PROYECTO TRANSVERSAL

Enfermería y Telemedicina

“Neumonía Adquirida en la Comunidad

En personas mayores de 65 años”

SEGUNDO AVANCE

Integrantes: Andrade Marisol Antimán Susana Coloma Lilibeth Sánchez Gladys

Profesora: Sra. Jessica Obreque

Carrera: Enfermería y Telemedicina. Curso: Segundo Semestre, sección A

Fecha de presentación: 28 de Octubre del 2010

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Índice

Materia Página

1. Introducción 5

2. Objetivos 62.1 objetivos generales2.2 Objetivos específicos

3. Plan de trabajo 7

4. Desarrollo del proyecto transversal 8 4.1 Definición del adulto mayor y los cambios anatomofisiologicos por la edad. Envejecimiento del sistema respiratorio

4.2 Definición de neumonía 11

4.2.1 Fisiopatología de la enfermedad 12Epidemiología de la enfermedad

Etiología de la enfermedad

4. 2.2Manifestaciones clínicas 14

4.2.3 Exámenes 16

4.4.4 Clasificación de la neumonía 18

4.4.5 Complicaciones de NAC 20

4.4.6 Tratamiento de la NAC en el anciano 20

4.3 GES y neumonía en el adulto mayor 214.3.1 Beneficios del Ges para esta patología.

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a) Accesob) Oportunidad

4.4 Plan de atención de enfermería 22

5. Conclusión 24

6. Bibliografía 25 6.1 Webgrafia

7. Glosario 2 6

8. Anexos 27

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Índice de figuras

Nº Figura Título Página

1 Adulto mayor 7

2 Neumonía 8

3 Neumococo causante de la Neumonía 8

4 Radiografía de tórax 14

5 Radiografía de tórax 14

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1. Introducción

El presente informe da a conocer las enfermedades de neumonía adquirida en la comunidad en mayores de 65 años. Con el paso de los años ocurren muchos cambios en el organismo del adulto mayor, algunos de ellos son visibles y otros no. Y a demás de los diferentes exámenes que se realizan a través de radiografías de tórax frontal y lateral debe ser uno de los exámenes de rutina en el diagnóstico y evaluación de los pacientes con neumonía comunitaria.

El Programa del Adulto Mayor del ministerio de salud, en Chile esta focalizado en la mantención de un envejecimiento activo, recuperando la autonomía de las personas de 65 años y más. Por su parte, entre los objetivos sanitarios 2000-2010, se encuentra la reducción de la mortalidad por IRA baja en los adultos mayores la reducción de un 20% de tasa mortalidad estandarizada por Ministerio de Salud Chile 2002.Entre las estrategias para disminuir la mortalidad por causas prevenibles o evitables, mejorando la calidad de vida y sobrevida se ha priorizado la neumonía adquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio, en adultos mayores. Las expectativas de éxito radican en la precocidad de inicio de la terapia con agentes eficaces, en dosis y plazos adecuados, y de la correcta selección del lugar de terapia, definiendo la gravedad clínica y la necesidad de soporte hospitalario. La aplicación de pautas validadas permite al equipo de salud decidir correctamente en base a elementos clínicos y con un mínimo de tecnología el lugar de tratamiento de los pacientes (ambulatorio u hospitalizado).

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2. Objetivos

2.1 Objetivo general

Evaluar la utilización de los métodos de diagnóstico en la neumonía comunitaria grave, en la práctica clínica, Analizando las características demográficas y la mortalidad de los pacientes ancianos ingresados con neumonía, según su procedencia y determinar la distribución por clases de riesgo. 

2.2 Objetivos específicos

Conocer definición de la patología Identificar cuadro clínico. Identificar alimentos nutritivos para ayudar en su recuperación. Conocer la epidemiología de la neumonía comunitaria grave. Describir la presencia de

enfermedades crónicas de base y la distribución por edades; así como su influencia en la mortalidad

Evaluar la necesidad de soporte ventilatorio artificial. Identificar los agentes etiológicos responsables de la infección; su distribución

dependiendo de la necesidad de intubación. Analizar el tratamiento antibiótico realizado; el grado de acuerdo o desacuerdo con las

guías de instrucción. Describir las complicaciones acontecidas. Conocer la mortalidad, su relación con la edad y la etiología de la infección. Conocer exámenes de diagnostico.

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3. Plan de trabajo

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES INCLUIDAS EN LA ELABORACIÓN DEL PROYECTO TRANSVERSAL

NºACTIVIDADES

SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º

1 Elaboración de objetivos (generales y específicos) X X                    2 Primera reunión de grupo   X                    3 Buscar información   X X                  

4Reunir información encontrada en Internet y en los libros     X                  

5 Distribución equitativa de informe a realizar     X                  6 Segunda reunión de grupo         X              7 Recopilación de antecedentes del avance anterior           X            8 Realización de segundo avance             X          9 Tercera reunión de grupo               X        

10 Revisión de trabajo terminado                 X      

11Reunión para ver partes de cada integrantes a exponer                 X      

12Entrega del proyecto escrito y video de presentación                   X    

13Finiquitar y corregir detalles del Proyecto Transversal                   X    

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4. Desarrollo del proyecto transversal

4.1 Definición del adulto mayor y los cambios anatomofisiologicos de las personas al llegar a la tercera edad

Este es el término o nombre que reciben quienes pertenecen al grupo etáreo que comprende personas que tienen más de 65 años de edad. Por lo general, se considera que los adultos mayores, sólo por haber alcanzada este rango de edad, son lo que se conocen como pertenecientes a la tercera edad, o ancianos.

El adulto mayor pasa por una etapa de la vida que se considera como la última, en la que los proyectos de vida ya se han consumado, siendo posible poder disfrutar de lo que queda de vida con mayor tranquilidad.

Al paso de los años ocurren muchos cambios en el organismo del adulto mayor, algunos de ellos visibles otros no. Muchos de estos cambios requieren que las personas hagan ajustes para realizar las actividades cotidianas. Algunos de estos cambios predisponen a las personas mayores a tener problemas de salud relacionados con estos cambios. A continuación se resumen algunos de estos cambios y los problemas de salud asociados.

a) Piel, Uñas y Pelo

• La piel se vuelve seca y arrugada• La piel se vuelve más delgada y frágil• Decrece la función de las glándulas sudoríparas• Se aumenta el riesgo de insolación• El pelo se vuelve más fino• Las uñas se vuelven gruesas y ásperas (especialmente la de los pies)

b) Sistema Cardiovascular

• Incrementa la arteroesclerosis.• Incrementa el riesgo de padecer enfermedades del corazón.• Incrementa el riego de presión alta.• Incrementa el riesgo de enfermedades vasculares periféricas.

c) Sistema Gastrointestinal

• Disminuye la movilidad gastrointestinal• Aumenta el riesgo de constipación

d) Sistema Urinario

• Disminuye la capacidad de la vejiga

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• Incrementa el riesgo de incontinencia vesical• Incrementa la concentración de la orina• Aumenta el riesgo de infección en la vejiga

e) Sistema Inmune

• Aumenta el riesgo de contraer infecciones.

f) Sistema Músculo-Esquelético

• Disminuye el calcio de los huesos• Aumenta el riesgo de osteoporosis• Disminuye la masa muscular• Disminuye la fortaleza muscular• Disminuye la movilidad de las articulaciones• Incrementa el riesgo de osteoartritis

g) Sistema Nervioso

• Disminuye el equilibrio y la coordinación• Lentitud en los reflejos• Incrementa el riesgo de caídas

h) Disminución Perceptiva. Sensorial

• Cambios en la visión• Disminuye la visión nocturna• Disminuye la percepción de colores• Disminuye visión periférica• Disminuye producción lagrimal• Incrementa la sensibilidad al resplandor• Incrementa el riesgo de caídas

i) Cambios auditivos

• Disminuye la habilidad de distinguir• Sonidos de alta frecuencia• Disminuye la audición

j) Cambios del gusto y olfato

• Disminuye la cantidad de papilas gustativas• Disminuye el sentido del olfato• Riesgo de una nutrición deficiente

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Envejecimiento del Sistema Respiratorio

El envejecimiento no sólo afecta a las funciones fisiológicas de los pulmones, también a la capacidad de defensa.

• Las alteraciones debidas a la edad en la ventilación y la distribución de los gases se deben a alteraciones de la distensibilidad de la pared torácica, como la pulmonar. Con la edad la fuerza de los músculos respiratorios es menor. También existe rigidez, pérdida de peso y volumen, y eso produce un llenado parcial. Existe una disminución del número de alveolos y eso provoca dilatación en los bronquiolos y conductos alveolares. Hay alteraciones en el parénquima pulmonar debida a la pérdida del número y del calibre de  los capilares interalveolares con una disminución del PO2, afectando a la ventilación pulmonar y difusión alveolo capilar. • La distensibilidad  de la pared torácica disminuye de manera gradual al avanzar la edad, probablemente como consecuencia de la osificación de las articulaciones condrocostales, el incremento del diámetro ánteroposterior del tórax, la cifosis y el aplastamiento vertebral.• Las respuestas a la hipoxia y a la hipercapnia disminuyen con la edad, por este motivo los ancianos son más vulnerables  a la reducción de los niveles de Oxígeno. 

El aparato respiratorio envejece. Los pulmones y las costillas pierden elasticidad, muchas veces se agrega el efecto del cigarrillo y/o las bronquitis crónicas. Esto limita la capacidad respiratoria, especialmente la capacidad de expulsar aire.

Para cuidar el aparato respiratorio se recomienda no fumar (en forma activa o pasiva), evitar la contaminación (no hacer ejercicio al aire libre si el aire es malo, mantener las estufas en buen estado), evitar los cambios bruscos de temperatura y la calefacción excesiva en el invierno.

Además, se recomienda hacer ejercicios respiratorios: respirar profundo, haciendo esfuerzo para expulsar todo el aire de los pulmones varias veces al día; soplar una botella para hacerla sonar. Finalmente, si aparece disnea (sensación de falta de aire), o tos persistente, debe consultar al médico sin mayor demora.

Figura N° 1 adulto mayor

http://www.monografias.com/ trabajos34/neumonia/neumonia.shtml

4.2 Definición de neumonía

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La neumonía se define como una inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios y el espacio intersticial circundante. La condensación abarca desde un segmento hasta un pulmón completo.

La neumonía adquirida en la comunidad es aquella en que las manifestaciones clínicas se inician en el ambiente extrahospitalario. También se incluyen las iniciadas hasta 72 horas después del ingreso al hospital, considerando como intrahospitalarias aquéllas desarrolladas después de este plazo. La principal vía de llegada y diseminación del agente es la canalicular, broncogénica descendente, siendo la vía hematógena poco frecuente. Es una enfermedad frecuente en nuestro medio, que ocasiona numerosas consultas en el nivel primario de atención y en las unidades de emergencia. A pesar de que disponemos de potentes antibióticos para su tratamiento.

En la neumonía, los alvéolos que debería haber sólo el aire está lleno de secreciones purulentas, impidiendo su funcionamiento. En estos alvéolos no hay intercambio de gases.

Figura Nº 2 Neumonía

http:// mdsalud.blogspot.com 2009/09/neumonia.html

Figura N º 3 neumococo causante de la Neumonía

http://www.monografias.com/trabajos34/ neumonia/neumonia.shtml

4.2.1 Fisiopatología de la enfermedad

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Diferentes mecanismos de defensa del huésped deben ser superados para que el germen logre iniciar el mecanismo de invasión y se desencadene el proceso inflamatorio local y luego el proceso inflamatorio sistémico. Los primeros mecanismos de defensa son anatómicos y mecánicos y están presentes en la vía aérea superior. La tos y el estornudo son los principales factores que evitan la llegada de los microorganismos a la vía aérea inferior. Además, en la orofaringe el nivel apropiado de producción de saliva y pH mantiene la flora normal, que compite con organismos patógenos, estableciendo así una medida adecuada de defensa, natural e inespecífica. El aparato mucociliar, presente en 80% de las vías respiratorias, con su movimiento coordinado entre las células adyacentes es capaz de propulsar el moco producido desde las vías más periféricas hacia las centrales, convirtiéndose en una de las defensas mecánicas más importantes de la vía aérea inferior, al evitar que la mayoría de los microorganismos lleguen al aparato alveolar.

Luego que el germen logra evadir estos mecanismos de defensa, le corresponde a la inmunidad innata tanto celular como no celular destruir el microorganismo invasor. El líquido presente en el espacio aéreo cuenta con la presencia de sustancias antimicrobianas tales como el óxido nítrico, la lisozima, el complemento, los ácidos grasos libres, las catelicidinas, las proteínas fijadoras de hierro y la fibronectina, además del surfactante y las defensinas. Existen también inmunoglobulinas, como la Inmunoglobulina A en las vías aéreas de conducción que evita la adhesión, primer paso necesario antes de la invasión del germen, y la Inmunoglobulina G en la vía aérea inferior la cual es opsonizante y activadora del complemento.

El macrófago, es la primera línea de defensa celular contra los patógenos bacterianos, principal causa de la neumonía. Esta célula responde inmediatamente el ataque del germen invasor e idealmente lo elimina sin causar una importante respuesta inflamatoria. Sin embargo, si es incapaz de destruir el microorganismo invasor por la magnitud del reto microbiológico o la virulencia del germen, el macrófago inicia una cadena de señales inflamatorias, produciendo una respuesta celular específica que intenta controlar el proceso infeccioso. En estas circunstancias el macrófago recluta Polimorfonucleares Neutrófilos (PMN) dentro del alvéolo, mediante la producción de mediadores biológicos los cuales incluyen citoquinas, quimoquinas y leucotrienos, además de componentes del complemento (C5a).

Para que ocurra una respuesta inmune específica, es necesaria la presentación de antígenos por parte de las células encargadas de presentarlos a los linfocitos T y B, lo cual sucede en el tejido linfático regional. Una vez el proceso se ha completado y la población de linfocitos T se ha generado y expandido, las células efectoras entran en los linfáticos y también a la circulación sistémica para llegar al área donde está expuesto el antígeno, contribuyendo a la respuesta inmunológica que controla el estimulo iniciador. Esta respuesta específica lleva a la amplificación del proceso inflamatorio a través de la generación de las citoquinas o efectores inmunes.

La respuesta inmune pulmonar iniciada por el antígeno se puede dividir en tres fases

1) Fase cognitiva, en la cual el antígeno es reconocido y procesado.

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2) Fase de activación, en la cual el linfocito prolifera y se diferencia, como una respuesta específica del sistema inmune.3) Fase efectora, en donde el linfocito ofrece respuesta específica y media toda la respuesta inflamatoria con el fin de eliminar el antígeno extraño.

Epidemiología de la enfermedad

Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la población chilena, siendo sólo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos. El 50% de los decesos por enfermedades respiratorias en el adulto son atribuibles a la neumonía, siendo en Chile la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas y la primera causa específica de muerte en la población senescente mayor de 80 años. La incidencia y letalidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se elevan en las edades extremas de la vida (bajo un año de edad y sobre 65 años). En la población sobre 65 años de edad, la mortalidad se eleva en forma alarmante, alcanzando a 6,6 muertes por 1.000 personas. Se ha observado una gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumonía en diferentes áreas geográficas, probablemente determinada por diferencias en los criterios empleados por los médicos para evaluar la gravedad de los enfermos, accesibilidad a los sistemas de salud y las características de la población examinada. Se estima que cerca de 20% de los pacientes con NAC requieren ser manejados en el hospital debido a la gravedad de la infección pulmonar, concentrándose en esta población el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de recursos de salud. Se han identificado algunas variables clínico-epidemiológicas capaces de modificar la forma de presentación y la gravedad de la enfermedad, tales como la edad avanzada, presencia de co-morbilidades, estado inmune del huésped, consumo de tabaco y alcohol, lugar de adquisición de la infección, el microorganismo causal y la contaminación ambiental.

Etiología de la enfermedad

La etiología de la NAC varía según los grupos poblacionales y las zonas Geográficas estudiadas, las técnicas diagnosticas y los criterios microbiológicos empleados, la aparición de brotes epidémicos y la administración previa de antibióticos. Existen más de 100 microorganismos que pueden causar una infección respiratoria, aunque sólo un reducido número de ellos está implicado en la mayor parte de los casos de NAC. La frecuencia relativa de cada uno de estos patógenos dependerá, fundamentalmente, de la gravedad del cuadro clínico. Streptococcus pneumoniae es el patógeno responsable de casi la mitad de los episodios de NAC leve. En pacientes que requieren ingreso hospitalario, el porcentaje de NAC atribuidas a este microorganismo puede alcanzar más de un 70% de los casos, dependiendo de las técnicas diagnosticas empleadas. En las NAC graves, el neumococo es también el agente etiológico más frecuente, siendo el causante de aproximadamente un tercio de las neumonías que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).gravedad y auto limitado, aunque en algunas series aparece como la segunda causa más frecuente de neumonía

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grave. La incidencia de NAC por Legionella pneumophila oscila, según el área geográfica considerada, entre menos de un 1% en sujetos tratados de forma ambulatoria, hasta casi un 30% entre los pacientes que requieren ingreso hospitalario. Alrededor de una cuarta parte de los casos de NAC por L. pneumophila que ingresan en el hospital requerirá cuidados intensivos. Pueden aparecer brotes epidémicos, casi siempre en relación con la contaminación de sistemas de refrigeración y depósitos de agua, y, más frecuentemente, casos esporádicos que suelen afectar a enfermos crónicos, fumadores, pacientes en tratamiento asteroideo o ancianos. La infección por C. burnetii, también conocida por fiebre que, tiene un interés especial en nuestro país por ser una etiología frecuente de infección respiratoria en determinadas regiones como el País Vasco. En pacientes ingresados por NAC, la incidencia de microorganismos “atípicos” puede llegar a ser del 40-60%, frecuentemente como parte de infecciones mixtas. La importancia de estas coinfecciones por patógenos bacterianos y “atípicos” no esta´ clara, aunque algunos autores sugieren una evolución peor que las infecciones mono microbianas y apuntan la necesidad de tratamiento especifico. Las infecciones virales por influenza A y B; para influenza 1, 2,3; y adenovirus son responsables de hasta el 15% de las NAC, casi siempre en forma de epidemias. En estas circunstancias pueden suponer un significativo número de ingresos hospitalarios. Los virus están más implicados en las NAC de los niños que en las de los adultos, donde frecuentemente se presentan como copatógenos asociados, sobre todo, a S. pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.

La incidencia de NAC por este último Microorganismo entre un 2% y un 10%, con predominio en los pacientes ancianos o con enfermedad crónica. La verdadera incidencia de NAC por entero bacterias es difícil de establecer por la dificultad de distinguir, con los métodos diagnósticos habituales, entre colonización e infección .En pacientes hospitalizados son responsables del 10% de los casos, especialmente en pacientes con comorbilidades asociadas y hospitalizaciones o tratamientos previos con antimicrobianos. Este porcentaje puede duplicarse si consideramos los casos de NAC más graves. Finalmente, Pseudomonas a eruginosa se identifican hasta en el 15% de los casos de NAC con etiología definida, fundamentalmente en situaciones graves y en individuos con defectos estructurales del pulmón.

4.2.2 Manifestaciones clínicas

El adulto mayor suele tener neumonías de presentación atípica que dificultan el diagnóstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronóstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los síntomas respiratorios clásicos o fiebre, consultando por síntomas inespecíficos como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensación de enfermedades crónicas. Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuya sintomatología dificulta aún más la pesquisa de los signos clínicos clásicos de la neumonía. NAC se dividen en dos grandes patrones sindrómicos tales como:Típicos y atípicos. De los cuales podemos decir que Los primeros, generalmente son producidos por el neumococo, suelen comenzar de forma súbita, con escalofríos, fiebre

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elevada y afectación del estado general. En las siguientes horas aparece la tos con expectoración purulenta y dolor pleurítico en punta de costado. En la auscultación pulmonares más probable encontrar estertores crepitantes, disminución del murmullo vesicular y soplo tubárico, y en el hemograma suele observarse leucocitosis con desviación a la izquierda. La radiografía de tórax muestra una condensación alveolar que afecta a un segmento pulmonar o a uno o más lóbulos neumonía producida por microorganismos atípicos, cuyo prototipo es M. pneumoniae, suele comenzar de forma más progresiva, con predominio de los síntomas generales sobre los respiratorios, fiebre menos elevada y tos intensa pero escasamente productiva. Las Neumonía segmentaria en lóbulo superior derecho. Neumonía adquirida en la comunidad afectando al lóbulo inferior derecho. Manifestaciones extra pulmonares cutáneas, neurológicas, hepáticas, cardiacas y renales son más frecuentes y la auscultación pulmonar suele ser poco expresiva, lo que contrasta con unas alteraciones radiológicas evidentes. Éstas suelen consistir en infiltrados intersticiales mal definidos de predominio basal e hiliar con aspecto de vidrio deslustrado, frecuentemente bilaterales. Él número de leucocitos es normal o ligeramente aumentado Neumonía atípica de etiología vírica.

El problema fundamental que presenta esta clasificación es que no tiene en cuenta que la expresión clínica de una neumonía es el resultado de una compleja interacción entre el huésped y el patógeno causal, y que esta interacción puede ser muy variable de unos individuos a otros. Por consiguiente, si bien es cierto que, en ocasiones, algunos datos clínicos y radiológicos pueden ayudar a identificar pacientes con una mayor probabilidad de infección por ciertos microorganismos ningún patrón clínico o radiológico es suficientemente específico como para permitir un diagnóstico etiológico, particularmente en pacientes ancianos o con alguna enfermedad de base.

La forma de presentación varia considerablemente de unos pacientes a otros en general, los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido y de comienzo más progresivo que los pacientes más jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía. En estos pacientes, a menudo los síntomas iniciales son una disminución del nivel de conciencia, caídas, o la descompensación de una enfermedad crónica, sin fiebre o sólo con febrícula, aunque habitualmente con taquipnea.

En la exploración física, se suele observar taquipnea, taquicardia e hipertermia. Aunque la auscultación pulmonar es frecuentemente anómala, los signos específicos de consolidación pulmonar, como matidez a la percusión, soplo tubarico, estertores crepitantes localizados o egofonía, están ausentes en dos tercios de los casos de NAC que precisan ingreso hospitalario, y en la gran mayoría de los cuadros más leves. No hay una combinación de datos de la anamnesis o hallazgos semiológicos que permita confirmar o descartar la presencia de neumonía con suficiente fiabilidad, y para establecer este diagnóstico inicial de neumonía se requiere la existencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. La radiografía de tórax permite no solo establecer la existencia de infiltrados pulmonares, sino evaluar la extensión de la afectación, detectar la existencia de derrame pleural o de una cavitación y, a veces, diagnosticar procesos no infecciosos que pueden simular una neumonía. Además de la radiografía simple de tórax, otras exploraciones complementarias son útiles para establecer la gravedad del cuadro y su impacto sobre enfermedades preexistentes. Una

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leucocitosis (> 30 109/l) o una leucopenia (< 4 109/l) significativa indican una mayor gravedad del proceso.

Del mismo modo, una alteración de la bioquímica hepática, de los electrolitos o de la función renal, o una hiperglucemia secundaria a diabetes mellitus, influyen negativamente en la evolución del cuadro. Una relación PaO2/FiO2 inferior a 250 o una hipercapnia también reflejan una enfermedad más grave y un peor pronóstico.

4.2.3 Exámenes

Estudio RadiológicoDescripción del cuadro radiológico de la neumonía comunitaria del adulto.

La radiografía de tórax frontal y lateral debe ser uno de los exámenes de rutina en el diagnóstico y evaluación de los pacientes con neumonía comunitaria. Permite confirmar el diagnóstico clínico y establecer su localización, extensión y gravedad, además permite diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. Figura Nº 4 radiografia de torax

http://www.scielo.cl/

Radiografía de tórax: Neumonía por Chlamydia pneumoniae.Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campo pulmonares.

Figura Nº 5: radiografia de torax

http://www.scielo.cl/

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Radiografía de tórax: Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Destaca un infiltrado intersticial, bilateral desde los hilios hacia la periferia y bases pulmonares

Tomografíaaxial computarizada. Neumonía por Chlamydia pneumoniae. Infiltrados de predominio intersticial con áreas de consolidación en parches bilaterales.

Recomendamos solicitar examen radiográfico en las siguientes circunstancias clínicas:a. Paciente adulto que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o dificultad respiratoria aguda,

y presenta algún signo focal en el examen pulmonar.b. Paciente mayor de 65 años con compromiso de conciencia y/o descompensación de una

enfermedad crónica de causa desconocida.c. Paciente con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crónica, que

consulta por tos, expectoración o fiebre, independientemente de los hallazgos en el examen pulmonar.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico con este examen es posible distinguir tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:

a) Neumonías alveolares: Se caracterizan por comprometer una zona relativamente extensa del pulmón, cuyos espacios aéreos o alvéolos están rellenos con exudado inflamatorio. La infección se origina en el parénquima pulmonar y se disemina por los poros de Kohn, por lo que no respeta límites segmentarios.

b) Bronconeumonías: Consisten en focos de inflamación que se inician en las vías aéreas y comprometen los alvéolos que de ellas dependen. Por esta razón su distribución suele ser segmentaría con múltiples focos pequeños de condensación.

c) Neumonías intersticiales: El fenómeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, generalmente en forma difusa, con escasos focos de exudado intraalveolar.

Exámenes Complementarios:

• Hemograma y VHS velocidad de eritrosedimentación: es una prueba que sirve para orientar hacia el diagnóstico de diversas enfermedades que se han sospechado por la historia clínica y la exploración física.

• Nitrógeno Ureico

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4.4.4 Clasificación de Neumonía

Las neumonías suelen clasificarse en 2 grandes grupos:

1) Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Las más típicas son la neumonía neumocócica y la neumonía por Mycoplasma.

2) Neumonías hospitalarias. Tienden a ser mucho más serias, ya que los mecanismos de defensa del huésped suelen estar afectados y los MICROORGANISMOS causantes suelen ser mucho más resistentes.

Dentro de las neumonías, existen múltiples síndromes distintos, variando según el modo de producirse la infección y el microorganismo causante.

• Mycoplasma pneumoniae.• Coxiella burnetti (Fiebre Q)• Chlamidia psittachi (Psitacosis)• Klebsiella pneumoniae.• Legionella pneumoniae.

• Neumonías víricas (neumonitis). Muchos virus pueden producir neumonía (suele hablarse de "neumonitis" en estos casos): Gripe, varicela-zóster, o citomegalo-virus (CMV), por ejemplo.

• Neumonías por protozoos. La más grave es la producida por Pneumocystis carinii, que afecta sobre todo a los pacientes con SIDA y a otros inmunodeprimidos.

TABLA 1CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

SEGUN LA ATS

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Edad < 60 años > 60 años* Cualquiera Cualquiera Comorbilidad NO SI * SI ó NO SI ó NO Necesidad hospitalizar

NO NO SI SI

Gravedad extrema (UTI)

NO NO NO SI

* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

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TABLA 2. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

SEGUN LA IDSA

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE PUNTAJE Edad

HombreMujer

 

n de añosn de años - 10

Residencia en hogar de ancianos 10 Comorbilidad

NeoplasiaHepatopatíaInsuficiencia cardiaca congestivaEnfermedad cerebrovascularEnfermedad renal

 

3020101010

Examen físico

Alteración de concienciaFrecuencia respiratoria mayor de 30 rpmPresión arterial sistólica menor de 90 mmHgTemperatura mayor de 40 o menor de 35 CPulso mayor de 125 lpm

 

2020201510

Hallazgos de laboratorio y Rx

pH arterial menor 7,35Nitrógeno ureico mayor de 30 mg/dlSodio menor de 130 mEq/LGlucosa mayor de 250 mg/dlHematocrito menor de 30%PaO2 menor de 60 mmHgDerrame pleural

 

30202010101010

TOTAL

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TABLA 3. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

SEGUN LA IDSA. LETALIDAD ESPERADA Y RECOMENDACION DE HOSPITALIZACION

CLASE PUNTAJE Letalidad esperada %

Recomendación de manejo

I - 0,1 Ambulatorio II 70 ó menos 0,6 Ambulatorio III 71 - 90 2,8 Ambulatorio u hospitalización corta IV 91 - 130 8,2 Hospitalizar V 130 ó más 29,2 Hospitalizar

4.4.5 Complicaciones de neumonía adquirida en la comunidad

1. Infecciones metastásicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis.

2. Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema)3. Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, infarto agudo miocárdico,

tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar4. Sepsis5. Síndrome de distrés respiratorio del adulto6. Falla orgánica múltiple.

4.4.6 Tratamiento de la NAC en el anciano

El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), debe ser empírico y administrarse muy temprano, basándose en factores epidemiológicos, edad, comorbilidades y exposición. En principio, las guías de tratamiento para el anciano son iguales para las usadas en adultos más jóvenes. Es importante recordar que el administrar tempranamente los antibióticos, dentro de las primeras 8 horas, en el hospital se asocia a una mayor mortalidad a los 30 días .El tratamiento empírico debe ser administrado de inmediato y con antibióticos que tengan buena penetración pulmonar y una alta biodisponibilidad.

Siempre se recomienda que todos los médicos tratamientos médicos tratantes deben estar familiarizados con el patrón de resistencia bacteriana de su comunidad. La prevalencia del neumococo resistente a penicilina se han incrementado exponencialmente en los últimos 15 años tanto en los países industrializados como en América latina, con cifras que varían entre 20 y 50% según el país.

• Inicio de terapia antibiótica con Amoxicilina 500 mg+ ácido clavulánico 125 mg cada 8 horas por 2 días, 6 comprimidos.

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• Los alérgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr durante 10 días.• Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adición de claritromicina 500mg c/12 hrs/10 días, además de la amoxiclavulánico.• Entrega de termómetro, hoja de registro de temperatura, carnet de identificación y citación a control en 48 horas.

Educación sobre la enfermedad: de los cuidados de tratamiento en domicilio,Consejería para la cesación de tabaquismo, antibioterapia, criterio de seguimiento, regreso a sus actividades, prevención secundaria, del contagio/recurrencia.

Evaluación de Control de la neumonía a las 48 hrs:• Evaluación de gravedad y requerimiento hospitalario• Evaluación de cumplimiento y tolerancia del antibiótico.• Evaluación del registro de temperatura.• Evaluación de la Radiografía de Tórax• Entrega de Amoxicilina +ácido clavulánico en las mismas dosis para 8 días (24 comprimidos)• Indicación de manejo kinésico en caso necesario microatelectasias:• Indicación de Inhalador según indicación médica• Registro en hoja de evolución• Citación a control en 8 días (día 10 de terapia) ó según necesidad puede requerir control adicional.

Evaluación de la Curación de la neumonía a los 10 días:• Evaluación de gravedad y requerimiento hospitalario• Evaluación de cumplimiento uso de antibiótico.• Evaluación de la necesidad de nuevas Radiografías de Tórax ó de derivación a especialistas.• Registro en hoja de evolución• Aplicación de criterio de alta: a febril al menos 5 días, conversión a esputo mucoso, reducción importante de síntomas generales y de otros síntomas respiratorios, estabilidad hemodinámica y respiratoria. La persistencia de fiebre o de los síntomas y signos iniciales sin modificación ó con acentuación deben hacer sospechar una falta de respuesta, debiendo asesorarse por especialista broncopulmonar.

4.3 Ges y neumonía en el adulto mayor

GES: El plan de Garantías explícitas de Salud (GES) -antes plan Auge-, que tiene por objeto garantizar la cobertura por parte de Fonasa y las Isapres, a partir del 1 de julio de 2006 de 56 enfermedades. Este número se  va ampliando para llegar a 80 en el año 2010.

Garantías que otorga el GES:• Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.

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• Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado.• Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas• Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones.

4.3.1 Beneficios del GES para esta patología

1. Extracto del Decreto Ley garantías explicitas que ofrece el ministerio de salud a los pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más.

a)-Acceso : Beneficiario de 65 años y más:

• Con sintomatología respiratoria aguda tendrá acceso a diagnóstico• Con sospecha de NAC tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento de medicamentos durante las primeras 48 horas.• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

b)- Oportunidad:DiagnósticoConfirmación diagnóstica: dentro de 48 horas desde primera consulta.

TratamientoInicio desde primera consulta

4.4 Plan de atención de enfermería

• El control terapéutico de la neumonía involucra un programa completo de tratamiento a base de antibióticos prescritos.• La oxigenoterapia se emplea para tratar la hipoxemia.• Los tratamientos de terapia respiratoria con percusión torácica y drenaje postural contribuyen a la eliminación del exudado supurativo. Cada 2 horas el paciente deberá darse la vuelta, toser y respirar profundamente, este procedimiento es de suma importancia para pacientes ancianos inmovilizados o de movilidad limitada.• La cabecera de la cama se eleva para contribuir a la ventilación y se pueden prescribir broncodilatadores.• Aseo de las vías respiratorias, si es necesario realizar irrigaciones nasales con solución salina.• Procurar un ambiente húmedo.

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• Dieta blanda e incrementar la ingestión de líquidos.• Control de la temperatura.• Desarrollar programas de Educación para la Salud.

El personal de enfermería que labora en los servicios de urgencias y cuidados intensivos que juega un papel primordial en el cumplimiento de las medidas terapéuticas, que determinan la no aparición de complicaciones, lo que a su vez ayuda a disminuir la estadía hospitalaria de los pacientes, tan importante en la eficiencia de cualquier servicio.

Principales acciones de enfermería

5. Conclusión

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Diagnósticos de enfermería al ingreso

Principales acciones de enfermería

D1- Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con proceso infeccioso.

Administración de oxigeno

Posición semisentado

D2- Patrón respiratorio ineficaz relacionado con proceso infeccioso.

Medir e interpretar signos vitales Brindar fisioterapia respiratoria y drenajes posturales

D3- Limpieza ineficaz de las vías áreas relacionado con abundantes secreciones.

Aspiración de secreciones

D4- Hipertermia relación con proceso infeccioso.

Aplicación de medidas antitérmicas

D5-Alteración de la protección relacionado con procederes y vías invasivas

Lavado de manos Cura de la venipuntura Cuidados del tubo endotraqueal Cura de la traqueostomía

D6-Riesgo de lesión pulmonar relacionados con proceso infeccioso.

Cambios posturales

D7- Ansiedad y familiar relación con estado y evolución del paciente

Brindar educación higiénico sanitaria a familiares acompañantes

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El ministerio de salud desde el año1998, ha ido innovando con el fin de mejorar la atención primaria para así poder bajar los índices de la tasa de mortalidad en pacientes mayores de 65 años, la cual es la tercera causa de muerte más importante en chile. La detección de esta patología es fundamentalmente clínica una de las mejores formas de detectarla es mediante una radiografía la cual nos permite ver con exactitud en que fase se esta presentando en los pacientes, esta patología si es detectada ha tiempo tiene una evolución satisfactoria de alrededor de 10 días, en los pacientes mayores la sintomatología se desarrolla de forma atípica para esto es necesario detectar y emplear exámenes y medicamento apropiado para con batir el virus del neumococo. El tratamiento va de la mano de antibióticos, terapia quinésica, el cual mediante masajes en los pulmones permite el desprendimiento de mucosidad, con el fin de que se pueda oxigenar de una mejor manera.

Se logro apreciar más específicamente sobre esta patología, en el adulto de 65 años, dando origen a una definición más concisa del significado de este individuo, y los cambios que se producen en su organismo naturalmente atreves de los años tales como, en la piel, uñas, pelo el sistema respiratorio se envejece y se debe tener un cuidado mas preservado, en general se produce un cambio total de sistema orgánico.

De la forma que se presenta esta enfermedad en las vías respiratorias y los daños que provoca tanto la bacteria, virus u hongo; dando a conocer la epidemiologia de esta la repercusión que ha tenido en chile,(tasa de mortalidad).las manifestaciones clínicas tales como típicos y atípicos producidos generalmente por el neumococo afectando no solamente a los pulmones sino que también afectando renal, hepática, y neurológicamente

6. Bibliografía

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MINISTERIO DE SALUD. Guía clínica de Neumonía Adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más. Santiago: Minsal, 2005.

Revista médica de Chile, versión impresa ISSN 0034-9887

6.1 Webgrafia

www. Minsal.cl

http://www.fisterra.com (guías de neumonía)

http://www.araucanianorte.cl (servicio de salud Araucanía norte)

http://www.monografias.com/trabajos34/neumonia/neumonia.shtml

http://mdsalud.blogspot.com 2009/09/neumonia.html http://www.scielo.cl/

7. Glosario

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Hipoxemia: es una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial.

Derrame pleural paraneumónico: Es una acumulación de líquido entre las capas de las membranas que cubren el pulmón y la cavidad torácica (derrame pleural), que se desarrolla en el marco de una neumonía.

Nitrógeno Ureico: Nitrógeno en la sangre que viene de la urea (una sustancia formada por la descomposición de proteínas en el hígado). Los riñones filtran la urea de la sangre y esta pasa a la orina. Una concentración alta de nitrógeno ureico en la sangre puede ser un signo de un problema renal. También se llama nitrógeno ureico en sangre y NUS.

Hipercapnia: Aumento del dióxido de carbono (CO2) disuelto en el plasma sanguíneo (en donde existe particularmente bajo la forma de ácido carbónico); obedece a una disminución de la ventilación pulmonar

Constipación: es la eliminación de heces excesivamente secas, de poca cantidad y con disminución de la frecuencia, menos de una deposición cada dos días (estreñimiento).

Hipoxia: Disminución del aporte o contenido de oxígeno en el organismo Es un estado que surge al no corresponderse la necesidad de oxígeno de la célula con el suministro del mismo a éstas. 

Parénquima pulmonar: Es el tejido esponjoso fundamental del pulmón

catelicidinas: es un péptido antimicrobiano que forma parte del sistema inmune cutáneo, y es sintetizado por los queratinocitos, mastocitos, sebocitos y neutrófilos.

fibronectina: Glucoproteína presente en todos lo vertebrados , Está presente en el plasma y en la superficie de células epiteliales y endoteliales, de los hepatocitos y los macrófagos, y es un componente importante de la sustancia fundamental intercelular.

Citoquinas: son proteínas que regulan la función de las células que las producen u otros tipos celulares.

quimioquinas: Las quimioquinas son una familia de proteínas de bajo peso molecular caracterizada por su capacidad de inducir la migración y activación de diferentes poblaciones leucocitarias

8. Anexos

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Presencia de:• Confusión mental• Urea >7 mmol/l• Frec. Resp. >_30/min• PA Sistólica <90 mmHg Diastólica <_ 60mmHg• Edad >_65añosPuntaje= 1 por cada condición

0 o 1 1 o 2 3 o más

Elegible paramanejoambulatorio

* Definido como un puntaje de Test Mental <_8, o una nueva desorientación temporo-espacial o de si mismo

Considerarhospitalización según criterio clínico

Opciones:a) Corta estadíaSala ERA +trat.Ambulatoriob) Tratamientoambulatoriosupervisado

CURB-65 score

Ingreso deneumonía severahospitalizaciónurgentea)evaluar ingresoUCI con score 4 0 más

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CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC PARA EL MANEJO AMBULATORIO

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ManejoPaciente

Amoxicilina/ac clavulanico+macrolidoSalbutamol (inhalador)

Derivar aHospitalizacionurgencia

Educación a pacientes:Del tratamiento en domicilioCesación tabaquismoAntibioticoterapiaCriterio de seguimientoRegreso a sus actividadesPrevención secundariaContagio/recurrencia

• Control 48 h.• Control 10 d• Kinesiterapia

Intolerancia a abios?

>65 años, y/ocomorbilidad u otros factores deriesgo de severidad

Si

NoNo

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ALGORITMO DE MANEJO AMBULATORIO DE NAC-MA

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FICHA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁSNOMBRE: N° INGRESO:FECHA HORA INGRESO: HORA EGRESO:

CRITERIOS INGRESO CRITERIOS CONTROL (48h) Si No Si No

Alergia Betalactámicos ó macrolidos

Cumplimiento dosis preescrita

Antecedentes fracaso de Tº axilar < 37ºterapia antibiótica en procesoactualPuede ingerir medicamentos

PA Sistólica (mmHg) <9}PA Diastólica <_ 60mmHgConfusión mental

FR >30x´

Otros antec. mórbidosdescompensados.Problemas paraCumplir terapia antibióticaRegular.Problemas para concurrirA control de 48 horas.Dispone de asistencia deCuidados en casa adecuada.

EDAD:

(Indicar >_65 años)

Sospecha NAC clínica

Manejo NAC ambulatorio:

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Rx torax sin derrame,Cavitación ni compromisoMultilobar.Nitrógeno ureico >30 mg/dl(11 mmol/l)Saturación parcial O2(Sp O2 <90%)

<24h 24-48h 48-72h >72h

Demora atención médica desde inicio síntomas

Demora inicio antibióticos desde sospecha NAC

Demora obtención de Rx torácica

Demora del primer control medico

Sí No

Confirmación Rx de NAC

Uso de antibióticos normados(Amoxicilina-Acido clavulanico óClaritromicina).

Control médico de 48 h

Control con Profesional de Salud al día 10 de tratamiento.

Alta con curación de NAC

Sin reacción adversa al antibiótico

Nombre Medico

Evaluación de Oportunidad

Evaluación de Calidad

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