monitoreo fetal - 2016

MONITOREO FETALDR. JOSÉ RAFAEL OLMEDO FLORESMÉDICO RESIDENTE DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA - IV AÑOCOMPLEJO HOSPITALARIO DR MANUEL AMADOR GUERRERO

INTRODUCCIÓN El monitoreo fetal es una prueba de bienestar fetal para la prevención de morbi-mortalidad del producto.Se utiliza para el seguimiento de embarazos donde existan comorbilidades maternas o fetales y durante la labor de parto para la vigilancia del bienestar fetal.Tiene un valor predictivo negativo de 99.8% (No muerte fetal en una semana por hipoxia) y valor predictivo positivo bajo de 10 a 40% que ha incrementado el número de cesáreas en nuestros países.

CLASIFICACIÓN Monitoreo fetal anteparto

Prueba No-Stress (NST)Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO)

Monitoreo fetal intraparto Categoria 1Categoria 2Categoria 3

Monitor cardiaco externoAnteparto en Intraparto

Monitor cardiaco internoIntraparto

MONITOREO CARDIACO

EQUIPO DE REGISTRO DISPONIBLES EN NUESTRO HOSPITAL

Monitores fetales externos

Doppler

Toco

Registro de movimientos

Botón de impresión y calibración

Volumen

Impresora y papel de registro

Pantalla de registro

Frecuencia cardiaca fetal

Intensidad de contracción

Fondo uterino desplazado a la izquierda

Dorso fetal

Registro de movimientos fetales

Posición semi-sentadaRespaldo de 45º

3 minutos

30 seg

Frec

uenc

ia c

ardi

aca

Tiempo

10 la

tidos

Registro de Contracciones

Velocidad del papel1cm/min

1cm/min

3cm/min

CONCEPTOS BÁSICOSActividad uterina Frecuencia cardiaca fetal basalVariabilidadAscensosDescensos o desaceleraciones

Tempranas o Tipo 1Tardias o Tipo 2Variables

Cambios o tendencias del monitoreo fetal a largo plazo

ACTIVIDAD UTERINA Para cuantificar las contracciones uterinas se valora el número de las mismas en una ventana de 10 minutos, promediando a lo largo de un período de 20 minutos.

La terminología utilizada para describir la actividad uterina es la siguiente:

◦ Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 20 minutos ◦ Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 20 minutos.

Caracteristicas de las contracciones uterinas: ◦ En la taquisistolia hay que valorar la presencia o ausencia de deceleraciones de ◦ la FCF asociadas ◦ El termino taquisistolia se aplica igual a las contracciones espontáneas que a las estimuladas. ◦ Los terminos hiperestimulación e hipercontractilidad se deben abandonar ◦ La frecuencia de las contracciones sólo es una valoración parcial de la actividad uterina. Otros factores como la

duración, intensidad, y tiempo de relajación entre contracciones son igualmente importantes en la práctica clínica.

10 minutos

FRECUENCIA CARDIACA BASAL La linea de base de la FCF se determina por la media de la FCF cuando esta es estable, durante una ventana de 10 minutos.

Excluye las aceleraciones y deceleraciones y los períodos de variabilidad marcada >25 latidos por minuto (lpm).

Debe haber segmentos de línea de base identificable de, al menos, 2 minutos (no necesariamente contiguos) en una ventana de 10 minutos; en caso contrario la línea de base para dicho período es indeterminada.

La línea de base normal se halla entre 110-160 lpm . Se llama bradicardia cuando la línea de base de la FCF es <110 lpm. Se llama taquicardia cuando la línea de base de la FCF es >160 lpm.

140 lpm130 lpm

VARIABILIDAD La variabilidad de la FCF de la línea de base se determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y deceleraciones.

Se define como las fluctuaciones en la FCF de la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia.

Hoy no se establece distinción entre variabilidad a corto plazo (variabilidad latido a latido) y variabilidad a largo plazo.

La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico al fondo en latidos por minuto. La variabilidad se clasifica de la siguiente manera:

Ausente: amplitud indetectableMinima: amplitud que varía entre > de indetectable y ≤ 5 lpm Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm Marcada: amplitud > 25 lpm

Variabilidad +/- 6 – 10 latidos

ASCENSOS O ACELERACIONES Se define como una elevación brusca de la FCF por encima de la línea basal.

Para considerarse aceleración el pico debe estar a ≥ 15 lpm, y la aceleración debe durar ≥ 15 segundos desde el comienzo al retorno.

Se llama aceleración prolongada cuando dura ≥2 minutos pero < de 10 minutos.

Una aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la linea de base.

Antes de las 32 semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son: que el pico este a ≥10 lpm y una duración de ≥ 10 segundos.

20 latidos

50 segundos

DESCENSOS O DESACELERACIONES

Tempranas o Dips tipo 1

Tardias o Dips tipo 2

Variables

CONTROL AUTONÓMICO DE LA FCF

El corazón fetal tiene respuestas de inhibición y excitación de su frecuencia que depende del Sistema Nervioso Autónomo.

INHIBICION: Se transmite por el nervio vago al nodo sinusal.

Nodo sinusal hasta la 20 semana.

Sistema parasimpático juega un rol fundamental a partir de la segunda mitad del embarazo.

EXCITACIÓN: Se transmite por los nervios que nacen en los cuernos laterales de la porción toráxico superior de la médula espinal y que se conectan con los nervios simpáticos a través de los ganglios cervicales, superior, medio e inferior.

CONTROL DE LA FCF POR QUIMIO Y BARORRECEPTORES QUIMIORRECEPTORES Están representados por dos grupos:

Cuerpos Aórticos Cuerpos Carotídeos

Estos receptores responden a la hipoxia, hipercapnia, al pH y a la hipotensión, solo se activan al final del tercer trimestre de la gestación.

BARORRECEPTORES ubicados en el arco aórtico y en los

cuerpos carotídeos del feto.

Su actividad se presenta durante la 2da mitad de gestación y su misión es regular la FCF frente a la hipotensión (produce taquicardia) o frente a la hipertensión (produce bradicardia)

Están mediados por el nervio vago y toman mucha importancia durante la compresión del cordón umbilical.

FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 1CONTRACCION UTERINA COMPRIME

CABEZA FETAL

DISMINUCION DEL FLUJOSANGUINEO CEREBRAL

HIPOXIA CEREBRAL

HIPOXIA CENTROVAGAL

ESTIMULO DEL

REFLEJO

CAIDA DE LA F.C.F. ( DIP I )

ENDOCRANEANAHIPERTENSION

CENTRO VAGAL


DESACELERACIONES TEMPRANAS O DIPS TIPO 1◦ Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simetrica,

asociada a contracción uterina. ◦ La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30

segundos desde el comienzo hasta el nadir.◦ La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la

deceleración. ◦ El nadir de la deceleración tiene lugar al mismo tiempo que el acme de la

contracción ◦ En la mayoría de casos el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración

coinciden con el comienzo, acme, y fin de la contracción, respectivamente.

ACME

NADIR

FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 2CONTRACCION UTERINA COMPRIME

REDUCE FLUJO REDUCE FLUJO DE SANGRE MATERNA UMBILICAL AL ESPACIO INTERVELLOSO

CORDON AORTA VASOS

CAIDA TRANSITORIA DE LA F.C.F. (DIP II)

QUIMIORECEPTORES CENTRO VAGAL DIRECTO C AROTIDEOS DEPRESION DEL MIOCARDIO

UMBILICAL INTRAMIOMETRIALES

CAIDA DE LA pO2 FETAL POR DEBAJO DEL NIVEL CRITICO (18 mm Hg)

ESTIMULO DEL ESTIMULO DE ESTIMULO EXTRAVAGAL


DESACELERACIONES TARDIAS O DIPS TIPO 2◦ Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simetrica, asociada con

la contracción ◦ La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30 segundos

desde el comienzo hasta el nadir ◦ La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración ◦ La deceleración se halla retrasada en el tiempo respecto a la contracción, ocurriendo

el nadir despues del acme de la contracción ◦ En la mayoría de casos, el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración ocurren

despues del comienzo, acme, y fin de la contracción, respectivamente.

DESACELERACIONES VARIABLES FISIOPATOLOGIA

Se debe a la compresión del cordón umbilical entre las partes fetales y las paredes del útero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una caída del gasto cardíaco, con hipotensión arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria

Pero si esta oclusión continúa y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular periferica , aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.


DESACELERACIONES VARIABLES◦ Aumento de la FCF seguido por disminución brusca de la FCF antes o despues

de la contracción.◦ Se llama disminución brusca de la FCF cuando transcurren < 30 segundos

desde el comienzo de la desaceleración al inicio del nadir de la desaceleración. Forma de W.

◦ La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos ◦ Cuando las deceleraciones variables se asocian con contracciones, su

comienzo, amplitud y duración habitualmente varían con las sucesivas contracciones.

PATRON SINUSOIDAL Es un patrón muy poco frecuente que se define como una línea de base de la FCF en forma de ondas, lisa, con 3-5 ondas por minuto y que persiste ≥ 20 minutos asociado a bienestar fetal incierto y muerte fetal.

MONITOREO FETAL ANTEPARTO

BIENESTAR FETAL Se entiendo como aquella situación

del feto intrautero en la que todos los parámetros bioquímicos,

biofisicos y biológicos del feto se encuentran dentro de la normalidad

BIENESTAR FETAL INCIERTO El termino “Sufrimiento Fetal” debe ser desterrado de la terminología perinatal. La ACOG ha propuesto sustituirlo por el

“ non reasuring fetal status “Que significaría Estado fetal no asegurado Sospecha de perdida del bienestar fetal.

Perdida del Bienestar Fetal

PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO1. REGISTRO DE MOVIMIENTOS FETALES POR LA

MADRE2. PRUEBA DE NO ESTRÉS3. PERFIL BIOFISICO FETAL4. ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS FETALES

PNSPRUEBA DE NO

STRESS

PNS – Prueba de No Stress Es el estudio de primera línea para evaluar el embarazo de alto riesgo y el bienestar fetal y se puede interpretar desde las 26 0/7 semanas aunque lo ideal sea desde la semana 32 0/7. Hay mucha controversia al respecto.

Importante verificar el uso de medicamentos maternos, la posición de la madre.

Se clasifica como Reactivo y No reactivo

Patrón ReactivoLinea de base entre 110-160Variabilidad normal 6-25 lpmNo DescensosAscensos asociados a movimientos fetales 2/10 minNo ascensos pero variabilidad normal (ACOG)

Patrón No Reactivo Taquicardia o Bradicardia Fetal Variabilidada minima o ausente Presencia de Desaceleraciones o

patron sinusoidal No asensos en un trazo de 40 a 80 minutos

PNS - ¿A que EG se debe realizar la prueba?Lo principal es individualizar cada paciente y realizar el estudio a pacientes con riesgo materno-Fetal detectado.Hay que recordar que el VVP de esta prueba es bajo (10-40%) y el riesgo de prematuridad sobrepasa los beneficios de intervenciones quirúrgicas innecesarias por lo que no debe realizarse como rutina.ACOG recomiendo realizarlo a partir de la semana 32 0/7 en pacientes de riesgo. En pacientes de ARO con sospecha de RCIU debe realizarse incluso antes de la semana 32 0/7 como parte del protocolo de seguimiento establecido para esta condición.

INDICACIONES PARA REALIZAR PNS - AROCONDICIONES MATERNASDM - Pregestacional

Hipertensión Arterial Crónica

Lupus Eritematosos Sistemico

Enfermedad Renal Crónica

Síndrome Antifosfolipidos

Trastornos tiroideos

Hemoglobinopatias (sickle cell, sickle cell– hemoglobin C, or sickle cell–thalassemia disease)

Enfermedad cardiaca cianogena.

CONDICIONES RELACIONADAS AL EMBARAZO

Trastornos hipertensivos del embarazo

Hipomotilidad Fetal

DM Gestacional con o sin tratamiento

Oligohidramnios

RCIU

Postdatismo

Isoimmunización Rh

Muerte fetal tardia previa

Embarazo Gemelar Monocorial.

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AFECTAR EL RESULTADO DE LA PRUEBA

Taquicardia Fetal◦ Atropina◦ Epinefrina◦ Agonistas B Adrenergicos

Bradicardia Fetal◦ Medicamentos anti-tiroideos◦ Antagonistas Beta◦ Analgesia Epidural o Intratecal◦ Metilergonovina◦ Oxitocina (Polisitolia)

Patrón Sinusoidal de la Frecuencia Cardiaca Fetal

◦ Analgesia sistemica con opioides

Variabilidad disminuida◦ Atropina◦ Anatagonistas Beta◦ Corticoides antenatales◦ Etanol◦ Anestesia General◦ Sedantes hipnoticos◦ Sulfato de Magnesio

PRACTICAS COMUNES AL MOMENTO DE REALIZAR MONITOREO FETAL - PNS

ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSAS EXÓGENANo se ha demostrado que la administración prenatal de glucosa materna reduzca las pruebas

de cardiotocografia no reactivas.

ESTIMULACIÓN VIBROACUSTICA FETAL – IALa estimulación vibroacústica tiene efectos beneficiosos al reducir la incidencia de

cardiotocografia no reactiva y reducir el tiempo de la prueba.

MANIPULACIÓN FETALNo hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la manipulación fetal durante la

cardiotocografia u otras pruebas del bienestar fetal.

¿COMO SE DEBE ABORDAR LA VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO?

¿COMO SE DEBE ABORDAR LA VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO?

*La frecuencia con que se repitela prueba debe individualizarse

de acuerdo a la patología maternao fetal que estemos evaluando.

Las normas nacionales 2015 no consideran realizar la PTO anteuna PNS no reactiva sino pasar al Perfil Biofísico Fetal y determinar conducta.

PTOPrueba de

Tolerancia a la Oxitocina

PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA

Esta diseñado para identificar a los fetos en riesgo de insuficiencia útero-placentaria y debe realizarse en un ambiente hospitalario. Actualmente en desuso. NO SE CONSIDERA EN LAS NORMAS NACIONALES 2015.Consiste en la estimulación de contracciones uterinas con la infusión controlada de oxitocina IVSe considera cuando la PNS o el perfil biofisico no son determinantes para demostrar el bienestar fetal.

PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA

La base del estudio es determinar si con las contracciones se presentan desaceleraciones tardias o variables es decir detectar los productos con bajas reservas de oxigeno que pueden llegar a presentar hipoxia y muerte fetal.La tasa de muertes fetales por hipoxia de 0.03% en una semana si el resultado es negativo comparado con el 0.08% de PBF o el 0.18% del NSTAnte una prueba Positiva en el embarazo a termino la conducta es la interrupción expedita de la gestación.

NEGATIVO:

Sin desaceleraciones

POSITIVO:

Desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones, aún si la frecuencia es menor de 3 contracciones en 10 minutos

SOSPECHOSO:

Desaceleraciones tardías ocasionales o desaceleraciones variables

INSATISFACTORIO:

Menos de 3 contracciones en 10 minutos o mala calidad del trazado

PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINACONTRAINDICACIONESPlacenta previaCesárea clásicaEmbarazo múltiplePolihidramniosIncompetencia Ístmico CervicalAntecedente de parto pretermino.

MONITOREO FETAL INTRAPARTO

CATEGORIA 1Los trazados de FCF de categoría I son normales. Son firmemente predictivos de estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación. No precisan controles especiales y basta con observación rutinaria.La categoría I de trazados de FCF incluye todo lo siguiente:

Línea de base: 110-160 lpm Variabilidad de la FCF de la línea de base: moderada Deceleraciones tardías o variables: ausentes Deceleraciones tempranas: presentes o ausentes Aceleraciones: presentes o ausentes

CATEGORIA 2 Los trazados de FCF de Categoría II son indeterminados. No son predictivos de estado ácido-base fetal anormal; actualmente aún no hay adecuada evidencia para clasificarlos como categoría I o categoría III.

Estos trazados exigen evaluación y vigilancia continuada, tomando en consideración las circunstancias clínicas asociadas.

En la Categoría II de trazados de FCF se incluyen todos los trazados no incluidos en categoría I o categoría III.

Representan una cantidad apreciable de los trazados hallados en la clínica.

La categoría II incluye cualquiera de los trazados siguientes:

Linea de base ◦ Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad. ◦ Taquicardia.

Variabilidad de la FCF de la Linea de Base ◦ Variabilidad mínima. ◦ Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes .◦ Variabilidad marcada

CATEGORIA 2 Aceleraciones

◦ Ausencia de aceleraciones luego de estimulación fetal

Deceleraciones periodicas o episodicas ◦ Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad de la línea de base mínima

o moderada.◦ Deceleración prolongada (≥ 2 minutos pero < 10 minutos).◦ Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada de la línea de base.

CATEGORIA 3 Los trazados de Categoría III son anormales.

Son predictivos de estado ácido-base fetal anormal en el momento de la observación.

Exigen evaluación rápida. Dependiendo de la situación clínica, los esfuerzos por resolver el patrón anormal de FCF pueden incluir, pero no únicamente, administración de oxígeno a la madre, cambio de posición materna, suspensión de la estimulación con oxitocina y tratamiento de la hipotensión materna.

La Categoría III incluye cualquiera de los trazados siguientes: ◦ Ausencia de variabilidad de la línea de base y cualquiera de lo siguiente:

◦ Deceleraciones tardías recurrentesDeceleraciones variables recurrentesBradicardia Patrón sinusoidal (fig. 23.1 - 23.3, 40.4)

◦ Patron sinusoidal.

EJERCICIO

BIBLIOGRAFÍA1. ACOG PRACTICE BULLETIN: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring:

Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles Obstetrics and Gynecology Vol. 114, No. 1, July 2009.

2. ACOG PRACTICE BULLETIN: Antepartum fetal surveillance. VOL 124, Nº 1 . Julio 2014.

3. Rafcliffe, Stephen. Antepartum Fetal Monitoring. Pfenninger and Fowler’s procedures for primary care. Chapter 165, 1121-1127

4. Marino, Teresa et al. Antepartum Fetal Assessment and Therapy. Chestnuts Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Enero 2014.

GRACIAS

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