lcfa: limitación crónica al flujo aéreo un 15 -20 % de lcfa comparten criterios de asma y epoc un...
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LCFA: limitación crónica al LCFA: limitación crónica al flujo aéreoflujo aéreo
Un 15 -20 % de Un 15 -20 % de LCFA comparten LCFA comparten criterios de Asma y criterios de Asma y EPOCEPOC
EPOC
ASMABRONQUIECTASIAS
Concepto de EPOCConcepto de EPOC ““Proceso caracterizado por un Proceso caracterizado por un
descenso de los flujos respiratorios descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable que no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de durante períodos de varios meses de seguimiento. La mayor parte de esta seguimiento. La mayor parte de esta limitación del flujo aéreo es limitación del flujo aéreo es lentamente progresiva y poco lentamente progresiva y poco reversible” (Normativa SEPAR 1995)reversible” (Normativa SEPAR 1995) Habitualmente es fumador de más de Habitualmente es fumador de más de
20 paq/año.20 paq/año. EPOC abarca los tipos A y BEPOC abarca los tipos A y B
“ “ TABACOSIS ”=EPOCTABACOSIS ”=EPOC
Morfotipos de Morfotipos de EPOCEPOC
Difencias entre EPOC tipo A y Difencias entre EPOC tipo A y tipo Btipo B
Diferencias entreDiferencias entreAsmaAsma y y EPOCEPOC
Desencadenante es Desencadenante es alergenoalergeno
Crisis de preferencia Crisis de preferencia nocturnas y matinalesnocturnas y matinales
Aparece en edades Aparece en edades tempranas de la vidatempranas de la vida
Se aprecia una Se aprecia una variabilidad funcional, variabilidad funcional, con normalizaciones con normalizaciones
Desencadenante es Desencadenante es un tóxicoun tóxico
Crisis durante el Crisis durante el díadía
Aparece en edades Aparece en edades avanzadasavanzadas
No se consigue No se consigue normalizar el normalizar el VEMsVEMs
ASMAASMAAgente sensibilizante
EPOCEPOCAgente tóxico
Inflamación de vía aérea en ASMACD4+ T-linfcitos
Eosinófilos
Inflamación de vía aérea en EPOCCD8+ T-Linfocitos
MacrófagosNeutrófilos
Limitación al flujo aéreoCompletamente reversible
Completamente irreversible
EPOC. Alteraciones EPOC. Alteraciones anatómicasanatómicas
EPOC. Aspectos EPOC. Aspectos anatómicosanatómicos
EPOC. Aspectos EPOC. Aspectos anatómicosanatómicos
Factores de riesgo de EPOC y grado de certezaFactores de riesgo de EPOC y grado de certeza
ESTADO DE CERTEZA
FACTORES AMBIENTALES
FACTORES DEL HUÉSPED
ESTABLECIDO Fumar cigarrillos
Algunas profesionesDéficit de α-1 antitripsina
BUENA EVIDENCIA Contaminación atmosféricaFumador pasivo en infanciaAlcohol Bajo nivel económico
Antecedentes familiaresBajo peso al nacerAtopiaHiperreactividad bronquial
POSIBLEInfecciones por adenovirusDéficit de vitamina C
Predisposición genéticaNo secretores de Ig AFactor sanguíneo A
EPOC. Aspectos EPOC. Aspectos anatómicosanatómicos
EPOC. Aspectos EPOC. Aspectos anatómicosanatómicos
EPOCEPOC
Prevalencia EPOC. Estudio Prevalencia EPOC. Estudio IBERPOCIBERPOC
Prevalencia global Prevalencia global 9,1 %9,1 %
Hombres 14,3%Hombres 14,3% Mujeres 3,9%Mujeres 3,9%
El 75 % casos El 75 % casos desconocían que desconocían que tenían la enfermedadtenían la enfermedad
Data Highlights 2004Data Highlights 2004Prevalence,Prevalence,
Prevalence of SmokingPrevalence of Smoking(%)(%)
23.123.1
Number of Smokers
48,069,68848,069,688
Try to Quit 52 %
"el gasto económico de la EPOC es enorme", situándose en los 3.000 millones de euros anuales-de 150.000 a 200.000 euros por enfermo y año-.
20 de abril de 2004
Percent Change in Age-Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998U.S., 1965-1998
Percent Change in Age-Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998U.S., 1965-1998
00
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
3.03.0
Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%
CoronaryHeart
Disease
CoronaryHeart
Disease
StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses
All OtherCauses
Mecanismo Mecanismo fisiopatológicofisiopatológico
Noxious particles
and gases
Lung inflammation
Host factors
COPD pathology
ProteinasesOxidative stress
Anti-proteinasesAnti-oxidants
Repair mechanisms
EPOCEPOC
SINTOMAS
tostosesputoesputodisneadisnea
EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO
tabacotabacoocupacionalocupacional
Polución interior o exteriorPolución interior o exterior
EspirometríaEspirometría
Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
Spirometry: Normal and COPDSpirometry: Normal and COPD
0
5
1
4
2
3
Lit
er
1 65432
F V C
F V C
F E V 1
F E V 1
N o rm a l
C O P D
3 .9 0 0
5 .2 0 0
2 .3 5 0
4 .1 5 0 8 0 %
6 0 %N o rm a lC O P D
F V CF E V 1 F V CF E V 1 /
S e c o n d s
Espirometría en la EPOCEspirometría en la EPOC
1. Los gérmenes que suelen colonizar 1. Los gérmenes que suelen colonizar las vías aéreas en la EPOC son las vías aéreas en la EPOC son
algo más que algo más que comensales.comensales.
2. La tasa de fracasos en las A-EPOC 2. La tasa de fracasos en las A-EPOC es excesivamente elevada.es excesivamente elevada.
3. El fracaso comporta una morbilidad 3. El fracaso comporta una morbilidad importante y un elevado coste económico.importante y un elevado coste económico.
4. El tratamiento de las A-EPOC debe 4. El tratamiento de las A-EPOC debe perseguir no sólo la curación clínica perseguir no sólo la curación clínica sino también la erradicación y en sino también la erradicación y en
el menor tiempo posible.el menor tiempo posible.
A- EPOCA- EPOC
Factores
antibióticos
Factores
bacterianos
Factores del
huésped
Erradicación bacteriana
Características PK / PD
Resistencia antimicrobiana
Factores principales que Factores principales que determinan la erradicacion determinan la erradicacion
bacterianabacteriana
Infección
Tratamiento no adecuado
Fracaso en la erradicación
Selección de bacterias
resistentes
Aumento resistenci
Tratamiento adecuado
Mayor eficacia clínica
Menos duración síntomas
Menos recidivas
Menor riesgo resistencias
Menos portadores
Erradicación bacteriana
Diseminación
IMPORTANCIA DE LA ERRADICACIÓN IMPORTANCIA DE LA ERRADICACIÓN EN LA INFECCIÓN RESPIRATORIAEN LA INFECCIÓN RESPIRATORIA
Otros:P. aeruginosaS. aureusK. pneumoniaeE. coli
H. influenzae(35-50%)
M. catarrhalis(15-30%)
S. pneumoniae(15-25%)
García-Rodríguez & Muñoz Bellido. Spirit Bull 1994; 4
EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC
ETIOLOGÍA
NUTRICION y EPOCNUTRICION y EPOC La malnutrición es una complicación frecuente de la EPOC:La malnutrición es una complicación frecuente de la EPOC:
25% pacientes estables25% pacientes estables 50% hospitalizados50% hospitalizados Hay reducción de masa muscular y aumento mortalidadHay reducción de masa muscular y aumento mortalidad
La pérdida de peso es un signo de mal pronóstico pero puede La pérdida de peso es un signo de mal pronóstico pero puede ser reversible con una dieta correctaser reversible con una dieta correcta
Los pacientes deben evitar una dieta excesiva en calorías y en Los pacientes deben evitar una dieta excesiva en calorías y en hidratos de carbono para reducir riesgo de sobreproducción hidratos de carbono para reducir riesgo de sobreproducción CO2 ( aumento demanda de ventilación)CO2 ( aumento demanda de ventilación)
Se pueden beneficiar de una dieta rica en lípidos por menor Se pueden beneficiar de una dieta rica en lípidos por menor tendencia a producir CO2tendencia a producir CO2
Controlar la hipokaliemia, hipofosfatemia, hipomagnasemia, Controlar la hipokaliemia, hipofosfatemia, hipomagnasemia, hipocalcemia: ocasionan debilidad diafragmáticahipocalcemia: ocasionan debilidad diafragmática
COMIDAS PEQUEÑAS 5-6 VECES AL DIA, fácilmente COMIDAS PEQUEÑAS 5-6 VECES AL DIA, fácilmente masticables y no agobiantes.masticables y no agobiantes.
GOLD Workshop ReportGOLD Workshop Report
Cuatro componentes en Cuatro componentes en el manejo de la EPOCel manejo de la EPOC
GOLD Workshop ReportGOLD Workshop Report
Cuatro componentes en Cuatro componentes en el manejo de la EPOCel manejo de la EPOC
1. Valoración y seguimiento de la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico
4. Manejo de las exacerbaciones A-EPOC
1. Valoración y seguimiento de la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico
4. Manejo de las exacerbaciones A-EPOC
GOLD Workshop ReportGOLD Workshop Report
Cuatro componentes en Cuatro componentes en el manejo de la EPOCel manejo de la EPOC
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Cuatro componentes en Cuatro componentes en el manejo de la EPOCel manejo de la EPOC
1. Valoración y seguimiento de la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico
4. Manejo de las exacerbaciones A-EPOC
1. Valoración y seguimiento de la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico
4. Manejo de las exacerbaciones A-EPOC
Reducir los Factores de Riesgo. Puntos clave
Reducir los Factores de Riesgo. Puntos clave
La terapia de deshabituación tabáquica es efectiva (evidencia A) y a todos los fumadores se les debería ofrecer en la consulta médica, y en cada visita, una terapia antitabaco.
Junto con el consejo médico existen varios medicamentos disponibles para la terapia antitabaco, y al menos debiera proponerse uno de ellos en ausencia de contraindicaciones
La terapia de deshabituación tabáquica es efectiva (evidencia A) y a todos los fumadores se les debería ofrecer en la consulta médica, y en cada visita, una terapia antitabaco.
Junto con el consejo médico existen varios medicamentos disponibles para la terapia antitabaco, y al menos debiera proponerse uno de ellos en ausencia de contraindicaciones
Reducir los Factores de Riesgo. Puntos claveReducir los Factores de Riesgo. Puntos clave
• Evitar la exposición al humo de tabaco, a otros gases o polvos tóxicos laborales, o incluso a la polución exterior o de locales cerrados son importantes objetivos para evitar el inicio y la progresión de la EPOC.
• El abandono del tabaco es la medida más efectiva ( incluso coste-efectiva) para reducir el riesgo de desarrollar EPOC o parar su progresión (Evidence A).
• Evitar la exposición al humo de tabaco, a otros gases o polvos tóxicos laborales, o incluso a la polución exterior o de locales cerrados son importantes objetivos para evitar el inicio y la progresión de la EPOC.
• El abandono del tabaco es la medida más efectiva ( incluso coste-efectiva) para reducir el riesgo de desarrollar EPOC o parar su progresión (Evidence A).
Breve estrategia para ayudar a los pacientes deseosos de dejar de fumar
Breve estrategia para ayudar a los pacientes deseosos de dejar de fumar
• Preguntar: Identificar a los fumadores en cada visita
• Aconsejar: Firmeza, brevedad y claridad en el consejo del abandono.
• Valorar: Determinar el grado de voluntad de dejar de fumar para iniciar una terapia..
• Tratar: Ayudar al abandono • Programar: Marcar un programa de
citas para seguimiento
• Preguntar: Identificar a los fumadores en cada visita
• Aconsejar: Firmeza, brevedad y claridad en el consejo del abandono.
• Valorar: Determinar el grado de voluntad de dejar de fumar para iniciar una terapia..
• Tratar: Ayudar al abandono • Programar: Marcar un programa de
citas para seguimiento
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Cuatro componentes en Cuatro componentes en el manejo de la EPOCel manejo de la EPOC
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Cuatro componentes en Cuatro componentes en el manejo de la EPOCel manejo de la EPOC
1. Valoración y seguimiento de la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico
4. Manejo de las exacerbaciones A-EPOC
1. Valoración y seguimiento de la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico
4. Manejo de las exacerbaciones A-EPOC
Old Old (2001)(2001)
0: At 0: At RiskRisk
I: MildI: Mild II: ModerateII: Moderate
IIA IIA IIB IIB
III: SevereIII: Severe
New New (2003)(2003)
0: At 0: At RiskRisk
I: MildI: Mild II: II: ModerateModerate
III: III: SevereSevere
IV: Very IV: Very SevereSevere
Therapy at Each Stage of COPDTherapy at Each Stage of COPD
CharacteristicsCharacteristics Chronic Chronic SymptomsSymptoms Exposure to Exposure to risk factorsrisk factors Normal Normal spirometryspirometry
FEVFEV11/FVC < /FVC <
70%70% FEVFEV1 1 80% 80% With or With or without without symptomssymptoms
FEVFEV11/FVC < 70%/FVC < 70% 50% 50% << FEV FEV1 1 < <
80%80% With or without With or without symptomssymptoms
FEVFEV11/FVC < /FVC <
70%70% 30% 30% << FEV FEV1 1 < <
50%50% With or without With or without symptomssymptoms
FEVFEV11/FVC < 70%/FVC < 70% FEVFEV1 1 < 30% or FEV< 30% or FEV1 1 < <
50% predicted plus 50% predicted plus chronic respiratory failurechronic respiratory failure
Avoidance of risk factor(s); influenza vaccinationAvoidance of risk factor(s); influenza vaccination
AddAdd short-acting bronchodilator when needed short-acting bronchodilator when needed
AddAdd regular treatment with one or regular treatment with one or more long-acting bronchodilatorsmore long-acting bronchodilatorsAddAdd rehabilitation rehabilitation
AddAdd i inhaled nhaled glucocorticosteroids if glucocorticosteroids if repeated exacerbationsrepeated exacerbations
AddAdd llong-term ong-term oxygen if oxygen if chronic chronic respiratory respiratory failurefailureConsiderConsider surgical surgical treatmentstreatments
Manejo de la EPOC Manejo de la EPOC estableestablePuntos clavePuntos clave
Ninguno de los medicamentos Ninguno de los medicamentos que existen para la EPOC logra que existen para la EPOC logra evitar el declive de la función evitar el declive de la función pulmonar (evidencia A). Por pulmonar (evidencia A). Por tanto, los fármacos se usan tanto, los fármacos se usan para la mejora sintomática y/o para la mejora sintomática y/o las complicaciones de la EPOC.las complicaciones de la EPOC.
Manejo de la EPOC Manejo de la EPOC estableestablePuntos clavePuntos clave
Los medicamentos broncodilatadores son Los medicamentos broncodilatadores son esenciales para el tratamiento sintomático esenciales para el tratamiento sintomático de EPOC de EPOC (evidencia A(evidencia A). Se emplean tanto ). Se emplean tanto en situaciones de necesidad como de forma en situaciones de necesidad como de forma regular para prevenir o reducir síntomas.regular para prevenir o reducir síntomas.
Los principales broncodilatadores son Los principales broncodilatadores son betabeta22-agonistas, anticolinérgicos, teofilinas, -agonistas, anticolinérgicos, teofilinas, y la combinación de estos medicamentos y la combinación de estos medicamentos (evidencia A).(evidencia A).
Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío 0Estadío 0
Características Tratamiento recomendado
• Síntomas crónicos- tos
- esputo• Sin alteraciones espirométricas
Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío 1 EPOC leveEstadío 1 EPOC leve
Características Tratamiento recomendado• FEV1/FVC < 70 %
• FEV1 > 80 % referencia•Con o sin síntomas crónicos
• Broncodilatadores de acción corta
Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío II EPOC Estadío II EPOC moderadomoderado
Características Tratamiento recomendado
• FEV1/FVC < 70%
• 50% < FEV1< 80% referencia
con o sin síntomas crónicos
• Broncodilatadores de acción corta cuando precise• Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada• Rehabilitación
Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío III EPOC Estadío III EPOC severosevero
Características Tratamiento recomendado
• FEV1/FVC < 70%
• 30% < FEV1 < 50% referencia
Con o sin síntomas crónicos
Broncodilatadores de acción corta cuando precise Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticoides inhalados si se repiten las A-EPOC Rehabilitación
Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío IV EPOC muy Estadío IV EPOC muy severosevero
Características
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1 < 30% referencia o FEV1 < 50% referencia CON
con fallo respiratorio crónico
Broncodilatadores de acción corta cuando precise Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticoides inhalados si se repiten las A-EPOC RehabilitaciónTratar las complicacionesO2 domiciliarioValorar alternativas quirúrgicas
GOLD Workshop ReportGOLD Workshop Report
Cuatro componentes en Cuatro componentes en el manejo de la EPOCel manejo de la EPOC
GOLD Workshop ReportGOLD Workshop Report
Cuatro componentes en Cuatro componentes en el manejo de la EPOCel manejo de la EPOC
1. Valoración y seguimiento de la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico
4. Manejo de las exacerbaciones A-EPOC
1. Valoración y seguimiento de la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico
4. Manejo de las exacerbaciones A-EPOC
El “fall & rise” de las El “fall & rise” de las agudizaciones bacterianas de agudizaciones bacterianas de
la EPOCla EPOC
Factores modificadores
Carg
a b
acte
rian
a
(CF
U/m
l)
Tiempo(días)
Dintel clínico
AB1
AB2
AB3
AE AB Cure Cure Cure Stop AB
Tiempo hasta recaída
Miravitlles. Eur Respir J 2002: 20 (Suppl 36): 9s-19s
Erradicación Erradicación bacterianabacteriana
H. pylori H. influenzae
++++
++
++
++
PersistenciaPersistenciaInflamaciónInflamaciónSíntomas Síntomas
recurrenterecurrentess
Efectos a Efectos a largo largo plazoplazo
EndoscopiaEndoscopia
++++
++++
++
AGUDIZACIONES DE EPOCAGUDIZACIONES DE EPOC
Las A-EPOC son un aspecto importante.Las A-EPOC son un aspecto importante. La causa más común es la infección del árbol La causa más común es la infección del árbol
traqueobronquial y la polución ambiental, pero traqueobronquial y la polución ambiental, pero en 1/3 de casos de A-EPOC no se descubre la en 1/3 de casos de A-EPOC no se descubre la causacausa
Las A-EPOC con criterios clínicos de infección Las A-EPOC con criterios clínicos de infección (Anthonissen: incremento del volumen y cambio (Anthonissen: incremento del volumen y cambio de color del esputo y/o fiebre y/o aumento de de color del esputo y/o fiebre y/o aumento de disnea) pueden beneficiarse de antibióticos. disnea) pueden beneficiarse de antibióticos. (evidencia B)(evidencia B)
Los broncodilatadores inhalados ( los b2 Los broncodilatadores inhalados ( los b2 agonistas, los anticolinérgicos), teofilinas y agonistas, los anticolinérgicos), teofilinas y glucocorticoides sistémicos, preferentemente glucocorticoides sistémicos, preferentemente orales, son efectivos en el tratamiento de A-orales, son efectivos en el tratamiento de A-EPOC (evidencia A)EPOC (evidencia A)
La Ventilación No Invasiva para A-EPOC es útil La Ventilación No Invasiva para A-EPOC es útil en centros equipados.en centros equipados.