monitoreo electronico fetal intraparto en la...
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JORNADAS TOCOGINECOLOGICAS DE SOGIU
REGIONAL NORTE EN RIVERA
SETIEMBRE 2012
Complicaciones de los
Pretérminos Tardíos
Dr. Gonzalo Sotero
Clínica Ginecotocológica “C”
Prof. Dr. J.G. Alonso
UN POCO DE HISTORIA…
La prematurez, problema de siempre
1828 C. Billard y su texto sobre RN patológico
1872 A.Gueniot “niños enclenques” (peso)
1880 N. Millar 2500 grs como corte
1880 Tarnier y su incubadora
1884 J. Martí: “nacen niños endebles, descoloridos,
marginados y agonizantes” y compara mortalidad con
y sin incubadora (66% vs 33%)
UN POCO DE HISTORIA…
1970: XI Congreso Europeo de Medicina
Perinatal
Complicaciones como objetivo: S.D.R.,
E.N., H.I.C., etc.
Complicaciones de la terapéutica:
retinopatía
“A CONTROLLED TRIAL OF ANTEPARTUM GLUCOCORTICOID
TREATMENT FOR PREVENTION OF THE RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME IN PREMATURE INFANTS”
G.C. LIGGINS; R.N. HOWLE.
MADURACION PULMONAR FETAL
punto de inflexión histórico
4 OCTUBRE DE 1972; REVISTA “Pediatrics”
MADURACION PULMONAR FETAL
efectos biológicos
EFECTO BUSCADO:
“adquisición de la capacidad de sintetizar
y secretar hacia la luz alveolar los
componentes del complejo surfactante
en calidad y cantidad adecuadas.”
UN POCO DE HISTORIA…
Nada es perfecto, la inducción de la
maduración pulmonar tampoco.
MADURACION PULMONAR FETAL
efectos biológicos
EFECTOS SECUNDARIOS:
1. Hiperglicemia
2. Retención de líquidos
3. Leucocitosis
4. Efecto inmuno-modulador (no asociado a sepsis neonatal)
5. No supresión de eje hipotálamo-adrenal
MADURACION PULMONAR
FETAL
CARACTERISTICAS DEL CORTICOIDE A ADMINISTRAR
1. Cruzar fácilmente la barrera hemato-placentaria
2. No sea inactivado por placenta
3. Efecto glucocorticoide
4. Poco efecto mineralocorticoide
MADURACION PULMONAR
FETAL DEXAMETASONA Y BETAMETASONA:
Cruzan fácilmente la placenta
Escasa inactivación placentaria
Alta eficacia glucocorticoidea/baja actividad mineralocorticoidea
Prolongada vida media biológica
CORTISOL (hidrocortisona) Y PREDNISONA:Alta tasa de inactivacion placentaria
Efecto glucocorticoide menor/glucorticoidea mayor
MADURACION PULMONAR
FETAL¿BETAMETASONA O DEXAMETASONA?
ACOG; 1996; estudio randomizado en ratones.
Valoración de desarrollo del comportamiento neurológico y la madurez pulmonar.
LA UTILIZACION DE CORTICOIDES NO GENERA ALTERACIONES EN EL DESARROLLO NEUROLOGICO. DEXAMETASONA ES MENOS POTENTE COMO INDUCTOR DE LA MADURACION PULMONAR FETAL
MADURACION PULMONAR
FETAL
¿DOSIS UNICA O DOSIS MULTIPLES?
AJOG; 1998; estudios randomizados en ratones.
No corticoides- corticoides una dosis-corticoides-múltiples dosis
MAYOR MADURACION EN MULTIDOSIS/ MENOR PESO PULMONAR (PERSISTE EN ADULTEZ)
Crowley (2003): no existe evidencia
Revisión COCHRANE (3700 pac): no hay evidencia para utilizar dosis repetidas.
MADURACION PULMONAR
FETAL
“The effect of a prolonged time interval
between antenatalcorticosteroid
administration and delivery on outcomes
inpreterm neonates: a cohort study”..
Allison M. Ring, MD; Jeffery S. Garland, MD, SM; Brian R. Stafeil, MD;
Margaret H. Carr, MD; Gail S. Peckman, MS;Richard A. Pircon, MD
Am J Obstet Gynecol 2007;196:457.e1-457.e6.
MADURACION PULMONAR
FETAL
Estudio de cohorte
357 mujeres
98 tuvieron su parto 14 días luego de recibir corticoidoterapia (Dexametasona 4 x 6mg; Betametasona 2 x 12 mg)
254 nacimientos antes de 14 dias; 98 después de 14 dias
Edades gestacionales similares
Necesidad de tto. con surfactante; necesidad de ventilación
MADURACION PULMONAR
FETAL
RESULTADOS
Necesidad de ventilación:
56% t>14 d. vs. 48% t< 14 d.
Necesidad de tto. con surfactante
60% t>14d. vs. 48% t< 14 d
MADURACION PULMONAR
FETAL
CONCLUSIONES
“un intervalo de tiempo mayor de 14 dias
entre la administracion de corticoides
antenatales y el nacimiento esta asociado
con un incremento del riesgo de soporte
ventilatorio y uso de surfactante”
LAS 34 SEMANAS COMO
META34 semanas, surfactante “suficiente”
No corticoides ofrecido por encima de esa
edad
Mayor tamaño como criterio de madurez
pulmonar
Se asume un comportamiento de término
Se asumen como capaces de realizar la
transición a la vida extrauterina
LAS 34
SEMANAS
COMO
META
Medicina y
tecnología, socios vs la prematurez
Enfoque en edades cada vez menores
Prematuros severos, moderados y leves
LAS 34 SEMANAS COMO
META34 semanas, surfactante “suficiente”
No corticoides ofrecido por encima de esa
edad
Mayor tamaño como criterio de madurez
pulmonar
Se asume un comportamiento de término
Se asumen como capaces de realizar la
transición a la vida extrauterina
LAS 34 SEMANAS COMO
META REAL
En realidad se asemajen más a sus semejantes
pequeños
Mayor incidencia de complicaciones como SDR,
Polipnea, HTP, UCI, etc.
Ayer pertérmino leve, hoy
“pretérmino tardío”Definición de la Academia Americana de
Pediatría y del Instituto Nacional de Salud
del Niño y Desarrollo Humano (NICHD)
Falsa sensación de seguridad, grupo
expuesto a complicaciones en su
desarrollo
ALGUNOS NUMEROS
Grupo en crecimiento (1990-2006 6.8% a
8.1% USA)
1/15 a 1/12
Ahorro de hasta U$ 50.000.000 (California
1996)
75% UCIN
4.3% de reingreso precoz
Preterminos por FUM/ECO 2000-
2011
Fuente SIP
Preterminos por ex neonatal 2000-
2011
Fuente SIP
COMPLICACIONES
“Después de las 34 semanas no hay problema,
marchan bien”
FALSO
Menor mortalidad, mayor frecuencia absoluta
de morbilidad
Conocer estas complicaciones
No subestimar
Distribución de nacimientos por edad gestacional
0
500
100
01
50
02
00
0
Fre
que
ncy
20 25 30 35 40 45Gestational age
Centro Hospitalario Pereira Rossell - Sistema Informático Perinatal 2010
Menor frecuencia
Alta mortalidad
Alta frecuencia
Morbilidad menor
(pero frecuente)
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
También Mortalidad
Y porqué?
3 tipos (Wetta 2011)
1.Inevitable
2.Indicación Médica
3.Electiva
Y porqué?
y porqué?
Qué sabemos entonces?
La mortalidad desciende con cada
semana ganada (39 semanas)
La morbilidad en general transitoria es
mayor en pretérminos tardíos
Retrasar los nacimientos tiene impacto en
la salud y mortalidad infantil
Las complicaciones neurointelectuales a
largo plazo preocupan
Qué no sabemos entonces?
Los resultados adversos son todos causas
por el nacimiento precoz o por las causas
que llevaron a él?
Se puede influir en las causas médicas de
interrupción precoz?
Se puede reducir la prematurez
iatrogénica y tardía en forma segura?
Cuál es el lugar de los corticoides?
De donde venimos y hacia donde vamos
TERMINOS PRECOCES
TERMINOS PRECOCES