cirugía de los tumores malignos del piso de la boca

Cirugía de los tumores malignosdel piso de la boca:exéresis y reparación

P. Marandas, M. Germain, J.-P. Margainaud, D. Hartl, F. Kolb

Los carcinomas del piso de la boca requieren un tratamiento quirúrgico en numerosasocasiones, que debe incluir el lecho tumoral y las áreas ganglionares. El tratamiento dellecho tumoral consiste siempre en una fase de exéresis y, después, en una etapa dereparación. La fase de exéresis debe adaptarse a la extensión del tumor tanto a nivel delos tejidos blandos como del hueso. Si se produce una discontinuidad ósea, su reparación(sobre todo si es anterior), es indispensable para evitar secuelas morfológicas yfuncionales muy graves.© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Piso de la boca; Extirpación del piso de la boca;Mandibulectomía y extirpación del piso de la boca sin interrupción mandibular;Mandibulectomía y extirpación del piso de la boca con interrupción mandibular;Reparación del piso de la boca; Colgajo musculomucoso de la arteria facial (FAMM);Colgajo libre antebraquial; Colgajo libre de peroné; Colgajo libre escapular;Colgajo libre de cresta ilíaca

Plan

¶ Introducción 1

¶ Puntos comunes a todas las intervenciones 1Anestesia 1Fase ganglionar 2Fase de exéresis tumoral 2Fase de reparación 2Postoperatorio 2

¶ Distintas intervenciones de exéresis del piso de la boca 2Extirpación del piso de la boca por vía bucal 2Extirpaciones del piso de la boca y de la mandíbula sininterrupción mandibular (ESIM) 3Extirpaciones del piso de la boca y de la mandíbula coninterrupción mandibular 7

¶ Reparación tisular tras la cirugía de exéresisde los tumores del piso de la boca 10

Reparación de la pérdida de sustancia mucosa 10Reconstrucción de la continuidad ósea 16

¶ Conclusión 23

■ IntroducciónExisten varios tipos de exéresis en función de la

extensión tumoral observada:• extirpación del piso de la boca por vía bucal: es la

intervención adecuada para una lesión separada de latabla interna de la mandíbula y del milohioideo;

• extirpación del piso de la boca y de la mandíbula sininterrupción mandibular: está indicada en los tumo-res del piso de la boca que ascienden ligeramente

sobre la mucosa de la tabla interna de la mandíbula,pero sin afectación alveolar y sin extensión ósea;

• extirpación del piso de la boca y de la mandíbula coninterrupción mandibular, indicada para las lesionesque se acompañan de osteólisis;

• estas exéresis, sólo del piso de la boca o incluyendola mandíbula, pueden ampliarse también (en funciónde la extensión tumoral) a la lengua: se trata entoncesde extirpación del piso de la boca con glosectomía yextirpación del piso de la boca con glosomandibulec-tomía con o sin interrupción mandibular;

• extirpación del piso de la boca con mandibulectomíaampliada cuando el tumor invade los tejidos blandosdel mentón y de la piel.Estas exéresis incluyen una parte más o menos amplia

de los tejidos blandos, por lo que exponen a secuelasconsiderables (sobre todo, fijación lingual), lo que obligaa realizar una reparación de estos tejidos blandos paraminimizar las secuelas funcionales.

■ Puntos comunes a todaslas intervenciones

AnestesiaLa intervención se realiza siempre bajo anestesia

general. El paciente no se intuba por vía oral, sinonasal, con el fin de liberar el máximo de espacio a niveldel lecho quirúrgico. Los autores de este artículo acon-sejan realizar incluso una traqueotomía de entrada,salvo en las exéresis muy limitadas. Por comodidad delpaciente, esta traqueotomía no se realiza bajo anestesialocal, sino bajo anestesia general, con el paciente

¶ E – 46-240

1Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

intubado por las vías naturales. Esta traqueotomíarepresenta un mecanismo de seguridad posquirúrgica,porque pueden producirse dos complicaciones postope-ratorias: un edema lingual o una hemorragia bucal quepodrían tener consecuencias catastróficas si no se realizadicha traqueotomía.

Esta traqueotomía se realiza a través de una cortaincisión horizontal o vertical, limitando al máximo losdespegamientos cervicales. Durante la intervención y losprimeros días postoperatorios se utiliza una cánula conbalón.

Fase ganglionarEs indispensable, salvo en caso de extirpación limi-

tada del piso de la boca de rescate por vía endobucalaislada.

La fase ganglionar es bilateral cuando el tumor está acaballo sobre la línea media o si se acerca a él. En laslesiones limitadas del tercio posterior del piso de laboca, puede realizarse un vaciamiento unilateral,sabiendo que puede existir un drenaje linfático cru-zado:• en caso de N0, la intervención ganglionar es un

vaciamiento cervical superior con estudio histológicointraoperatorio. Se realiza el vaciamiento de las áreassubmandibular (IA), submentoniana (IB), subdigás-trica (IIA) y supraomohioidea (III). El vaciamiento secompleta si existe una respuesta positiva en el estudiointraoperatorio y es suficiente si los ganglios sonnegativos [1, 2];

• en caso de ganglio sospechoso desde el punto de vistaclínico o radiológico, se realiza un vaciamientocompleto radical modificado, con extirpación detodas las cadenas ganglionares (IA y B, IIA, IIB, III, IV,V) y conservación del esternocleidomastoideo, la venayugular interna y el nervio espinal. Si existe unganglio voluminoso o si la disección es difícil, puedesacrificarse la yugular interna, así como el nervioespinal. En caso de vaciamiento bilateral, es indispen-sable conservar al menos una vena yugular interna;

• en los tumores de pequeño tamaño (<4 cm) superfi-ciales N0, se puede utilizar la técnica del gangliocentinela para limitar la intervención quirúrgica. Estatécnica requiere la inyección peritumoral de unproducto débilmente radiactivo (sulfuro de reniomarcado con 99mTc). La linfogammagrafía se realizacon una cámara de centelleo 15-60 minutos despuésde la inyección. Durante la intervención, para laidentificación precisa del ganglio centinela se utilizaademás una sonda de detección gamma; una vezidentificado el ganglio, se realiza su exéresis selectivacon cuidado de hacer la incisión cutánea de formaque pueda completarse la intervención si el estudiointraoperatorio es positivo [3-5].

Fase de exéresis tumoralVaría según el tumor. En todos los casos, se solicitan

controles histológicos intraoperatorios de los bordes deresección, sin extraer muestras de la propia pieza, sinode los bordes restantes.

Fase de reparaciónDepende de la extensión de la exéresis del piso de la

boca, de la lengua y de la mandíbula.

Postoperatorio• La antibioticoterapia profiláctica, que se comienza

durante la intervención, se prolonga 48 horas. Lapauta más habitual consiste en la asociación deamoxicilina y ácido clavulánico;

• la alimentación se administra por una sonda nasoeso-fágica, que se deja colocada hasta que la cicatrizaciónmucosa permite reanudar la alimentación oral, esdecir, unos 12-15 días;

• las curaciones de la boca son indispensables: losprimeros días, las realiza preferentemente el personalde enfermería: aspiración de la mucosidad y limpiezade las mucosas bucales con una torunda suave o conuna compresa embebida con una solución de coluto-rio, si es posible con un pH alcalino;

• la cánula de traqueotomía se cambia el 3.er día a unacánula de plástico sin balón, para permitir la fona-ción; suele retirarse hacia el 7.°-8.° día, una vez quese ha reabsorbido el edema postoperatorio y que lacicatrización se halla bien avanzada.

■ Distintas intervencionesde exéresis del piso de la boca

Extirpación del piso de la bocapor vía bucal

La exéresis incluye el piso de la boca, limitado en laparte superior por la mucosa del mismo y en profundi-dad por el milohioideo. Este espacio contiene la glán-dula sublingual, el conducto de Wharton y las porcionesyuxtamandibulares de los músculos geniohioideo ygeniogloso (Fig. 1). En función de la topografía anterioro lateral del tumor, se distinguen las siguientesintervenciones.

Extirpaciones anteriores del piso de la bocapor vía bucal

Tras la realización de la fase ganglionar, que se llevaa cabo por una incisión arciforme que va desde laregión submastoidea a la región submentoniana, seefectúan las siguientes fases.

Fase de exéresis tumoral

Se realiza por vía bucal.• La delimitación de los límites de exéresis se realiza

trazando una línea de puntos con la punta del bisturíeléctrico (Fig. 2); la lengua móvil se tracciona ensentido superior con un hilo de tracción que se pasaa través de la lengua;

• la incisión anterior se realiza en función de la exten-sión tumoral anterior:C en el fondo del surco situado entre el piso de la

boca y la mandíbula si el tumor está separado de latabla interna de la mandíbula;

C a nivel de la cresta alveolar en los pacientes edén-tulos, tras lo que se realiza el despegamiento sub-

Figura 1. Corte frontal anterior del piso de la boca. 1. Punta dela lengua; 2. mucosa del piso de la boca; 3. glándula sublingual;4. conducto de Wharton; 5. músculo milohioideo; 6. músculogeniogloso; 7. músculo geniohioideo; 8. vientre anterior deldigástrico.

E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación

2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

perióstico de la parte alta de la cara interna de lamandíbula situada por encima de las insercionesdel milohioideo;

C en los pacientes con dientes, se incide la mucosa a10-12 mm del borde alveolar;

• sección de las inserciones mandibulares de los mús-culos geniogloso y geniohioideo;

• la liberación anterior de la mucosa se prolongaprogresivamente en sentido lateral a cada lado deltumor para alcanzar la cara ventral de la lengua;

• sección posterior de la pieza: tras la incisión de lamucosa lingual, se realiza la sección de los músculosgeniogloso y geniohioideo desde la superficie hacia laprofundidad hasta el plano del milohioideo (Fig. 3).

Fase de cierre

El cierre puede realizarse con distintos procedimien-tos:• aproximación de los bordes: la fijación lingual que

provoca requiere una segunda intervención pararealizar un injerto de expansión vestibular;

• cierre con un colgajo nasogeniano;• cierre con un colgajo lingual o yugal;• en algunos casos, se puede dejar una parte de la zona

de exéresis sin cerrar, con el fin de lograr una cicatri-zación progresiva de la superficie cruenta. En estoscasos, la conservación de una glándula sublingualpermite recubrir una parte de las superficies muscula-res y, de ese modo, lograr una cicatrización másrápida. No obstante, esta técnica de cicatrizacióndirigida requiere que la mucosa de la tabla interna dela mandíbula no se haya resecado.

Estas distintas técnicas de cierre se describirán des-pués. Siempre conviene procurar no reconstruir unapunta de la lengua demasiado grande, porque correría elriesgo de exteriorizarse por fuera del plano labial.

Extirpaciones laterales del piso de la bocapor vía bucal

Tras la colocación de un abrebocas y de un hilo detracción sobre la lengua, se comienza por delimitar eltrazado de la zona de exéresis.

En los pacientes edéntulos, este trazado pasa por laparte interna del reborde alveolar. En presencia dedientes, la incisión pasa a unos 6 mm por debajo dedicho reborde o más abajo, en función de la extensióntumoral.

En la parte posterior, el trazado va en sentido trans-versal del reborde mandibular a la zona de uniónlingual.

En la parte anterior, el trazado alcanza el tercioanterior-tercio medio del borde de la lengua.

En la parte medial, el trazado pasa, en función deltumor, por el surco existente entre el piso de la boca yla lengua, o asciende sobre el borde lingual.

La exéresis se realiza en sentido anteroposterior,pasando por encima del plano del milohioideo. Estaexéresis pasa por el músculo hiogloso y por detrás, porla parte anterior del estilogloso.

El cierre siempre es fácil en las extirpaciones lateralesdel piso de la boca, porque la aproximación mucosaborde a borde siempre es posible. Se puede dejar inclusouna parte cruenta, como en la cicatrización de la zonaanterior del piso de la boca y puede utilizarse unatraslación parcial de la glándula sublingual.

Extirpaciones del piso de la bocay de la mandíbula sin interrupciónmandibular (ESIM)

En las lesiones anteriores del piso de la boca, laextirpación es anterior y sobrepasa más o menos la líneamedia o lateral.

Este tipo de intervención está indicado en los tumo-res del piso de la boca sin afectación ósea, pero que seacercan al reborde alveolar. La resección de un frag-mento mandibular está justificada, en parte por motivosoncológicos (tener la certeza de no dejar células tumo-rales en los alvéolos dentales y extirpar la totalidad delperiostio de la tabla interna, que es la vía de difusióndel cáncer) y en parte por razones de cierre (porquesería difícil cubrir la tabla interna de la mandíbula trasuna exéresis mucosa y perióstica que pase a ras de losalvéolos en un paciente con dientes. El descenso de lamandíbula facilita el cierre.

Extirpaciones anteriores del piso de la bocay de la mandíbula sin interrupciónmandibular

Están indicadas en las lesiones anteriores del piso dela boca, situadas a caballo sobre la línea media.

Traqueotomía

Se realiza según la técnica habitual.

Incisión cutánea

Se trata de una doble incisión arciforme que va de laregión submastoidea por detrás, a la región submento-niana por delante: la parte medial arciforme desciendebastante y se realiza en un pliegue del cuello. En laparte anterior, estas incisiones se unen realizando uncorto segmento horizontal submentoniano, que se trazaa media distancia del borde inferior del mentón y delrelieve del cuerpo del hueso hioides (Fig. 4). La sección

Figura 2. Trazado de la exéresis en una extirpación del piso dela boca por vía bucal.

Figura 3. Esquema sagital de la zona de exéresis en unaextirpación del piso de la boca por vía bucal. 1. Músculo milo-hiodeo; 2. músculo geniohioideo; 3. músculo geniogloso.

Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240


medial del mentón y del labio inferior no es indispen-sable; es indudable que abre un amplio campo quirúr-gico, pero expone a cicatrices poco estéticas.

Esta sección del mentón y del labio inferior puederealizarse por una incisión:• medial vertical estricta;• medial vertical con dos pequeñas Z;• en Z;• redondeada que bordea el mentón para alcanzar el

labio.Es fundamental establecer pequeñas referencias sobre

la piel y sobre el labio para suturar a continuación lapiel y los labios en una posición adecuada.

Esta sección del labio inferior facilita especialmente lafase de colocación de un colgajo libre durante el cierre.

Colgajos cutáneos

Tras la sección de la piel, del tejido celular subcutáneoy del platisma, se disecan y se liberan hasta el bordeinferior de la mandíbula.

Fase ganglionar

La pieza de vaciamiento submandibular suele dejarseen monobloque.

Acceso inferior a la zona de exéresis

• Sección de las inserciones mandibulares del vientreanterior de ambos músculos digástricos;

• incisión del periostio en la cresta basal de la mandí-bula a lo largo de toda la longitud de resección ósea,sobrepasando esta longitud 1 cm a cada lado;

• despegamiento subperióstico de la tabla interna de lamandíbula en su mitad inferior (este despegamientosubperióstico es necesario por la existencia de linfáti-cos en el periostio). Durante este despegamiento, sedesinsertan las inserciones mandibulares delmilohioideo.

Acceso anterior

• Reclinación del labio inferior con dos separadores deFarabeuf o con hilos de tracción translabiales;

• sección mucosa horizontal en la cara externa de lamandíbula, en la cara inferior de la encía o pasandoa ras del cuello de los dientes y separando la fibro-conjuntiva de la raíz de los dientes (Fig. 5). Estaincisión va de un premolar a otro. La conservación dela mayor cantidad de mucosa posible facilita el cierre,a la vez que respeta las exigencias oncológicas;

• despegamiento de la cara externa de la mandíbulasobre la mitad superior de su altura, respetando laparte inferior de esta cara externa, que no se despega,para no debilitar los tejidos restantes.

Sección horizontal de la mandíbula

Esta sección se realiza a media altura de la mandíbula,pasando justo bajo las raíces de los dientes, evitandodejar fragmentos de raíz en los vértices dentales delfragmento mandibular restante. En caso de raíces

especialmente largas, es preferible comenzar por laextracción de los dientes antes de realizar la secciónósea.

Si el paciente es edéntulo desde hace mucho tiempo,el fragmento resecado es pequeño.

La sección ósea (Fig. 6) se realiza con una sierraoscilante, irrigando permanentemente la zona de sec-ción para que no se caliente el fragmento óseo restante.Se comienza por delimitar el trazado inferior y lateral,procurando efectuar una suave inclinación a cada ladopara permitir la posterior colocación de una prótesisdental.

Después de seccionar la tabla interna, se alcanza lazona de despegamiento del periostio.

Exéresis tumoral (Fig. 7)

• Sección lateral a la derecha y a la izquierda de lamucosa, a distancia del tumor;

• sección del milohioideo;• paso según una técnica de pull-through de todo el

fragmento mandibular, del piso de la boca y de lalengua (Figs. 8 y 9);

• acceso a la cara ventral de la lengua, seccionando lamucosa y después las fibras anteriores del genioglosode delante hacia atrás;

• la exéresis continúa con la sección posterior delgeniogloso y de los otros músculos linguales, lo quelibera la pieza;

Figura 4. Trazadode la incisión cutáneaen una extirpación an-terior del piso de laboca y la mandíbula.

Figura 5. Acceso anterior a la zona de exéresis. El trazado de laincisión pasa bajo el reborde gingival o a ras del alvéolo dental.

Figura 6. Sección ósea mandibular que respeta un fragmentoinferior.



• durante toda esta exéresis, la hemostasia se realizapaso a paso mediante coagulaciones con bisturíeléctrico y con ligaduras en los vasos de mayorcalibre.

Fase de reparación

• Reparación muscular hiomandibular. Los músculoslinguales restantes y el hueso hioides se insertan en elborde inferior de la sínfisis con poliglactina del 0 ocon hilo no reabsorbible. La hiomandibulopexiapuede realizarse con hilos que se pasan a través de la

mandíbula tras crear unos orificios con un taladrofino. Esta hiomandibulopexia puede facilitarsemediante la sección parcial de los músculos infrahioi-deos en el borde inferior del hueso hioides;

• reinserción de los vientres anteriores del digástrico ala región mentoniana;

• reparación mucosa. Puede realizarse:C mediante una sutura borde a borde, con la posibi-

lidad de colocar a los 6-8 meses un injerto de pielde espesor total para la expansión vestibular;

C mediante la utilización de colgajos: de la carainterna de la mejilla (colgajo musculomucoso de laarteria facial [FAMM]), colgajo nasogeniano, colgajolibre antebraquial, colgajo infrahioideo, colgajomusculocutáneo de pectoral mayor.

La utilización de una técnica de reparación en lugarde otra varía en función del tumor y de la costumbre decada cirujano.

La calidad del fragmento óseo restante se compruebamediante una radiografía postoperatoria (Fig. 10).

Extirpaciones laterales del piso de la bocay de la mandíbula sin interrupciónmandibular

Están indicadas para los cánceres del piso de la bocaque tienen una localización lateral, a distancia de lalínea media.

Traqueotomía

Se realiza con el paciente intubado.

Fase ganglionar

Dado que la lesión está lateralizada, el vaciamiento esunilateral y se realiza por una incisión arciforme que vade la punta del mentón a la región submastoidea.

Fase de exéresis

Los esquemas de los trazados de la incisión mucosa yde la resección varían según si se trata de una extirpa-ción del piso de la boca y de la mandíbula sin interrup-ción mandibular (Figs. 11 y 12) o de una extirpación delpiso de la boca con glosomandibulectomía sin interrup-ción mandibular (Figs. 13 y 14).

Acceso y sección del fragmento óseo. La incisióncutánea del vaciamiento es suficiente. Por lo general, nose necesita incidir el mentón y el labio. El periostio sesecciona a lo largo de la cresta basal de la mandíbula.Tras separar el labio, se incide la mucosa de la caraexterna de la mandíbula lo más alto posible sobre laencía o a ras de los alvéolos, desde la región de losincisivos hasta la región molar. A continuación, seprocede a desperiostizar la cara externa de la mandíbulaen su mitad superior. Después, se secciona un fragmentomandibular lateral con una sierra oscilante desde elbloque incisivo hasta la región retromolar. Esta sección

Figura 7. Esquema de un corte sagital de una extirpaciónanterior del piso de la boca con glosomandibulectomía sininterrupción mandibular.

Figura 8. Exteriorización submandibular de la lengua y de lazona tumoral. 1. Zona de sección posterior de los músculoslinguales; 2. fragmento mandibular pasado según una técnica depull-through; 3. reborde basal de la mandíbula.

Figura 9. Sección ósea de una extirpación anterior del piso dela boca y de la mandíbula sin interrupción mandibular y paso dela pieza según una técnica pull-through.

Figura 10. Aspecto radiográfico tras una extirpación anteriordel piso de la boca y de la mandíbula sin interrupción mandibu-lar.



ósea debe pasar bajo los vértices dentales, o bien serealiza tras la avulsión de los dientes. Esta sección seefectúa procurando que tenga una pendiente suave encada extremo. Para terminar la sección, puede recurrirse

a un corte con cizallas finas. Una vez liberado el frag-mento, se procura despegar el periostio de la tablainterna de la mandíbula en su parte inferior hasta elborde basal.

Exéresis tumoral. Después de haber colocado unabrebocas y un hilo de tracción en la lengua, secomienza por realizar el trazado mucoso de la reseccióncon una punta de coagulación; este trazado varía enfunción del tamaño tumoral. El trazo anterior pasa anivel de la zona anterior del piso de la boca, a 1 cm pordelante de la lesión. El trazo interno pasa:• o bien cerca del borde libre de la lengua, en las

lesiones que no superan el surco del piso de la boca;• o bien incluyendo una parte más o menos amplia de

la lengua si el tumor infiltra el borde lingual.El trazo posterior suele pasar por delante de la V

lingual, a nivel de la zona de unión y asciende sobre latabla interna de la mandíbula para alcanzar el bordealveolar incidido durante la ablación del fragmentoóseo. Este trazo posterior puede remontarse al pilaranterior y al surco glosoamigdalino, en función de laextensión tumoral.

La resección mucosa y muscular se realiza:• en sentido anterior: frente a la sección anterior del

fragmento óseo, se incide la mucosa según la línea depuntos, y después los tejidos subyacentes, elevando laglándula sublingual hasta el plano del milohioideo;

• en sentido medial: se secciona de delante hacia atrásla lengua móvil extirpando 1 cm de lengua, pasandomedialmente a los planos de los músculos estiloglosoe hiogloso. Esta sección interna puede situarse sobrela línea media de la lengua móvil, si existe unainvasión extensa de la lengua. En este caso, la secciónse sitúa en el plano avascular de la línea media;

• en sentido posterior: la sección es perpendicular a ladirección de las fibras musculares.Esta fase es muy hemorrágica y requiere una hemos-

tasia minuciosa y progresiva.La liberación de la pieza se realiza pasándola por

debajo y lateralmente a la mandíbula (técnica de pull-through), así como a la lengua restante. Las fibrasprofundas de los músculos hiogloso, estilogloso ymilohioideo se seccionan, así como una parte delgeniogloso y del geniohioideo, en función de la exten-sión tumoral.

Fase de cierre: reparación mucosaAl igual que en las intervenciones de extirpación del

piso de la boca y de la mandíbula sin interrupciónmandibular, la realización del cierre depende de laextensión de la exéresis y de las costumbres del ciru-jano:• mediante aproximación borde a borde de las muco-

sas, suturando la mucosa del borde mandibular

Figura 11. Esquema del trazado de la incisión mucosa en unaextirpación lateral del piso de la boca y de la mandíbula sininterrupción mandibular. 1. Trazado posterior; 2. trazado in-terno; 3. trazado externo; 4. trazado anterior.

Figura 12. Esquema de la resección en una extirpación lateraldel piso de la boca y de la mandíbula sin interrupción mandibu-lar. 1. Estilogloso; 2. palatogloso y amigdalogloso; 3. hiogloso; 4.lingual inferior; 5. lingual superior; 6. geniogloso; 7. geniohioi-deo; 8. milohioideo; 9. digástrico.

Figura 13. Esquema del trazado de la incisión mucosa en unaextirpación lateral del piso de la boca con glosomandibulectomíasin interrupción mandibular.

Figura 14. Esquema de la resección en una extirpación lateraldel piso de la boca con glosomandibulectomía sin interrupciónmandibular.



externo a la del borde de la lengua. De forma secun-daria, a los 6-8 meses puede colocarse un injerto deexpansión vestibular para movilizar la lengua ypermitir la adaptación de prótesis. Para aproximar losplanos profundos, puede recurrirse a pasar tres hilosgruesos de poliglactina del 0 o del 1 entre la mandí-bula y el asta mayor del hueso hioides;

• mediante un colgajo de la cara interna de la mejilla(colgajo FAMM);

• mediante un colgajo infrahioideo;• mediante un colgajo libre antebraquial;• mediante un colgajo musculocutáneo o muscular de

pectoral mayor.

Variante: ESIM sagital

Algunos autores proponen realizar en algunas indica-ciones una ESIM sagital, es decir, la extirpación de lamitad interna de la mandíbula. Esta técnica requiere,tras la incisión de la fibromucosa en el borde externo delos dientes, extraer estos dientes y después realizar lasección ósea sagital con una hoja de sierra larga,pasando por el borde inferior de la mandíbula y termi-nar con algunos cortes con una cizalla. A continuación,se realiza la extirpación del piso de la boca según latécnica clásica. Los autores de este artículo han utilizadoeste procedimiento y después lo han abandonado,porque la sección ósea es difícil si se quiere extirpar unazona ósea suficiente y la sutura mucosa es complicadadebido a la persistencia de toda la altura de la mitadexterna de la mandíbula. Esto obliga a descender elreborde alveolar externo, lo que debilita mucho lamandíbula y expone a una fractura secundaria.

Extirpaciones del piso de la bocay de la mandíbula con interrupciónmandibular

Este tipo de intervención se realiza cuando existe unaafectación ósea clínica o radiológica. Desde el punto devista clínico, la existencia de una afectación del rebordealveolar o una movilidad dental hablan a favor de unaafectación ósea. La amplitud del sacrificio óseo dependede los datos radiográficos; hay que recurrir a la tomo-grafía computarizada (TC) para estudiar las corticales ya la resonancia magnética (RM) para analizar adecuada-mente la medular. Dado que no se puede efectuar unestudio histológico intraoperatorio del hueso, la resec-ción ósea debe ser amplia.

Según cuál sea el punto de partida del tumor y lasextensiones óseas: por una parte, las extirpacioneslaterales del piso de la boca y la mandíbula con inte-rrupción mandibular, cuyas secuelas óseas son acepta-bles incluso sin reparación, tanto en el aspectomorfológico como funcional. En cambio, las extirpacio-nes anteriores del piso de la boca y la mandíbula coninterrupción mandibular provocan secuelas morfológicasy funcionales graves, por lo que en ellas debe efectuarseuna reconstrucción.

Extirpaciones anteriores del piso de la bocay de la mandíbula con interrupciónmandibular

En la mayoría de las ocasiones, son en realidadextirpaciones anteriores del piso de la boca y glosoman-dibulectomía con interrupción mandibular, porque lostumores que se originan en el piso de la boca, cuandose descubren en un estadio con afectación ósea, suelentener también una extensión a la lengua, que puede sermínima, localizada en la cara ventral de la lengua, loque permite un sacrificio lingual limitado; no obstante,a menudo la extensión ya es considerable y exige unsacrificio notable de la lengua móvil (Fig. 15).

Es obligatorio realizar una traqueotomía.

La fase ganglionar es bilateral, por una incisiónarciforme a cada lado, que va de la región submastoideaa la región submentoniana. A este nivel tiene un trazohorizontal a media distancia del mentón y del huesohioides.

Por lo general, esta incisión basta para la fase deextirpación tumoral; en ocasiones, puede asociarse auna sección medial del labio.

Acceso a la zona de exéresis

Consiste en:• un acceso inferior, mediante la incisión de las inser-

ciones anteriores de los vientres anteriores de ambosmúsculos digástricos si no están invadidos;

• un acceso superior, mediante la incisión de la mucosaexterna, bien justo bajo el reborde gingival o bien aras de los alvéolos dentales y despegamiento de lafibroconjuntiva dental. Esta incisión externa seextiende lateralmente a cada lado, sobrepasando conamplitud la zona de resección ósea. A continuación,se desperiostiza la cara externa de la sínfisis y las dosramas horizontales si no existe afectación a este nivel.En caso contrario, es obligatorio pasar por los tejidosblandos del mentón. De este modo, los colgajoscervicolabiales se rebaten ampliamente por encimadel plano dental, lo que permite una gran exposiciónde todo el campo de exéresis.

Sección ósea

• La sección ósea es vertical; se realiza con una sierraoscilante, procurando irrigar la zona para evitar elcalentamiento; también puede efectuarse con unasierra de Gigli. La sección ósea se completa con laincisión de la mucosa de la tabla interna de la man-díbula. Antes de la sección ósea, es indispensablerealizar una plantilla de la mandíbula con un modelode metal maleable para poder proporcionar después ala reparación la forma y el tamaño más parecidos a lamandíbula extirpada. Así mismo, antes de la secciónósea se recomienda fijar los segmentos mandibularesrestantes al maxilar superior; esto sólo es posible si elestado dental lo permite. También es útil medir ladistancia de separación entre ambos ángulos mandi-bulares;

• la sección transversal de la mucosa alveolar de amboslados se adapta en función de la exéresis. A menudose realiza por detrás del primer premolar.

Exéresis tumoral (Figs. 16-18)

• La punta de la lengua se tracciona hacia arriba,mientras que la región sinfisaria se lleva en sentidoanterolateral;

• sección lateral a la derecha y la izquierda del piso dela boca, en sentido lateromedial;

• sección lingual: la incisión comienza en su parteanterior bajo el relieve de la punta de la lengua si éstano se encuentra infiltrada, o a nivel de la cara dorsal.

Figura 15. Corte frontal de una extirpación anterior del pisode la boca y glosomandibulectomía con interrupción mandibu-lar.



La sección incide en sentido descendente y antero-posterior las fibras de los distintos músculos lingualesinvadidos (lingual superior, hiogloso, geniogloso,geniohioideo), después el milohioideo y, en ocasio-nes, los músculos digástricos si están invadidos. Estadisección es muy hemorrágica, por lo que deberealizarse paso a paso, efectuando la hemostasiamediante electrocoagulación en el caso de los peque-ños vasos o con ligadura en los de mayor calibre.Antes de esta sección, es indispensable identificarambos nervios hipoglosos para respetar al máximoposible sus filetes.

Cierre y reparación

Son complejos. Requieren una fase de restauración dela continuidad ósea y otra de reparación de los tejidosblandos. La reparación ósea se realiza mejor medianteun trasplante óseo microanastomosado. En los pacientesancianos o si no es posible utilizar un colgajo libre pormotivos médicos o porque los medios quirúrgicos soninsuficientes, puede que haya que utilizar una férulametálica gruesa de tipo Leibinger.

La reparación de los tejidos blandos se realiza mejorcon una paleta cutánea y muscular libre, extraída almismo tiempo que el trasplante óseo.

Los tejidos blandos se reparan con un colgajo muscu-locutáneo de pectoral mayor sólo en los pocos casosdonde se utiliza una férula metálica.

Extirpaciones laterales del piso de la bocay de la mandíbula con interrupciónmandibular

Son intervenciones indicadas para las lesiones latera-les del piso de la boca y que se acompañan de lisis ósea(Fig. 19).

Al igual que en las localizaciones anteriores, lasextirpaciones laterales del piso de la boca y de lamandíbula con interrupción mandibular suelen incluiruna parte de la lengua móvil, porque es infrecuente queun tumor del piso de la boca provoque una lisis de lamandíbula sin extenderse a la lengua.

Antes de realizar la intervención, es indispensable queel odontólogo realice una prótesis-guía para minimizarla desviación lateral postoperatoria.

Estas intervenciones laterales con interrupción man-dibular no plantean la misma necesidad de restauraciónde la continuidad mandibular que las interrupcionesanteriores sinfisarias.

TraqueotomíaEs necesaria en todos los casos.

Incisión cutánea

Es una incisión clásica arciforme, que va de la puntade la mastoides a la región submentoniana.

Vaciamiento ganglionar

Es homolateral en estas lesiones lateralizadas.

Acceso a la zona tumoral

• Por lo general, no es necesario realizar una secciónmedial del mentón y del labio inferior, al igual queno es obligatorio seccionar las inserciones anterioresmandibulares del músculo digástrico;

Figura 16. Corte sagital de una extirpación anterior del piso dela boca y glosomandibulectomía con interrupción mandibular.

Figura 17. Esquema de la extirpación de la pieza quirúrgicadurante una extirpación anterior del piso de la boca y glosoman-dibulectomía con interrupción mandibular. 1. Labio inferior ymentón traccionados en sentido superior; 2. punta de la lenguapasada bajo el mentón; 3. sección lingual; 4. cara lingual de lalengua resecada; 5. zona de sección ósea.

Figura 18. Imagen de una extirpación anterior del piso de laboca y glosomandibulectomía con interrupción mandibular.

Figura 19. Corte frontal de una extirpación lateral del piso dela boca y de la mandíbula con interrupción mandibular. 1.Músculo geniogloso; 2. músculo geniohioideo; 3. músculo milo-hioideo; 4. glándula submandibular.



• incisión por vía endobucal de la mucosa gingivoman-dibular externa. Esta incisión se realiza lo más cercaposible de los cuellos dentales para conservar elmáximo de tejido de cobertura a la vez que se perma-nece a distancia del tumor. Debe sobrepasar amplia-mente los límites de la exéresis;

• desperiostización de la cara externa de la rama hori-zontal y del ángulo mandibular en sentido descen-dente por la incisión mucosa. Esto permite elevarampliamente el colgajo cervicoyugal, lo que evita lasección labial;

• sección transversal de la encía, primero hacia delantepasando por detrás del canino si la extensión tumorallo permite, y después hacia atrás, a nivel de la partebaja de la comisura intermaxilar;

• sección ósea: se realiza con una sierra oscilante,irrigando el trazo de sección para evitar el calenta-miento de los tejidos. Esta sección se realiza enfunción de los datos clínicos y, sobre todo, radiográ-ficos. En la mayoría de las ocasiones, el trazo anteriorpasa por detrás del canino si la extensión tumoral lopermite; tiene una orientación muy ligera en sentidoinferoanterior, para evitar que la zona de secciónmandibular cree una prominencia lesiva bajo la piel.La sección ósea posterior va de la región retromolarinferior a la parte baja de la rama vertical. Sólo siexiste una afectación ósea masiva se realiza un sacri-ficio muy amplio con sección a nivel del bloqueincisivo óseo y sección posterior en la parte media dela rama vertical;

• delimitación de la zona tumoral;C la mandíbula seccionada se tracciona en sentido

lateral y hacia abajo, mientras que la lengua móvilse lleva en sentido medial y superior;

C se delimita la zona que debe resecarse con la puntadel bisturí eléctrico, pasando a 1 cm del tumor. Esmás fácil comenzar esta línea de puntos en la zonaanterior del piso de la boca y continuar sobre lalengua móvil, para acabar uniendo la lengua con lamucosa retromolar ya incidida.

Exéresis del tumorSe comienza por la sección anterior, primero con la

incisión de la mucosa de la porción anterior del piso dela boca, de lateral a medial, para llegar a la lengua ydespués seccionando en transversal todos los elementosdel piso de la boca y el milohioideo.

A continuación, la exéresis se prosigue en sentidoanteroposterior incidiendo más o menos en la lengua.Con mucha frecuencia, la sección incluye alrededor de1 cm de borde de lengua, pasando lateralmente a lasfibras del geniogloso e incidiendo en las fibras máslaterales del geniohioideo (Fig. 20).

En sentido posterior, mientras se aplica una tracciónlateral adecuada sobre la pieza, se realiza la seccióntransversal del segmento lingual de lado a lado, ydespués se incide la base del pilar anterior, así como elconjunto de los músculos estilogloso y estilofaríngeo.

La pieza se libera por sección de las últimas insercio-nes de los músculos infrahioideos y pterigoideos sobrela parte inferior de la rama vertical. Toda esta secciónpara liberar la pieza se realiza paso a paso, con unahemostasia cuidadosa mediante electrocoagulación delos vasos de pequeño calibre y ligadura o clips en losmás grandes. Los límites de esta disección se determinancontinuamente por los datos visuales de los límites deltumor y de la palpación. Durante toda la disección, sepresta una atención especial al nervio hipogloso, deforma que se conserve el máximo de sus ramos.

En función de la afectación lingual, puede que sedeba realizar una exéresis amplia de lengua móvil, quepuede llegar hasta la línea media, y en sentido posterioruna resección de un segmento de la parte alta de la basede la lengua.

Fase de reparación

Reparación mucosa. Puede efectuarse en función dela amplitud de la exéresis, de las costumbres del ciru-jano y del estado general del paciente mediante:• aproximación y sutura borde a borde la mucosa

lingual con la mucosa del borde gingivomandibularexterno;

• colgajo local de la cara interna de la mejilla;• colgajo infrahioideo;• colgajo muscular o musculocutáneo de pectoral

mayor o de dorsal ancho;• colgajo libre antebraquial;• paleta cutánea de un colgajo libre óseo.

Reparación de la continuidad ósea. No es indispen-sable, porque las secuelas provocadas por una pérdidade sustancia lateral son aceptables desde el punto devista morfológico y funcional. Esta continuidad puederestaurarse mediante una férula de titanio (de tipoStrycker) o con un trasplante libre óseo de peroné, decintura escapular o de cresta ilíaca.

Extirpaciones del piso de la bocay de la mandíbula con interrupciónmandibular ampliadas a los tejidos blandosdel mentón y del labio inferior

Se trata de intervenciones muy mutilantes, obligadaspor la gran extensión tumoral que suele producirse enpacientes que descuidan su enfermedad.

La resección se realiza a demanda, en función de loshallazgos intraoperatorios. En primer lugar se traza lalínea de resección cutánea y labial necesaria, pasando a1 cm del tumor. Tras delimitar el trazado, se incide lapiel y después los tejidos subcutáneos, acercándoseprogresivamente al relieve mandibular y orientándosepor las impresiones de la palpación. Si está afectada lamandíbula, se realiza la sección ósea y a continuaciónla resección del piso de la boca. En estos casos deexéresis cutáneas amplias, hay que recurrir a numerososestudios histológicos intraoperatorios.

La reparación obliga a utilizar un gran volumentisular; o bien se utiliza una paleta musculocutánea deun colgajo libre compuesto o una paleta musculocutá-nea de un colgajo de pectoral mayor o de dorsal ancho.Se debe reparar el labio si ha habido que sacrificarlo.

Figura 20. Esquema de la sección interna durante una extir-pación lateral del piso de la boca y de la mandíbula con interrup-ción mandibular. 1. Glándula submandibular; 2. músculo milo-hioideo; 3. vientre anterior del digástrico.



Extirpaciones del piso de la bocay de la mandíbula muy ampliadasa la lengua móvil

Una exéresis muy amplia de la lengua móvil puedeser necesaria en las extirpaciones del piso de la boca yde la mandíbula tanto con interrupción mandibularcomo sin ella.

Esta exéresis puede incluso obligar a sacrificar toda lalengua móvil, pero para evitar secuelas graves, se debeconservar toda la base de la lengua.

La resección de la lengua se realiza tras la sección delpiso de la boca, guiándose sobre todo por los datos dela RM preoperatoria y por la palpación.

Es indispensable realizar una reparación lingual. Hayque aportar la cantidad suficiente de tejidos blandos,pero evitando los excesos, que pueden causar dificulta-des funcionales considerables.

■ Reparación tisular trasla cirugía de exéresisde los tumores del pisode la boca

Esta reparación siempre es al menos mucosa, en lasextirpaciones del piso de la boca o de éste y de lamandíbula sin interrupción mandibular. También deberepararse el hueso cuando se produce una interrupciónde la continuidad mandibular. La reparación ósea,aunque es opcional si la interrupción ósea es lateral, estotalmente indispensable en caso de interrupciónsinfisaria. En ocasiones se asocia además a la necesidadde reparar la piel del mentón o incluso el labio inferior.Las técnicas de reparación mucosa y ósea han evolucio-nado en gran medida. Se describirán a continuación,porque incluso las técnicas denominadas «antiguas»pueden tener aún un lugar en el arsenal de posibilidadesreparadoras.

Reparación de la pérdida de sustanciamucosa

Sutura borde a borde de las mucosas

Esta técnica se utiliza en caso de pérdida de sustanciapoco extensa en las extirpaciones anteriores o lateralesdel piso de la boca. Se realiza con hilo reabsorbible depoliglactina de 2/0, bien con puntos sueltos o con unasutura continua. Cuando la exéresis anterior del piso dela boca-lengua sólo ha sido mucosa, incluso puedesuturarse la mucosa del piso dejando una parte de laglándula sublingual sin recubrir, para evitar la limitaciónde los movimientos de la lengua; la epitelización de éstasuele ser rápida y el resultado funcional es perfecto.

Cuando la pérdida de sustancia mucosa es másamplia, la sutura simple de la mucosa provocará unalimitación de los movimientos de la lengua e impedirála rehabilitación dental en caso de ESIM.

En estas circunstancias, puede recurrirse a dos alter-nativas:• o bien realizar una sutura mucosa borde a borde y

después, en una segunda intervención pasados6-8 meses, colocar un injerto de piel de espesor totalsobre la fibromucosa gruesa, recubriendo así la zonade sección ósea. Esta técnica tiene las ventajas de lasencillez, de acortar la primera intervención y tam-bién de permitir una restauración protésica mássencilla;

• o bien realizar un colgajo. Existen numerosas técnicasque se realizan con mucosa o con piel.

Colgajos mucosos

Colgajo de mucosa yugal pediculado sobre la arteriafacial (FAMM)

Este colgajo fue descrito inicialmente en 1965 porFiliberti, pero fue Pribaz [6], en 1992, quien lo difundióa través de su publicación Plastic and ReconstructiveSurgery para cerrar las pérdidas de sustancia de la bóvedapalatina. Con posterioridad ha sido utilizado por variosautores [7-11].

Base anatómica. La sistematización vascular de lamucosa de la cara interna de la mejilla es superponiblea la vascularización del músculo subyacente que le sirvede vector vascular: el buccinador [12]. Este músculo tieneuna forma aplanada y se sitúa en la parte profunda dela mejilla. Se origina en el cuerpo de la mandíbula porencima de la línea oblicua externa, del extremo poste-rior de la apófisis alveolar del maxilar y de la fasciabucofaríngea; sus fascículos convergen hacia la comisurabucal. Está atravesado en sentido lateral a medial por elconducto de Stenon, que se abre frente al 2.° molarsuperior. Termina sobre la comisura bucal, donde susfibras se entrelazan con las del orbicular. Su vasculariza-ción procede de dos arterias principales: la arteria facialy la arteria bucal, colateral de la arteria maxilar interna;además, existe una tercera arteria accesoria, la arteriaalveolar posterosuperior. Los plexos de estas tres arteriaspresentan amplias anastomosis con las arterias muscu-lares. El drenaje venoso se realiza a través del plexopterigoideo y de la vena maxilar interna. La inervaciónmotora corresponde al nervio facial.

Técnica quirúrgica. La intervención comienza por laidentificación intraoral del trayecto de la arteria facialcon un transductor Doppler. Su recorrido es oblicuo ensentido superior y por delante del trígono retromolarhacia el surco gingivolabial, frente al pie del ala nasal.

El trazo de la incisión se marca con azul de meti-leno y se centra en este trayecto. Si se necesita uncolgajo largo, su extremo se dibuja sobre el labiosuperior. Hacia delante, la parte anterior del colgajo pasaentre 0,5 y 1 cm por detrás del borde libre de la comi-sura labial (Fig. 21). El colgajo puede extraerse con unpedículo inferior (flujo anterógrado) o superior (flujoretrógrado). La longitud es de 8-9 cm y la anchura sueleser de unos 2 cm, pero puede llegar hasta los 4 cm.

Figura 21. Figura del trazado del colgajo musculomucoso dela arteria facial (FAMM).



La disección comienza a nivel distal por una incisiónmucosa y del músculo buccinador. A continuación seidentifica la arteria facial, que se liga y se secciona(Fig. 22).

El resto de los bordes del colgajo se inciden despuésy la disección pasa en sentido distal a proximal por elplano de la aponeurosis bucofaríngea, lateralmente a losvasos faciales. La arteria facial debe incluirse de formaobligatoria en toda la longitud del colgajo; convieneincorporar el mínimo de fibras musculares del buccina-dor y del orbicular, así como recubrir este último a nivelde la comisura al final de la disección; el colgajo tieneuna relación longitud/anchura de 5/1 (Fig. 23).

El colgajo puede extraerse basado en un pedículomucoso, que se puede seccionar de forma secundaria oen islote vascular, pero procurando conservar una basesubmucosa amplia para no comprometer el retornovenoso. El punto de giro de este colgajo es el trígonoretromolar.

La técnica del colgajo de flujo retrógrado es idéntica,pero la disección comienza a nivel del trígono retromo-lar y su punto de giro está situado a nivel del surcogingivolabial.

El sitio donante puede cerrarse por primera intenciónsi el colgajo es menor de 2 cm de ancho.

La rotación del colgajo hacia el piso de la boca esmuy fácil (Fig. 24). Si el paciente conserva sus dientessurge un problema, porque existe un gran riesgo de queestos lesionen el colgajo. En tal caso conviene colocarun dispositivo de protección (un pequeño rodillo decompresa suturado sobre los dientes posteriores o unacuña) o incluso a menudo es preferible sacrificar uno ovarios dientes.

Indicaciones y límites. El colgajo FAMM permitecerrar pérdidas de sustancia amplias de la mucosa de lazona lateral y anterior del piso de la boca, de la lengua,del labio y de la bóveda palatina.

Su principal ventaja es la fiabilidad: Pribaz, en su seriede 18 casos, sólo ha descrito una necrosis completa; enel Instituto Gustave-Roussy, los autores de este artículolo utilizan con gran frecuencia, con mínimas complica-ciones; ha sustituido a la utilización del colgajo nasoge-niano. Además, cuenta con la proximidad al sitio deexéresis, su facilidad de extracción y unas secuelasescasas en el sitio donante; los ramos motores del nerviofacial destinados a los músculos peribucales se respetansi se pasa a ras de la arteria facial y si sólo se incluye unmínimo de músculo.

Sus límites son los correspondientes al tamaño.Algunos autores opinan que este colgajo no es compa-tible con un vaciamiento submandibular; no obstante,las numerosas anastomosis intrayugales con los ejesvasculares temporal superficial, maxilar interno ymentoniano, así como con la red contralateral y cervi-cal, garantizan que se mantenga un flujo anterógrado decalidad.

Colgajo lingual posterior

Este colgajo se traza sobre la cara dorsal, o mejorsobre el borde de la lengua. El pedículo es posterior, enel sentido del flujo arterial normal [13].

Después de haber expuesto correctamente la lenguacon un abrebocas o con un separador de labio deKodak, se coloca un hilo de tracción en la punta de lalengua. Se incide el borde lateral de la lengua en todosu grosor, de delante hacia atrás y en el mismo lado quela pérdida de sustancia, separando las fibras musculares.Las dimensiones dependen de la zona que deba relle-narse. La longitud puede ser al menos tres veces mayorque la anchura. El colgajo se lleva sobre la pérdida desustancia, la zona de sección inferior se corta lateral-mente a la mucosa gingival y la zona de sección supe-rior al piso de la boca restante. El extremo distal puedesuturarse sobrepasando la línea media: la zona donantese sutura por aproximación de los dos bordes de lasección (Fig. 25). También se han descrito variantes delcolgajo lingual [14].

Colgajos pediculados musculocutáneoso cutáneos

Colgajo musculocutáneo infrahioideo

Wang [15] publicó en 1986 una serie de 112 colgajosinfrahioideos. En Francia, Dolivet [16-18] ha difundidoespecialmente este colgajo, al igual que Lokhart [19]. Setrata de un colgajo muy seguro según este autor, quepresenta grandes cualidades plásticas. El colgajo incluyeuna paleta cutánea que se extrae con el omohioideo ycon los músculos esternohioideo y esternotiroideo.

Figura 22. Esquema del colgajo musculomucoso de la arteriafacial (FAMM) de flujo anterógrado. 1. Bola de Bichat; 2. arteriafacial; 3. músculo buccinador.

Figura 23. Esquema del colgajo musculomucoso de la arteriafacial (FAMM) de flujo anterógrado.

Figura 24. Imagen de un colgajo musculomucoso de la arteriafacial (FAMM) para reconstruir la parte lateral y anterior del pisode la boca.



La paleta cutánea es vertical, paramedial, y se sitúasobre los músculos infrahioideos homolaterales. Tieneun tamaño de 4,5 × 9 cm (Fig. 26).

La incisión se realiza alrededor de la paleta cutánea yen una primera fase interesa los planos cutáneos ysubcutáneos, además del plano del platisma. La disec-ción se realiza de distal a proximal. La vena yugularanterior se liga. El plano de los músculos infrahioideosse incide a continuación. El colgajo se levanta a partirde la cara profunda de estos músculos, pasando porencima de la cápsula de la glándula tiroides, hasta lasramas de la arteria tiroidea superior (ATS). La ramaanterior de la ATS se secciona sobre la glándula tiroidesy se incluye en el colgajo. Las demás ramas de la ATS seligan, dejando el colgajo pediculado sobre el troncoprincipal de la ATS. El músculo esternotiroideo sedesinserta del cartílago tiroides y la arteria cricotiroidease liga y se incluye en el colgajo.

El ramo externo del nervio laríngeo se conserva concuidado. La inserción hioidea del esternohioideo sesecciona (Fig. 27). El asa cervical se conserva en la partesuperior. El colgajo se pedicula sobre la arteria y la venatiroideas superiores y puede ascenderse a la cavidadbucal. Su paleta cutánea se sutura a los bordes de lapérdida de sustancia. El cierre del sitio donante serealiza por aproximación.

Resultados: Wang ha descrito un 92% de éxito en suserie de 112 colgajos. Dolivet ha obtenido los mismosresultados.

Colgajo musculocutáneo de platisma

Aunque algunos autores lo defienden [20-24], apenas seutiliza por su falta de fiabilidad.

Colgajo nasogeniano

Este colgajo de pedículo inferior fue descrito porSoussaline [25, 26].

El trazado del colgajo se dibuja con un rotuladordermográfico. El pie del colgajo debe situarse a 1-1,5 cmpor debajo de la línea de la comisura. Su base es de 2,5-3 cm, su eje mayor sigue el surco nasogeniano y lapunta asciende hacia el ángulo medial del ojo, que-dando a 1 cm de él (Fig. 28).

La sección del plano cutáneo y subcutáneo se realizasegún el trazado, y va hasta el plano de los músculos dela cara.

A continuación, el colgajo se libera del plano pro-fundo muscular. Esta disección se realiza con tijerasfinas, comenzando en el extremo distal y alcanzandoprogresivamente la parte proximal. Durante esta disec-ción, debe pasarse a ras de los músculos faciales, sobrelos que discurren los filetes de terminación del nerviofacial. En la parte inferior, debe procurarse no lesionarla rama arterial que vasculariza el colgajo; esta disecciónse prolonga hasta su pie.

La parte proximal del colgajo se desepidermiza alre-dedor de 1,5 cm, dejando la dermis unida por su seg-mento inferior, lo que facilita el cierre de la zonadonante.

A continuación, el colgajo se pasa de forma transyu-gal por detrás del elevador superior y del orbicular, ypor delante del cigomático menor; el trayecto transyugalse realiza con tijeras de Mayo, procurando que el orificiode penetración en la boca se sitúe lo más cerca posibledel reborde alveolar en la parte externa yuxtamandibu-lar de la pérdida de sustancia de la zona anterior delpiso de la boca. El paso por encima del reborde alveolarrequiere la ausencia del canino y de ambos premolares.

La sutura cutaneomucosa se realiza en un plano, conhilos reabsorbibles de poliglactina de 2/0 o 3/0(Fig. 28B).

Figura 25. Colgajo lingual.

Figura 26. Colgajo infrahioideo. Esquema del colgajo en po-sición. 1. Hueso hioides; 2. músculo omohioideo; 3. músculoesternohioideo; 4. arteria carótida externa; 5. vena yugular in-terna; 6. arteria tiroidea superior; 7. vena tiroidea superior; 8.rama posterior de la arteria tiroidea superior; 9. rama cricotiroi-dea de la arteria tiroidea superior.

Figura 27. Colgajo infrahioideo extraído.



La colocación de una pequeña torunda, que se fijacon 2 puntos y que se deja colocada 48 horas, no esindispensable para asegurar la aplicación adecuada alplano profundo.

La zona donante se cierra por aproximación, despuésde despegar los bordes unos 7 mm a cada lado. Estasutura se realiza en dos planos, tras una hemostasiacuidadosa.

Esta técnica aporta un volumen suficiente de tejido yde piel lampiña para reparar las extirpaciones anterioresdel piso de la boca y las extirpaciones anteriores del pisode la boca y de la mandíbula sin interrupción mandi-bular, respetando el plano del milohioideo, a costa deuna retracción cicatrizal mínima.

En las pérdidas de sustancia más extensas, es posibleutilizar dos colgajos nasogenianos derecho e izquierdo(Fig. 28C).

En ocasiones, se necesita seccionar de forma secunda-ria el pie del colgajo, para facilitar la colocación deprótesis dentales. El colgajo nasogeniano cuenta connumerosas ventajas:• es fácil de realizar, porque está situado en el mismo

campo quirúrgico que la exéresis, lo que evita lamovilización el paciente y los riesgos sépticos sobrea-ñadidos;

• alarga poco la duración de la intervención, lo que esmuy útil en los pacientes cuyo estado general nosiempre es idóneo;

• es un colgajo fiable: 4,1% de fracasos según David [27];• en la actualidad se utiliza menos, en beneficio del

colgajo FAMM, pero aún puede ser de utilidad, por loque también se describe en este artículo.

Colgajo musculocutáneo de pectoral mayor

Se trata de un colgajo tan conocido, que no es nece-sario describirlo. Se utiliza menos desde la difusión delos colgajos libres. No obstante, aún mantiene unasindicaciones en caso de pérdida de sustancia extensa,sobre todo en pacientes en quienes no puede emplearsela técnica del colgajo libre [28].

Injerto de piel de espesor completo (Fig. 29)

Esta técnica, derivada de los estudios de Trauner sobrela reconstrucción de la cresta alveolar inferior en lospacientes edéntulos de larga evolución, aún se utiliza,en contadas ocasiones, en el Instituto Gustave Rous-sy [29, 30].

Se realiza de forma secundaria (después de unos6 meses) tras la extirpación del piso de la boca y lamandíbula sin interrupción mandibular. Este períodopermite la formación de una fibrosis que recubre la zonade sección mandibular. Dicha fibrosis constituye ellecho en el que se aplica el injerto de piel de espesorcompleto.

El injerto de piel de espesor completo se extrae de lacara interna del brazo y tiene un tamaño medio de 10× 5 cm. La zona donante se cierra por aproximaciónsimple sin dificultades.

La grasa del injerto se elimina de forma cuidadosa.La intervención consiste en reincidir la sutura prima-

ria y excavar ampliamente el vestíbulo y el piso de laboca para extirpar todas las bridas. La cara superior dela zona de sección mandibular se libera, dejando en susitio la fibrosis y evitando denudar el hueso.

Figura 28.A, B, C. Reparación del piso de la boca mediante un colgajo nasogeniano (CNG). 1. Trazado del CNG; 2. CNG colocado; 3. dos CNGcolocados.

Figura 29. Reconstrucción secundaria del piso de la boca mediante un colgajo de piel de espesor total.A. Sutura borde a borde tras una extirpación del piso de la boca y la mandíbula sin interrupción mandibular.B. Reconstrucción secundaria con injerto de piel de espesor total.C. Colocación de un conformador con Optosil. 1. Conformador acrílico; 2. Optosil; 3. injerto de piel de espesor total.



El piso de la boca se diseca y se rechaza hacia atráspara obtener una movilidad lingual suficiente.

A continuación, se sutura el injerto sobre los bordesde la mucosa labial por delante y sobre la cara ventralde la lengua por detrás. El drenaje se asegura realizandovarios cortes en el injerto.

Sobre el injerto se coloca un conformador, compuestopor un molde acrílico que se talla a medida y que estárevestido de pasta de Optosil. Se solidariza a la mandí-bula con un cerclaje perimandibular de hilo de acero.

Esta contención se retira el 10.° día, momento en elcual se toman impresiones para la realización de laprótesis dental.

A menudo, el injerto no prende en su totalidad, sobretodo a nivel de la cara ventral de la lengua, pero esto nomodifica que el resultado definitivo sea excelente,porque se produce una reepitelización secundaria conuna retracción moderada, que permite una adaptaciónde una prótesis dental de buena calidad (Fig. 30A, B).

Colgajos libres para el cierre de las pérdidasde sustancia de los tejidos blandos trasextirpación del piso de la boca aisladao asociada a la extirpación mandibularo de la lengua

Para estas reconstrucciones, se dispone de varioscolgajos libres vascularizados.

Colgajo libre antebraquial con pedículo radial

Anatomía. Este trasplante fue descrito por YangGuofang [31], cirujano plástico militar de la región deShangai, en 1978.

Los autores de este artículo trajeron la técnica aEuropa, en 1981, durante la primera misión francesa demicrocirugía en la República Popular China [32], dedonde procede su nombre de «colgajo chino», quehemos utilizado en 86 ocasiones [33-37].

Desde el punto de vista anatómico y embriológico, laarteria dominante del antebrazo es la arteria cubital. Laarteria radial también puede extraerse en la mayoría delos casos, sin consecuencias negativas.

Cuando se establece la indicación de un colgajo libreantebraquial, debe prohibirse la extracción de sangre, lasinyecciones y la administración de quimioterapia en esebrazo. Los dispositivos implantables para la quimiotera-pia han supuesto un gran avance al permitir respetar elcapital venoso de los pacientes.

Antes de la intervención, se identifica la arteria radialmediante palpación y Doppler. La prueba de Allen (detipo comparativo) es indispensable. Consiste en vaciar lasangre de la mano mediante su contracción y en com-primir las arterias radial y cubital en la muñeca. Lapresión de la arteria cubital se libera a continuación yse mide el tiempo de recoloración de la palma de la

mano; después se repite la misma maniobra con laarteria radial. Cuando la palma de la mano no serecolora tras la compresión de la arteria radial y des-compresión de la arteria cubital, es prudente reconstruirla arteria radial con una derivación (vena safena) oescoger otro trasplante. El objetivo de la prueba de Allenes evaluar la calidad del arco palmar. La arteria radialestá situada en un repliegue de la aponeurosis antebra-quial; discurre entre los músculos supinador largo anivel lateral y palmar mayor a nivel medial. Da origena las ramas destinadas a los músculos adyacentes y aramas cutáneas. Permite la vascularización de los dostercios de la superficie cutánea del antebrazo. Las venasradiales tienen una doble topografía. La red superficialestá constituida por la vena radial superficial, que secontinúa en el pliegue del codo por la vena cefálica; lared venosa profunda consta de dos venas satélites queacompañan a la arteria radial. Los sistemas venososprofundo y superficial presentan de forma constanteuna vena comunicante situada por debajo del plieguedel codo (Fig. 31) [38].

Técnica:• Al principio de la intervención, se traza el trayecto de

la arteria radial y el de las venas superficiales con unrotulador dermográfico. La paleta cutánea se centraen la vena radial y no en la arteria, porque el sufri-miento de este colgajo es de origen venoso. El diseño

Figura 30. Aspecto de un injerto de piel de espesor total tras una extirpación anterior del piso de la boca y la mandíbula sin interrupciónmandibular.A. Después de 6 meses de la cirugía.B. Tras la colocación de una prótesis dental.

Figura 31. Corte anatómico del tercio medio del antebrazo,donde se observa la extracción del colgajo libre antebraquial(según Rouvière). 1. Palmar mayor; 2. supinador largo; 3. prona-dor redondo; 4. extensor radial largo; 5. flexor largo del pulgar;6. extensor radial corto; 7. abductor largo; 8. extensor común; 9.palmar menor; 10. flexor superficial; 11. cubital anterior; 12.flexor profundo; 13. extensor corto; 14. extensor largo del pul-gar; 15. extensor cubital del carpo; 16. extensor propio delquinto dedo.



de la paleta cutánea depende de la superficie de lapérdida de sustancia que deba reconstruirse. Loslímites de esta paleta se marcan a 4 cm bajo elpliegue de flexión del codo y a 3 cm por encima delpliegue de flexión de la muñeca. En la práctica, lapaleta fasciocutánea mide 14 cm de longitud y 7 cmde anchura. Se debe tener en cuenta una retraccióndel 20% tras la extracción de las paletas cutáneas;

• tras la colocación de los paños quirúrgicos, sólo unospocos cirujanos utilizan un torniquete neumático. Ladisección comienza por el borde cubital, porque laaponeurosis es más gruesa en esa zona. Tras su inci-sión, la aponeurosis antebraquial se fija a la piel conalgunos puntos sueltos para evitar el fenómenode cizallamiento. Después se realiza la incisión en elborde proximal del trasplante. En este momento, sediseca la vena radial y se le colocan lazos vasculares,y se hace lo mismo con el nervio musculocutáneo,que es satélite de la vena radial. A continuación, serealiza la incisión en el borde radial del trasplante yse sutura la aponeurosis antebraquial a la piel. Porúltimo, se realiza la incisión en el borde distal deltrasplante. La arteria radial y sus dos venas colateralesse disecan y se ligan por separado, tras lo que seseccionan. En este momento se observan los tresramos de división del ramo anterior del nervio radial,que se disecan, se les colocan lazos vasculares y serespetan de forma cuidadosa.Los autores de este artículo aconsejan disecar eltrasplante desde la parte distal hacia la proximal, quees el modo de extraerlo con total seguridad. Debehacerse hemostasia en numerosos puntos, correspon-dientes a las ramas de la arteria radial destinadas a losmúsculos adyacentes, como el supinador largo enposición lateral y el palmar mayor en posiciónmedial.Las dimensiones habituales del trasplante son de14 cm de longitud y 7 cm de anchura. A continua-ción se realiza una incisión arciforme en la caraanterior del antebrazo, para disecar la vena radialsuperficial, el nervio musculocutáneo, la arteria radialy sus dos venas colaterales. Es necesario realizarhemostasia en las ramas destinadas a los músculosadyacentes. Siempre se debe recordar que el ramosensitivo del nervio radial rodea el músculo supinadorlargo por su cara profunda.Los autores de este artículo recomiendan disecar laarteria radial hasta la proximidad de su origen yextraer ambas venas satélites, así como la vena comu-nicante que anastomosa ambas venas y la vena radialsuperficial, de modo que se extraiga la vena radialsuperficial a nivel del pliegue del codo, donde sedenomina vena cefálica. Así mismo, el nervio muscu-locutáneo se extrae hasta el pliegue del codo (Fig. 32).Cuando los vasos cervicales están preparados, seseccionan todos estos elementos entre ligaduras.

Antes de su extracción se debe haber inyectado unanticoagulante: heparina o heparina de bajo pesomolecular (HBPM) para evitar las microtrombosis enel trasplante. Ésta es la técnica que los autores de esteartículo utilizan.Se han descrito otras técnicas: disección del trasplantepor sus bordes laterales, que implica el peligro derealizar la disección entre la paleta cutánea y la arteriaradial. En los trasplantes de pequeño tamaño, enEstados Unidos algunos cirujanos extraen el injerto dela cara anterior del antebrazo (en lugar de la caraanterolateral como hacen los autores de este artículo)y realizan un despegamiento amplio de la piel cubitaly radial para efectuar una sutura cutánea borde aborde sin injerto de piel. Si las cicatrices se encuen-tran a tensión, serán siempre de tipo queloide;

• para el cierre del antebrazo, se realiza una suturacontinua con hilo de reabsorción lenta de 2/0 a nivelde la subdermis de la pérdida de sustancia del ante-brazo, que se deja ajustada. Esto permite reducir lapérdida de sustancia un 20% sin problemas;

• a nivel del muslo homolateral, que se ha preparado alprincipio de la intervención, se extrae un injerto depiel delgada, cuya superficie sea equivalente a lapérdida de sustancia del antebrazo. El injerto de pielse sutura en la pérdida de sustancia del antebrazo; secoloca una férula antebraquiopalmar durante 8 días,para asegurar que el injerto prenda. La primera curase realiza después de ese período;

• en el sitio receptor, se coloca el trasplante, que seestabiliza localmente con varios puntos de sutura. Lasanastomosis vasculares y nerviosas se realizan enton-ces mediante un microscopio, utilizando hilo de 9/0.La anastomosis venosa se realiza entre la vena radialsuperficial y el tronco venoso de Farabeuf de formaterminoterminal, o bien directamente sobre la venayugular interna de modo terminolateral. La arteriaradial se anastomosa de forma terminoterminal conuna rama de la arteria carótida externa: tiroideasuperior, lingual, facial o a veces sobre la porciónterminal de la arteria carótida externa. El nerviomusculocutáneo se anastomosa a una rama del plexocervical superficial (rama transversa o rama articular)o al nervio lingual mediante una anastomosis epipe-rineural.Tras la realización de las microanastomosis vascularesy nerviosas, la paleta cutánea antebraquial se suturaa la mucosa bucal con hilos de reabsorción lenta de2/0 o 3/0, mediante puntos sueltos (Figs. 33 y 34);

• debe conocerse la técnica descrita por Urken [39]

respecto a la reconstrucción simultánea de la lenguay del piso de la boca: consiste en el trasplante ante-braquial bilobulado tras la extirpación del piso de laboca con glosectomía.El objetivo de este trasplante bilobulado es permitirseparar la lengua móvil del piso de la boca y recons-truirlos con el mismo colgajo antebraquial. Esto esposible gracias a la profusa vascularización de estetrasplante antebraquial, que es delgado, flexible y

Figura 32. Aspecto quirúrgico del colgajo libre antebraquialradial disecado. Se han individualizado la arteria, la vena y elnervio.

Figura 33. Esquema que muestra la reparación de una extir-pación mandibular y del piso de la boca sin interrupción de lamandíbula, mediante un colgajo chino.



permite conservar la movilidad de la lengua. Dichocolgajo se diseña en el antebrazo no dominante condos lóbulos en el lado distal del trasplante; uno de loslóbulos se utiliza para restaurar la forma y el volumende la lengua, mientras que el segundo lóbulo sedestina a reconstruir el piso de la boca. La proporciónde cada lóbulo depende de la superficie que debereconstruirse de la lengua y del piso de la boca. Puedeextraerse el tejido celular subcutáneo de forma adi-cional para restaurar el volumen de la lengua.Cuando la separación de ambos lóbulos cutáneos esconsiderable, es prudente conservar un puente fascio-cutáneo para garantizar la vascularización del lóbulocutáneo que ya no recibe los vasos radiales (Fig. 35).Los otros beneficios del colgajo libre antebraquial sonla longitud y el gran calibre del pedículo vascular; lasensibilidad de este trasplante procede del nerviomusculocutáneo, que se anastomosa a un ramo sen-sitivo del plexo cervical superficial o al nervio lingual;

• vigilancia del trasplante antebraquial. Se realiza dedos formas: clínica y mediante pruebas complemen-tarias. Desde el punto de vista clínico, la vigilancia secentra en el color, el calor, el pulso capilar (la presiónblanquea el trasplante, que se recolora al liberar lapresión) y el olor de la cavidad bucal (que puedellamar la atención en caso de sufrimiento parcial). Ennuestra opinión, el mejor estudio instrumental es la

ecografía Doppler, que percibe muy bien la arteria ytambién la vena, en forma de un ruido continuo. Nose deben utilizar ya las punciones del trasplante, queocasionan equimosis inútiles. Los estudios bioquími-cos del trasplante pertenecen al ámbito experimental.La arteriografía no es una técnica de control. Losautores de este artículo la han realizado en algunoscasos: muestra la presencia de la arteria radial rectilí-nea, que termina de forma súbita, mientras que lascolaterales no son visibles;

• aunque los autores de este artículo sólo recomiendanemplear seis tipos de trasplantes (entre ellos el ante-braquial) para reconstruir la mayoría de las pérdidasde sustancia en oncología otorrinolaringológica [37],para ser exhaustivos se citarán otros trasplantes queutilizan unos pocos cirujanos: colgajo libre de yeyu-no [40], colgajo gastroepiploico [41], colgajo libreescapular, colgajo libre de dorsal ancho [41]. Enrealidad, el trasplante antebraquial es el que mejor seadapta a las reconstrucciones del piso de la boca,debido a sus numerosas ventajas: flexible, delgado,pedículo vascular largo y nervio sensitivo [42].

Paletas cutáneas o musculares de los trasplantescompuestos óseos

Se trata de:• las paletas cutáneas y musculares del trasplante de

peroné;• las paletas cutáneas del trasplante escapular;• la paleta cutánea de la cresta ilíaca;• el trasplante osteofasciocutáneo de radio.

Para evitar las repeticiones, estas paletas se describiránen el epígrafe sobre reparación ósea.

Reconstrucción de la continuidad óseaEsta reparación se realiza en la actualidad sobre todo

mediante un colgajo libre. Conviene precisar los argu-mentos que orientarán la elección del colgajo librevascularizado, así como detallar las modalidades deosteosíntesis.

Generalidades

Elección del colgajo libre

La elección del trasplante depende de la localizaciónde la pérdida de sustancia y de sus dimensiones. En lapráctica, la mandíbula se reseca porque está invadidapor tumores voluminosos que se originan en el piso dela boca. Además, la reparación debe sustituir el hueso ylos tejidos blandos adyacentes. En estas enfermedades,hay que recurrir a trasplantes compuestos osteomiocu-táneos; los autores de este artículo utilizan cuatrotipos [37, 43].

Trasplante compuesto de peroné. Es la opciónescogida por la mayoría de los equipos actuales [44-47].Cuenta con numerosas ventajas:• largo segmento óseo, que supera los 25 cm;• la paleta cutánea está vascularizada por los vasos

peroneos;• la intervención puede realizarse de forma simultánea

por dos equipos: resección del cáncer y extracción deltrasplante;

• la extracción de la parte externa del músculo sóleo esfácil de realizar y su morbilidad es escasa. Se trata denuestro trasplante de elección.Trasplante de cresta ilíaca [48, 49]. Está vascularizado

por la arteria ilíaca circunfleja profunda. Consta dehueso, el músculo oblicuo menor y la piel suprayacente.La cresta ilíaca es gruesa, sólida y tiene la forma de lacurva de la mandíbula. No obstante, este trasplante esvoluminoso, lo que dificulta la movilidad lingual. Lamorbilidad de la extracción suele ser considerable: dolor

Figura 34. Cierre de la parte anterior del piso de la boca trasuna extirpación mandibular y del piso de la boca con interrup-ción de la mandíbula, mediante un colgajo libre antebraquial.

Figura 35.A, B. Colgajo libre radial bilobulado descrito por Urken para lasreconstrucciones tras una extirpación del piso de la boca y lalengua.



postoperatorio difícil de tratar, eventraciones. Estetrasplante se emplea cuando está contraindicado el deperoné (traumatismos, arteritis).

Trasplante osteocutáneo de cresta escapular. Cuentacon la ventaja de poseer tres compartimentos con elmismo pedículo vascular: dos paletas cutáneas y lacresta escapular. Su inconveniente es que la longitud delhueso disponible es inferior a 12 cm. En el postopera-torio, es frecuente que se produzca una rigidez de laarticulación escapulohumeral. Este trasplante estáindicado cuando es necesario utilizar simultáneamentedos paletas cutáneas, como sucede en las pérdidas desustancia de los tejidos blandos del mentón [50, 51].

Trasplante osteocutáneo antebraquial. Cuenta condos indicaciones excepcionales. Sus inconvenientes sonla escasa longitud de hueso disponible, que está pocovascularizado y que debe quedar bien alineado. En elpostoperatorio, la muñeca debe inmovilizarse durante6 semanas para evitar las fracturas del radio. Dado quetiene pocas ventajas y muchos inconvenientes, esevidente que este trasplante se utiliza muy poco.

Osteosíntesis

Se han descrito varios métodos: las miniplacas, el hilode acero y las placas maleables. Los hilos de acero ya nose utilizan. Las placas maleables se emplean mucho enEstados Unidos: la placa se moldea sobre la mandíbulaantes de la resección y se fija con tornillos. A continua-ción, se retira la placa y el trasplante óseo se adapta ala forma de la placa y se fija a nivel del sitio donante.Cuando se termina la exéresis mandibular, el conjuntode placa maleable y de injerto óseo se transfiere alcuello, fijando la placa con los tornillos iniciales. Lasplacas maleables son de titanio, de 2,3 mm. Existendistintas variedades muy parecidas: placa de Stryckerdenominada «sistema de osteosíntesis universal» distri-buida por Leibinger, placa del sistema Modus Reco2.5 distribuida por Medartis y otras placas de grantamaño distribuidas por Tekka. Los autores de esteartículo han utilizado en varias ocasiones este tipo deplacas; aunque su modelado y la fijación del peroné sonfáciles, plantean grandes problemas en caso de necesi-dad de reintervención posterior, por lo que las hanabandonado en esta indicación y siguen siendo fieles alas miniplacas de titanio. Se dispone de dos gamas deminiplacas [52], procedentes de varios fabricantes ydistribuidores: placas de Champy-Martin distribuidaspor Collin ORL, miniplacas del sistema Schendel distri-buidas por Deltex. Los autores de este artículo utilizanpreferentemente las placas del fabricante Tekka, queelabora placas sin curvatura (LP4TM) y placas máspequeñas (P4T), que siempre deben aplicarse de dos endos para lograr una osteosíntesis perfecta. Los tornillosutilizados son de 2 mm de diámetro y de 7-9 mm delongitud, del sistema Ortrantek de Tekka. Para que elmontaje sea lo más correcto posible, es indispensableutilizar cuatro procedimientos [53]: emplear una guía«plantilla» que se modela sobre la mandíbula antes desu exéresis y con las referencias, fijar las ramas residua-les de la mandíbula al maxilar superior con miniplacaso con hilo de acero para conservar la articulacióndental, haber medido la separación entre los dos ángu-los mandibulares con un goniómetro (algunos autoresutilizan un fijador externo [54]) y, por último, tomar lasmediciones en una TC tridimensional. Esto permiteobtener un resultado óptimo.

Evaluación de la pérdida de sustancia

De forma esquemática, existen tres tipos de pérdidade sustancia: la resección de la sínfisis mandibular, lamandibulectomía lateral y la mandibulectomía subtotal.Esta última no se encuentra en los tumores del piso dela boca.

En los adultos normales, la longitud media de lamandíbula desplegada de un cóndilo al otro es de32 cm: 7 cm para cada rama ascendente, 7 cm para cadarama horizontal y 4 cm para la sínfisis. Los ángulos delas regiones angulares son de 120° y los ángulos paras-infisarios son de 160°.

La localización y las dimensiones de la pérdida desustancia mandibular se deducen de los datos clínicos,radiográficos y, sobre todo, de la TC tridimensional.

Los autores de este artículo utilizan un dibujo y unaplantilla de plomo, después de haber utilizado unmodelo plástico [53].

Cuando se utiliza el peroné en la región sinfisaria, dososteotomías paramediales hacen perder 4 cm de hueso,lo que permite deducir la longitud de peroné que debeutilizarse y dónde realizar las osteotomías. Siempre sedebe sobredimensionar el fragmento de peroné que seextrae respecto a la pérdida de sustancia de la mandí-bula, debido a los recortes óseos que pueden sernecesarios.

Una pérdida de sustancia de la mandíbula con inte-rrupción mandibular (PSMIM) requiere 14 cm deperoné, utilizando dos osteotomías (Fig. 36). Una(PSMIM) lateral requiere un único segmento de peronéde 7 cm. Una ostectomía hace perder una media de2 cm de hueso peroneo para lograr una coaptaciónperfecta de los extremos óseos.

Distintos colgajos libres utilizablesA continuación se describirán los cuatros trasplantes

óseos con los que tenemos más experiencia. Debido alorigen de los cánceres que afectan a los tejidos blandosde la boca, siempre se requiere un colgajo compuestoosteocutáneo: hueso y piel, y a veces músculo, porquese debe reconstruir la mandíbula y el piso de la boca.

Colgajos libres de peronéColgajo osteocutáneo de peroné.Anatomía [55]. La vascularización del colgajo de peroné

proviene de la arteria peronea y las venas peroneas. Dela arteria poplítea nace la arteria tibial anterior y eltronco tibioperoneo. Éste se divide en dos ramas, laarteria tibial posterior y la arteria peronea. La arteriaperonea discurre por la cara medial del peroné. Estehueso se sitúa en la parte lateral externa de la pierna. Seencuentra rodeado lateralmente por los músculos pero-neos, por delante por el músculo extensor largo de losdedos, lateralmente por el músculo tibial posterior y pordebajo por el flexor largo del dedo gordo. La vasculari-zación del peroné procede de la arteria peronea, queproporciona una doble irrigación: la arteria intraósea,que penetra en el hueso por la parte media, y lasarterias periósticas, que se distribuyen regularmente atodo lo largo del peroné.

Figura 36. Reconstrucción de una pérdida de sustancia man-dibular anterior con interrupción de la mandíbula, mediante uncolgajo libre de peroné que consta de dos ostectomías.



La vascularización de la piel de la cara externa de lapierna depende de las ramas de la arteria peronea, quepasan por el tabique intramuscular (arterias septocutá-neas), pero también por las ramas musculocutáneas, queatraviesan los músculos flexores largos del 1.er dedo y laparte externa del sóleo (Fig. 37).

En la parte superior del peroné, el nervio peroneocomún cruza el cuello del hueso y se debe respetarabsolutamente durante la disección.

En la parte distal, el peroné constituye la articulacióndel tobillo. Por tanto, para conservar la integridad deesta articulación, deben respetarse sus 5 cm distales.

Antes de extraer el colgajo libre de peroné, hay queasegurarse de la presencia de los tres ejes vasculares dela pierna (la arteria tibial posterior está ausente en el 2%de los casos) y de la ausencia de una ateromatosisextensa. Por tanto, es aconsejable realizar una arterio-grafía del miembro inferior, o bien una ecografíaDoppler de las arterias de la pierna a tres niveles [56].

Técnica [55]. Dado que se necesita una paleta cutáneapara estos cánceres, es útil identificar las arterias septo-cutáneas con un aparato Doppler portátil y centrar lapaleta sobre el máximo de pedículos; de forma prefe-rente, la paleta debe sobrepasar por delante el bordeexterno del peroné. La elección del lado de la piernaque debe extraerse depende de la localización de lareconstrucción de las partes blandas. Para la reconstruc-ción mucosa, se escoge la pierna contralateral. El sitiode la resección mandibular determina si se utiliza laparte proximal o distal del peroné. Para una reconstruc-ción posterior de la mandíbula, la parte proximal delperoné se adapta bien, porque los vasos peroneos estánsituados en la proximidad inmediata de los vasoscervicales. Para una reconstrucción sinfisaria, se prefierela parte distal del peroné, porque permite un pedículovascular largo.

El paciente se coloca en decúbito supino, lo quepermite que dos equipos operen de forma simultánea.

Debajo de la nalga y del muslo del lado de la extracciónse aplica un rodillo. En el muslo se coloca un torni-quete. Las referencias cutáneas se marcan con unrotulador dermográfico (Fig. 38): cabeza del peroné,borde lateral del peroné y punta del maléolo lateral. Lasarterias septocutáneas, que se han localizado medianteDoppler, también se marcan. La paleta cutánea se dibujahabitualmente en la parte media del peroné, centradasobre el máximo de arterias septocutáneas.

El miembro inferior se vacía de sangre gracias a unabanda de Esmarch y el torniquete neumático se infla a40 mm de mercurio, sin superar un período de 1 hora y30 minutos.

La vía de acceso al peroné se sitúa sobre el bordeexterno de este hueso.

En el caso habitual de la extracción de una paletacutánea, la incisión comienza sobre el borde anterior dela paleta y después se realiza la incisión de la fasciamuscular. Los músculos peroneos se disecan y se recli-nan hacia delante. A continuación, el tabique anteriorse sigue hasta el peroné, que se rodea conservandovarios milímetros de músculo para respetar las arteriasperiósticas, tras lo que se diseca toda la longitud nece-saria del peroné. Los músculos del compartimentoanterior de la pierna se liberan. En la parte alta delperoné, el pedículo vasculonervioso tibial anterior estáen contacto con el hueso y la disección del pedículodebe ser prudente a este nivel. La membrana interóseaexpuesta se incide a continuación en toda su longitudcon el bisturí frío.

En ese momento se comienza la disección posterior:incisión cutánea y de la fascia muscular del bordeposterior de la paleta. Si las arterias septocutáneas sonbien visibles en el tabique, la disección es sencilla.

En el caso contrario (que es frecuente), es necesarioextraer un grosor de 2 cm de músculo sóleo y de flexorpropio, donde se supone que pasan las arterias septocu-táneas. La disección muscular se detiene a ese nivel.

A continuación se secciona el peroné a nivel proximaly distal con la sierra oscilante, mientras se irriga consuero. La sección proximal se realiza en una zona alta,a 4 cm bajo la cabeza del peroné, respetando el nervioperoneo común. Este método permite exponer adecua-damente la bifurcación del tronco tibioperoneo yextraer con certeza la arteria peronea en su origen.

Después, el peroné se exterioriza lateralmente. Ladisección se realiza de distal a proximal. Los vasosperoneos se disecan y se ligan por separado, tras lo quese seccionan. La disección del colgajo continúa con ladesinserción del músculo tibial posterior. En la parteproximal, las dos venas peroneas suelen encontrarse enun plano anterior respecto a la arteria peronea. Estosvasos se disecan a lo largo de 3-4 cm para facilitar laadaptación a los vasos cervicales. La división del troncotibioperoneo debe visualizarse a la perfección. A conti-nuación, se libera el torniquete neumático y se com-pleta la hemostasia (Fig. 39).

Figura 37. Colgajo libre de peroné compuesto. Corte anató-mico del tercio medio de la pierna que consta de: paleta cutánea,peroné y porción del sóleo (según Rouvière). En este caso, lasarterias atraviesan el flexor propio del dedo gordo y la parteexterna del sóleo. 1. Extensor común; 2. nervio musculocutáneo;3. peroneo corto; 4. tabique intermuscular medial del muslo; 5.peroneo largo; 6. tabique intermuscular lateral del muslo; 7.flexor propio; 8. arteria peronea; 9. nervio safeno externo; 10.vena safena menor; 11. tibial anterior; 12. nervio peroneo pro-fundo; 13. arteria tibial anterior; 14. ligamento interóseo; 15.tibial posterior; 16. vena safena mayor; 17. flexor común largo;18. arteria tibial posterior; 19. nervio tibial posterior; 20. aponeu-rosis intramuscular del sóleo; 21. sóleo; 22. plantar.

Figura 38. Colgajo de peroné. Trazado de las referencias en lapiel.



Durante esta fase, el equipo que realiza la resecciónmandibular toma las medidas de la futura exéresis conuna guía maleable que sirve de plantilla. Se mide ladistancia biangular; una buena práctica consiste en fijarla rama vertical de la mandíbula al maxilar superior,para conservar la articulación dental con los cóndiloscorrectamente situados. Estas tres maniobras permitenuna reconstrucción óptima de la mandíbula.

Las osteotomías del peroné con resección angularósea («ostectomías») se realizan mientras que el tras-plante se encuentra siempre vascularizado en la pierna,con ayuda de la guía maleable (Fig. 40), así como lasosteosíntesis con miniplacas, para limitar la duración dela isquemia. Para realizar las ostectomías a nivel delperoné, es necesario proteger el pedículo vascular conuna valva maleable estrecha (Fig. 41).

Cuando la exéresis de la pieza de extirpación del pisode la boca y de la mandíbula se termina, se secciona elpedículo peroneo y el trasplante se coloca a nivelcefálico. La paleta cutánea se sitúa en posición intrabu-cal. Es fundamental fijar primero el trasplante peroneoa los extremos mandibulares mediante miniplacas, paraasegurar la estabilidad del trasplante (Fig. 42). Amenudo se requiere efectuar nuevas osteotomías paraadaptar mejor el injerto óseo.

Las microanastomosis vasculares se realizan en estemomento. Primero las venosas en el tronco venoso deFarabeuf y después la arterial a una rama de la carótidaexterna (Fig. 43).

Las suturas cutaneomucosas se realizan a nivel endo-bucal. Debe señalarse que, en algunos casos, es útilutilizar la paleta de fascia muscular en lugar de la piel;dicha paleta es delgada y se recubre de mucosa. Suutilización evita tener que adelgazar la paleta cutáneapara colocar los implantes osteointegrados. Las incisio-nes cervicofaciales se suturan sobre un drenaje aspira-tivo, al igual que la herida de la pierna, en la que sedeben reaproximar los músculos sóleo y peroneos.Cuando la paleta cutánea extraída supera los 4 cm deancho, se utiliza un injerto de piel de espesor parcialpara el cierre, extraído del muslo homolateral. La piernase inmoviliza sobre una férula de resina durante 8 díaspara permitir la cicatrización del injerto de piel.Mediante las radiografías de control que se realizan el7.° día se comprueba la calidad de la osteosíntesis(Fig. 44) y al 3.er mes se verifica la consolidación ósea.

Colgajo libre de peroné con el músculo sóleo.Cuando la pérdida de sustancia tras la extirpación delpiso de la boca y la mandíbula es considerable, elcolgajo osteocutáneo de peroné es insuficiente, sobretodo cuando se debe rellenar una cavidad. Se dispone de

Figura 40. Conformación del peroné a partir de un molde-plantilla, mientras el peroné está en la pierna y antes de la secciónde los vasos.

Figura 39. Extracción del peroné y de su paleta cutánea.

Figura 41. Esquema de la extracción de peroné y de su paletacutánea.

Figura 42. Colgajo de peroné: osteosíntesis mediante placasTekka-LP4TM antes de la realización de las anastomosis.



una opción elegante consistente en realizar un colgajocompuesto que asocia el peroné, la paleta cutánea y laporción lateral del músculo sóleo; está vascularizado porla arteria peronea.

Anatomía. La parte externa del músculo sóleo estávascularizada por 1-3 ramas procedentes de los vasosperoneos. Nacen de los dos tercios superiores de laarteria peronea.

Técnica. El paciente se coloca en la misma posiciónque para la extracción del colgajo de peroné: en decú-bito supino, sin que tenga que cambiarse durante laintervención y aplicando un torniquete neumático.Durante la incisión posterior de la paleta cutánea, seincide la fascia muscular y después el borde posterior sesepara para identificar el vientre lateral del gastrocne-mio. El nervio peroneo común se libera y se reclina. Elplano existente entre el músculo gastrocnemio y elsóleo se libera. El vientre lateral del gastrocnemio selevanta para exponer el sóleo. La inserción fibrosaproximal de éste se libera y se secciona, lo que exponelos vasos peroneos. El músculo sóleo se secciona progre-sivamente en longitudinal a lo largo de la línea media.Para liberar la porción externa, se realiza la hemostasiaa medida que se necesita. En la parte lateral, el músculosóleo permanece insertado en el peroné; la porciónexterna del sóleo se diseca de este modo. El músculoflexor largo del dedo gordo se separa del músculo tibialposterior para incluirlo en el trasplante.

Los vasos peroneos se disecan a nivel de la vía deacceso anterior. La extracción del trasplante compuestose realiza a continuación, del mismo modo que sedescribió para el peroné: sección ósea del hueso con lasdimensiones necesarias, ligadura del pedículo peroneodistal y disección desde la parte distal a la proximal deltrasplante.

El cierre de la incisión de la pierna suele requerir uninjerto de piel. La pierna se inmoviliza en una escayoladurante 8 días y después se realiza una rehabilitacióneficaz del miembro inferior.

Colgajo libre osteocutáneo escapular

Anatomía. Del tercio externo de la arteria axilar surgela arteria subescapular, que se divide en dos ramas: laarteria circunfleja de la escápula y la arteria toracodorsal.La arteria circunfleja de la escápula se dirige hacia atrásy atraviesa el triángulo muscular omotricipital, consti-tuido en la parte alta por el músculo redondo menor, enla inferior por el redondo mayor y en la lateral por laporción larga del tríceps (Fig. 45).

Justo antes de penetrar en el triángulo, la arteriacircunfleja de la escápula da una arteria ósea connumerosas ramas que vascularizan el borde lateral de laescápula. Además, existe la arteria angular de laescápula, que suele nacer de la arteria toracodorsal,aunque no es fundamental para la vascularización delángulo de la escápula.

Después de haber atravesado el triángulo muscular, laarteria circunfleja de la escápula se divide en dos ramasdestinadas a la piel: la arteria transversal, u ortoescapu-lar, y una rama descendente, o paraescapular. Estas dosarterias permiten extraer dos paletas cutáneas separadasy móviles respecto al hueso (Fig. 46).

La extracción de la cresta de la escápula y de laspaletas cutáneas escapulares permite realizar reconstruc-ciones elaboradas de la mandíbula. Cuando se extrae laarteria subescapular, la arteria circunfleja de la escápulacon los elementos ya citados y la arteria toracodorsalque vasculariza el músculo dorsal ancho, se obtiene el«megatrasplante» subescapular. Hay que destacar laindependencia espacial de las paletas cutáneas y de lacresta escapular (Fig. 47).

Técnica. En la piel del paciente se dibujan variasreferencias antes de la intervención: la espina de laescápula, los contornos escapulares y el triángulomuscular, que se identifica por palpación en los pacien-tes delgados o por exploración Doppler. La rama ortoes-capular se sitúa en una línea transversal situada a mediadistancia entre la espina y el vértice de la escápula. Larama paraescapular se sitúa en una línea paralela alborde lateral de la escápula. Ambas líneas se unen anivel del triángulo muscular.

En nuestra experiencia, el paciente se coloca endecúbito supino con un rodillo bajo el hombro del ladode la extracción y otro rodillo laterorraquídeo. El

Figura 43. Osteosíntesis mediante miniplacas del trasplantede peroné con los muñones mandibulares. Las microanastomosisvasculares se han finalizado. La paleta cutánea queda en posiciónendobucal.

Figura 44. Radiografía de una extirpación anterior del piso dela boca y la mandíbula con interrupción mandibular reparadamediante un colgajo libre de peroné.

Figura 45. Anatomía de las arterias escapulares: el trasplantede cresta escapular asociado a sus dos paletas cutáneas a y b. 1.Arteria axilar; 2. arteria subescapular; 3. arteria circunfleja de laescápula; 4. arteria del borde externo de la escápula; 5. arteriatoracodorsal.



miembro superior se deja libre y se apoya en una mesade brazo. De este modo, la intervención se realiza porparte de dos equipos de forma simultánea, sin cambiarla posición del paciente [51].

Se recomienda empezar por el acceso de los vasosmediante una incisión sobre la línea axilar media. Laarteria circunfleja de la escápula se diseca y la cresta dela escápula se libera de los músculos que se insertan enella, tras lo que se extrae por un acceso anterior con lasierra oscilante: se obtienen 10-12 cm de hueso. Se debeconservar el nervio circunflejo que discurre bajo lacavidad glenoidea de la escápula.

Las paletas cutáneas se extraen tras realizar unaincisión cutánea por un acceso posterior. Las arteriasorto y paraescapulares irrigan sólo la piel, por lo que noes necesario extraer la aponeurosis de los músculossubyacentes. Se disecan desde la parte distal hacia laporción proximal. Cuando se identifica el triángulomuscular, los músculos adyacentes se separan y elpedículo circunflejo de la escápula se diseca y se llega ala disección realizada por vía axilar. Los vasos circunfle-jos de la escápula se extraen con los vasos subescapula-res, sacrificando los vasos toracodorsales. Esto permiteganar 1 cm de longitud de pedículo.

La hemostasia debe ser rigurosa mediante ligadura yclips, porque la región tiene una vascularización pro-fusa. El trasplante osteocutáneo se extrae tras seccionarla arteria y la vena subescapulares entre ligadurasseparadas.

Durante esta fase, se realiza la resección mandibular,teniendo en cuenta las tres recomendaciones siguientes:• utilizar una guía modelable sobre la mandíbula;

• fijar las ramas residuales de la mandíbula al maxilarsuperior;

• medir la distancia biangular.La reparación escapular debe ser minuciosa, con

reinserción de los músculos adyacentes a la escápula. Sedebe dejar un drenaje aspirativo. La sutura cutánea serealiza directamente.

A nivel mandibular, se colocan las paletas cutáneas; lacresta escapular se osteotomiza, situando el bordeinterno delgado del hueso hacia la cavidad bucal. Estaposición facilita la colocación posterior de los implantesendoóseos. Por lo general, basta con una sola osteoto-mía. La osteosíntesis entre la mandíbula y la escápula serealiza dando prioridad a estabilizar el trasplante,mediante miniplacas de titanio. El trasplante osteocutá-neo se revasculariza a continuación, primero uniendo lavena y después la arteria. Este trasplante carece denervio sensitivo. A continuación se suturan las paletascutáneas a la mucosa en la cavidad bucal, utilizandohilo reabsorbible.

Es indispensable una rehabilitación precoz del miem-bro superior para evitar la rigidez articular.

La calidad de la osteosíntesis se verifica mediante unaradiografía de control.

Colgajo libre de cresta ilíaca

El colgajo libre de cresta ilíaca, descrito inicialmentepor Taylor, fue modificado y popularizado por Urken en1989 [48], incluyendo el músculo oblicuo menor. Esto hapermitido corregir numerosos inconvenientes del tras-plante ilíaco, como su grosor y la relativa fijación de lapaleta cutánea respecto al hueso.

La vascularización del trasplante se basa en la arteriailíaca circunfleja profunda, con su rama ascendente quevasculariza el músculo oblicuo menor. La paleta cutánearecibe su vascularización por las perforantes miocutá-neas de la arteria ilíaca circunfleja profunda.

Anatomía. La arteria circunfleja ilíaca profunda nacede la arteria ilíaca externa, a unos 1-2 cm por encimadel ligamento inguinal. La arteria circunfleja ilíacaprofunda pasa por debajo de la fascia transversal y bajoel conducto inguinal, tras lo que se dirige hacia laespina ilíaca anterosuperior. A 1 cm aproximadamenteen sentido medial a esta espina, nace la rama ascen-dente, que puede utilizarse como pedículo vascular parael músculo oblicuo menor. A este nivel, la arteriacircunfleja ilíaca profunda se cruza, por delante o pordetrás, por el nervio cutáneo femoral lateral. Se deberespetar este nervio, que inerva la cara lateral del muslo.Una vez que los vasos circunflejos ilíacos profundosalcanzan la espina ilíaca anterosuperior, discurren bajola cresta ilíaca. Dan origen a las perforantes que atravie-san los tres músculos laterales de la pared abdominal yvascularizan la piel suprayacente.

Técnica. El paciente se coloca en decúbito supino,con un rodillo de sábanas situado bajo la nalga homo-lateral. Suele escogerse la cresta ilíaca homolateral allado de la reconstrucción. Las referencias óseas semarcan en la piel: la espina del pubis y la espina ilíacaanterosuperior. La línea que une ambas referenciasrepresenta el ligamento inguinal y también se dibuja.

No es necesario realizar exploraciones específicaspreoperatorias, salvo en caso de arteritis.

La incisión cutánea se realiza a 1 cm por encima delligamento inguinal, en paralelo a éste.

El cordón espermático en el varón o el ligamentoredondo en la mujer se rechaza hacia la línea mediapara exponer el piso del conducto inguinal.

El nervio cutáneo femoral lateral debe conservarse.Los vasos ilíacos externos se exponen, al igual que el

Figura 46. Trasplante escapular con sus dos paletas cutáneas yla cresta escapular sobre el mismo pedículo vascular. 1. Arteriaaxilar; 2. arteria subescapular; 3. arteria circunfleja de la escápula;4. arteria del borde externo de la escápula; 5. arteria toracodor-sal.

Figura 47. Vista quirúrgica del trasplante escapular; indepen-dencia espacial de la cresta escapular y de la paleta cutáneaparaescapular.



origen de la arteria circunfleja ilíaca profunda. La arteriay su vena se disecan desde la parte medial hacia lalateral, bajo control visual. Cuando se identifica la ramavascular ascendente, y si es necesaria una porción delmúsculo oblicuo menor, la arteria y la vena se respetany el músculo oblicuo menor se diseca en bloque con lacresta ilíaca. Si el músculo no es necesario, la ramaascendente se liga y se secciona. El nervio cutáneofemoral lateral se encuentra a continuación: discurre aveces por la cara profunda y otras por la cara superficialde los vasos circunflejos ilíacos profundos y deberespetarse.

Cuando se alcanza la espina ilíaca anterosuperior, lacresta ilíaca se prepara para la extracción. Si se necesitauna paleta cutánea, se incide de forma circunferencialsobre a la cresta ilíaca. La cara interna de la cresta ilíacase extrae con el músculo ilíaco sobre ella, ya que elhueso está vascularizado por pequeñas arteriolas prove-nientes del músculo, por lo que se necesita incluir unmanguito muscular en el trasplante. La cara externa dela cresta ilíaca se libera de los músculos laterales, cuandodebe extraerse todo el grosor de la cresta ilíaca. Si sólose extrae la cortical interna de la cresta ilíaca, estaliberación del músculo es innecesaria. Se incide todo elgrosor de la pared abdominal: músculos oblicuo mayor,menor y transverso, hasta la grasa retroperitoneal. Ladisección se realiza de delante hacia atrás, controlandoconstantemente el pedículo vascular. Los vasos circun-flejos ilíacos profundos se seccionan entre ligaduras, enla parte distal del injerto óseo. La sección del hueso serealiza con la sierra oscilante bajo irrigación con suero.La cresta ilíaca se corta por delante del injerto, respe-tando la espina ilíaca anterosuperior, después por detrásy a continuación en horizontal, lo que permite unir lasosteotomías proximal y distal (Fig. 48).

La exéresis mandibular se realiza de formasimultánea.

Después de las osteotomías, se extrae el trasplante decresta ilíaca con sus vasos. Se transfiere a nivel de la

mandíbula y se fija con miniplacas. No suele ser nece-saria ninguna osteotomía. Las anastomosis vasculares serealizan a continuación. Este trasplante carece de nerviosensitivo.

El cierre de la zona de extracción debe realizarse deforma cuidadosa, fijando los músculos anchos de lapared abdominal al hueso ilíaco, mediante orificiosrealizados en el hueso. Si este cierre no es suficiente, losautores de este artículo recomiendan colocar una próte-sis sintética. Siempre se deja un drenaje aspirativo. Lahemostasia del hueso puede completarse con cera deHorsley. La piel se sutura del modo habitual ydirectamente.

Colgajo libre antebraquial osteocutáneo

Sus indicaciones son muy limitadas, por lo que no sedescribirá.

Vigilancia postoperatoria de los colgajoslibres

Después de la intervención

Se debe aplicar un tratamiento anticoagulante siste-mático con HBPM. El paciente se traslada a la unidad decuidados intensivos para realizar una vigilancia estrechadel estado general y local.

La vigilancia clínica a nivel del trasplante debecentrarse en el color, el calor, el pulso capilar en lapaleta cutánea y los drenajes. En el miembro, debeapreciarse el calor, el color, la movilidad y la sensibili-dad de los dedos si se ha extraído el peroné.

La vigilancia instrumental recurre a dos procedimien-tos. La vigilancia mediante Doppler es la más eficaz:permite seguir la arteria y la vena continuamente bajoel borde mandibular. Este control se realiza cada30 minutos durante las primeras 12 horas y despuéscada 3 horas. Las sondas térmicas son útiles sobre todocuando la paleta cutánea es externa. En este caso, unavariación de 0,5 °C activa una alarma.

Pasadas 48 horas, el paciente se traslada a su servicio.La deambulación se reanuda a partir del 3.er día, conayuda de bastones y del kinesiterapeuta, en apoyomonopodal. La férula posterior de la pierna se conserva1 semana para favorecer que prenda el injerto, tras loque se realiza la primera cura de la pierna.

Signos de amenaza de la vitalidad del trasplante

Desde el punto de vista clínico, la palidez o, alcontrario, el color azulado de las paletas cutáneas sonpreocupantes, al traducir una trombosis arterial ovenosa. La ausencia de pulso capilar o su aparicióndemasiado precoz son signos de preocupación. Lapunción de la paleta cutánea no se recomienda: carecede fiabilidad y provoca equimosis local.

La aparición de estos signos clínicos obliga a realizaruna exploración con Doppler del pedículo vascular. Encaso de duda, está indicado realizar una reintervenciónquirúrgica para verificar el estado de las microanasto-mosis vasculares.

Si existe una trombosis, se recomienda realizar unaanastomosis con otros vasos receptores. Las desobstruc-ciones con sonda de Fogarty o la utilización de fibrinolí-ticos no se recomiendan, aunque han tenido éxito encasos aislados. Si se produce una trombosis aislada y entrasplantes pequeños, la utilización de sanguijuelas puedesolucionar la situación. Los trasplantes óseos y cutáneostoleran isquemias prolongadas (12 h), al contrario que losde tipo digestivo, que son muy frágiles.

Figura 48. Extracción del trasplante de cresta ilíaca, con lapaleta cutánea y el músculo oblicuo menor. 1. Arteria ilíacaexterna; 2. arteria ilíaca circunfleja profunda; 3. rama descen-dente (del músculo oblicuo menor); 4. nervio cutáneo femorallateral; 5. cresta ilíaca; 6. espina ilíaca anterosuperior; 7. múscu-los anchos de la pared abdominal con la paleta cutánea.



Si se produce una necrosis de la paleta cutánea de untrasplante de peroné se debe:• resecar y cubrir el hueso con un colgajo de rotación,

si se trata de una necrosis aislada de la piel;• recubrir la zona con un colgajo miocutáneo, si tam-

bién se ha necrosado el hueso, tras la exéresis de lapiel.

Vigilancia secundaria de los colgajos libres

La vigilancia secundaria se realiza a partir del 7.° díamediante gammagrafía ósea. Se debe efectuar unaradiografía para verificar el montaje y vigilar la consoli-dación del hueso, que se produce entre el 2.° y el3.er mes. En teoría, pueden utilizarse la angio-TC y laRM. En la práctica se prefiere la angiografía digital, queno supone un riesgo para el paciente y puede repetirse.La vitalidad de estos trasplantes libres queda demostradapor el hecho de que puede llevarse a cabo un trata-miento con radioterapia postoperatoria [57].

Secuelas

En el sitio donante suelen ser benignas cuando tras laextracción se ha realizado la reconstrucción.

Para el trasplante de peroné, y hasta los 9 años deedad, se debe reconstruir con un fragmento de tibiaextraído del mismo lado, con un clavo endomedular.Cuando el extremo distal del peroné es inferior a 7 cm,se debe fijar a la tibia con un tornillo de sindesmosis.En caso de cobertura de la pérdida de sustancia con uninjerto, suelen quedar secuelas estéticas. Algunas muje-res rechazan este tipo de trasplante. La sensación depesadez en la pierna del lado de la extracción es fre-cuente, debido a los trastornos del retorno venoso; unacontención elástica mejora la situación. La parálisis delnervio peroneo común no es excepcional, aunque estransitoria. Suele recuperarse si el nervio no se halesionado. Las secuelas estéticas relacionadas con elinjerto de piel en la pierna son inevitables. La rehabili-tación postoperatoria debe permitir evitar las secuelasfuncionales.

En el trasplante escapular, las secuelas estéticas de laextracción son la norma (cicatrices amplias, debido aque las suturas se realizan a tensión). Si los músculosescapulares no se reinsertan de forma adecuada en laescápula, pueden producirse secuelas graves. Así mismo,el nervio circunflejo que pasa bajo la cavidad glenoideano debe lesionarse durante la extracción ósea. Cuandodicha extracción se ha realizado de forma correcta, lassecuelas son sobre todo estéticas, si la rehabilitacióncomienza precozmente.

En el trasplante de cresta ilíaca, las dos complicacio-nes principales son la eventración y el dolor. La even-tración debe evitarse mediante la refijación cuidadosa delos músculos anchos del abdomen al hueso ilíacoresidual mediante orificios óseos. Si la pared es frágil,debe utilizarse un refuerzo con placa sintética, porqueestas eventraciones son difíciles de reparar de formasecundaria. El dolor residual suele ser intenso y fre-cuente, relacionado probablemente con los traumatis-mos de los nervios locales.

En el trasplante antebraquial, las complicaciones másfrecuentes son los retrasos o los defectos de cicatrizacióndel injerto de piel.

Reparación de la continuidad óseamediante una férula metálica

Se trata de una técnica antigua, pero que se haaprovechado de la aportación de los nuevos materiales.En la actualidad, debe utilizarse una férula voluminosa

de titanio, como la férula de Strycker de 2,3 mm delsistema universal de Leibinger o de Tekka (Fig. 49) [58-61].

Esta técnica se dirige, por una parte, a los pacientescuyo estado general o local no permite una intervenciónprolongada y, por otra, a las reparaciones laterales,donde al no ser obligatoria dicha reparación, no debeconllevar riesgos.

Desde el punto de vista práctico, antes de la secciónósea, se debe modelar la férula y fijarla en los fragmen-tos restantes para que quede colocada en la posicióncorrecta (Fig. 49A). Se utilizan tres tornillos en cadalado. Tras la exéresis y la reparación de los tejidosblandos, esta férula se coloca en la posición adecuada enlos orificios realizados previamente (Fig. 49B). Laradiografía postoperatoria (Fig. 49C) confirma la posi-ción correcta de la reparación. La dificultad de este tipode reparación es el riesgo de fractura del material.

■ ConclusiónEsta extensa descripción de las técnicas de exéresis y

de reparación de los carcinomas del piso de la boca debe

Figura 49. Reparación de una extirpación del piso de la boca yla mandíbula mediante una férula de Strycker.A. Conformación y fijación de la férula antes de la sección ósea.B. Férula colocada al final de la intervención.C. Aspecto radiográfico postoperatorio



permitir al lector hacer frente a todas las situaciones quepueda encontrarse. La realización de las numerosastécnicas de cierre que se han expuesto debe tener encuenta la amplitud de la exéresis, el estado general yvascular del paciente, así como las costumbres delequipo quirúrgico [62]. No hay que olvidar que los dosobjetivos de este tratamiento deben ser la curación delproceso oncológico y ofrecer al paciente la mejorcalidad de vida posible [59]. Desde este punto de vista,debe plantearse desde el principio el aspecto de larehabilitación dental posterior.

Esta rehabilitación de la cavidad bucal tras la cirugíadel piso de boca y la mandíbula debe comentarse entreel cirujano de las vías aerodigestivas superiores y elodontólogo para planificar de entrada todas las solucio-nes posibles [63].

Tanto si la resección provoca la interrupción mandi-bular como si no, las fases de la realización protésicason las mismas tanto para una prótesis adjunta com-pleta como para una parcial tradicional. En cambio, estarehabilitación protésica sólo puede plantearse en algu-nas condiciones, en función de los elementos siguien-tes:• persistencia del piso de la boca y de una cierta

movilidad lingual: es necesaria para obtener unresultado funcional adecuado, lo que suele implicaruna intervención quirúrgica preprotésica;

• presencia de pilares protésicos: es indispensable parala retención de la prótesis. En pacientes edéntulos oque sólo tienen unos pocos dientes en la arcada,puede plantearse la posibilidad de colocar implantes(Fig. 50);

• la dimensión del colgajo y el grosor de la paletacutánea también son esenciales cuando se utiliza unareconstrucción mediante colgajo libre. Un injertosobredimensionado provoca un neoprognatismomandibular considerable que impide la colocación deprótesis en el paciente. Una paleta cutánea demasiadogruesa ocupa una gran parte del espacio protésico yrepresenta una cresta flotante que provoca la inesta-bilidad de la prótesis. Además, un grosor excesivoimpide la colocación de implantes. En estos casostambién está indicado realizar una cirugía preproté-sica (Fig. 51A, B, C).

En estos pacientes sólo se puede adaptar una prótesissi se conservan un espacio protésico mínimo y unacierta movilidad lingual, y si existen los medios deretención suficientes para que la prótesis se sujete deforma adecuada.

■ Bibliografìa[1] Vandenbrouck C, Sancho-Garnier H, Chassagne D,

Saravane D, Cachan Y, Micheau C. Elective versustherapeutic radical neck dissection in epidermoid carcinomaof the oral cavity: results of a randomized clinical trial. Cancer1980;46:386-90.

[2] Mamelle G, Julieron M, Janot F, Temam S, Leridant AM,Marandas P, et al. Évidements sélectifs ganglionnaires chezles patients. In: Guerrier B, editor. Cancers ORL chez le sujetâgé. Paris: EDK édition; 2003. p. 51-4.

[3] Mamelle G, Temam S. Technique du ganglion sentinelle :application dans les carcinomes épidermoïdes de la cavitébuccale et perspectives d’avenir. In: Marandas P, editor.Cancer des voies aéro-digestives supérieures, donnéesactuelles. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2004. p. 49-56.

[4] Paris J, Lusetto D, Lief F, Chrestian MA, Giovanni A,Zanaret M. Detection isotopique du ganglion sentinelle dansles carcinomas épidermoïdes T1 et T2N0 de la cavité buccale :résultats préliminaires. In: Marandas P, editor. Tumeurs de lalangue mobile. Radiochimiothérapie des cancers des voiesaéro-digestives supérieures. Paris: EDK édition; 2005.p. 59-64.

Figura 50. Paciente edéntulo en el que se han colocado tresimplantes sinfisarios para asegurar la retención protésica tras lareconstrucción del piso de la boca y del vestíbulo mediante uninjerto de piel de espesor total.

Figura 51. Implantes colocados en un colgajo libre de peroné.A. Aspecto clínico de los implantes.B. Prótesis en la boca.C. Radiografía que muestra, en un injerto de peroné, los dientesrestantes, que son insuficientes para mantener la prótesis.



[5] Garrel R, Makeieff M, Alovisetti C, Costes V, Comte F,Crampette L, et al. Recherche des ganglions sentinelles dansles carcinomas épidermoïdes de la langue mobile. In:Marandas P, editor. Tumeurs de la langue mobile.Radiochimiothérapie des cancers des voies aéro-digestivessupérieures. Paris: EDK édition; 2005. p. 85-92.

[6] Pribaz J, Stepheris W, Crespo L, Gifford G. A new intraoralflap: facial artery musculomucosal (FAMM) flap. PlastReconstr Surg 1992;90:421-9.

[7] Park C, Lineaweaver WC, Buncke H. New perioral arterialflaps: anatomic study and clinical application. Plast ReconstrSurg 1994;94:268-76.

[8] Stofman GH. Facial artery musculomucosal flap. PlastReconstr Surg 1993;91:1170.

[9] Uglesic V, Virag M. Musculomucosal nasolabial island flapsfor floor of mouth reconstruction. Br J Plast Surg 1995;48:8-10.

[10] Dupoirieux L, Plane L, Gard C, Penneau M.Anatomical basisand results of the facial artery musculomucosal flap for oralreconstruction. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:25-8.

[11] Fassio E, Laure B, Durant JL, Bonin B, Aboumoussa J,Ballon G, et al. Lambeau musculo-muqueux de buccinateurde l’artère faciale pour les reconstructions du plafond buccal.Rev Stomatol Chir Maxillofac 1999;100:221-5.

[12] Bozola AR, Gasque JA, Carriquiry CE, Oliveira MC. Thebuccinator musculomucosal flap: anatomic study and clinicalapplication. Plast Reconstr Surg 1989;84:250-7.

[13] Papaioannou AN, Farr HO. Reconstruction of the floor of themouth by a pedicle tongue flap. Surg Gynecol Obstet 1966;122:807-10.

[14] Shibahara T, Noma H, Fujikawa M, Miyao T, Ishikawa M,Takasaki Y. Central Island Tongue flap. Bull Tokyo Dent Coll1998;39:211-5.

[15] Wang HS, Shen JW, Ma DB, Wang JD, Tian AL. Theinfrahyoid myocutaneous flap for reconstruction afterresection of head and neck cancer. Cancer 1986;57:663-8.

[16] Dolivet G, Faucher A, Majoufre C, Micheik J, Renaud-Salis JL. The infrahyoid musculocutaneous flap in head andneck reconstruction surgery. Technique and first results. RevLaryngol Otol Rhinol (Bord) 1994;115:225-9.

[17] Dolivet G, Gangloff P, Sarini J, Ton Van J, Garron X,Guillemin F, et al. Modification of the infrahyoidmusculocutaneous flap. Eur Surg J Oncol 2005;31:294-8.

[18] Gangloff P, Dolivet G, Sarini J, Ton Van J, Garron X,Guillemin F, et al. Apport du lambeau musculo-cutanéinfrahyoïdien dans les reconstructions après exérèse d’unetumeur maligne linguale. In: Marandas P, editor. Tumeurs dela langue mobile. Radiochimiothérapie des cancers des voiesaéro-digestives supérieures. Paris: EDK édition; 2005.p. 111-4.

[19] Lockhart R, Menard P, Chout P, Favre-Dauvergne E, Berard P,Bertrand JC. Infrahyoid myocutaneous flap in reconstructivemaxillo-facial cancer and trauma surgery. Int J OralMaxillofac Surg 1998;27:40-4.

[20] Futrell JW, Johns ME, Edgerton MT, Cantrell RW, Fitz-Hugh GS. Platysma myocutaneous flap for intraoralreconstruction. Am J Surg 1978;136:504-7.

[21] Cannon CR, Johns ME, Atkins JP. Reconstruction of the oralcavity using the platysma myocutaneous flap. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 1982;108:491-4.

[22] Coleman JJ, Nahai F, Mathes SJ. Platysma musculocutaneousflap: clinical and anatomic consideration in head and neckreconstruction. Am J Surg 1982;144:477-81.

[23] Coleman JJ, Jurkiewicz MJ, Nahai F, Mathes SJ. Theplatysma musculocutaneous flap: experience with 24 cases.Plast Reconstr Surg 1983;72:315-23.

[24] Hurwitz DJ, Rabson JA, Futrell JW. The anatomic basis forthe platysma skinflap. Plast Recontr Surg 1983;72:302-14.

[25] Soussaline M, Grellet M. Reconstruction du plancher buccalà l’aide de lambeaux nasogéniens. In: Les cancers du plancherde la bouche. Paris: Masson; 1975. p. 136-40.

[26] Grellet M, Kauer C, Saab K. Cancer de la portion antérieuredu plancher buccal, réparation par lambeau nasogénien aprèschirurgie d’exérèse. Ann Chir Plast Esthet 1982;27:42-4.

[27] David JM, Boutault F, Cadenat H, Paty E, Barthelemy I,Cabarrot E. Reconstruction du plancher buccal par lambeaunasogénien après exérèse pour cancer. À propos de 81 cas.Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992;93:258-62.

[28] Gehanno P, Guedon C, Veber F, Bedbeder P, Rodriguez J,Klap P, et al. La reconstruction mandibulaire par lambeaumusculo-cutané composé dans les exérèses glosso-pelvi-mandibulaires. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1983;100:505-12.

[29] Mamelle G, Luboinski B, Rolland J, Richard JM.Reconstruction secondaire du plancher buccal par greffe depeau totale après pelvimandibulectomie non interruptrice.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1985;102:317-9.

[30] Gdoura A, Doucet D, Rolland J, Luboinski B. Reconstructionsecondaire du plancher buccal par greffe de peau totale etappareillage après pelvimandibulectomie non interruptrice.Rev Stomatol Chir Maxillofac 1989;90:95-9.

[31] Yang Guofan. Forearm free skin flap transplantation. Nat MedJ Chir 1981;61:139.

[32] Germain MA, Gilbert A, Merle M, Foucher G, Saffar P. Lamicrochirurgie en Chine. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS,Paris). Instantanés Médicaux 1981;6:45–6.

[33] Germain MA, Hureau J, Trotoux J, Tortil JM. Reconstructionde la langue et du plancher buccal. Intérêt du transplant libreantébrachial. Presse Med 1988;17:1156.

[34] Germain MA. L’essor des transplants libres antébrachiaux.Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris). Instantanés Médicaux1988;3:39–42.

[35] Germain MA, Trotoux J, Luboinski B, Schwaab G,Marandas P, Mamelle G, et al. Le transplant libre antébrachialappliqué à la reconstruction de l’extrémité cervico-céphalique : 43 cas. Chirurgie 1991;117:236-43.

[36] Germain MA, Legagneux J. La microchirurgie vasculaire etl’essor des transplants libres. Ann Chir 2001;126:960-8.

[37] Germain MA, Marandas P, Dubousset J, Mascard E,Legagneux J. Les transplants libres : vingt-cinq ans demicrochirurgie vasculaire. Bilan. Perspectives. BullAcad NtleMéd 2004;188:441-58.

[38] Mimoun M, Fournal S, Kirsch JM, Baux S. Le lambeauchinois libre et son retour veineux. Ann Chir Plast Esthet1986;31:225-30.

[39] Urken ML, Biller HF. A new bilobed design for the sensateradial forearm flap to preserve tongue mobility followingsignificant glossectomie. Arch Otolaryngol Head Neck Surg1994;120:26-31.

[40] Kremer C, Ziya-Ghazvini F, Poeschl PW, Klug C. Two stagereconstruction with revascularized grafts after resection ofretromolar and oropharyngeal carcinoma. Int J OralMaxillofac Surg 2004;33:554-7.

[41] Devauchelle B, Leyder P, Brunet A, Filloux JF. Indicationsrespectives du lambeau libre et pédiculé de latissimus dorsi enchirurgie maxillo-faciale. Rev Stomatol Chir Maxillofac1987;88:311-20.

[42] Trotoux J, Germain M, Bonfils P, Laccourreye O, Clavier A,Cooper-Royer F, et al. De l’intérêt du lambeau chinois dans lareconstruction de la paroi pharyngo-laryngée postérieure dela cavité buccale et dans la chirurgie de rattrapage après échecde transfert digestif pédiculé. Ann Otolaryngol ChirCervicofac 1989;106:354-9.

[43] Julieron M, Germain MA, Schwaab G, Margainaud JP, Sal-van D, Marandas P.Apport des lambeaux libres osseux dans laréhabilitation esthétique et fonctionnelle aprèsmandibulectomie interruptrice. Ann Otolaryngol ChirCervicofac 1996;113:353-8.

[44] Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandiblereconstruction. Plast Reconstr Surg 1989;84:71-9.

[45] Germain MA, Menard P, Bertrand JC, Luboinski B,Schwaab G, Marandas P, et al. La reconstruction de lamandibule par transplant libre composé de péronévascularisé. Chirurgie 1991;117:445-53.

[46] Germain MA, Gomez N, Hureau J. Mandibularreconstruction by free composite peroneal flaps. Eurosurgery92, Bruxelles, 2-5 june 1992. Br J Surg 1992;79:126.

[47] Peled M, El-Naaj IA, Lipin Y, Ardekian L. The use of freefibular flap for functional mandibular reconstruction. J OralMaxillofac Surg 2005;63:220-4.



[48] Urken ML, Vickery C, Weinberg H. The internal oblique-iliaccrest osteomyocutaneous microvascular free flap in head andneck reconstruction. J Reconstr Microsurg 1989;5:203-14.

[49] Puxeddu R, Ledda GP, Siotto P, Pirri S, Salis G, Pelagaetti CL,et al. Free-flap iliac crest in mandibular reconstructionfollowing segmental mandibulectomy for squamous cell car-cinoma of the oral cavity. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261:202-7.

[50] Kalavrezos N, Hardee PS, Hutchinson IL. Reconstruction ofthrough and through osteocutaneous defects of the mouthhand face with subscapular system flap. Ann R Coll Surg Engl2005;87:45-52.

[51] Germain MA, Demers G, Luboinski B, Julieron M, Hureau J.Le transplant libre combiné sous-scapulaire. Techniqueoriginale. J Chir (Paris) 1994;131:436-9.

[52] Shaw RJ, Kanatas-Lowe D, Brown JS, Rogers SN,Vaughan ED. Comparison of miniplates and reconstructionplates in mandibular reconstruction. Head Neck 2004;26:456-63.

[53] Giguere P, Demers G, Germain MA. Technique detransformation du péroné en mandibule. J Otolaryngol 1995;24:9-13.

[54] Ameerally PJ, Hollows P. Use of an external fixator to stabilisethe proximal mandibular segments during reconstruction. BrJ Oral Maxillofac Surg 2004;42:354-6.

[55] Cariou JL. Transferts ou lambeaux libres de et avec péroné oufibula. Anatomie chirurgicale, techniques de prélèvement,indications en chirurgie reconstructrice. Encycl Méd Chir(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgieplastique reconstructrice et esthétique, 45-099, 2003.

[56] Piral T, Germain MA, Princ G, Dubousset J. Transplant librede péroné : attitudes pratiques en cas d’absence d’artère tibialepostérieure. Ann Chir Plast Esthet 1997;42:629-34.

[57] Choi S, Schwartz DL, Farwell DG, Austin-Seymour M,Fultran N. Radiation therapy does not impact localcomplication rates after free flap reconstruction for head andneck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1308-12.

[58] Peri G, Blanc JL, Mondie JM, Cheynet F, Lepoutre F. Lareconstruction des pertes de substance interruptrices de lamandibule. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1989;90:143-229.

[59] Schuller de Bardach J, Monteith CG, Maves MD. Titaniumtray mandibular reconstruction. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 1982;108:174-8.

[60] Shockley WW, Weissler MC, Pillsbway HC. Immediatemandibular replacement using reconstruction plates. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 1991;117:745-9.

[61] Schusterman MA, Reece GP, Kroll SS, Weldon ME. Use ofthe AO plate for immediate mandibular reconstruction incancer patients. Plast Reconstr Surg 1991;88:588-93.

[62] Urken ML, Buchbinder D, Weinberg H, Vickery C, SheinerA,Parker R, et al. Functional evaluation followingmicrovascular oromandibular reconstruction of the oralcancer patient: a comparative study of reconstructed andnonreconstructed patients. Laryngoscope 1991;101:935-50.

[63] Shaw RJ, Sutton AF, Cawood JI, Howell RA, Lowe D,Brown JS, et al. Oral rehabilitation after treatment for headand neck malignancy. Head Neck 2005;27:459-70.

P. Marandas, Professeur associé des Universités, praticien spécialiste des Centres de lutte contre le cancer, chef de service([email protected]).M. Germain, Chirurgien des Hôpitaux, Professeur au Collège de médecine des hôpitaux de Paris.J.-P. Margainaud, Odontologiste.D. Hartl, Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux, Assistant.F. Kolb, Chirurgien plasticien, praticien spécialiste des Centres de lutte contre le cancer.Institut Gustave-Roussy, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Marandas P., Germain M., Margainaud J.-P., Hartl D., KolbF. Chirurgie des tumeurs malignes du plancher buccal : exérèse et réparation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -Tête et cou, 46-240, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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