PROTOCOL DE CONSENS DEL MANEIG DE LES INFECCIONS URINÀRIES PEDIÀTRIQUES A L´ATENCIÓ 

PRIMÀRIA(Setembre 2014)

(Dra Anna Fernàndez¹, DUI Betlem Garriga², Dra Zaira Ibars¹, Dra Neus Piqué², DUI Mercè Segura³)¹Hospital Universitari1 Arnau de Vilanova, ²ABS Plà D´Urgell, ³ABS Bellpuig

CONSIDERACIONS GENERALS

3-7% dels infants patiran una ITU durant la seva infància. Entre un 18-38% d´aquests nens tindran RVU. Només un 10% d´aquest després del 1er episodi de ITU

tindran RVU alt grau. Pot existir lesió renal sense RVU ni anomalia estructural

(extensa >HTA, preeclampsia, IR a la vida adulta).

OPTIMITZAR exploracions complementàries.

DETECTAR RVU d´alt grau i Nefropatia Cicatricial.

CONSIDERACIONS ESPECÍFIQUES DEL NOSTRE ÀMBIT

Avantatges: Possibilitat de demanar exploracions compelmentàries (Ecografies, CUMS, DMSA …), accessibilitat a la consulta especialitzada.

Limitancions: Manca de especialitats pediàtriques (radiologia, urologia), poc maneig en el sondatge vesical i la PSP a AP.

FINALITAT: Protocol a l´abast de les “nostres possibilitats” sempre tenint en compte les guies i recomanacions actuals i amb el consens dels especialistes de l ´hospital de referència.

PUNTS CLAUS

•Recollir mostra d´orina amb màximes condicions higièniques. NETEJAR!!!!•NO enviar mostres d´orina a laboratori directament amb la bosseta d´orina.•NO cursar mai urocultiu per bossa si s´ha de inciar tractament antibiòtic inmediat. DERIVAR PER SONDAR!!!!•Si el tractament de les pielonefritis es fa de forma ambulatòria cal SEGUIMENT POSTERIOR:

A les 1eres 48 hores: Valorar bona evolució i planificar exploracions complementaries a realitzar (RVU o malf).

A 1er i al 2on any: Detectar Nefropatia cicatricial i les seves complicacions futures.

CLASSIFICACIÓ DE LES ITUS Infecció del tracte urinari inferior o Cistitis: (uretra i/o

bufeta). S´acompanya de disúria, polaquiúria, tenesme vesical i incontinència urinària en nens grans i clínica mes inespecífica com més petit sigui el nen.

Infecció del tracte urinari superior o Pielonefritis Aguda : (urèter, sistema col·lector o/i parènquima renal). Es presenta com un quadre de febre alta , malestar general , dolor lumbar i puny-percussió lumbar positiva. Mentre que en lactants i nens petits febre alta i símptomes mes inespecífics.

La presència conjunta de xifres de Procalcitonina de ≥0,85 ng/mL i Proteïna C reactiva de ≥35 mg/L són marcadors 

predictius de  Pielonefritis Aguda  (S 78% i E100%).

CRITERIS DE INFECCIÓ D´ORINA  COMPLICADA O AMB RISC DE COMPLICAR­SE

Les que s’acompanyen de síndrome febril greu (febre alta amb escassa resposta a antitèrmics) o sospita de bacterièmia o sèpsia.

Disminució de la diüresis o signes de deshidratació. Massa abdominal o globus vesical. Elevació creatinina plasmàtica o diselectrolitèmies. No resposta al tractament antibiòtic en les primeres 48 hores. Infeccions causades per gèrmens que no siguin la E. Coli o factors de risc que ho

indiquin (antibioteràpia recents, hospitalització recent, sondatge permanent). Alteracions a la ecografia prenatal sense estudi posterior, RVU grau III o superiors

i altres malformacions congènites (EPU, EUV, Uterocel, VUP, bufeta hipotònica, disinèrgies del detrussor) o presència de símptomes clínics de base que indiquin disfunció vesical (urgència, incontinència miccional prèvia a la ITU).

CRITERIS D´INFECCIÓ D´ORINA RECURRENT

Dos o mes episodis de pielonefritis aguda. Un episodi de pielonefritis aguda i una o més de

cistitis. Tres o més episodis de cistitis.

MÈTODES DE RECOLLIDA

Si No continent: BOSSETA D´ORINA AUTOADHESIVA, prèvia neteja amb aigua i sabó i esbandit posterior. Canvi de bossa cada 30 minuts. Si alterada confirmar SEMPRE el resultat per PUNCIÓ SUPRAPÚBICA o SONDATGE VESICAL.

NO CURSAR MAI UROCULTIU OBTINGUT MITJANÇANT BOSSA AUTOADHESIVA SI S´HA D´INCIAR

ANTIBIOTERÀPIA DE FORMA IMMEDIATA!!!!!! Si continent: RAIG MIG, recollir la orina neta de la meitat de la micció

prèvia neteja amb aigua i sabó i esbandit posterior (retracció prepucial en nens/ separació llavis de la vulva en nenes).

MÈTODES DE TRANSPORT

NO enviar mostres al laboratori amb bosseta autoadhesiva:

Si no es possible cultivar la orina durant les primeres 4 hores de la recollida es recomana que la mostra sigui refrigerada immediatament amb una temperatura de 2ºc-8ºc.

En situacions especials en que la mostra no pugui ser refrigerada, enviada i processada en les curs de les següents 24 hores estaria indicat l’ús de conservants químics sempre tenint en compte les especificacions del fabricant (6 ml)

CONTAMINACIÓ !!!!CONTAMINACIÓ !!!!

Com processar la mostra….Com processar la mostra….

DIÀGNOSTIC (1)

Tira Reactiva: Tira Reactiva: es valora esterasa leucocitària i els nitrits. La positivitat d’ambdós test o dels nitrits solsament és molt suggestiu de ITU mentre que la negativitat d´ambdues permet descartar la presència de ITU de forma bastant fiable. INDICACIONS DE REALITZAR TIRA D´ORINA:

Cistitis Pielonefritis

Incontinents i uròpates amb rebuig de la ingesta, irritabilitat, vòmits,

estancament de pes

Febre sense focus de qualsevol durada 39,5ºC (en <3 anys?)≥

Clinica urològica sense febre o febrícula

Febre sense focus >48h (en <3 anys?)

Uròpates, diabètics o Immunodeprimits amb febre

Clínica urològica i febre

Sondatge permanent i febre

DIAGNÒSTIC (2)

Urocultiu: Urocultiu: és IMPRESCINDIBLE pel diagnòstic obtingut per mitjà d'un mètode FIABLE (PSP, sondatge vesical o raig mig) abans d'iniciar antibioteràpia. Es consideren positius: Punció suprapúbica: qualsevol creixement. Sondatge vesical: >10� UFC/mL. Raig mig: >10� UFC/mL.

NO es recomana urocultiu postractament si evolució favorable ni tampoc urocultiu periòdics en el seguiment del RVU ni de les malformacions.

SI de control abans de realitzar la CUMS (es podria fer per bossa). Sediment : és considera positiu >10 leucòcits/camp ( si <2 anys valorar

>5 leucòcits/camp), > 10 hematies/camp. Tinció de Gram: No disponible al nostre àmbit.

CRITERIS DE DERIVACIÓ HOSPITALÀRIA

Impossibilitat de recollida d’una mostra d’orina estèril. ITUS febrils complicades

Les que s’acompanyen de síndrome febril greu (febre alta amb escassa resposta a antitèrmics) o sospita de bacterièmia o sèpsia.

Disminució de la diüresis o signes de deshidratació.

Massa abdominal o globus vesical.

Elevació creatinina plasmàtica o deselectrolitèmies.

No resposta al tractament antibiòtic en les primeres 48 hores.

Infeccions causades per gèrmens que no siguin la E. Coli o factors de risc que ho indiquin (antbioteràpia recents, hospitalització recent, sondatge permanent).

Alteracions a la ecografia prenatal sense estudi posterior, RVU grau III o superiors i altres malformacions congènites (EPU, EUV, Uterocel, VUP, bufeta hipotònica, disinèrgies del detrussor) o presència de símptomes clínics de base que indiquin disfunció vesical (urgència, incontinència miccional). (A valorar en lactant amb cisitis i patologia NU de base)

Cistitis en menor de 2 mesos i PNA en menor de 3 mesos. Febre 38,5 ºc en lactants de 2 a 6 mesos d’edat.≥

Vòmits incoercibles o intolerància oral. Dificultat de seguiment o sospita de mala atenció domiciliària. Immunodeficiència primària o secundària. ITUS febrils de repetició sense estudi realitzat. ITUS febrils amb antecedents familiars de RVUde alt grau.

TRACTAMENT (1)

Consideracions Generals: “Patró de sensibilitat”

Duració del tractament: ITU febril (pielonefritis): 10 dies. ITU afebril (cistitis): 5 dies.

Si menor de 3 mesos: 7 dies. Si germen atípic: 10 dies.

Antibiòtic Sensibilitat E. Coli a HAV any 2012 (Guia SNS Espanya 2009)

Amoxicil· lina-Clavulànic 80% (93-85%)

Cefixima 93%

Nitrofurantoïna 98%

Trimetroprim 69% (82-62%)

Fosfomicina 100%

TRACTAMENT (2) ITU febril: per ordre de preferència

Antibiòtic Dosis Intèrval Presentació Dosi màxima

Cefixima ( 6 mesos d´edat)≥

Primer dia: 16 mg/kg/dia

Dies succesius: 8mg/kg/dia

Primer dia: c/12hDies successius: c/24h

Suspensió oral 5mL=100mg

Càps i Sobres 200 mg, 400mg

400 mg/dia

Cefuroxima axetil 30 mg/kg/dia c/12h

Suspensió oral 5 mL=250mg

Comp. 250 mg, 500 mg

500 mg/12h

Cefibutè (>3 mesos d´edat)

9 mg/kg/dia c/12hSuspensió oral

1mL=36mg200 mg/12h

Amoxicil· lina-Clavulànic EFG

250/62,5 mg30-40 mg/kg/dia c/8 h

Suspensió oral 5mL=250mg

Sobres i Comp. 250/62,5 500/125

2 gr/dia

Amoxicil· lina-Clavulànic 100/12,5

mg50 mg/kg/dia c/8h

Suspensió oral 1mL=100ml

2 gr/dia

TRACTAMENT (3)

ITU afebril: per ordre de preferènciaAntibiòtic Dosis Intèrval Presentació Dosi màxima

Amoxicil· lina-Clavulànic EFG

250/62,5 mg

30-40 mg/kg/diac/8h

Suspensió oral 5mL=250mg

Sobres i Comp. 250/62,5 500/125

2g/dia

Amoxicil· lina-Clavulànic 100/12,5

mg50 mg/kg/dia

c/8hSuspensió oral

1mL=100ml 2gr/dia

Cefixima ( 6 mesos d´edat)≥

Primer dia: 16 mg/kg/dia

Dies succesius: 8mg/kg/dia

Primer dia: c/12hDies successius:

c/24h

Suspensió oral 5mL=100mg

Càps i Sobres 200 mg, 400mg

400 mg/dia

Cefuroxima axetil 30 mg/kg/dia c/12h

Suspensió oral 5mL=250mg

Comp. 250 mg, 500 mg

500 mg/12h

Fosfomicina

<1 any:150-250 mg/dosi

>1 any: 250-500 mg/dosi

c/8hSuspensió oral

5mL=250mg, Caps.. 500mg

500 mg/8h

TRACTAMENT (4) Al· lèrgics a la Penicil· lina:

Antibiòtic Dosis Intèrval Presentacions Dosi màxima

Clotrimoxazol (TMP/SMZ)

5-10 mg/kg/dia (TMP) c/12hSuspensió oral

5mL=40mg (TMP)320 mg/dia

Nitrofurantoïna 2-8 anys: 50 mg/dosi

>8 anys: 50-100 mg/dosi

c/8hSuspensió oral

1mL=10mgCompr. 50 mg

300 mg/dia

Fosfomicina

<1 any:150-250 mg/dosi

>1 any: 250-500 mg/dosi

c/8hSuspensió oral 5mL=250mg

Càps. 500mg500 mg/8h

MOLT IMPORTANTUn cop instaurat el tractament antibiòtic 

ambulatori revalorar al pacient en 48hores!!!!!

ALGORITMES D´ACTUACIÓ INICIAL DAVANT D´UNA POSSIBLE ITU A ATENCIÓ 

PRIMÀRIA 

SOSPITA ITU DE VIES BAIXES (CISTITS)

Incontinents u Uròpates amb irritabilitat, rebuig de la ingesta ,

vòmits o estancament de pes

Clínica urològica sense febre o febrícula 

TIRA REACTIVA

Nens no continents Nens continents

leucòcits + i/o nitrits +¹ leucòcits - i nitrits -

Buscar altres causes

Buscar altres causes

leucòcits - i nitrits - leucòcits + i nitrits -

Si clínica urinària

molt compatible

Si clínica urinària

poc compatible

Cursar urocultiu i

actitud expectant en espera del

resultat

Bosseta adhesiva (canvi de bossa cada 30 min prèvia

neteja) Raig mig (prèvia neteja)

Confirmar el resultat de la tira per SONDATGE o PSP i cursar urocutiu i sediment

( si no pot fer-se ambulatòriament DERIVAR al

HAV)

leucòcits + i/o nitrits

+

leucòcits - i nitrits -

Buscar altres

causes en espera

del urocultiu

Iniciar ATB² 5 d

*Si en 48-72 hores persisteix clínica i no s´ha objecivat altres causes valorar

nova tira i cursar uro per bossa*

Nitrits +

Cursar urocultiu Iniciar ATB² 5 d

•En < 2mesos

• deshidratació o intolerància oral

• Valorar en lactants amb malformacions del sistema urinari (RVU grau III o superior, uropatia obstructiva, displàsia renal, ronyó únic, alteracions a la ecografia prenatal sense estudi posterior)

derivar al hospital per valorar ingrés

Per ordre de preferència:

•Amoxicil·lina clavulànic 250/62,5 mg: 30 mg/kg/dia c/8h

•Amoxicil·lina clavulànic 100/12,5: 50 mg/kg/dia c/8h

•Cefixima 1r dia 8 mg/kg ( c/12h) i seguir amb 8 mg/kg c/24h

•Cefuroxima axetil: 30 mg/kg/dia c/12h

•Fosfomicina <1 any 150-250mg/dosi c/8h en >1 any 250-500mg/dosi c/8h

En al·lèrgics a la penicil·lina:

•Trimetroprim-sufametoxazol 5-10TMP mg/kg c/dia c/12h

•Nitrofurantoïna 2-8 anys 50 mg/dosi c/8h i >8 anys 50-100 mg/dosi c/8h

•Fosfomicina <1 any 150-250mg/dosi c/8h en >1 any 250-500mg/dosi ca/8h

Duració del tractament:

5 dies

•Si germen atípic 10 dies

•Si < 3 mesos 7 dies

si urocultiu per bossa + i la clínica ha cedit repetir

urocultiu per bossa, mentre que si la clínica persisteix

recollir uro cultiu per sondatge o PSP a l

´ambulatori i si no és possible derivar-lo

SOSPITA ITU DE VIES ALTES (PNA)

febre sense focus de 39.5º de qualsevol durada.≥

febre sense focus de < 39º de 48h d'evolució.

Clínica urológica i febre.

Sondatge permanent i febre.

Uròpates, diabètics o inmunodeprimits amb febre.

Nens no continents

leucòcits + i/o nitrits + ++

Confirmar el resultat de la tira per SONDATGE o PSP i cursar urocutiu i sediment

( si no pot fer-se ambulatòriament DERIVAR al

HAV)

leucòcits - i nitrits -

Seguir protocol de febre sense

focus

Leucòcits + i/o nitrits +

leucòcits - i nitrits -

Seguir protocol de febre sense

focus

Nens continents

Seguir protocol de febre sense

focus

leucòcits - i nitrits -leucòcits + i/o nitrits +

Compleix criteris de derivació hospitalaria¹?

no si

Raig mig (prèvia neteja)

TIRA REACTIVABosseta adhesiva (canvi de bossa cada 30 min prèvia

neteja)

Cursar urocultiu i Iniciar ATB² 10d revalorar el pacient a les 48h

i si mala evolució derivar

DERIVAR

•Afectació de l´estat general , aspecte tòxic, deshidratació o mala perfusió perifèrica.•Menors de 3 mesos.•Febre 38,5 ºc en lactants menors 6 ≥mesos d´edat.•Persistència de la febre després de 48 hores de tractament.•Vòmits o intolerància oral o disminució de la diüresis.•Malformacions dels sistema urinari (RVU grau III o superior, uropatia obstructiva, displàsia renal, ronyó únic, alteracions a la ecografia prenatal sense estudi posterior).•Dificultat de seguiment o sospita de mala atenció domiciliaria.•Inmunodeficiència primària o secundària.•Factors de risc de germen no habitual. (antibioteràpia recent, hospitalització recent, cateterisme).•Impossibilitat de recollida d´una mostra d’orina estèril.•Sospita de disfunció vesical.•Antecedents familiars de RVU III.≥•ITUS de repetició sense estudi previ.

Per ordre de preferència:

•Cefixima 1r dia 8 mg/kg ( c/12h) i seguir amb 8 mg/kg c/24h

•Cefuroxima axetil( 6mesos): 30 mg/kg/dia ≥c/12h

•Cefibutè (> 3 mesos) 9 mg/kg/dia c/12h

•Amoxicil·lina clavulànic 250/62,5 mg: 30 mg/kg/dia c/8h

•Amoxicil·lina clavulànic 100/12,5: 50 mg/kg/dia c/8h

En al·lèrgics a la penicil·lina:

•Trimetroprim-sufametoxazol 5-10TMP mg/kg c/dia c/12h

•Nitrofurantoïna 2-8 anys 50 mg/dosi c/8h i >8 anys 50-100 mg/dosi c/8h

•Fosfomicina <1 any 150-250mg/dosi c/8h en >1 any 250-500mg/dosi ca/8h

Duració del tractament: 10 dies

PROFILAXI ANTIBIÒTICA(1)

Indicacions:• Infants amb RVU grau III-IV-V (alt grau).• Infants amb dilatacions obstructives de la via urinària.• En el cas del megaureter es recomana profilaxi fins que sigui

continent encara que no sigui obstructiu.• Infants amb dilatacions de la via urinària l5 mm diàmetre ≥

AP fins que es confirmi que no són obstructives o que no existeixi reflux d’alt grau ( III).≥ En Infants amb infeccions d’orina recurrents en que no s’han

demostrat alteracions estructurals o/i funcionals (ecografia , DMSA i CUMS normal) s’ha de valorar cada cas individualment. Podria valorar-se tractament profilàctic antibiòtic durant 6 mesos.

PROFILAXI ANTIBIÒTICA(2)

Pauta antibiòtica: per ordre de preferènciaProfialxi antibiòtica segons l

´edatAntibiòtics recomanats Dosi única nocturna Presentació

< 2 mesos (1ª elecció)Amoxicil· lina(pq encara no R)

oTrimetroprim

10-15 mg/kg/dosi

2-3 mg/kg/dosi

Suspensió oral 5mL=250 mg

Suspensió oral 5 mL=80mg

>2 mesos(1ª elelccció)Clotrimazol (SMZ/TMP)

oNitrofurantoïna (>2 anys)

2-3 mg/kg/dosi

1-2 mg/kg/dosi

Suspensió oral 5 mL=40 mg

Suspensió oral 1mL=10 mg

Qualsevol edat (2ª elecció) Cefaclor 20 mg/kg/dosi Suspensió oral 5mL=250 mg

Qualsevol edat ( 2ª elecció) Cefuroxima axetil 10 mg/kg/dosi Suspensió oral 5 mL=250 mg

En casos concrets es pot utilitzar els antibiòtics utilitzats en els tractament al 30 % de la dosi de

tractament

ALTRES MESURES Corregir els factors de risc:

Corregir el restrenyiment i encopresis i tractar oxiuriasi. Tractar la fimosis i la sinèquia vulvar. Reeducar hàbit miccional incorrecte(miccions c/ 3-4

hores). Afavorir factors protectors:

Lactància materna perllongada. Canvi freqüent del bolquer. Ingesta adequada de líquids.

Promoure mesures saludables: Higiene anogenital adequada. Augmentar la ingesta d´aliments rics en vitamina C.

PROVES D´IMATGE=ECOGRAFIA

Indicacions Ecografia Renal:

Primer episodi de PNA. Primer episodi de Cistitis en nens incontinents sense ecografia pre o

postnaltal normal. Segon episodi de cistitis. ITU amb antecedents familiars de reflux III.≥

ITU per microorganisme atípic . Massa abdominal o vesical. Signes de disfunció del tracte urinari inferior que persistiex després corregir

hàbits.

PROVES D´IMATGE=CUMS

Indicacions de Cistografia Miccional Seriada: Alteracions en la ecografia renal:

Asimetria tamany renal 10 mm.≥

Ectàsia pièlica major 7 mm sempre en ITU febril (grau 1) i a valorar en ITU afebril ( 10 mm?) ≥ ≥en Ø AP.

Dilatació ureteral. Megaureter. Ronyó únic.

Alteracions en el DMSA tardà (cicatriu renal o disfunció renal per sota 45%).

Pielonefritis complicada.

Infeccions d’orina de repetició: Dos o mes episodis de PNA.

Un episodi de PNA i un o mes de cistitis.

Tres o més episodis de cistitis sempre que s’hagi assegurat unes correcte mesures higièniques i d’hàbits miccionals(en antecedents familiars de RVU i germen atípic valorar fer-la al 1r o 2on episodi)

Signes de disfunció del tracte urinari inferior mantinguts (incontinència diürna, urgència miccional ) un cop s’ha corregit els hàbits miccionals .

Cal urocultiu previ negatiu abans de la CUMS i tractament antibiòtic a dosis de tractment el dia abans , el dia de la prova i el dia després.

PROVES D´IMATGE=DMSA

Indicacions Gammagrafia Renal DIFERIDA:(als 12 mesos del episodi de PNA)

Pielonefritis complicada. Pielonefritis aguda en què l’evolució ha estat tòrpida i no

ha ingressat. Pielonefritis aguda amb ecografia o/i CUMS alterada. Pielonefritis recurrents.

PROVES FUNCIONALS RENALSPermenten la DETECCIÓ precoç de pacients amb risc dany renal permanent i

complicacions a l´edat adulta Capacitat de concentració renal (osmolaritat urinària màxima): dany tubulointersticial

precoç i estimació del FG Implementació : la nit anterior a la recollida de la mostra d’orina s’ha de sopar amb escassa ingesta de líquids. A

les 4:00 del matí realitzar una micció que es desprecia i recollir la orina de les 8 del matí (mostra aïllada) .

Valors normals: Nens >800 mOsm/kg (densitat urinària de 1025) i

Lactants >600 mOsm/kg

Quocient microalbuminúria/creatinina: dany glomerular precoç Implementació : recollida de la primera orina del matí en pacient afebril.

Valors normals:

Infants de 1-12 mesos: <50 mg/gr.

Infants > 12 mesos: <35 mg/gr.

ESQUEMA DE SEGUIMENT  A LLARG PLAÇ DESPRÉS D´UN EPISODI DE PNA

Controls al 1r any després del episodi de PNA

Controls al 2on any després del episodi de PNA

Criteris de derivació a Nefrologia Pediàtrica

DMSA (si compleix criteris) 2ª Ecografia

DMSA: cicatriu o disfunció<45%Ecografia: escàs creixement renal(veure taula) o asimetria de

10mm≥

Sediment d´orina i tira reactiva Sediment d´orina i tira reactivaproteïnúria en 3 ocasions durant 1 mes

Microalbuminúria/creatinina Microalbuminúria/creatininaNens 800 mOsm/k≤

Lactants 600 mOsm/kg≤

Osmolaritat urinària màxima Osmolaritat urinària màxima1-12 mesos: 50 mg/gr≥

> 12 mesos: 35 mg/gr≥

Tensió arterial Tensió arterial HTA en 3 ocasions durant 1 mes

Revisar hàbits miccionals Revisar hàbits miccionals Disfunció vesical malgrat hàbits correctes

CRITERIS DE DERIVACIÓ A CCEE DE PEDIATRIA HAV

Infeccions d’orina que requereixin ampliar estudi i que aquests no puguin ser realitzats des de primària.

RVU grau I-II si no pot fer-se seguiment ambulatori.

CRITERIS DE DERIVACIÓ A CCEE DE NEFROLOGIA PEDIÀTRICA

Pacients amb anomalies estructurals nefrourològiques: Reflux vesicoureteral III, IV o V. Dilatació ureteral o Megaureter. Ronyó únic i altres malformacions congènites. Asimetria tamany renal 10 mm.≥

Ectasia pièlica prenatal no estudiada postnatalment.

Pacients que en la gammagrafia diferida presenten disfunció renal (<45%) o lesió cicatricial.

Pacients en què durant el seguiment ambulatori es detecta elevació de la creatinina, HTA (constatada en 3 ocasions durant 1 mes), proteïnúria (constatada en 3 ocasions durant 1 mes), alteració de la osmolaritat màxima urinària o microalbuminúria/creatinina.

Infeccions d’orina recurrents amb estudis d’imatge on no s’han detectat alteracions i on s’han assegurat uns correctes hàbits miccionals (valorar tractament profilàctic durant 6 mesos abans de derivar).

Pacients en què persisteixen símptomes de disfunció vesical malgrat haver corregit els hàbits.

ALGORITMES DE SEGUIMENT DE LES  ITUS A ATENCIÓ PRIMÀRIA

ITU DE VIES BAIXES CONFIRMDA ( UROCUTIU +)

ECOGRAFIA RENAL

Indicacions: al PRIMER episodi en incontinents, antecedents familiars de RVU III, microorganisme atípic , massa abd o vesical ≥i signes de disfunció vesical i a partir del SEGON episodi en continents

DERIVAR A CCEE

PEDIATRIA O SEGUIMENT A

PRIMÀRIA

RVU I-II

CORREGIR HABITS

MICCIONALS²

CUMS³(previa realització CUMS, cal URO – i ATB 1 dia abans el mateix dia i 1 dia després de la prova)

I DERIVAR A CCEE DE NEFROLOGIA

No repeteix

ITUS

INICIAR PROFILAXIS� I DERIVAR A NEFROLOGIA

ALTA

CUMS

(previa realització CUMS, cal URO – i ATB 1 dia abans el mateix dia i 1

dia després de la prova)

ECOGRAFIA ALTERADA¹ ECOGRAFIA NORMAL

ITUS recurrents

o símptomes

de disfunció vesical

permanent

RVU III-IV-V o altres

alteracions

Antecedents familiars de RVU III≥

Cisititis per germen atípic

< 3 mesos

Ecografia prenatal alterada sense estudi

posterior

VALORAR

•Asimetria renal de 10 ≥mm

• dilatació de la pelvis renal de 7-10 (a valorar) ≥mm Ø AP

• dilatació ureteral o megaureter

• ronyó únic

SI DILATACIÓ 15 mm ≥(grau III) de Ø AP

PAUTAR PROFILAXIS FINS REALITZACIÓ DE

LA CUMS

continents:

miccions c/3h (matí, mig matí, abans de dinar , abans d’anar a l’escola, berenar, mitja tarda i abans de dormir) + evitar restrenyiment + descartar oxiürs + neteja àrea genital correcta + tractament de la fimosi /sinèquia + ↑ ingesta aliments rics en vitamina C + ingesta adequada de líquids

Incontinents:

canvi freqüent del bolquer, sobretot després de la defecació + Tractament de la fimosi/sinèquia + ↑ ingesta aliments rics en vitamina C + promoció de la lactància materna

PRIMERA OPCIÓ:

•Infants menors de 2 mesos:

Trimetroprim a 2-3 mg/kg dosi nocturna

Amoxicil·lina a 10 mg/kg/dosi nocturna

•Infants de majors de 2 mesos :

TMP-SMZ a 2-3 mg de TMP/ kg dosi nocturna

Nitrofurantoïna 1-2 mg/kg dosi nocturna

SEGONA OPCIÓ:

•Qualsevol edat :

Cefalclor 20 mg/kg dosi nocturna

Cefixima 10 mg/ kg dosi nocurna

ALTRES OPCIONS:

En casos concrets es pot ultilitzar altres antibiòtics al 30% de la dosi de tractament

ITU DE VIES ALTES CONFIRMADA ( UROCUTIU

+)

Alguna d´elles

alterades³

Tot correcte

ITUS recurrents

PNA complicada

Símptomes de disfunció vesical malgrat correcció d´hàbits miccionlas

PNA amb evolució tórpida que no ha requerit ingrés

ALTA

CONTROL AL 1R ANY després de la PNA des d´ATENCIÓ PRIMARIA:

•DMSA (si criteris +)

•Sediment d´orina

•Microalbuminúria/creatina

•Osmolatirat màx

•Tira reactiva

•TA

• 

RVU I-II

ECOGRAFIA ALTERDA¹

ECOGRAFIA NORMAL

CONTROL AL 2on ANY després de la PNA des d´ATENCIÓ PRIMARIA:

•2ª ECOGRAFIA

•Sediment d´orina

•Microalbuminúria/creatina

•Osmolatirat màx

•Tira reactiva

•TA

•

CUMS (prèvia realització CUMS, cal URO – i ATB 1 dia abans el mateix dia i

1 dia després de la prova)

Tot correcte

RVU III-IV-V o altres

alteracionsNormal

DERIVAR A CCEE

PEDIATRIA O

SEGUIMENT A

PRIMÀRIA

INICIAR PROFIAXIS� I DERIVAR A CCEE DE NEFROLO

GIA

CUMS (prèvia realització CUMS, cal URO – i ATB 1 dia abans el mateix dia i 1 diadesprés de la

prova)

I DERIVAR CCEE NEFROLOGIA

Revisar habits²

Revisar habits²

•DMSA amb cicatrius o disminució de la funció renal

•Osmolaritat màxima 800 mosm/kg ≤( nens) i 600 mosm/kg (lactants) 1a ≤micció del matí

•MAU/crear Infants de 1-12 mesos 50 ≥mg/gr i en Infants > 12 mesos 35 mg/gr≥

•TA amb HTA constatada en 3 ocasions durant 1 mes

• Sediment i tira reactiva amb proteïnúria constada en 3 ocasions durant 1mes

•Ecografia renal amb disminució del tamany renal

•Asimetria renal de 10 mm≥

• Dilatació de la pelvis renal de 7 mm Ø AP≥

• Dilatació ureteral o megaureter

• Ronyó únic

SI DILATACIÓ > 15 mm (grau III) de Ø AP PAUTAR

PROFILAXIS FINS REALITZACIÓ DE LA CUMS

continents:

miccions c/3h (matí, mig matí, abans de dinar , abans d’anar a l’escola, berenar, mitja tarda i abans de dormir) + evitar restrenyiment + descartar oxiürs + neteja àrea genital correcta + tractament de la fimosi /sinèquia + ↑ ingesta aliments rics en vitamina C + ingesta adequada de líquids.

Incontinents:

canvi freqüent del bolquer, sobretot després de la defecació + Tractament de la fimosi/sinèquia + ↑ ingesta aliments rics en vitamina C + promoció de la lactància materna + ingesta adequada de líquidsPRIMERA OPCIÓ:

•Infants menors de 2 mesos:

Trimetroprim a 2-3 mg/kg dosi nocturna

Amoxicil·lina a 10 mg/kg/dosi nocturna

•Infants de majors de 2 mesos :

TMP-SMZ a 2-3 mg de TMP/ kg dosi nocturna

Nitrofurantoïna 1-2 mg/kg dosi nocturna

SEGONA OPCIÓ:

•Qualsevol edat :

Cefalclor 20 mg/kg dosi nocturan

Cefixima 10 mg/ kg dosi nocurna

ALTRES OPCIONS:

En casos concrets es pot ultilitzar altres antibiòtics al 30% de la dosi de tractament