monitoreo electronico fetal-test estresante y no estresante

INTERNA DE MEDICINA - Aire Farfán, Gisela Pilar.

NST y CST

* OBJETIVOS:

Objetivo principal: Reconocer los fetos en los que la intervención

oportuna eviten la muerte.

Objetivo secundario:Evitar la lesión

neurológica fetal.

* FISIOLOGÍA:

SEMANA GESTACIONAL

ESTRUCTURA EN FORMACIÓN

5 ss Esbozos de vasos sanguíneos que comunican el embrión con el saco vitelino.

6 ss Inicio del latido de tubo cardiaco primitivo.Posible visualizarlos con ecógrafos en tiempo real transvaginal.

16 ss Se pueden registrar señales electrocardiográficas del feto por auscultación a través de la pared abdominal. RITMO EMBRIOCÁRDICO.

• El corazón fetal y su sistema de conducción se desarrollan entre 5 a 8 ss de EG.

* SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

NST


FCF resulta de la modulación de cada momento autonómico de los centros medulares cardiorrespiratorios en respuesta a las entradas de:

Quimiorreceptores

Barorreceptores

Centros del SNC (sueño y vigilia).

Regulación hormonal

Control del volumen sanguineo.

NST


* SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

La inervación parasimpática del corazón es principalmente mediada por el nervio vago (nervio craneal X), que se origina en la médula oblonga. Las fibras de este nervio suministra al nodo sinusal SA) y auriculoventricular (AV). Las dos influencias parasimpático sobre el corazón son:

1) Efecto cronotrópico: ↓FCF.

La estimulación del nervio vago produce una disminución relativa de conducción del nodo SA y una disminución en la FCF.

2) Un efecto de oscilación ( variabilidad de la FCF)

Altera los intervalos de onda R.

* SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

Los nervios simpáticos se distribuyen por todo el miocardio del feto a término. Resultados comprensivos de estimulación en la liberación de noradrenalina, lo que acelera la frecuencia cardíaca fetal y mejora el inotropismo.

* EFECTO DE LA EDAD GESTACIONAL EN LA FCF

El sistema nervioso parasimpático ejerce una influencia cada vez mayor en la frecuencia cardíaca fetal a medida que avanza la edad gestacional ( ↑ EG ↓ FCF basal). Como ejemplo, a las 20 semanas de gestación la FCF promedio es de 155 latidos / min, mientras que a las 30 semanas es 144 latidos / min.

* EFECTO DE LA EDAD GESTACIONAL EN LA FCF

• Variabilidad de la FCF rara vez está presente antes de las 24 ss de gestación, mientras que la ausencia de variabilidad es anormal después de 28 ss de gestación ya que el sistema nervioso parasimpático es constantemente desarrollado por el tercer trimestre.

• ↑ EG ↑ amplitud de las aceleraciones FCF, moduladas por el sistema nervioso simpático.

• 50 % de los fetos normales demuestran aceleraciones con los movimientos fetales a las 24 semanas, proporción que se eleva a más del 95 % a las 30 semanas de gestación.

• < 30 ss, aceleraciones son 10 latidos x´ durante 10 segundos.

• >= 30 ss, aceleraciones son 15 latidos x´ durante 15 segundos.

* RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA HIPOXIA

• Oxigenación fetal depende de una adecuada oxigenación materna, el flujo sanguíneo uteroplacentaria y fetoplacentaria, y la distribución de sangre oxigenada a los tejidos fetales.

• Por lo tanto, la reducción de la oxigenación fetal puede

resultar de una variedad de fuentes, incluyendo trastornos maternos (por ejemplo, insuficiencia respiratoria, hipotensión), disfunción placentaria aguda o crónica (por ejemplo, desprendimiento de placenta), factores uterinos (por ejemplo, ruptura, taquisistolia ), y los factores fetales (por ejemplo, arritmia, hidropesía fetal, compresión del cordón umbilical).


• Hipoxemia transitoria, asociada con contracciones provoca:

1) Estimulación de los quimiorreceptores en las arterias carótidas del feto.

2) Estos receptores dan señal al tallo cerebral fetal para desviar la sangre a los órganos vitales (cerebro, el corazón, las glándulas suprarrenales, placenta). El tronco cerebral responde con alfa-estimulación simpática se contraigan lechos arteriales periféricas, lo que resulta en la hipertensión sistémica.

3) Barorreceptores responden mediante el envío de una señal al tronco cerebral que conduce la estimulación del nervio vago y la consecuente ↓ FCF relacionado con las contracciones.

4) La bradicardia puede manifestarse como desaceleraciones tardías o variable, dependiendo de la etiología de la hipoxia transitoria (fetoplacentaria o compresión de la médula).

• Como resultado directo de la hipoxemia se estimula la producción de hormonas vasoconstrictoras, liberados de la suprarrenal(adrenalina y noradrenalina).

• A medida que empeora la hipoxemia, la respuesta normal eferente simpático disminuye los movimientos fetales, de manera que las aceleraciones de la FCF desaparecen. Esta etapa se refleja no reactividad de la prueba sin estrés.

• Hipoxemia prolongada o severa resulta en una bradicardia persistente o repetitiva, con desaceleraciones tardías relacionadas con la depresión del miocardio. La variabilidad también se pierde. En última instancia hay una pérdida de actividades biofísicas fetales como la respiración, el movimiento y el tono del cuerpo. En esta etapa, el feto puede estar acidótico.

* SUSTANCIAS HUMORALES:

• En general, la FCF y la variabilidad de las aceleraciones son hallazgos tranquilizadores que sugieren que el feto no se encuentra en acidosis hipoxémica.

• Desaceleraciones cortas y poco profundas están mediadas por quimiorreceptores fetales y por lo general reflejan una leve reducción en la tensión de oxígeno fetal.

• Desaceleraciones repetitivas, profundas y prolongadas reflejan una anormalidad más grave que eventualmente puede llegar a ser asociado con el desarrollo de acidosis metabólica e hipotensión.

* INTERPRETACIÓN DE TRAZADOS DE FCF

NST

NST

( NON-STRESS

TEST )

TEST NO

ESTRESANTE

* Características de las contracciones uterinas:Tono

• Presión más baja registrada entre las contracciones.

Intensidad

(amplitud)

• Aumento de la presión intrauterina causada por cada contracción.

Frecuencia

• Número de contracciones producidas en 10 minutos.

Intervalo

• Tiempo que trascurre entre los vértices de 2 contracciones consecutivas.

Actividad

uterina

• Producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas. (en mmHg por 10 minutos o unidades Montevideo).

* Características de las contracciones uterinas:

Tipos de contracciones durante el embarazo:

Tipo a

• Contracciones de poca intensidad (2-4 mmHg), en áreas pequeñas del útero.

• Frecuencia: 1 contracción por minuto.

Tipo b

• Son las contracciones de Braxton Hicks, tienen mayor intensidad (10-15 mmHg), se propagan a un área más grande del útero.

• Frecuencia: 1 contracción por hora (a las 30 sem. de gravidez).

NST

* TEST NO ESTRESANTE (NST):• La prueba sin estrés (NST) es el método más común de evaluación

cardiotocográfica fetal anteparto. A diferencia de la prueba de provocación con oxitocina, no es invasiva y se puede realizar en cualquier situación con un monitor fetal electrónico. No existen riesgos directos maternos o fetales.

• Pueden ser iniciados cuando la madurez neurológica fetal permite la producción de aceleraciones de la FCF (por lo general a las 26 a 28 ss) y el feto se cree estar en mayor riesgo de muerte.

• No hay evidencia de alta calidad con respecto a la frecuencia óptima de prueba. La prueba se realiza a diario a intervalos semanales, siempre y cuando la indicación de las pruebas persiste. La frecuencia de las pruebas se basa en el juicio clínico, teniendo en cuenta si la prueba se realiza para detectar la hipoxemia fetal en embarazos de alto riesgo o para supervisar un feto con sospecha, pero compensada, hipoxemia fetal.

• la presencia de un patrón tranquilizador indica que no hay hipoxemia fetal sólo en el momento de la prueba. Debido a la baja prevalencia de muerte fetal, la afirmación de que una prueba sin estrés reactiva asegura la supervivencia del feto durante otros siete días, no está comprobada, pero las probabilidades son del 99 % de que el feto sobreviva.

NST

• La PRUEBA ES REACTIVA si hay >= 2 aceleraciones de FCF alcanzando un máximo de ≥ 15 lpm por encima de la línea basal y duradera durante ≥ 15 segundos desde el inicio de un período de 20 minutos.

• Una prueba reactiva es tranquilizador de bienestar fetal y es tranquilizador independientemente de la duración del tiempo de observación necesario para demostrar la reactividad (para tiempos de observación de hasta 120 minutos).

• Criterios diferentes se han utilizado para los fetos antes de 32 semanas, dada la falta de madurez fisiológica del corazón fetal en esta etapa de la gestación. Reactividad antes de 32 semanas se puede definir como 2 aceleraciones de por lo menos 10 lpm, duración 10 segundos o más, más de un intervalo de 20 minutos.

• La PRUEBA NO REACTIVA se define como uno que no muestra tales aceleraciones durante un período de 40-minutos. No reactividad puede ser un signo de hipoxemia fetal o acidosis y por lo tanto es desalentador de bienestar fetal. Los fetos con un NST no reactivo tiene un pH de vena umbilical media de 7,28 ± 0,11, mientras que aquellos con bajo perfil biofísico (BPP) marca tiene un pH medio de 7,16 ± 0,08 . El rango normal de pH fetal vena umbilical ha sido establecido por cordocentesis.

* TEST NO ESTRESANTE (NST):

NST


NST


• Cordocentesis conlleva un riesgo relacionada con el procedimiento de pérdida fetal de al menos 1 por ciento, por lo tanto, rara vez se utiliza como una prueba auxiliar.

NST

* TEST NO ESTRESANTE (NST):• PRUEBA NO REACTIVA

• Sin embargo, no reactividad puede ser benigno y transitorio debido a la inmadurez del feto, sueño tranquilo, o el tabaquismo materno (las mujeres que fuman no deben fumar próxima a un NST).

• En un estudio de los fetos prematuros de embarazos sin complicaciones, la quietud (sin movimientos oculares, no hay movimientos somáticos, excepto para el sobresalto ocasional, presetan FCF con poca variabilidad) se produjeron por lo menos una vez en el 30 por ciento de los fetos en la observación de 100 minutos, pero 96 de los fetos cicla entre quiescencia y estados activos durante el período de observación .

• No reactividad también puede estar relacionado con anomalías fetales neurológicos o cardíacos, sepsis.

• El manejo del feto con un NST no reactivo depende del contexto clínico. • NST desalentadora en una gestación pretérmino plantea un dilema mayor.

Pruebas auxiliares puede resultar útil para evitar un parto prematuro iatrogénico, ya que la tasa de falso positivo de una NST no reactivo aislado puede ser tan alta como 50 a 60 por ciento.

• Algunas opciones incluyen: Realización de estimulación vibroacústica. Realización de pruebas adicionales que no se basan en la FCF evaluación (por ejemplo, BPP, Doppler). Modificación de los factores que puede causar resultados anormales de las pruebas, si es posible (por ejemplo, la corrección de la cetoacidosis diabética o hipotensión materna).

EMBRIOGÉNESIS

* SISTEMA NERVIOSO Y ÓRGANOS SENSORIALES:

SEMANA GESTACIONAL

ESTRUCTURA EN FORMACIÓN

7 ss Papilas gustativas rudimentarias

8 ss Sinapsis neuronal ( flexión de cuello y tronco)

10 ss Estímulos locales pueden provocar estrabismo, abertura bucal, cierre incompleto de dedos, flexión de artejos.

10 – 12 ss Deglución (peristaltismo y transporte activo de glucosa).

12 ss Receptores maduros de papilas gustativas.

14 – 16 ss Movimientos respiratorios.

20 ss Oídos bien desarrollados.

24 ss Succión.

24 - 26 ss Percepción del sonido.

28 ss Sensibilidad del ojo a la luz.

NST

* TEST NO ESTRESANTE (NST):• Estimulación vibroacústica (EVA), es útil para disminuir el número

de NST no reactivos relacionados con los ciclos de sueño tranquilo fetales. Esta prueba se realiza colocando una fuente auditivo, tal como una laringe artificial, en el abdomen materno y la entrega de una corta ráfaga de sonido para el feto. El procedimiento estimula el feto pase y por lo tanto reduce la duración de tiempo que se necesita para producir una aceleración (diferencia media ponderada -4,55 minutos, 95% IC -5,96 a -3,14 minutos) y reduce la frecuencia de TNS no reactivos (OR 0,61, 95% IC 0,49 hasta 0,75), sin comprometer el valor predictivo de un NST reactivo. Puede ser realizado antes del parto o durante el parto.

• Otros: Aunque comúnmente practicada, los meta-análisis han informado de que ni la administración de glucosa materna ni la manipulación manual fetal disminuye significativamente la incidencia de los resultados de la prueba no reactivos relacionados con el sueño fetal tranquilo. El meta-análisis de la manipulación fetal manual que se incluye sólo dos ensayos no reportó ningún cambio significativo en la incidencia de NST no reactivo con la manipulación fetal en comparación con la estimulación simulada o no (OR 1,28, IC 95%: 0,94 a 1,74). Sin embargo, después de este análisis, el primer ensayo aleatorio que muestra que la estimulación fetal manual redujo significativamente el tiempo de reactividad y el aumento de la frecuencia de la reactividad en comparación con la realización de la NST, solo se ha publicado. Un análisis más detallado del valor de la estimulación manual es necesario.

NST


CST

CST

(CONTRACTION -

STRESS TEST )

TEST

ESTRESANTE

CST

* TEST ESTRESANTE (CST):

• Se realiza generalmente utilizando oxitocina (también llamada prueba de provocación con oxitocina [OCT]).

• Una solución diluida de oxitocina (10 UI diluida en 1000cc) hasta generar 3 contracciones en 10 minutos.

• Las contraindicaciones relativas incluyen parto prematuro, los pacientes con alto riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, placenta previa, cesárea y cirugía extensa uterino.

• PRUEBA POSITIVA (desalentadora): se define por la presencia de desaceleraciones tardías >= 50 % de las contracciones (por ejemplo, una prueba se considera positiva, incluso si la frecuencia de contracción es < 3 en 10 minutos.

• PRUEBA NEGATIVA (tranquilizante): no presenta ninguna desaceleraciones tardías ni variables significativas .

CST* TEST ESTRESANTE

(CST):

CST


CST


• El CST también se interpreta similar en mujeres que tienen contracciones espontáneas de frecuencia adecuada.

• PRUEBA POSITIVA (desalentadora): puede indicar menor reserva fetal y se correlaciona con una incidencia del 20 – 40 % de los patrones de FCF anormal durante el parto.

• PRUEBA EQUÍVOCA – SOSPECHOSA: presenta desaceleraciones variables repetitivas también se asocia con patrones de FCF en el TdP, que a menudo se relacionan con la compresión de la médula debido a oligohidramnios.

• Algunos estudios han sugerido que el CST es más predictivo en un resultado adverso que la NST. Sin embargo, otros informes no han demostrado ninguna mejora en la predicción de la morbilidad perinatal en comparación con el NST, incluso cuando se combinan ambas pruebas.

NST


CLASIFICACION DE ACTIVIDAD UTERINA

Contracciones en 10 min

Actividad Normal 5 o menos

Taquisistolia Más de 5

Línea de Base Nivel promedio de F.C.F en un segmento

de 10 minutos, se expresa en latidos por minuto (lpm)

Excluyendo Aceleraciones Desaceleraciones Variabilidad marcada (mayor a 25 lpm)

NST


NST


LINEA DE BASE 145 LPM

NST


Línea de base indeterminada

NST


NST


Variabilidad

• Fluctuaciones en la línea de base en un minuto

• Deben ser mayor de 2 ciclos o más

• Puede ser:– Ausente– Mínima– Moderada– Marcada

Variabilidad Ausente

Rango de amplitud indetectable

VARIABILIDAD AUSENTE

Variabilidad Mínima Rango de amplitud

menor o igual a 5 lpm

Se acompañan por lo general de desaceleraciones recurrentes y prolongadas

VARIABILIDAD MÍNIMA

Variabilidad Moderada

Rango entre 6 y 25 lpm

VARIABILIDAD MODERADA

Variabilidad Marcada

Saltatoria Rango mayor a 25 lpm

VARIABILIDAD MARCADA

Factores que intervienen:REGULADO POR SISTEMA NERVIOSO AUTONOMON

OR

MA

L


DEPR

ESIO

N

VARIABILIDAD MINIMA O AUSENTE

• Sueño fetal• Medicamentos:

• Anestésicos generales

• Analgésicos narcóticos

• Sulfato de magnesio

• Parasimpaticolíticos

• Tranquilizantes• Corticoides• Antihipertensivo

s• Acidosis metabólica fetal

INTERVALO 15 LPM


Patrón Sinusoidal1. FCF estable de 110 a 160 lpm con oscilaciones

regulares.2. Amplitud de 5 a 15 lpm3. Variabilidad larga de 2 a 5 ciclos/min4. Variabilidad corta fija o plana5. Oscilaciones de forma de onda sinusoidal por

arriba o debajo de la línea basal.6. Ausencia de aceleraciones.

Se asocia a fetos anémicos o hipoxia fetal grave

Patrón Sinusoidal

Cambios Periódicos Abruptos

Pico o nadir ocurre en menos de 30 segundos

Graduales Pico o nadir ocurre en

30 segundo o más

Aceleraciones• Incrementos abruptos de la F.C.F

• Características:– Mayor o igual a 15 lpm– Duración: entre 15 segundos y 2 minutos– Antes de las 32 semanas: 10 lpm y

duración superior a 10 segundos

Aceleraciones

Desaceleraciones Descensos visualmente aparentes de la

F.C.F

Clasificación: Temprana Tardía Variable (típica / atípica o complicada) Prolongada

Desaceleración Temprana

• Instalación gradual• Nadir coincide con el

pico de la contracción• Conocida como DIP I• Causa: Reflejo vagal

(compresión cefálica)

INICIO PRECOZ

DESACELERACION TEMPRANA

RETORNO PRECOZ

AM

PLU

TID

Desaceleración Tardía• Instalación gradual• Nadir ocurre después

del pico de la contracción

• Conocida como DIP II• Causa: Insuficiencia

Útero-placentaria o hipoxemia transitoria

DESACELERACION TARDIA

INICIO TARDIO

RETORNO TARDIO

AM

PLU

TID

Desaceleración Variable• Instalación brusca o

abrupta• Relación variable con

la contracción• Amplitud de 15 lpm o

más• Conocida como DIP III• Causa: Compresión

del cordón umbilical

DESACELERACION VARIABLE

INICIO VARIABLE

RETORNO VARIABLE

AMPLITUD

Desaceleraciones Variables Atípicas

• Recuperación lenta de la línea de base

• Variabilidad “intradip” disminuida

• Pérdida del ascenso primario y secundario

• Ascenso secundario prolongado

• Continuación de la línea de base a un nivel más bajo

• Desaceleración bifásica

Desaceleración Prolongada Descenso abrupto visible de la F.C.F por

2 a 10 minutos

CST


NST y CST

* ESTUDIOS COMPARATIVOS DE NST y CST:

• Ensayos comparativos - No hay pruebas de los ensayos comparativos en los que se basan en una recomendación para el uso de un método de evaluación fetal sobre otro. CST son invasoras (una línea intravenosa y la oxitocina son necesarios), costosa y potencialmente peligrosa ya que las contracciones son inducidos. El único ensayo aleatorio que compara el uso de la BPP (que incluye un NST) frente a la NST solo en la manejo de 652 embarazos de alto riesgo no fue concluyente. Los costos no fueron considerados.

• Resultado - En un estudio de observación, las tasas de muerte fetal

(corregidos por anomalías congénitas letales y causas imprevisibles de muerte) después de un NST reactivo o no reactivo fueron 1,9 y 26 por 1.000 nacidos vivos, respectivamente. Las tasas de muerte fetal después de una CST negativo, CST positivo reactivo o no reactiva fueron 0,3, 0, y 88 por cada 1000 nacidos vivos, respectivamente. Estos hallazgos sugieren que los resultados anormales de la prueba son preocupantes, pero deben ser interpretados con respecto a la situación clínica, dada la alta tasa de falsos positivos (es decir, hasta el 30 % de los fetos con un CST positivo toleran el trabajo y no tienen cambios de la frecuencia cardíaca fetal que requieran intervención) .

NST y CST

• Una revisión Cochrane intentó determinar si las NST tiene un papel en la identificación de cualquiera de los embarazos de alto riesgo en las que se requiere del sistema de inducción del trabajo de parto o el parto por cesárea inmediata, o para tranquilizar a la madre y los proveedores de atención de salud.

• Tres ensayos aleatorios. En comparación con los controles, los pacientes ambulatorios probados con resultados revelaron había significativamente menos hospitalizaciones y hospitalizados probado con resultados revelaron fueron significativamente más propensos a ser dado de alta. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la tasa de inducción o por cesárea entre los dos grupos.

• Pruebas no tuvieron efecto significativo sobre la tasa de muerte fetal o cualquier otra medida de la morbilidad perinatal. La mortalidad perinatal (ajustado por anomalías letales) en el grupo de seguimiento fue mayor que en los controles (OR 2,85, IC del 95%: 0,99 -7,12). Hubo 12 muertes fetales / neonatales entre 651 embarazos en el grupo de estudio y 4 fetales / neonatales muertes entre 621 embarazos en el grupo control. Diez de las 12 muertes en el grupo de estudio se consideraron inevitable, pero dos pueden haberse debido a la interpretación inadecuada o la respuesta a la prueba sin estrés. En un caso, un NST no reactivo no solicita una respuesta y un nacimiento sin vida se produjo tres días después. En el otro caso, un NST no reactivo condujo a la inducción del trabajo de parto, pero un parto por cesárea no se llevó a cabo a pesar de la frecuencia cardíaca fetal anormalidades persistentes en mano de obra, además se produjo una muerte neonatal.

* ESTUDIOS COMPARATIVOS DE NST y CST:

monitoreo electronico fetal-test estresante y no estresante

Education