LLíquidos en traumaíquidos en trauma

D T á E L b t FDr. Tomás E. Lambertus F.Hosp. Dr. Darío Contreras, SESPAS.

Santo Domingo.Santo Domingo.

2007

Aproximadamente un tercio de las muertes

Por lo tanto, es importante prevenir el shock en las

tercio de las muertes por traumas se deben al shock hemorrágico

personas con hemorragia no controlada, y generalmente esto se hace por medio de la administración de líquidos poral shock hemorrágico. administración de líquidos por vía intravenosa.

La muerte por hipovolemia ocurre generalmente por falta de volumen g py no por falta de glóbulos rojos o hemodilución.

Grum F: Trauma and Hemorrhage. Surg Clin North Am 1983; 63: 305 - 14.

La resucitación de un paciente hipotenso con hipovolemia, el cual tiene untrauma penetrante, tradicionalmente sigue los principios de manejopropuestos por el curso Advanced Trauma Life Support del Americanpropuestos por el curso Advanced Trauma Life Support del AmericanCollege of Surgeons. Estos principios consisten en establecer una buenavía aérea, ventilación con oxigeno y la resucitación (ABC) con solucionescristaloides y coloides. El objetivo es establecer una adecuada perfusióny j pdel cerebro y del tejido miocárdico, con sangre bien oxigenada..

Editorial. Timing of Fluid Resuscitation in Trauma. New England Journalof Medicine Volume 331:1153-1154 No 17 October 27 1994of Medicine. Volume 331:1153 1154 No 17 October 27,1994.

• Hay otra evidencia que sugiere que el método ALS aumenta la supervivencia, pero el uso p , pagresivo de líquidos, en particular, se ha cuestionado.

Jacobs LM, Sinclair A, Beiser A, et al. Prehospital advanced life support: benefits i t J T I j I f t C it C 1984 24 8 13in trauma. J Trauma Injury Infect Crit Care 1984;24:8–13.

La práctica de iniciar la resucitación con líquidos tanpronto como sea posible, ahora ha sido cuestionado enb i i d l P i G M di lbase a experiencias de la Primera Guerra Mundial,indicando que la resucitación con líquidos antes delcontrol quirúrgico de la hemorragia, puede ser deletéreo.

Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105-1109.hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105 1109.

Demetriades encontró que la evolución fue peor, en un grupo de 4856 pacientes trasladados al g p phospital por paramédicos, contrario a 926 pacientes traídos por transeúntes, familiares o la policía.

Demetriades D, Chan L, Cornwell E, et al. Paramedic vs. private transportation of trauma patients Effect on outcome Arch Surg 1996;131:133 8of trauma patients. Effect on outcome. Arch Surg 1996;131:133–8 .

• El trabajo de Cannon del 1918 aclara, que el considera que la administración de líquidos antes del control quirúrgico del sangrado es peligroso.

• El mismo encuentro gobernó el pensamiento sobre el• El mismo encuentro gobernó el pensamiento sobre el reemplazo de líquidos en la II Guerra Mundial.

Cannon W, Fraser J, Conwell E. The preventative treatment of wound shock. JAMA1918;618 211918;618–21.

Office of the Surgeon General. Surgery in world war II. General surgery. Washington: US Government Printing Office, 1952.

Un aumento súbito del flujo sanguíneo podría no ser beneficioso, esto puede producir resangrado del sitio de la lesión donde los mecanismos fisiológicos han producido el cese de la hemorragia.

Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA, et al. The detrimental effects of intravenous t ll id ft t t i i S 1991 110 529 36crystalloid after aortotomy in swine. Surgery 1991;110:529–36.

Dries DJ. Hypotensive resuscitation. Shock 1996;6:311–16

Un Comité de Consenso del Reino Unido y como una guía para el Colegio Real de Uniones de Ambulancias

dó b d j t l l jrecomendó un abordaje mas cauteloso en el manejo de los líquidos de cómo se venía haciendo, visto el

conocimiento basado en la evidencia.

Dretzke J, Sandercock J, Rayliss S, Burts A. Clinical effectiveness and cost -effectiveness of prehospital intravenous fluids in trauma patients Health Technoleffectiveness of prehospital intravenous fluids in trauma patients. Health Technol Assess. 2004 Jun;8 Department of Public Health and Epidemiology, University of Birmingham, UK.

…. se ha demostrado que tal estrategia de reanimación en este tipo de paciente aumenta la morbilidad y mortalidad de este debido a las graves anormalidades metabólicas queeste debido a las graves anormalidades metabólicas que provoca, entre ellas la hipotermia, la acidosis, la coagulopatía y el re sangrado de las lesiones vasculares previamente auto controladas por los mecanismos fisiológicos de la coagulación.

Morales M, Gómez M, González J, Llanes O. Fluidoterapia de reanimación en pacientes con trauma grave. ¿Necesita cambiarse? Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4)con trauma grave. ¿Necesita cambiarse? Rev Cubana Cir 2006; 45 (3 4)

• Mas aun, en ciertas circunstancias, aumentar la presión arterial de los pacientes antes de tener el control de laarterial de los pacientes antes de tener el control de la hemorragia puede deshacer los trombos hemostáticos por el aumento del la presión sanguínea, produciéndose una hemorragia secundaria.

Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al . Immediate versus delayed fluid it ti f h t i ti t ith t ti t i j i N E l J M d 1994 331 1105 9resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105-9.

D, Pikoulis E, Waasdorp C, Ratigan J, et al . Fluid resuscitation in a model of uncontrolled haemorrhage: Too much too early or too little too late ? J Surg Res 1996;63:413-8.

Capone y cols. resucitaron un grupo de 4 ratas con:Capone y cols. resucitaron un grupo de 4 ratas con:

No líquidos1:11:21:3

Líquidos M o r t a l i d a d

Capone A, Safar P, Stezoski SW, Pieitzman A, Tisherman S. Uncontrolled h h i h k t d l i t R it ti 1995 A 29(2) 143 52hemorrhagic shock outcome model in rats. Resuscitation. 1995 Apr;29(2):143-52.

El Dr. Daniel Joseph al Dr. Lambertus. 1978.

Ponle la sangre cuando deje de sangrarsangrar.

El Dr. Lambertus al Dr. Fructuoso. 1983.

Los pacientes con amputación traumática de INVIVIENDA setraumática de INVIVIENDA se mueren, los de Las Matas de Farfán sobreviven.

• Repleción transcapilar es el paso de líquidos desde el espacio intersticial al intravascular. La velocidadel espacio intersticial al intravascular. La velocidad máxima de paso para un adulto es de 500 mls., por hora.

Skillman JJ. Awad HK, Moore FD: Plasma protein kinetics of the early transcapillary refill after hemorrhage in man. Surg Gynecol Obstet 1967; 125: 983.

El dilema clínico reside en el hecho de que si se espera demasiado para el control del sangrado, el paciente puede morir

i d P l it ió d lú dexanguinado. Pero la resucitación con grandes volúmenes de líquidos puede aumentar el sangrado, evitando la formación de coágulos protectores o despegándolos, una vez la presión intraluminar excede la presión de taponamiento del coagulointraluminar excede la presión de taponamiento del coagulo.

Editorial. Timing of Fluid Resuscitation in Trauma. New England Journal of Medicine. Volume 331:1153-1154 No 17 October 27,1994

La canalización temprana pes deseable. Sin embargo,

en la mayoría de El tiempo en escena no sesituaciones, se debe dar prioridad a transferir el

paciente a un centro donde

El tiempo en escena no se debe prolongar por los intentos de conseguir una vía venosapaciente a un centro donde

pueda recibir el cuidado definitivo.

vía venosa.

M Revell, K Porter, I Greaves. Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a i E M d J 2002 19 494 498consensus view. Emerg Med J 2002; 19:494-498

Independiente del uso de líquidos intravenosos, el tiempo de traslado al hospital parece ser unel tiempo de traslado al hospital parece ser un importante predictor de la evolución.

Pepe PE, Wyatt CH, Bickell WH, et al. The relationship between total prehospital time and outcome in hypotensive victims of penetrating injuries. Ann Emerg Med 1987;16:293–7

Se describe como Hipotensión permisiva,Hipotensión permisiva, al abordaje en el cual se permite que la presión j p q parterial se mantenga por debajo de los niveles normales, manteniendo la perfusión de órganos it l i b l h ivitales, sin que se exacerbe la hemorragia.

Hyde JAJ, Rooney SJ, Graham TR. Hypotensive resuscitation. Trauma 1998;177–85.

Factores que influencian la selección de los líquidos

• Efectos hemodinámicas tempranosEfectos hemodinámicas tempranos.• Efectos en la hemostasia.• Transporte de oxígeno.• Distribución y escape endotelial capilar .• Modulación de la respuesta inflamatoria.• Seguridad.Seguridad.• Ajustador del pH.• Vía de eliminación.

“P ti lid d” t• “Practicalidad” y costo.

• En el estado inicial de la resucitación del traumatizado el tipo de líquido utilizado p qprobablemente no es importante, como lo es una cantidad apropiada de volumen.

Rudra A, Chatterjee S, Sengupta S, Wankhade R, Sirohia S, Das T. Fluid resuscitation in trauma Indian J Crit Care Med 2006;10:241-249resuscitation in trauma. Indian J Crit Care Med 2006;10:241-249

Los pacientes críticamente enfermos presentan un aumento de la permeabilidad capilar, p p ,permitiendo que moléculas como el agua y la albumina pasen al intersticio, exacerbando el edema e impidiendo el paso del oxigeno.

Zakria B, Bascom J. Mechanisms of multiple organ failure. In: Zakria B, Oz M,

Carlson R, eds. Reperfusion injuries and clinical capillary leak syndrome. New York: Futura, 1994:443–92.

Traylor R, Pearl R. Crystalloid vs. colloid. Anesth Analg 1996;83:443–92Traylor R, Pearl R. Crystalloid vs. colloid. Anesth Analg 1996;83:443 92

La evidencia sugiere que los almidones de alto peso molecular pueden tener una acción reguladorapeso molecular pueden tener una acción reguladora del escape capilar, vía una acción en las moléculas superficiales endoteliales.

Boldt J, Heesen M, Padberg W, et al. The influence of volume therapy and pentoxifylline infusion on circulating adhesion molecules in trauma patients Anaesthesia 1996;51:529–35on circulating adhesion molecules in trauma patients. Anaesthesia 1996;51:529–35

La infusión de grandes cantidades de Lactato de Ringer no causa acidosis metabólica hiperclorémica, como hace la Solución salina al 0.9%, pero lleva a hiponatremia post operatoria y acidosis respiratoria.

Takil A, Eti Z, Irmak P, Yilmaz Gogus F. Early postoperative respiratory acidosis after large intravascular volume infusion of lactated ringer's solution during major spine surgery Anesth Analgintravascular volume infusion of lactated ringer s solution during major spine surgery. Anesth Analg. 2002 Aug;95(2):294-8.

El líquido ideal para la resucitación debe ser: • baratobarato• de una larga vida• fácil de almacenar y de calentar• fácil de almacenar y de calentar.

Excepto en muy raros casos, la administración prehospitalaria deExcepto en muy raros casos, la administración prehospitalaria de sangre nunca es necesaria.

Solución Aumento del volumen plasmático

Dextran 70 790 ml/LDextran 70 790 ml/L 6% Hetastarch 710 ml/L 5% Albumina 490 ml/L Sol. Salina 0.9% 180 m/L

Haupt MT, Kaufman BS, Carlson RW. Fluid resuscitation in patients with increased vascular permeability Crit Care Clin 1992;8:341 53increased vascular permeability. Crit Care Clin 1992;8:341-53.

En contraste, pequeños volúmenes de líquidos i t h k t átien paciente con shock traumático severo

parecen evitar la capacidad reducida de O2, la coagulopatía y la hipotermia inducida porcoagulopatía y la hipotermia inducida por grandes infusiones de líquidos.

Moore FA, McKiley BA, Moore EE. The next generation in shock resuscitation. Lancet 2004;363(9425):1988-962004;363(9425):1988 96.

Shafi S, Kauder DR. Fluid resuscitation and blood replacement in patients with polytrauma. Clin Orthop 2004;422:37-42.

SS a n g r e

Ventajas.• el mejor líquido para la

Desventajas: • hacer cruces sanguíneos

resucitación. expansor del volumentransporta oxígenopermanece en el espacio

hacer cruces sanguíneos• puede producir:

Coagulopatíahi l ipermanece en el espacio

intravascular por mayor tiempohipocalcemia

hipomagnesemia. • Se pueden transfundir virus de p

hepatitis o HIV.

Rudra A, Chatterjee S, Sengupta S, Wankhade R, Sirohia S, Das T. Fluid resuscitation in trauma. Indian J Crit Care Med 2006;10:241-249

S l i d h l biSoluciones de hemoglobina.Estos productos, en la actualidad están bajo investigación.

• no requieren tipificación o cruce sanguíneo• tienen la misma curva de disociación que la sangre• aparentemente no tienen riesgo de transmitir infecciones• aparentemente no tienen riesgo de transmitir infecciones• tienen una vida media de aproximadamente de 24 horas

Conhaim RL, Harms BA. Hemoglobin therapeutics in hemorrhagic shock.Curr Opin Crit Care 1998;4:422-6.p ;

AlbúminaAlbúminaSe considera libre de riesgo de transmitir alguna infección.Una bolsa de albúmina pertenece a muchos.Tiene un costo alto.

Margarson MP, Soni N. Serum albumin: Touchstone or totem? Anaesthesia 1998;53:789-803.

CColoides.• Tienen mayor persistencia intravascular. • La albúmina, dextran y sangre son coloides naturales. Los , y g

coloides semi sintéticos son las gelatinas , los hydroxyethyl almidón y soluciones de hemoglobina.

• Se mantienen dentro de lo normal los niveles de proteínas del suerosuero.

• El edema periférico se evita un poco.

Haupt MT, Kaufman BS, Carlson RW. Fluid resuscitation in patients with increased vascular permeability Crit Care Clin 1992;8:341-53increased vascular permeability. Crit Care Clin 1992;8:341-53.

Cristaloides• Pasan libremente al través de la membrana microvascular.Pasan libremente al través de la membrana microvascular.• Las soluciones que contienen concentraciones isotónicas de sodio

(salina al 0.9%, solución de Ringer) cruzan rápidamente al espacio extra celular. U d l t j d l i t l id b j t• Una de las ventajas de los cristaloides es su bajo costo.

• Este aumento la de presión oncótica puede también impedir la movilización del tercer espacio.

• La mayor desventaja de los cristaloides isotónicos es su limitada• La mayor desventaja de los cristaloides isotónicos es su limitada capacidad de permanecer en el espacio intravascular.

• Generalmente de 2 a 4 veces mas cristaloides se necesitan para hacer lo que hace 5% de albúmina o 6% hetastarch.

Haupt MT, Kaufman BS, Carlson RW. Fluid resuscitation in patients with increased vascular permeability Crit Care Clin 1992;8:341-53with increased vascular permeability. Crit Care Clin 1992;8:341-53.

Solución salina hipertónica:• La solución salina al 7 5% se ha usado con éxito en el shock• La solución salina al 7.5% se ha usado con éxito en el shock

hemorrágico. • Pequeños volúmenes producen el mismo efecto (4-5 ml/Kg).• Aumenta el flujo renal mesentérico esplácnico y coronario• Aumenta el flujo renal, mesentérico, esplácnico y coronario.• Se presenta como salina hipertónica - dextran (NaCl 7.5% y

dextran 70 al 6%).

Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, Murray LJ, Laidlaw J, Cooper G, et al . Prehospital hypertonic saline it ti f ti t ith h t ti d t ti b i i j JAMA 2004 291 1350 7resuscitation of patients with hypotention and severe traumatic brain injury. JAMA 2004;291:1350-7.

Todos los líquidos que se administren a los pacientes traumatizados deberán ser tibiadospacientes traumatizados deberán ser tibiados a 39o C antes de usarlos. La forma mas eficiente de tibiar los líquidos es mantenerlos tibios o usar microondas.

Drobin D, Hahn RG. Volume kinetics of Ringer's solution in hypovolaemic volunteers.Anesthesiology 1999;90:81 91Anesthesiology 1999;90:81-91.

El protocolo se puede basar en parámetrosEl protocolo se puede basar en parámetros fisiológicos fáciles.

• La presencia o ausencia de pulso radial da una guía aproximada de una presión arterial de 80-90 mm Hg, el pulso humeral corresponde a 70–80 mm Hg y un pulso central (femoral o carotídeo) a 60–70 mm Hg..ce t a ( e o a o ca ot deo) a 60 0 g

Shock. In: Greaves I, Porter KM, Ryan JM, eds. Trauma care l L d A ld 2000 71 86manual. London: Arnold, 2000:71–86

1. Los pacientes con trauma craneal requieren una presión arterial mas alta para mantener la p pperfusión cerebral y reducir el daño cerebral secundario.

2. Los pacientes con heridas penetrantes del torso probablemente requieren una presión mas baja.

3. Los pacientes de edad se sabe que toleran mal la hipotensión.

El é it d l t i fl id d d áEl éxito de la terapia con fluidos dependerá:

a) del tipo de líquido utilizado.) p qb) de la velocidad de infusión.c) de la preservación de la temperatura fisiológica.c) de la preservación de la temperatura fisiológica.

La hipovolemia severa se asocia con:La hipovolemia severa se asocia con:Descompensación cardiovascularPerfusión celular disminuida.Transporte de oxigeno disminuidoAparición de acidosis láctica.Si el déficit de oxigeno no se restaura rápido:Si el déficit de oxigeno no se restaura rápido:– La membrana celular se rompe.– Aparece el fallo orgánico y le sigue la muerte.

Dunham CM, Siegel JH, Weireter L, Fabian M, Goodarzi S, Guadalupi P, et al . Oxygen debt and metabolic acidaemia as quantitive predictors of mortality and the severity of the ischemicmetabolic acidaemia as quantitive predictors of mortality and the severity of the ischemic insult in haemorrhagic shock. Crit Care Med 1991;19:231-43.

C d d i i t lí id ?Cuando administrar líquidos?En ausencia de pulso radial (o pulso central en lesiones

d b id l d i i tpenetrantes del torso), se debe considerar el administrar líquidos intravenoso aun de camino al hospital.

National Institute of Clinical Excellence (NICE). Pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma London UK; 2004 p 74 78replacement therapy in trauma. London, UK; 2004. p. 74-78.

Secuestro de sangre.

• Fractura costal 200 ml.F t d tibi d hú 750 l• Fractura de tibia o de húmero 750 ml.

• Fractura de fémur 2000 ml.

• Fractura de pelvis 3000 y 4000 ml.

Un método para minimizar el riesgo de sangrado excesivo, es administrar líquidos en pequeños , q p qbolos, a un ritmo de 250 a 250 mls.

Podemos tener 3 tipos de respuestas:respuesta rápida y sostenida a la carga inicial de fluidos. La conducta es expectante buscando exhaustivamente injurias queLa conducta es expectante, buscando exhaustivamente injurias que pudieran haber pasado desapercibidas.respuesta transitoria.El paciente mejoró, pero al cesar la infusión comienza a ddescompensarse.respuesta mínima o ausente. Significa que la hemorragia es copiosa y la conducta adecuada sería llevarlo a quirófano para ubicar el sitio de sangrado para su correcciónllevarlo a quirófano para ubicar el sitio de sangrado para su corrección quirúrgica.

Una vez controlada la hemorragia, restaurar la volemia es una prioridadrestaurar la volemia es una prioridad.

En el shock hemorrágico el problema es la hipovolemia y no la anemia.p y

Se sugiere una rango de presión sistólica entre 80 y 100 mmHg., hasta que el sangrado se ha y g , q gcontrolado en la fase inicial del trauma sin lesión cerebral.

McIntyre L, Hebert PC, Wells G, Fergusson D, Marshall J, Yetisir E , Blajchman MJ: y , , , g , , , jIs a restrictive transfusion strategy safe for resuscitated and critically ill trauma patients? J Trauma 2004, 57:563-8;

Se recomienda la determinación del l é i did dlactato sérico, como una medida de la extensión del sangrado y la g ygravedad del shock.

Management of bleeding following major trauma: a European guidelineCritical Care 2007, 11:R17

La sobrevida es del 100% en los pacientes con lactato normal (≤ 2 mmol/l) dentro de las 24 hrs.

La sobrevida es del 77 8 % si se normalizaciónLa sobrevida es del 77.8 % si se normalización dentro de las 48 horas.

La sobrevida es del 13.6% si se mantiene elevado por mas de 2 mmol/l por mas de 48 hrs.

Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM , Greenspan J: Lactate l d i l f ll i i j J T 1993 35 584 8 di i 588 9clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-8;discussion 588-9.

Manikis P, Jankowski S, Zhang H, Kahn RJ , Vincent JL: Correlation of serial blood lactate levels to organ failure and mortality after trauma. Am J Emerg Med 1995,13:619-22.

Cuando la hemoglobina está entre 7 y 10 gr% (hematocrito 22-30%), la transfusión solo está indicada si hay i t bilid d d l i lí i t i linestabilidad de los signos clínicos, gases arteriales y gases de sangre venosa mixta.

Por encima de 10 gr% de hemoglobina (hematocrito 30%), la transfusión raramente es necesaria..

Singh G, Chaudry K, Chaudry I: Crystalloid is as effective as blood in the resuscitation of hemorrhagic shock Ann surg 1992; 215; 377 82resuscitation of hemorrhagic shock. Ann surg 1992; 215; 377 - 82.

Tarnower A, Clark D: Blood component therapy. New guidelines for avoiding complications. Postgrad Med 1989; 8:48 - 45.

Recomendaciones:

• No administrar líquidos en el manejo pre hospitalario si el pulso radial está presentehospitalario, si el pulso radial está presente.

• En ausencia de pulso radial se recomienda administrar bolos de 250 mls de líquidos yadministrar bolos de 250 mls. de líquidos y repetirlos hasta lograr la aparición del pulso.

• Los intentos de canalización venosa no deben demorar el traslado al hospital.

Recomendaciones:

• La administración de líquidos no debe hacer dilatar el traslado al hospital.

• Se debe determinar la presión deseada, una presión sistólica de 80 mmHg es apropiadapresión sistólica de 80 mmHg es apropiada para mantener una perfusión tisular adecuada y disminuir el sangrado.

• Cuando esté indicada la administración de líquidos, se deberán administrar cristaloides. q ,

El t t i t d l h k h á i i liEl tratamiento del shock hemorrágico implica mantener la presión arterial y la perfusión a los tejidostejidos.

Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee , , , p gDuración y volumen de administración de líquidos en pacientes con hemorragia.. Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1.

Ninguna prueba en favor confirma una teoría,Ninguna prueba en favor confirma una teoría, pero una sola prueba en contrario la destruye. A esto se lo llama principio de falsabilidad,principio de falsabilidad, propuesto por K l PKarl Popper.

Karl Popper La Lógica de la Investigación Científica. 1934Karl Popper. La Lógica de la Investigación Científica. 1934