC

Neutrófilos Linfocitos T CD8+

Macrófagos

Agente nocivo. Tabaco. Biomasa.

Leucotrienos B4 ILC 8

Factor necrosis tumoral( TNF)

Mediadores inflamatorios

Desencadenantes

1. Perfil clínico de ASMA

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE SOLAPAMIENTO ASMA/EPOC

p/a = paquetes año; BD = broncodilatadora; BC = broncoconstrictora; eos = eosinófilos; vo = vía oral; FENO = fracción espiratoria del óxido nítrico; PC20FEV1= concentración de metacolina que ocasiona un descenso del 20% del FEV1.

Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.

Fenotipo mixto asma /EPOC (± agudizaciones)

CRITERIOS MAYORES: 1. PBD muy positiva (mejora FEV1>15% y > 400 ml) 2. Eosinofilia en esputo 3. Historial de asma CRITERIOS MENORES: 1. IgE total elevado 2. Historial de atopia 3. PBD + en 2 ocasiones (mejora FEV1>12% y >200 ml)

• 2 criterios mayores o • 1 criterio mayor y 2 menores

• Prevalencia: sobre 23% • Mas riesgo de agudizaciones

CARACTERIZACIÓN DEL FENOTIPO

Miravitlles M et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ASMA Y EPOC

• El diagnóstico diferencial de asma y EPOC es complicado, sobre todo en pacientes fumadores y de edad adulta.

• El ACOS se identifica por las manifestaciones que son comunes al asma y a la EPOC.

• Se recomienda un abordaje escalonado para el diagnostico, que incluya la identificación de una obstrucción crónica de la vía aérea, confirmación mediante espirómetro y en caso necesario derivación a la especializada.

• El tratamiento inicial debe elegirse con la finalidad de: • Pacientes con manifestaciones de Asma al menos lleven tratamiento con

corticoides inhalados y nunca BD de acción prolongada en monoterapia. • Los pacientes con EPOC reciban un tratamiento sintomático apropiado con

BD o un tratamiento combinado, pero no corticoides inhalados solos.

RECOMENDACIONES GEMA Capítulo 7

Plaza Moral V et al. GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51 Suppl 1:2-54.