trastorno limite de la personalidad (tlp) revision basada en evidencias anahuac enero 18, 2008
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TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)REVISION BASADA EN EVIDENCIAS
ANAHUAC ENERO 18, 2008
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
• Uso sensato, explícito y concienzudo,
• de la mejor evidencia disponible,• para tomar decisiones acerca de la
atención de los pacientes,• mediante la integración de la pericia
clínica• y la información obtenida por la
investigación sistemática.
CRITERIOS DSM IV TR
• Se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una gran impulsividad, que se dan en diversos contextos, como lo indican 5 o más de los siguientes ítems:
CRITERIOS DSM IV TR
1) Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono2) Relaciones interpersonales inestables e intensas
con alternancia de idealización y devaluación,3) Alteración de la identidad con autoimagen
inestable,4) Impulsividad potencialmente autodestructiva o
destructiva para los demás,5) Conducta suicida y autolesiva,6) Inestabilidad afectiva,7) Sentimientos de vacío,8) Irascibilidad,9) Ideación paranoide y síntomas disociativos.
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA COMUNIDAD N=2053)
1. Prevalencia general: 13.4%2. Evitativo 5.0%3. Paranoide 2.4%4. Histriónico y obsesivo compulsivo,
2.0% cada uno5. Esquizoide 1.7%6. Dependiente 1.5%7. Narcisista 0.8%8. Antisocial y límite, 0.7% cada uno9. Esquizotípico 0.6%.
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS AMBULATORIOS (75-90% DE LOS PACIENTES CON TLP SON MUJERES)
1.En pacientes psiquiátricos ambulatorios1.1. Evitativo, 14.7%1.2. No especificado, 14.1%1.3. Límite 9.3%1.4. Obsesivo compulsivo 8.7%1.5. Paranoide, 4.2%,1.6. Antisocial, 3.6%,1.7. Narcisista, 2.3%,1.8. Esquizoide y dependiente, 1.4% cada
uno,1.9. Histriónico, 1.0%,1.10. Esquizotípico, 0.6%,
PREVALENCIA EN PACIENTES PSIQUIATRICOS HOSPITALIZADOS
1.En pacientes psiquiátricos hospitalizados(primero se da el resultado en adolescentes y luego en adultos):1.1 Límite (49%/43%)1.2. Dependiente (5%/15%)1.3. Evitativo (7%/13%)1.4. No especificado (12%/12%)1.5. Histriónico (7%/9%)1.6. Esquizotípico (6%/9%)1.7. Pasivo agresivo (20%/9%)1.8. Narcisista (4%/6%)1.9. Paranoide (6%4%)1.10. Obsesivo compulsivo (3%/3%)1.11. Esquizoide (1%/3%)
ANTECEDENTES DE MALTRATO INFANTIL
1. Abuso físico2. Abuso sexual3. Omisión de cuidados4. Abuso sexual una vez por semana durante
un año5. Con algún tipo de penetración y violencia6. Perpetradores el padre o persona conocida
de la víctima
COMORBILIDAD DEL TLP CON TRASTORNOS DEL EJE I Y II
• Con trastornos del Eje I– Trastornos del estado de animo, 96.9% (86.6% era
depresión mayor)– Trastornos de ansiedad, 89% (58.3% era trastorno
postraumático por estrés)– Trastornos por uso de sustancias, 62.1% (50.3%
era por alcohol)– Trastornos de la conducta alimentaria, 53.8%
(bulimia, 24.1%; anorexia, 21.7%)
• Con trastornos del Eje II– Trastorno evitativo, 59%– Trastorno dependiente, 45%
EVALUACION DIAGNÓSTICA
1. Entrevista psiquiátrica2. Entrevista estructural de Kernberg3. Pruebas psicológicas4. Exámenes de laboratorio y de gabinete5. Entrevista Clínica Estructurada para hacer
diagnósticos del DSM IV (SCID I y II)6. SCL 90 R7. Escala de Evaluación Global del DSM IV TR8. Escalas de cada trastorno comórbido
(Depresión de Beck, Ansiedad de Hamilton, etc.)
PRONÓSTICO Y CURSO CLÍNICO A SEIS AÑOS
1. El 34.5% habían dejado de tener TLP a los 2 años
2. El 49.4% a los 4 años3. El 68.6 a los 6 años y4. El 73.5% a los 6 años5. Sólo el 5.9% tuvieron recurrencia6. Sólo 33% tuvieron una hospitalización
psiquiátrica7. 75% estaban todavía en psicoterapia y
farmacoterapia
TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD BASADOS EN EVIDENCIAS
1. Terapia Dialéctico Conductual2. Psicoterapia Focalizada en la
Transferencia3. Psicoterapia Basada en la
Mentalización4. Fluoxetina, valproato, olanzapina,
aripiprazol, topiramato, lamotrigina y omega 3
GUÍA DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA PARA EL TRATAMIENTO DEL TLP
• Iniciar la psicoterapia y la farmacoterapia• Contener la conducta suicida• Eliminar el uso de alcohol y drogas• Responder a las crisis• Vigilar la seguridad del paciente• Mantener el encuadre y los límites entre paciente y
terapeuta• Fomentar la alianza terapéutica• Psicoeducación a la paciente y su familia• Coordinar el equipo de clínicos y terapeutas• Evaluar el progreso de la paciente• Revisar la efectividad del plan de tratamiento• Manejar la escisión en la paciente, la familia y el
equipo de tratamiento.
EQUIPO Y RECURSOS DE TRATAMIENTO
1. Psiquiatra2. Psicoterapeutas individuales y de grupo3. Terapeutas de adicciones y trastornos de la
conducta alimentaria4. Terapeutas auxiliares (para rezagos
académicos, laborales, de habilidades sociales)5. Grupos de autoayuda (AA, Alanon, Violencia
Familiar, Abuso Sexual, Comedores compulsivos)
6. Hospital general ó psiquiátrico
Estrategias de la PFT
1.Definir las díadas dominantesa) Experimentar y tolerar la confusión
b) Identificar las díadas dominantesc) Dar nombre a los actores.d) Atender la reacción de la paciente
2.Observar e interpretar la inversión de roles dentro de la díada dominante
3.Observar e interpretar la alternancia entre la díada víctimario–odio–víctima y rescatador–amor incondicional–rescatado.
4.Integrar las díadas persecutorias e idealizadas escindidas
META, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA PBM
1.Meta, fortalecer la autoimagen del paciente para que tenga relaciones interpersonales más seguras.
2.Estrategias2.1. Promover la mentalización de lo que ocurre
en la sesión2.2.Cerrar brechas entre afectos y
representaciones2.3.Transferencia como real y actual2.4.Mantener la cercanía mental para trabajar
afectos y representaciones2.5.Trabajar con los estados mentales actuales2.6.Tener en mente las limitaciones del pacientes2.7.Relaciones reales paciente terapeuta
METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA TDC
• Meta 1. Incrementar los patrones de
pensamiento y conducta dialécticos2. Cambiar conductas extremas hacia
respuestas más balanceadas e integrales3. Detener las conductas suicidas y las
que interfieren con una buena calidad de vida
4. Incrementar la modulación emocional y la autovalidación.
METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA TDC
• Técnicas1. Solución de problemas 2. Exposición 3. Adiestramiento en habilidades4. Manejo de emergencias5. Modificación cognitiva
• Tácticas1. Aceptación de la paciente tal como
es2. Promover el cambio como forma
ineludible para mejorar el estilo de vida
METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA TDC
• Estrategias1. Negociación dialéctica de los
dilemas personales con síntesis efectiva2. Validación de las emociones,
pensamientos y conductas3. Enseñanza de habilidades de
solución de problemas 4. Establecimiento de límites5. Comunicación terapeuta–paciente
cálida, empática, genuina y abierta.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TLP
1.Controlar la impulsividad agresiva auto y heterodirigida
2.Detener la inestabilidad afectiva y las tormentas emocionales
3.Reducir las ideas paranoides, la disociación y la desorganización cognitiva
ALGORITMOS FARMACOLÓ-GICOS PARA EL TLP
IMPULSIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA1.Empezar con fluoxetina o venlafaxina2.No respuesta en 3 a 5 semanas, agregar
olanzapina ó risperidona3.No respuesta en una a dos semanas,
agregar valproato ó topiramatoIDEAS DE REFERENCIA, DISOCIACIONES O DESORGANIZACIÓN COGNITIVA1.Empezar con olanzapina o risperidona2.No respuesta en 3 a 5 días, agregar
valproato ó topiramato.
Terapias auxiliares para el TLP y sus comorbilidades
1.PARA TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS:ALCOHOLICOS ANONIMOS, ALANON, ESTIMULACION MAGNETICA TRANSCRANEAL (EMT) Y TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL.
2.PARA LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD:TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL, EMT, TECNICAS DE RELAJACION (RESPIRACION, RELAJACION,MEDITACION)
3.PARA LA ANOREXIA Y LA BULIMIA:TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL, ORIENTACION NUTRICIONAL, ACONDICIONAMIENTO FÍSICO
Terapias auxiliares para el TLP y sus comorbilidades
4.PARA EL FRACASO ACADÉMICO Y LABORAL: PROFESORES E INSTRUCTORES ACADÉMICOS Y LABORALES; ADIESTRAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
5.PARA LAS FALLAS EN LA ADHERENCIA A LAS NORMAS SOCIALES Y MORALES: ORIENTACIÓN LEGAL Y ESPIRITUAL (ABOGADO, MINISTROS RELIGIOSOS)
6.OMEGA 3, CÁPSULAS DE 1300 MG, DOS AL DIA EN FORMA CONTINUA