Manejo de Líquidos en Pediatría

Instituto Venezolano de los Seguros SocialesHospital Dr. Miguel Pérez Carreño

Postgrado de Pediatría y Puericultura

Margaret A. Salazar RussianPostgrado de Pediatría y Puericultura

Residente 3er Año

Agua Corporal Total

• Durante el crecimiento ocurren modificaciones en la composición así como en la proporción y distribución del agua corporal, en los diversos compartimientos orgánicos.

• Volemia– RN – 80% del peso corporal– Lactante – 65-70% del PC– Prescolares y mayores – 60% del PC

IntracelularPorción de agua dentro de las membranas celulares, con

funciones altamente especializadas. Corresponde al 40% del ACT

ExtracelularCumple función transportadora .

Corresponde a 20% del PC

Intravascular (6%)

Intersticial (14%)Rodea las células, capilares, vasos y

representa el transportador, mensaje y la gran reserva para el plasma.

Transcelular, comprende los líquidos que han alcanzado localización específica, contenidos en el tubo digestivo, LCR, sinovial, humores vítreo y acuoso y secreciones glandulares.

Distribución de líquidos

SodioContribuye a la Osmolaridad sérica, volumen de liquido extracelular, excitabilidad y

conducción nerviosa

CloroMantener la presión

osmótica

CalcioEstructura y función osea,

estabiliza membrana celular, transmisión de impulsos nerviosos, contracción

muscular

PotasioRegular excitabilidad celular,

conducción del impulso nervioso, contracción muscular,

excitabilidad de miocardio, control osmolaridad intracelular

MagnesioCatalizador de reacciones

enzimáticas, función del sistema nervioso y cardiovascular,

síntesis proteica, transporte de iones

Electrolitos

Electrolitos

Composición de líquidos en compartimientos

• Las membranas que rodean las células son estructuras complejas que mantienen la integridad celular y su actividad metabólica mediante intercambios con el LEC.

• El agua cruza las membranas celulares hasta alcanzar equilibrio osmótico y su distribución depende del número de partículas restringidas a LIC y LEC.

• No todos los elementos disueltos en el agua difunden de manera igual entre los compartimentos.

• Osmolaridad Número total de partículas disueltas en el agua

• Osmoles efectivos Determinan el volumen del compartimento al que están restringidas, por ejemplo, el sodio en LEC

• Osmoles Inefectivos Existen en igual concentración en LEC y LIC y, por lo tanto, no tienen ninguna influencia en el movimiento del agua, por ejemplo la urea.

• El término que se usa para describir la concentración de osmoles efectivos es tonicidad

Interacción dinámica de compartimientos

• Las partículas que están restringidas a un solo compartimento determinan su volumen– Na+, Cl- y HCO3- determinan el volumen del LEC– K+ , gran parte el volumen del LIC

• El agua (sin Na+) cruza las membranas celulares hasta que la osmolaridad sea igual a ambos lados

• El número total de partículas en el LIC rara vez cambia, pero en el cerebro pueden ocurrir ciertos cambios durante los estados de deshidratación y edema crónicos

• La concentración de sodio en LEC refleja el volumen de LIC

Trastornos de líquidos y electrolitos

Trastornos de volumenSi se suma o se resta solución salina a los líquidos corporales lo único que cambia es el volumen del LEC

Trastornos de concentraciónSi se pierde o se añade agua pura al LEC cambia la concentración de partículas osmóticamente activas

Trastornos en la composición específica de electrolitosLa concentración de la mayor parte de los demás iones del LEC puede alterarse sin cambios significativos en el número total de partículas osmóticamente activas. Solo se sufre alteración en la composición

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Líquidos y su movimiento

• Solución isotónica

Dos mezclas con igual concentración de solutos separadas en compartimentos adyacentes por una membrana semipermeable están balanceadas, porque el líquido de cada compartimento permanece en su lugar, no hay ganancia o pérdida de volumen.

• Solución hipotónica

Aquella que tiene una concentración de solutos menor que otra solución.

Cuando estas se encuentran separadas por una membrana semipermeable, el resultado neto es la salida de líquido de la solución hipotónica a la otra hasta que las concentraciones de las dos se igualen.

• Solución hipertónica

Cuando una primera solución contiene mayor concentración de sodio que una segunda se dice que la primera es hipertónica comparada con la segunda.

Cuando están separadas por una membrana semipermeable, pasará líquido de la segunda solución a la primera hasta que las dos soluciones igualen su concentración.

Líquidos de Mantenimiento

• Definidos como los líquidos que se necesitan para proveer al organismo aprox. del 20% al 25% de su metabolismo basal

• Volumen hídrico necesario para cubrir las perdidas de agua producidas a través de la piel y pulmones (PI) y por vía renal (agua obligatoria renal)

Método del Peso

Ventajas

Valor directo Rápidamente obtenible Uso diario

Desventajas

Diferencia en grupos etareos

Después de los 10-12 kg

la proporción de agua por

Kg disminuye

Método del Peso

Método del Peso _ Holliday-Segar

Método de Superficie Corporal

Ventajas

Anular diferencias por edad y

peso

Valor de referencia

relativamente constante

Desventajas

No en RN Ideal: uso de normograma

Requerimiento hídrico (cc/m2/día): 1200 – 1800 (1500)

Método por Gasto Calórico

Desventajas

Variación con la edadError: usar el metabolismo

basal en lugar del gasto calórico total

Acción dinámica específicaActividad muscular

CrecimientoPerdida por Heces

Regulación del Balance Hídrico

• Función Renal

• El manejo del agua está relacionado con la filtración glomerular (FG) y la función tubular, procesos que maduran con la edad.

• La FG del niño de término es 25% de la del adulto; alcanza los valores de este a los dos años de edad.

• La habilidad para concentrar la orina en los niños es menor que la de los adultos.

• Los niños lactantes excretan orina en mayor volumen que los adultos por su alto consumo metabólico. Los riñones responden a los estados hipovolémicos con disminución del gasto urinario y al exceso de líquidos excretando orina muy diluida.

• Sistema renina - angiotensina - aldosterona

• Para ayudar a mantener el balance de sodio y agua en el organismo, lo mismo que para mantener el volumen sanguíneo y la presión arterial, las células yuxtaglomerulares renales secretan una enzima denominada renina como respuesta a la disminución de la FG.

• Aldosterona tiene función en el mantenimiento de la presión sanguínea y balance hidroelectrolítico.

• Hormona antidiurética

• La hormona antidiurética (ADH) es la sustancia retenedora de agua por excelencia. Se produce en el hipotálamo y es almacenada y liberada por la hipófisis. Su función es restaurar el volumen sanguíneo, disminuyendo la diuresis y aumentando la retención hídrica. Se libera en respuesta al estrés, al aumento de las concentraciones séricas de sodio y a la hipotensión.

• Un aumento de la ADH incrementa la reabsorción de agua en los túbulos distales renales y en los conductos colectores, haciendo que la orina se torne más concentrada. La disminución de la osmolaridad sérica o el aumento del volumen sanguíneo inhiben la producción de ADH, tornando la orina mas diluida.

• El ciclo de la ADH se comporta como una represa: el cuerpo retiene líquidos cuando el nivel cae y los elimina cuando el nivel aumenta.

•HipotálamoProducción

•HipófisisAlmacenaje y Liberación

•Restaurar el volumen sanguíneo•Disminuye la diuresis y aumenta la restricción hídrica

Función

•En respuesta al estrés, al aumento de las concentraciones séricas de sodio y a la hipotensión

Causa

•Aumento – incrementa reabsorción de agua en TD y CC, orinas concentradas•Disminución – orina más diluida, por disminución de osmolaridad o aumento del VS

Regulación

Hormona antidiurética

• Péptido natriurético auricular

Esta hormona es liberada cuando el exceso de volumen sanguíneo produce sobredistensión auricular.

Actúa suprimiendo los niveles de renina por incremento de la eliminación de agua y sodio al aumentar la FG; además, disminuye la liberación de ADH y la resistencia vascular, así como la presión sanguínea y el volumen sanguíneo intravascular.

Los barorreceptores situados en el arco aórtico y en las arterias carótidas responden ante el descenso de la presión arterial y del volumen sanguíneo activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Los receptores de volumen situados en la aurícula derecha desencadenan la liberación de ADH cuando el volumen de sangre disminuye 10% o más.

Balance Hídrico

Balance Hídrico

Cálculo de Perdidas Insensibles

BH positivo

• Ingreso es mayor al egreso

• Puede ser que ingresen muchos elementos o puede ser que no se esta eliminando por vía normal el agua y electrolitos

• Condiciones– Exceso volumétrico: retención supranormal de agua y sodio en los rangos

que corresponden, derivados de una sobrecarga de volumen o de la alteración de los mecanismos homeostáticos que regulan el equilibrio.

– Desplazamiento a terceros espacios: es la perdida de líquidos extracelulares en un espacio que no contribuye al equilibrio entre este liquido y el LIC.

Consecuencias del BH positivo

LEC

Hipervolemia

Hipertensión arterial

Insuficiencia cardiaca izquierda

Aumento de presión hidrostatica capilar

Edema intersticial EAP

Natremia

Normal Disminuida

Edema celular, hto normal

Aumentada

Deshidratación celular, hto disminuido

Aumento OSM

Osmoreceptores hipotalámicos

Sed y ADH

Aumento del Volumen LEC

BH Negativo

• Egreso mayor al ingreso

• Puede ser que ingresen pocos elementos o puede ser que se este eliminando mas agua y electrolitos que lo normal.

• Causas– Perdidas anormales de líquidos como vómitos, diarreas, drenajes– Disminución de la ingesta– Hemorragias– Uso de diuréticos– Fiebre

• Factores de riesgo– CAD, DI, diuresis osmótica, insuficiencia suprarenal

BH – Situaciones Especiales

Ingresos• Alimentación por sonda• Fluidoterapia por VEV• Transfusiones• Tratamientos

Egresos• Hiperventilación: 1cc/h en cada respiración• Fiebre: 6cc/h por c/grado de temperatura mayor a 37°C• Sudoración: 20-40cc/h• Residuo gástrico• Extracción de sangre• Drenajes

Consecuencias del BH negativo

LEC

Hipovolemia

Hipotensión Estímulo osmoreceptores Estimulo SNS

Taquicardia, vasoconstricción

periférica

Disminución del FSR R-A-A

Consideraciones Especiales

Líquidos de mantenimiento

en Deshidratados

• A las perdidas basales deben agregarse las perdidas previas y actuales

• Perdidas Previas– Corresponden a la cantidad de agua perdida de acuerdo al déficit de peso

que trae el paciente al ingreso del hospital, la cual califica el GRADO DE DESHIDRATACIÓN.

• Perdidas Actuales– Son aquellas que continuaran produciéndose por vía gastrointestinal

después de iniciada la rehidratación y que requieren también ser reemplazadas. El volumen hídrico para cubrir estas perdidas se ha denominado de REEMPLAZO O REPOSICIÓN.

La mayor susceptibilidad de niño pequeño en la deshidratación, en relación al adulto radica:

1. Características fisiológicas del espacio transcelular.

El lactante debido probablemente a que la producción de calor es proporcionalmente mayor a que el adulto (55cal/kg/día y 45cal/kg/día) presenta mayor velocidad de recambio de los líquidos contenidos en el espacio transcelular que el adulto, por lo que presenta con mayor rapidez la depleción del volumen del espacio extracelular a consecuencia de las perdidas transcelulares.

2. Proporción de agua que ingresa y egresa al organismo en relación con el volumen de liquido extracelular, situación denominada “la desventaja de ser pequeño”.

Ej. En un adulto de 70kg con 20% de su peso como agua extracelular (14 litros), la cantidad de agua que ingresa y egresa diariamente es de 2000 ml lo que representa la 7ma parte de su volumen extracelular

A diferencia de un lactante de 7 kg, con volumen extracelular de 30% de su peso corporal, equivalente a 2100 litros, el agua que ingresa y egresa por día es de 700 ml, lo que representa la 3era parte de su volumen extracelular.

“El grado o porcentaje de perdida se suma al espacio extracelular”

Por lo que en el caso de una disminución de ingesta e incremento de egreso de líquidos, repercutirá rápidamente en el volumen del liquido extracelular del niño pequeño, conduciéndolo con mayor frecuencia y rapidez que en el adulto al estado de deshidratación.

• Por lo tanto, el tratamiento con líquidos en los pacientes debe incluir:

• La reposición de pérdidas obligatorias (mantenimiento)

• Establecimiento de manera rápida del déficit de agua y electrolitos, para reponerlo lo más rápido posible (pérdidas previas)

• Administrar suficiente cantidad de agua y electrolitos para satisfacer las demandas de las pérdidas actuales, mientras se está llevando acabo la reposición del déficit previo (pérdidas actuales)

Consideraciones Especiales

Deshidratación y Obesidad

• Debe considerarse que el tejido adiposo tiene muy bajo contenido de agua, por consiguiente, si el agua corporal total comprende 60 – 70% del PC un niño obeso tiene proporcionalmente menos agua por cada kilogramo de peso corporal que un niño delgado.

• Tejido adiposo contiene 10% de agua y 73% el tejido magro.

• La perdida de agua aguda de peso por deshidratación en un niño obeso, implicará mayor perdida proporcional de agua corporal, cuando se compara a una perdida de peso equivalente en un niño delgado.

Consideraciones Especiales

Deshidratación y Desnutrición

• El estudio clínico de lactantes mayores y preescolares deshidratados, con diversos grados de desnutrición, puso de manifiesto la presencia de variaciones en la respuesta oligúrica normal.

• La alteración de la respuesta oligúrica en pacientes desnutridos se basa en el defecto en la capacidad de concentración urinaria, a pesar de encontrarse deshidratados. Este defecto parece ser el resultado de la menor concentración de urea en el intersticio medular renal, a consecuencia de la deficiencia crónica en la ingesta proteínica.

• Sin embargo, se ha observado que los pacientes deshidratados con desnutrición avanzada, presentan mayor reducción de la velocidad de filtración glomerular que los niños bien nutridos con grado semejante de deshidratación. Esta modificación tiene un carácter compensatorio ya que evita que ocurran perdidas importantes de agua y sodio.