liquidos y electrolitos en pediatria
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Para aprender sobre un fácil control en electrolitos en los pacientes más especiales.TRANSCRIPT
LIQUIDOS y LIQUIDOS y ELECTROLITOS EN ELECTROLITOS EN
PEDIATRIA PEDIATRIA BASESBASES
LIQUIDOS y LIQUIDOS y ELECTROLITOS EN ELECTROLITOS EN
PEDIATRIA PEDIATRIA BASESBASES
DR JAVIER LOPEZ DR JAVIER LOPEZ CASTELLANOS CASTELLANOS
TERAPIA INTENSIVA TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICAPEDIATRICA
DR JAVIER LOPEZ DR JAVIER LOPEZ CASTELLANOS CASTELLANOS
TERAPIA INTENSIVA TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICAPEDIATRICA
TERMINOLOGIATERMINOLOGIA
Osmolaridad: Cantidad de solutos disueltos en Osmolaridad: Cantidad de solutos disueltos en 1litro de agua.1litro de agua.
Osmolaridad total: mOsm/kg HOsmolaridad total: mOsm/kg H22O:O:
2 Na (mEq/L) + 2 Na (mEq/L) + glucosa (mg/dl)glucosa (mg/dl) + + BUN (mg/dl)BUN (mg/dl)
18 2.818 2.8
280 – 295 mOsm/kg de agua , 2% de variación.280 – 295 mOsm/kg de agua , 2% de variación.
TERMINOLOGIATERMINOLOGIA
Tonicidad: Es la osmolaridad ejercida en el Tonicidad: Es la osmolaridad ejercida en el compartimiento extracelular por osmoles compartimiento extracelular por osmoles efectivos, o sea aquellos que no atraviesan la efectivos, o sea aquellos que no atraviesan la membrana celular.membrana celular.
Isotónicas: Las soluciones que impiden el Isotónicas: Las soluciones que impiden el movimiento de agua hacia dentro o fuera de la movimiento de agua hacia dentro o fuera de la célula.célula.
Agua Corporal TotalAgua Corporal Total
EDAD %
RN pT < 32 sem 90RN pT > 32 sem 80RNT 75 – 80Lactante menor 70Lactante mayor, preescolar 65Escolar 60 – 65Adolescente, adulto Mujer Hombre
5560
Adultos muy obesos 45
IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónLíquidosLíquidos
(cantidad de agua)(cantidad de agua)
ElectrólitosElectrólitos
(composición)(composición)
MantenimientoMantenimiento ““Holliday-Segar”Holliday-Segar”
Superficie CorporalSuperficie Corporal
Metabolismo BasalMetabolismo Basal
DD55 0.2NS + 20 0.2NS + 20
mEq/L KmEq/L K++
DéficitDéficit Cambio de peso Cambio de peso agudo.agudo.
Estimación clínicaEstimación clínica
Tablas.Tablas.
DD55 0.45NS + 20 0.45NS + 20
mEq/L KmEq/L K++
Perdidas Perdidas actualesactuales
MedidoMedido Tablas Tablas mediciónmedición
Líquidos de mantenimientoLíquidos de mantenimiento Metabolismo basalMetabolismo basal
CalorCalor Pérdidas InsensiblePérdidas Insensible
SolutosSolutos OrinaOrina
Líquidos de mantenimientoLíquidos de mantenimiento Metabolismo basalMetabolismo basal
CalorCalor Pérdidas InsensiblePérdidas Insensible
SolutosSolutos OrinaOrina
MetabolismoMetabolismo
CalorCalor
SolutosSolutos
SITIO DE PERDIDAS DE LIQUIDOS
SITIO DE PERDIDAS DE LIQUIDOS
PROPORCIONPOR SITIO
PROPORCIONPOR SITIO
PielTracto respiratorioPielTracto respiratorio
OrinaOrina
≈Ninguno≈Ninguno
≈Todos≈Todos
PERDIDAS INSENSIBLESPERDIDAS INSENSIBLES
1.Evaporación pasiva: 1.Evaporación pasiva:
A través de piel y pulmones, 45cc /100kcal /día, A través de piel y pulmones, 45cc /100kcal /día, por c/grado que aumenta temp aumentan por c/grado que aumenta temp aumentan pérdidas insensibles 12%.pérdidas insensibles 12%.
2. Agua obligatoria renal.2. Agua obligatoria renal.
Pérdidas insensibles suman 600cc/m2/díaPérdidas insensibles suman 600cc/m2/día
Requerimientos de LíquidosRequerimientos de Líquidos
Sistema Holliday- SegarSistema Holliday- SegarSistema Holliday- SegarSistema Holliday- Segar
Peso (Kg)Peso (Kg) Kcal/d ó ml/dKcal/d ó ml/d Kcal/hr ó ml/hrKcal/hr ó ml/hr
0 a 10 0 a 10 100/ Kg / día100/ Kg / día 4 / Kg/ hr4 / Kg/ hr
11 a 20 11 a 20 1,000+ (50/Kg /d)*1,000+ (50/Kg /d)* 40+ (2/Kg/hr)40+ (2/Kg/hr)
> 20 Kg> 20 Kg 1,500 + (20/ Kg /d)*1,500 + (20/ Kg /d)* 60+ (1/kg/hr)60+ (1/kg/hr)
*Por cada Kg > 10Por cada Kg > 20
Pediatrics 1957;19:823-832
DistribuciDistribucióón de electrolitos en los n de electrolitos en los compartimentos corporales:compartimentos corporales:
Na
KKCa, Mg
CL
P02
HCO3
Proteínas
LEC
LIC
K
Ca-Mg
CATIONES ANIONES150
150
Cl
PO2
HCO3
Prot.
Líquidos de mantenimientoLíquidos de mantenimientoLíquidos de mantenimientoLíquidos de mantenimiento
Kilocalorías …… Mililitros Kilocalorías …… Mililitros
Por cada 100 Kcal Por cada 100 Kcal 50 mL50 mL. Para piel, tracto respiratorio, perdidas . Para piel, tracto respiratorio, perdidas
básales de heces.básales de heces. 55 – 65 mL55 – 65 mL. Requerido excresión renal de . Requerido excresión renal de
plasma 300 mOsm/L – gravedad específica plasma 300 mOsm/L – gravedad específica de 1.010 (sin concentrar la orina.)de 1.010 (sin concentrar la orina.)
IRA (anuria) : IRA (anuria) : SOLO PERDIDAS SOLO PERDIDAS INSENSIBLESINSENSIBLES
Kilocalorías …… Mililitros Kilocalorías …… Mililitros
Por cada 100 Kcal Por cada 100 Kcal 50 mL50 mL. Para piel, tracto respiratorio, perdidas . Para piel, tracto respiratorio, perdidas
básales de heces.básales de heces. 55 – 65 mL55 – 65 mL. Requerido excresión renal de . Requerido excresión renal de
plasma 300 mOsm/L – gravedad específica plasma 300 mOsm/L – gravedad específica de 1.010 (sin concentrar la orina.)de 1.010 (sin concentrar la orina.)
IRA (anuria) : IRA (anuria) : SOLO PERDIDAS SOLO PERDIDAS INSENSIBLESINSENSIBLES
Líquidos de mantenimientoLíquidos de mantenimientoLíquidos de mantenimientoLíquidos de mantenimiento
EN NIÑOS ENFERMOS :EN NIÑOS ENFERMOS : FIEBREFIEBRE ESTADOS CATABOLICOSESTADOS CATABOLICOS ““TERCER ESPACIO”TERCER ESPACIO” PERDIDAS INCREMENTADASPERDIDAS INCREMENTADAS
ESPACIO TRANSCELULARESPACIO TRANSCELULAR
““Desventaja de ser niños de Gamble”Desventaja de ser niños de Gamble”
EN NIÑOS ENFERMOS :EN NIÑOS ENFERMOS : FIEBREFIEBRE ESTADOS CATABOLICOSESTADOS CATABOLICOS ““TERCER ESPACIO”TERCER ESPACIO” PERDIDAS INCREMENTADASPERDIDAS INCREMENTADAS
ESPACIO TRANSCELULARESPACIO TRANSCELULAR
““Desventaja de ser niños de Gamble”Desventaja de ser niños de Gamble”
Relación entre la ingesta y excreta Relación entre la ingesta y excreta en un niño de 10Kgsen un niño de 10Kgs
Relación entre la ingesta y excreta Relación entre la ingesta y excreta en un niño de 10Kgsen un niño de 10Kgs
En En mantenimientomantenimiento
Más que el Más que el mantenimientomantenimiento
Menos que Menos que mantenimientomantenimiento
VolumenVolumen 1,000 mL1,000 mL 2, 000 mL2, 000 mL 750 mL750 mL
Perdidas Perdidas insensiblesinsensibles 500 mL500 mL 500 mL500 mL 500 mL500 mL
Líquido Líquido disponible disponible para orinapara orina
500 mL500 mL 1,500 mL1,500 mL 250 mL250 mL
Electrólitos de MantenimientoElectrólitos de MantenimientoElectrólitos de MantenimientoElectrólitos de Mantenimiento
Perdidas insensibles prácticamente no Perdidas insensibles prácticamente no tienen electrólitos tienen electrólitos
Propósitos clínicos:Propósitos clínicos: Todos los electrólitos se pierden por orinaTodos los electrólitos se pierden por orina IRA:IRA:
ANURIAANURIA
OLIGURIA – “ PERDIDAS ACTUALES”OLIGURIA – “ PERDIDAS ACTUALES”
Perdidas insensibles prácticamente no Perdidas insensibles prácticamente no tienen electrólitos tienen electrólitos
Propósitos clínicos:Propósitos clínicos: Todos los electrólitos se pierden por orinaTodos los electrólitos se pierden por orina IRA:IRA:
ANURIAANURIA
OLIGURIA – “ PERDIDAS ACTUALES”OLIGURIA – “ PERDIDAS ACTUALES”
SODIOSODIO
Principal catión del LEC que contribuye en 95% Principal catión del LEC que contribuye en 95% a la osmolaridad plasmática.a la osmolaridad plasmática.
Bomba Na-K ATPasa, por cada 3 moléculas de Bomba Na-K ATPasa, por cada 3 moléculas de Na que extrae, incluye 2 de K a la célula.Na que extrae, incluye 2 de K a la célula.
• Concentración normal 135-145mEq/L.Concentración normal 135-145mEq/L.
Sodio Sodio Sodio Sodio
Concentración de Adolescentes y adultos Concentración de Adolescentes y adultos difiere del administrado a niños?difiere del administrado a niños? Necesidad de sodio no difiereNecesidad de sodio no difiere El agua y sodio son basados sobre El agua y sodio son basados sobre
necesidades metabólicas necesidades metabólicas La relación agua y sodio es fija.La relación agua y sodio es fija. DD55 0.2NS + 20 mEq/L K 0.2NS + 20 mEq/L K++
DD55 0.45NS + 20 mEq/L K 0.45NS + 20 mEq/L K+ +
3 mEq/ Kg - 3 mEq/ 100 Kcal3 mEq/ Kg - 3 mEq/ 100 Kcal
Concentración de Adolescentes y adultos Concentración de Adolescentes y adultos difiere del administrado a niños?difiere del administrado a niños? Necesidad de sodio no difiereNecesidad de sodio no difiere El agua y sodio son basados sobre El agua y sodio son basados sobre
necesidades metabólicas necesidades metabólicas La relación agua y sodio es fija.La relación agua y sodio es fija. DD55 0.2NS + 20 mEq/L K 0.2NS + 20 mEq/L K++
DD55 0.45NS + 20 mEq/L K 0.45NS + 20 mEq/L K+ +
3 mEq/ Kg - 3 mEq/ 100 Kcal3 mEq/ Kg - 3 mEq/ 100 Kcal
SodioSodioSodioSodio
Adulto de 70 KgsAdulto de 70 Kgs 2, 500 mL / d2, 500 mL / d
Formula HollidayFormula Holliday
3 mEq/ 100 Kcal : 75 mEq / d (1.7g) 3 mEq/ 100 Kcal : 75 mEq / d (1.7g)
3 mEq / Kg : 210 mEq / d ( cerca de 5 g) 3 mEq / Kg : 210 mEq / d ( cerca de 5 g)
MAYOR QUE EL MANTENIMIENTOMAYOR QUE EL MANTENIMIENTO
Adulto de 70 KgsAdulto de 70 Kgs 2, 500 mL / d2, 500 mL / d
Formula HollidayFormula Holliday
3 mEq/ 100 Kcal : 75 mEq / d (1.7g) 3 mEq/ 100 Kcal : 75 mEq / d (1.7g)
3 mEq / Kg : 210 mEq / d ( cerca de 5 g) 3 mEq / Kg : 210 mEq / d ( cerca de 5 g)
MAYOR QUE EL MANTENIMIENTOMAYOR QUE EL MANTENIMIENTO
Déficit de líquidosDéficit de líquidosDéficit de líquidosDéficit de líquidos
Estimados por el Estimados por el PesoPeso > 1% por día debe considerarse por pérdida > 1% por día debe considerarse por pérdida
de de líquidoslíquidos Errores : “tercer espacio”Errores : “tercer espacio”
Estimados por Estimados por condición clínicacondición clínica LeveLeve ModeradaModerada GraveGrave
Estimados por el Estimados por el PesoPeso > 1% por día debe considerarse por pérdida > 1% por día debe considerarse por pérdida
de de líquidoslíquidos Errores : “tercer espacio”Errores : “tercer espacio”
Estimados por Estimados por condición clínicacondición clínica LeveLeve ModeradaModerada GraveGrave
Evaluación clínicaEvaluación clínicaEvaluación clínicaEvaluación clínica
LeveLeve: Mucosas secas, Mediciones : Mucosas secas, Mediciones hemodinámicas normaleshemodinámicas normales
ModeradaModerada: Taquicardia, perdida de : Taquicardia, perdida de turgencia de la pielturgencia de la piel
GraveGrave: hipotensión: hipotensión
LeveLeve: Mucosas secas, Mediciones : Mucosas secas, Mediciones hemodinámicas normaleshemodinámicas normales
ModeradaModerada: Taquicardia, perdida de : Taquicardia, perdida de turgencia de la pielturgencia de la piel
GraveGrave: hipotensión: hipotensión
Evaluación clínicaEvaluación clínicaEvaluación clínicaEvaluación clínicaInfanteInfante AdolescenteAdolescente
PPEPPE mL/ kgmL/ kg PPEPPE mL/ KgmL/ Kg
5%5% 5050 3%3% 3030 LeveLeveMucosasMucosas
secassecasResp. OralResp. Oral
OliguriaOliguriaDiarrea /niñas.Diarrea /niñas.
10%10% 100100 5%-6%5%-6% 50-6050-60 ModeradaModerada
OliguriaOliguria
Turgencia Turgencia pielpiel
Afectado por Afectado por NaNa++++ sérico sérico
FontanelaFontanela Solo niñosSolo niños
TaquicardiaTaquicardia Fiebre/NaFiebre/Na++++/Enf. /Enf. SubyacenteSubyacente
15%15% 150150 7%-9%7%-9% 70-9070-90 SeveraSeveraHipotensiónHipotensión
NaNa++++
Enf.subyacenteEnf.subyacenteBaja Baja perfusiónperfusión
Na++ >150 mEq/L falsamente baja la gravedad; < 130 mEq/L exagera gravedadNa++ >150 mEq/L falsamente baja la gravedad; < 130 mEq/L exagera gravedad
Hipócrates:Hipócrates: ““Los cuerpos que han sido lentamente emanciados Los cuerpos que han sido lentamente emanciados
deben ser lentamente recuperados; y aquellos deben ser lentamente recuperados; y aquellos emanciados rápidamente deben ser recuperados emanciados rápidamente deben ser recuperados rápidamente”rápidamente”
Rehidratación rápidaRehidratación rápida:: Restaura volumen intravascularRestaura volumen intravascular Disminuye trabajo miocárdicoDisminuye trabajo miocárdico Mejora sensorio y sensación de “bien estar”Mejora sensorio y sensación de “bien estar”
Cargas de líquidosCargas de líquidos:: 20 mL. / Kg. 20 mL. / Kg. 10 mL. / Kg.10 mL. / Kg.
Hipócrates:Hipócrates: ““Los cuerpos que han sido lentamente emanciados Los cuerpos que han sido lentamente emanciados
deben ser lentamente recuperados; y aquellos deben ser lentamente recuperados; y aquellos emanciados rápidamente deben ser recuperados emanciados rápidamente deben ser recuperados rápidamente”rápidamente”
Rehidratación rápidaRehidratación rápida:: Restaura volumen intravascularRestaura volumen intravascular Disminuye trabajo miocárdicoDisminuye trabajo miocárdico Mejora sensorio y sensación de “bien estar”Mejora sensorio y sensación de “bien estar”
Cargas de líquidosCargas de líquidos:: 20 mL. / Kg. 20 mL. / Kg. 10 mL. / Kg.10 mL. / Kg.
Evaluación clínicaEvaluación clínicaEvaluación clínicaEvaluación clínica
Déficit de electrólitosDéficit de electrólitos
Perdida de sodio por gastroenteritis y/o Perdida de sodio por gastroenteritis y/o poca ingestapoca ingesta 80-100 mEq / L80-100 mEq / L Bolo de Ringer Lactado (130 mEq/L )Bolo de Ringer Lactado (130 mEq/L ) Resto: Resto: DD55 0.45NS 0.45NS
Solamente el sodio necesario es calculadoSolamente el sodio necesario es calculado
PotasioPotasio Administrado con seguridadAdministrado con seguridad El reemplazo completo no es logrado El reemplazo completo no es logrado
exactamenteexactamente Una vez que el gasto urinario aseguradoUna vez que el gasto urinario asegurado Administrar 20 mEq/ L Administrar 20 mEq/ L VELOCIDAD MÁXIMA SEGURA VELOCIDAD MÁXIMA SEGURA
1 mEq / Kg / hora1 mEq / Kg / hora
Déficit de electrólitosDéficit de electrólitos
Perdidas actualesPerdidas actuales
Las que ocurren después de Las que ocurren después de determinación del déficit.determinación del déficit. DiarreaDiarrea VomitoVomito Líquido de aspiración nasogástricaLíquido de aspiración nasogástrica
HIPONATREMIAHIPONATREMIA
Concentración sérica < 130 mEq/L.Concentración sérica < 130 mEq/L.
Etiología: Etiología: Disminución Na corporal total (hipovolémica).Disminución Na corporal total (hipovolémica).Aumento del Na corporal total (hipervolémica).Aumento del Na corporal total (hipervolémica).Sodio corporal total sin cambio (euvolémica).Sodio corporal total sin cambio (euvolémica).Las alteraciones del Na varían el volumen LEC.Las alteraciones del Na varían el volumen LEC.
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASHIPONATREMIAHIPONATREMIA
Na cercano a 130mEq/L rara vez producen sx.Na cercano a 130mEq/L rara vez producen sx.
Na 125-130mEq/L náuseas, vómito.Na 125-130mEq/L náuseas, vómito.
Na <125 mEq/L debilidad muscular, cefalea, Na <125 mEq/L debilidad muscular, cefalea, letargia, desorientación, ataxia, calambres.letargia, desorientación, ataxia, calambres.
Manifestaciones severas: edema cerebral, Manifestaciones severas: edema cerebral, HTEC, convulsiones, coma, herniación del HTEC, convulsiones, coma, herniación del tentorio y depresión respiratoria.tentorio y depresión respiratoria.
TTO DE HIPONATREMIATTO DE HIPONATREMIA
En hiponatremias severas el riesgo para SD. En hiponatremias severas el riesgo para SD. desmielinización osmótica con corrección desmielinización osmótica con corrección rápida de Na es mayor.rápida de Na es mayor.
No se debe corregir más 0.5mEq/L/h en un No se debe corregir más 0.5mEq/L/h en un tiempo de 12-24 h si es aguda y en 48h si es tiempo de 12-24 h si es aguda y en 48h si es crónica.crónica.
HIPONATREMIAS HIPOVOLEMICASHIPONATREMIAS HIPOVOLEMICAS(Disminución Na corporal total)(Disminución Na corporal total)
Cristaloides bolos 20cc/kg SSN al 0.9%, Cristaloides bolos 20cc/kg SSN al 0.9%, aumenta Na sérico en 5 mEq/L.aumenta Na sérico en 5 mEq/L.
Déficit Na = peso x 0.6 x (Na ideal- Na actual).Déficit Na = peso x 0.6 x (Na ideal- Na actual).
Esto se repone en LEV ½ en las 1eras 8 h y el Esto se repone en LEV ½ en las 1eras 8 h y el resto en siguientes 16 h.resto en siguientes 16 h.
Na 125-130 mEq/L suplemento oral de Na o Na 125-130 mEq/L suplemento oral de Na o con aporte mayor de los requerimientos de LEVcon aporte mayor de los requerimientos de LEV
HIPONATREMIAS HIPERVOLEMICASHIPONATREMIAS HIPERVOLEMICAS(Aumento Na corporal total)(Aumento Na corporal total)
Restricción de líquidos, forzar diuresis y Restricción de líquidos, forzar diuresis y natriuresis, restringir ingreso de Na a 2 g/día.natriuresis, restringir ingreso de Na a 2 g/día.
Si fun. renal normal usar HCTZ 2-3 mg/kg/día, Si fun. renal normal usar HCTZ 2-3 mg/kg/día, es alterada Furosemida 1-2 mg/kg/dosis c/12h.es alterada Furosemida 1-2 mg/kg/dosis c/12h.
Sd. Nefrótico o hipoalbuminemia severa Sd. Nefrótico o hipoalbuminemia severa corregir albúmina 0.5-1g/kg/dosis de albúmina corregir albúmina 0.5-1g/kg/dosis de albúmina al 20% en 60min o en infusión continua.al 20% en 60min o en infusión continua.
HIPONATREMIAS EUVOLEMICASHIPONATREMIAS EUVOLEMICAS(Na corporal total normal)(Na corporal total normal)
Pacientes con síndrome de secreción Pacientes con síndrome de secreción inadecuada de ADH: inadecuada de ADH:
Restricción de líquidos 800-1000 cc/m2/día con Restricción de líquidos 800-1000 cc/m2/día con aporte normal de Na para disminuir volumen aporte normal de Na para disminuir volumen EC y reducir la excreción urinaria de Na.EC y reducir la excreción urinaria de Na.
HIPONATREMIA AGUDA SXHIPONATREMIA AGUDA SX
Manifestaciones neurológicas y Na <120 Manifestaciones neurológicas y Na <120 mEq/L: SS hipertónica 3% (513 mEq/L Na), mEq/L: SS hipertónica 3% (513 mEq/L Na), dosis 6-12 cc/kg EV.dosis 6-12 cc/kg EV.
SS al 3%: 25cc natrol + 75cc AD.SS al 3%: 25cc natrol + 75cc AD.
1cc/kg SS 3% aumenta en 1 mEq/L Na sérico.1cc/kg SS 3% aumenta en 1 mEq/L Na sérico.
Al controlar convulsión: elevar concentración Al controlar convulsión: elevar concentración de Na a 2mEq/L/h hasta 125mEq/L.de Na a 2mEq/L/h hasta 125mEq/L.
HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA
Na sérico >150 mEq/L, hipertonicidad e Na sérico >150 mEq/L, hipertonicidad e hiperosmolaridad llevan a DHT celular.hiperosmolaridad llevan a DHT celular.
Etiología:Etiología:Pérdidas aumentadas de líquidos hipotónicosPérdidas aumentadas de líquidos hipotónicosAlteración en mecanismo de la sed o en los Alteración en mecanismo de la sed o en los
osmorreceptoresosmorreceptoresDéficit en producción o acción de ADH.Déficit en producción o acción de ADH.
HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICAHIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA(Na corporal total bajo)(Na corporal total bajo)
Las pérdidas de agua superan las de Na, Las pérdidas de agua superan las de Na, renales o extrarrenales, causas: diarrea, renales o extrarrenales, causas: diarrea, vómito, terceros espacios.vómito, terceros espacios.
Pérdidas por diuresis osmótica, luego de Pérdidas por diuresis osmótica, luego de administrar manitol, o hiperglicemia en administrar manitol, o hiperglicemia en deficiencias mineralocorticoides, enf túbulo deficiencias mineralocorticoides, enf túbulo intersticiales.intersticiales.
RN, lactantes: por lactancia materna deficiente.RN, lactantes: por lactancia materna deficiente.
HIPERNATREMIA EUVOLEMICAHIPERNATREMIA EUVOLEMICA(Na corporal total normal)(Na corporal total normal)
Incremento de pérdidas insensibles por piel, Incremento de pérdidas insensibles por piel, pulmonares, déficit secreción de ADH por TCE, pulmonares, déficit secreción de ADH por TCE, postqx de tumores e infecciones del SNC, enf postqx de tumores e infecciones del SNC, enf granulomatosas, diabetes insípida central.granulomatosas, diabetes insípida central.
La ausencia de acción de ADH en túbulos La ausencia de acción de ADH en túbulos renales distales y colectores ocasiona diabetes renales distales y colectores ocasiona diabetes insípida nefrogénica.insípida nefrogénica.
HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICA HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICA (Na corporal total aumentado)(Na corporal total aumentado)
La causa más común la iatrogénica La causa más común la iatrogénica postreanimación, postcorrección de acidosis postreanimación, postcorrección de acidosis metabólica por exceso de bicarbonato de metabólica por exceso de bicarbonato de sodio, aportes elevados en TPN, daño renal sodio, aportes elevados en TPN, daño renal postparo.postparo.
Preparación inadecuada de SRO, casi Preparación inadecuada de SRO, casi ahogamiento en agua salada y uso de ahogamiento en agua salada y uso de soluciones con concentración elevada de Na soluciones con concentración elevada de Na para diálisis peritoneal.para diálisis peritoneal.
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICASHIPERNATREMIAHIPERNATREMIA
Na >158mEq/L: irritabilidad, hipertonía, Na >158mEq/L: irritabilidad, hipertonía, convulsiones, coma, vómito, fiebre, dificultad convulsiones, coma, vómito, fiebre, dificultad respiratoria, espasticidad, hiperreflexia.respiratoria, espasticidad, hiperreflexia.
DHT celular, trombosis, hemorragias en SNC.DHT celular, trombosis, hemorragias en SNC.
Producción de osmoles idiogénicos a nivel Producción de osmoles idiogénicos a nivel cerebral para preservar el volumen IC.cerebral para preservar el volumen IC.
TRATAMIENTO HIPERNATREMIATRATAMIENTO HIPERNATREMIA
Corregir déficit de agua libre.Corregir déficit de agua libre.
Por cada litro de déficit de agua el Na sérico se Por cada litro de déficit de agua el Na sérico se eleva 3-5 mEq/L.eleva 3-5 mEq/L.
No disminuir Na más de 10-15 mEq/L/día.No disminuir Na más de 10-15 mEq/L/día.
Déficit agua = 600 x peso x (1-140/Na real).Déficit agua = 600 x peso x (1-140/Na real).
Hipernatremia aguda SxHipernatremia aguda Sx: :
Disminuir Na 1-2 mEq/L/h hasta que se Disminuir Na 1-2 mEq/L/h hasta que se resuelvan sx, el resto del déficit se corrige en resuelvan sx, el resto del déficit se corrige en 24-48h.24-48h.
Hipernatremia crónicaHipernatremia crónica: :
Disminuir Na lentamente a 0.5mEq/L/h.Disminuir Na lentamente a 0.5mEq/L/h.
Hipernatremia severa:Hipernatremia severa:
Na >170, no disminuir a >150mEq/L en Na >170, no disminuir a >150mEq/L en primeras 48 h, disminuir a 0.5mEq/L/h.primeras 48 h, disminuir a 0.5mEq/L/h.
Na >200 mEq/L requiere diálisis peritoneal.Na >200 mEq/L requiere diálisis peritoneal.
Deshidratación hipernatrémica:Deshidratación hipernatrémica:
Reanimac. hídrica SSN, Hartman 10-20 cc/kg.Reanimac. hídrica SSN, Hartman 10-20 cc/kg.
Se repone déficit de líquidos + agua libre + Se repone déficit de líquidos + agua libre + líquidos mantenimiento, en 48h (6-7ml/kg/h) líquidos mantenimiento, en 48h (6-7ml/kg/h) disminuyendo Na en 1mEq/L/h.disminuyendo Na en 1mEq/L/h.
Hipernatremia hipervolémica:Hipernatremia hipervolémica:
Con función renal adecuada administrar 1dosis Con función renal adecuada administrar 1dosis Furosemida 1mg/kg y se restringe Na Furosemida 1mg/kg y se restringe Na administrado.administrado.
Si hay falla renal requiere diálisis peritoneal.Si hay falla renal requiere diálisis peritoneal.
Ppal catión intracelular 150-180mEq/L (98%),Ppal catión intracelular 150-180mEq/L (98%),
concentración extracelular 3.5-5.5mEq/L ( 2%).concentración extracelular 3.5-5.5mEq/L ( 2%).
Concentración regulada bomba Na-K- ATPasa.Concentración regulada bomba Na-K- ATPasa.
Distribución: Insulina y catecolaminas B Distribución: Insulina y catecolaminas B adrenérgicas, incrementan ingreso a la célula.adrenérgicas, incrementan ingreso a la célula.
K entra célula en alcalemia y sale en acidemiaK entra célula en alcalemia y sale en acidemia
elevándose 0.6mEq/L por c/unidad de elevándose 0.6mEq/L por c/unidad de reducción del PH extracelular.reducción del PH extracelular.
POTASIOPOTASIO
HIPOKALEMIAHIPOKALEMIA
Valores séricos < 3.5mEq/L. Valores séricos < 3.5mEq/L.
La disminución de K en 1mEq/L corresponde a La disminución de K en 1mEq/L corresponde a pérdida del 10-30% del K total.pérdida del 10-30% del K total.
Etiología:Etiología:Redistribución: paso intracelular de K .Redistribución: paso intracelular de K .Déficit total de K.Déficit total de K.
Redistribución:Redistribución:
No hay déficit real de K, se produce por uso de No hay déficit real de K, se produce por uso de B-simpáticomiméticos, broncodilatadores y B-simpáticomiméticos, broncodilatadores y uteroinhibidores.uteroinhibidores.
Déficit total de K:Déficit total de K:
Baja ingesta o pérdidas elevadas GTI, Baja ingesta o pérdidas elevadas GTI, diuréticos de asa y tiazídicos, anfotericina B, diuréticos de asa y tiazídicos, anfotericina B, antivirales, cisplatino, AG, hiperaldosteronismo, antivirales, cisplatino, AG, hiperaldosteronismo, estenosis A. renal, HTA maligna, tumor de estenosis A. renal, HTA maligna, tumor de Wilms, acidosis tubular renal tipo I. Wilms, acidosis tubular renal tipo I.
MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS HIPOKALEMIAHIPOKALEMIA
Hipokalemia leve de 3.0 mEq/L es asx.Hipokalemia leve de 3.0 mEq/L es asx.
K <3.0: disminución en excitabilidad del K <3.0: disminución en excitabilidad del músculo esquelético y liso, debilidad muscular, músculo esquelético y liso, debilidad muscular, íleo paralítico, fatiga, calambres, arritmias íleo paralítico, fatiga, calambres, arritmias ventriculares.ventriculares.
K < 2.0: necrosis muscular, parálisis K < 2.0: necrosis muscular, parálisis respiratoria, insuficiencia autonómica, respiratoria, insuficiencia autonómica, intolerancia a glucosa.intolerancia a glucosa.
EKG EN HIPOKALEMIAEKG EN HIPOKALEMIA
K < 2.5 mEq/LK < 2.5 mEq/L
Onda P prominente Onda P prominente
Inversión onda TInversión onda T
Onda U prominente Onda U prominente
Intervalo PR prolongado Intervalo PR prolongado
QRS ensanchado.QRS ensanchado.
TTO HIPOKALEMIATTO HIPOKALEMIA
K < 2.0: KCL bolo 0.5-1.0 mEq/kg en una K < 2.0: KCL bolo 0.5-1.0 mEq/kg en una concentración máxima de 40 mEq/L por vía concentración máxima de 40 mEq/L por vía periférica y 60-80 por vía central, 0.5-0.8 periférica y 60-80 por vía central, 0.5-0.8 mEq/kg/h en infusión diluido en SS.mEq/kg/h en infusión diluido en SS.
Si hay extrasístoles ventriculares infusión KCL Si hay extrasístoles ventriculares infusión KCL 0.3 mEq/kg en SSN para pasar en 1 hora.0.3 mEq/kg en SSN para pasar en 1 hora.
Continuar oral gluconato de K 2-6 mEq/Kg/día Continuar oral gluconato de K 2-6 mEq/Kg/día en 4 dosis.en 4 dosis.
HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA
Valores séricos > 5.5 mEq/l y 6.0 en neonatos.Valores séricos > 5.5 mEq/l y 6.0 en neonatos.
La mayoría secundarios a daño renal.La mayoría secundarios a daño renal.Etiología:Etiología: Pseudohiperkalemia.Pseudohiperkalemia. Redistribución.Redistribución. Sobrecarga de K.Sobrecarga de K. Disminución en excreción renal.Disminución en excreción renal.
El K sérico es 0.5 mEq/L mayor que el El K sérico es 0.5 mEq/L mayor que el plasmático por su liberación de las células plasmático por su liberación de las células sanguíneas durante proceso de coagulación.sanguíneas durante proceso de coagulación.
Uso de torniquete hemoliza GR, libera K, la Uso de torniquete hemoliza GR, libera K, la muestra debe ser procesada antes de 20min.muestra debe ser procesada antes de 20min.
PSEUDOHIPERKALEMIAPSEUDOHIPERKALEMIA
REDISTRIBUCIONREDISTRIBUCION
Sale K al espacio extracelular por acidosis Sale K al espacio extracelular por acidosis metabólica, hipertonicidad, hiperglicemia, metabólica, hipertonicidad, hiperglicemia, diuréticos osmóticos.diuréticos osmóticos.
Glucósidos cardíacos, B-bloqueadores y Glucósidos cardíacos, B-bloqueadores y succinilcolina.succinilcolina.
Intoxicaciones por fluoruros, nifedipina, Intoxicaciones por fluoruros, nifedipina, hipertermia maligna, hipotermia.hipertermia maligna, hipotermia.
SOBRECARGA DE KSOBRECARGA DE K
Aporte exógeno o endógeno excesivo.Aporte exógeno o endógeno excesivo.Pacientes con daño tisular extenso y Pacientes con daño tisular extenso y
catabolismo elevado:catabolismo elevado:Traumas extensos.Traumas extensos.Quemaduras.Quemaduras.Procesos linfoproliferativos.Procesos linfoproliferativos.Choques hemorrágicos.Choques hemorrágicos.
DISMINUCION EXCRECION RENALDISMINUCION EXCRECION RENAL
Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal agudaDisminución en producción de aldosterona:Disminución en producción de aldosterona: Insuficiencia adrenal congénitaInsuficiencia adrenal congénitaEnfermedad de Addison.Enfermedad de Addison.Medicamentos que inhiben producción de Medicamentos que inhiben producción de
aldosterona: heparina, IECA, ciclosporina, aldosterona: heparina, IECA, ciclosporina, inhibidores de PG, espironolactona, inhibidores de PG, espironolactona, bloqueadores B-adrenérgicos.bloqueadores B-adrenérgicos.
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
Debilidad muscular.Debilidad muscular.Parestesias.Parestesias.Parálisis flácida ascendente.Parálisis flácida ascendente.Tetania.Tetania.K > 6: Altera conductibilidad y contractilidad K > 6: Altera conductibilidad y contractilidad
cardíaca. Bloqueo nodo sinusal y del nodo AV. cardíaca. Bloqueo nodo sinusal y del nodo AV.
Paro en diástole.Paro en diástole.
EKG HIPERKALEMIAEKG HIPERKALEMIA
K > 6.0: primer signo es onda T alta y picuda, K > 6.0: primer signo es onda T alta y picuda, prolongación del PR y QT.prolongación del PR y QT.
K > 6.5: onda P se aplana, deprime segmento K > 6.5: onda P se aplana, deprime segmento ST.ST.
K > 7.5: onda P desaparece, QRS se K > 7.5: onda P desaparece, QRS se ensancha con arritmias ventriculares.ensancha con arritmias ventriculares.
TRATAMIENTO HIPERKALEMIATRATAMIENTO HIPERKALEMIA
K 5.5-6.0: suspender ingresos de K, losK 5.5-6.0: suspender ingresos de K, los
medicamentos ahorradores de K, corregir medicamentos ahorradores de K, corregir hipovolemia y acidosis.hipovolemia y acidosis.
K 6.0-6.5: lo anterior más furosemida 1 mg/kg.K 6.0-6.5: lo anterior más furosemida 1 mg/kg.
Kayexalate 1-2 g/kg/dosis c/4-6h oral, enema.Kayexalate 1-2 g/kg/dosis c/4-6h oral, enema.Antagonistas B adrenérgicos NBZ- SalbutamolAntagonistas B adrenérgicos NBZ- SalbutamolCloruro o Gluconato de calcio.Cloruro o Gluconato de calcio.Hemodiálisis o diálisis peritoneal.Hemodiálisis o diálisis peritoneal.