tumores malignos renales

Tumores Malignos RenalesCentro de Estudios Xochicalco

Campus Tijuana

Taller de OncologíaDr. Jorge Mendoza Parada

Javier Saucedo Villalobos 7B

Introducción•En riñón pueden aparecer benignos y malignos

▫Representa el 3-4% de las neoplasias▫Tumores benignos

Raramente causan complicaciones ▫Adenoma papilar renal▫Angiomiolipoma▫Oncocitoma

▫Tumores malignos Presentan gran importancia clínica

▫Carcinoma de células renales▫Tumores pediátricos

▫Tumor de Wilms (nefroblastoma)▫Tumores familiares

Robbins & Cotran, Patología estructural y funcional, 8ª edición, España, 2010, 963-967.

Tumores Benignos

Adenoma papilar renal•Pequeños adenomas formados del epitelio

tubular renal▫Se presentan en corteza

7-22%▫Mayor incidencia en:

Trisomía 7 (Sx Williams) Trisomía 17

▫Buen pronóstico si mide menos 0,5-3 cm

Adenoma papilar renalHistología:• Menos de 0,5 cm• Son de color amarillo• Células cúbicas o poligonales

• Núcleo central y pequeño• Citoplasma escaso

Robbins & Cotran, Patología estructural y funcional, 8ª edición, España, 2010, 963-967.https://www.seap.es/documents/228448/523654/01_Algaba.pdf

Angiomiolipoma•Tumor formado por vasos, musculo liso y

tejido graso▫Presentación de 25-50% de los pacientes

con “Sxde Bourneville Pringle” (esclerosis tuberosa)

▫Causada por supresión de los genes supresores TSC1 o TSC2

▫Se caracteriza por: Lesión de la corteza cerebral, epilepsia y

retraso mental Cierta tendencia a hemorragia espontánea


Angiomiolipoma

https://www.seap.es/documents/228448/523654/01_Algaba.pdf

Oncocitoma•Tumor epitelial compuesto por grandes

células eosinofílicas ▫Núcleos pequeños, circulares, grandes

nucleolos y múltiples mitocondrias

•Se originan en las “células renales intecaladas” de los túbulos colectores

•No es frecuente: 5-15% de los tumores benignos


Macroscópicamente: • Son color café• Homogéneos• Encapsulados• Pueden medir has 12 cm• Pueden ser múltiples o

bilaterales

• Oncocitoma

https://www.seap.es/documents/228448/523654/01_Algaba.pdf Rev Mex Urol 2011;71(6):360-362

Tumores malignos

Localizaciones más frecuentes

Oncocitoma


Epidemiología•El carcinoma de células renales representa el

3% de las neoplasias viscerales en E.U.A▫85% se presenta en adultos

60-80 años > hombres 2:1•Incidencia de 30,000-54,390 casos por año

▫Mortalidad: 13,000

•En niños son raros▫Representan alrededor del 1.8-6.3% de lo

tumores renales▫Edad promedio de diagnóstico es de 10 años▫Alteraciones cromosómicas


Epidemiología•Formas familiares representan el 4%

•50% se diagnóstica de forma incidental▫Asintomáticos

30% puede tener enfermedad metastásica 25% enfermedad localmente avanzada 45-50% enfermedad órgano-confinada


Factores de riesgo•Tabaquismo

▫Puros o pipas •Obesidad

▫Especialmente en mujeres•Hipertensión •Lesión renal crónica

▫Enfermedad quística adquirida▫Esclerosis tuberosa

•Tratamiento con Estrógenos•Exposición a asbesto•*Incesto


Tumores Renales Pediátricos

Nefroblastoma (Tumor de Wilms)•Neoplasia que surge del blastema renal

embrionario▫Ocupa el 5º lugar de frecuencia de

neoplasia infantil Representa el 6% de los cánceres infantiles

▫Afecta a 1:10,000 niños ▫Presentación antes de los 6 años

Inusual antes de los 6 meses de vida▫Diagnóstico alrededor de los 3 años

Tasa de supervivencia de 90% a 5 años▫Adultos <5%

Pediatr Integral 2012; XVI(7): 525-532

Genética del nefroblastoma•Mutación del gen WT1

▫Cromosoma 11p13 Otras genes: IGF II, H19, proteína CTNNB1 Si se muta el gen PAX-6

▫Presentación de criptorquidia, hipospadias, hemihipertrofia corporal y aniridia + Nefroblastoma

•Mutación del gen Beckwith-Wiedemann▫1/5 parte de los pacientes▫Cromosoma 11p15

Macroglosia, himihipertrofia corporal, visceromegalia, hepatoblastoma y carcinoma suprarrenal


Genética del nefroblastoma•Pérdida/desactivación del gen WT1

▫Síndrome de WAGR W= Tumor de Wilms A= Ausencia de iris G= Malformaciones genitourinarias R= Retraso mental


Clínica del nefroblastoma• Masa palpable o visible 0 en

flancos• Hematuria macroscópica• Lumbalgia• Anorexia• Astenia• Vómito• Dolor abdominal• Fiebre• Hipetensión

▫Afección/compresión de arteria renal


Diagnóstico•Clínico

▫Hematuria El 25% sugiere tumor renal

▫Masa palpable•Imagen

▫Rx▫Ecoografía▫TAC simple

Masas homogéneas

•*BiopsiaPediatr Integral 2012; XVI(7): 525-532

Histología•Células con anaplasia

▫Figuras mitosíticas▫Núcleos hipercromáticos▫Se asocia con resistencia a quimioterapia

•Poca utilidad▫Anticuerpos contraWT1

Inmunohistoquímica


Histología|

Tratamiento•Dependerá del estadio del tumor•Cirugía primera línea•Quimiterapia

▫Tasas de sobrevida de 80-90%


Estatificación del nefroblastoma•Etapa I (43% de los pacientes)

▫Tumor localizado en riñón ▫Cápsula renal intacta▫Tumor intacto antes de la resección

quirúgica▫Vasas renales intactos

•Tratamiento: Nefrectomía + 18 semanas de quimioterapia▫Sobrevida del 98% a 4-5 años


Estatificación del nefroblastoma•Etapa II (23% de los pacientes)

▫Extensión más allá del riñón▫Afectación de vasos renales▫Tumor con antecedentes de biopsia

•Tratamiento: Nefrectomía + Radiación abdominal +24 semanas de quimioterápia

•Pronóstico de vida del 95% a 4 años


Estatificación del nefroblastoma•Etapa III (23% de los pacientes)

▫Tumor primario irresecables▫Metástasis ganglionar▫Afectación peritoneal

•Tratamiento: Radiación abdominal + 24 semanas de quimioterapia. ▫*Nefrectomía hasta reducir de tamaño el

tumor


Estatificación del nefroblastoma•Etapa IV (10% de los pacientes)

▫Metástasis hematógena Pulmón, Hígado, Hueso, ganglionar

abdominal y pélvico

•Tratamiento: Nefrectomía + 24 semanas de quimiterapia + radiación

•Sobrevida de 90% a 4-5 años


Estatificación del nefroblastoma•Etapa V (5% de los pacientes)

▫Tumor localizado de forma bilateral▫Revisar costo-beneficio

•Sobrevida de alrededor del 94% en pacientes en etapa I o II

•Sobrevida en pacientes del 76% en pacientes en etapa III-IV


Nefroma Mesoblástico congénito•Tumor que produce renina•Usualmente se detecta antes de los 12 meses

▫Promedio de 2 meses

•Clínicamente se presenta▫Masa intrabdominal▫Hematuria

•Se asocia a polihidrapnios + Preclamsia + Parto prematuro

•No necesita quimi/radioterapia. Cirugía mejor forma de Tx Pediatr Integral 2012; XVI(7): 525-532

Histología•Macroscópicamente

▫Masas sólidas grisaceas-marrones o amarillas

▫En algunos casos hay hemorragia/necrosis▫Ubicación en hilio renal

•Microscópicamente▫Priliferación de células fusiformes

Tienen aspecto de miofibroblastos, fibroblastos


Tumor Rabdoide• Tumor renal pediátrico más maligno• Altamente metastatizantes

▫Pulmon e Hígado• Causan muerte antes del año de vida

▫Inusuales después de los años• > hombres 1,5:1• Lesiones intracraneales metacrónicas o

sincrónicas• Se presenta con masa abdominal palpable +

Hipercalcemia• Dx: US-TC• TX: Quirúrgico


Histología•Macroscópicamente:

▫Tumores blandos y grandes >6 cm▫Amarillos-grisaceos ▫No encapsulados

Invaden pelvis renal + compresión

•Microscópicamente▫Células grandes ▫Núcleos grandes y extrínsecos▫Citoplasma eosinofílico


Tumor Rabdoide

Sarcoma de células claras•Tumor renal poco frecuente

▫Corresponde al 4-5%▫Presentación entre 1-3 años

Raro después de 6 años▫> en hombres

•Deriva del mesénquima nefrogénico primitivo

•Tendencia a invadir hueso ▫Puede invadir:

Ganglios linfáticos, pulmón, hígado

•Tx: Cirugía + quimioterapiaPediatr Integral 2012; XVI(7): 525-532

Tumores malignos Renales

Sx de Von Hippel-Lindau (VHL)•Quistes renales + carcinoma de células

claras▫Bilateral y/o múltiples

•1:50,000

•Mutación del gen supresor VHL▫Cromosoma 3

•Relacionado a la mutación del gen supresor VHL

Carcinoma de células claras familiar


Carcinoma Papilar Familiar•Forma autosómica dominante

•Presentación de múltiples tumores bilaterales

•Mutación del prooncogen MET

•Histología


Carcinoma de células claras•Tipo más frecuente

▫70-80% de los cánceres renales

•El 5% es de origen familiar•El 95% de los casos son esporádicos

▫El 98% se asocia a mutación de VHL Pérdida del brazo corto del cromosoma 3p Traslocación cromosómica no equilibrada

▫3;6, 3;8, 3;11 Pérdidas de las regiones del cromosoma 3

▫3p12 a 3p26


Carcinoma de células claras

FisiopatologíaSi hay mutación del

Gen VHL Altas concentraciones de:

Factor 1 inducible por la hipoxia (HIF-1)

Aumenta la transcripción y producción de proteínas

proangiogénicas

VEGFPDGFTGF-alfaTGF-Beta

(+) IGF I(+) crecimiento celular anormal y

angiogénesis


Carcinoma Papilar•10-15% de los cánceres renales.

•Patrón de crecimiento papilar▫Presenta formas familiares y esporádicas▫Puede presentar en anomalías

cromosómicas Trisomías 7,16 y 17 Pérdida del cromosoma Y Afección de MET

▫Cromosoma 7


Carcinoma Papila

Histología:• Células cúbicas cilíndricas bajas• Presencia de células espumosas

intersticiales• Estroma escaso y muy

vascularizado

Carcinoma Renal Cromófobo•Representa el 5% de lo s Cánceres de

células renales

•Muestran múltiples pérdidas cromosómicas

•Se cree que deriva de las células intercaladas de los túbulos colectores

•Presentan buen pronóstico


Carcinoma renal cromófobo•Histología:

▫Células eosinófilas pálidas▫Halo perinuclear▫Forman células alrededor de los vasos

sanguíneos


Carcinoma del conducto colector (conducto de Bellini)

•Representa menos de < 1% de neoplasias renales intraepiteliales

•Se origina de células del conducto colectorHistológicamente

Células malignas atrapadas en un estroma fibrosoEl TC muestra un epitelio en “Clavo corto o Tachuela


Adenoma Metanéfrico•Representa el 1% de los tumores

localizados▫Edad promedio 41 años▫> Mujeres 2:1

•Dx: 50% incidental▫Tamaño de 0,3-15 cm

•Fenotipo similar al nefroblastoma ▫( WT1 , CD56+, CD 57+

Adenoma Metanéfrico

Manifestaciones clínicas•Triada clínica característica

▫Dolor costovertebral▫Masa abdominal palpable▫Hematuria

Signo más confiable▫Fiebre▫Debilidad/Astenia/Adinamia▫Perdida de peso▫*Muchos pacientes son asintomáticos

Crecimiento lento del tumor

Solo se ve en el 10% de los casos


Manifestaciones clínicas• Síndromes paraneoplásicos

▫Disfunción hormonal Sx Cushing Masculunización/feminización

▫Disfunción hepática▫Reacciones leucemoides▫Policetemias▫Amiloidosis

• Metastasis▫>50% a pulmones▫33% hueso▫Seguido de hígado, ganglionar, suprarrenales


Diagnóstico•TAC simple y contrastada

•Eco/RM

•EGO/Citología urinaria

•BH: ▫Policitemia/Anemia▫Leucocitosis

•Biopsia▫BAAF/ BPAG


Estadificación

Rev Mex Urol 2011;71(5):296-302

Tratamiento Quirúrgico•Nefrectomía parcial

▫Tumor mide < de 4cm

•Nefrectomía Radical▫Tumor mide > 7 cm

Smith & Tanagho, Urología general, 18ª edición,México D.F

Tratamiento Farmacológico•*No hay indicación para terapia

neoadyuvante o después de la cirugía

•Quimioterapia▫Los tumores renales son resistentes▫Existes estudios que demuestran que uso

de Vinblastina + floxidina + 5 fluoracilo +

gemcitabina▫Ayuda a un pequeño número de pacientes

Can Urol Assoc J 2015;9(5-6):164-70.

Tratamiento Farmacológico•Sorafenib

▫(-) La angiogénesis de moléculas estumuladoras de células cancerosas (-) Tirosin Kinasa

▫Dosis de 400 mg c/12 horas

Tratamiento farmacológico•Sunitinib

▫(-) varias vías de Tirosin Kinasa▫Reduce el tamaño del tumor▫(-) crecimiento de la angiogénesis

•Dosis▫50 mg por 4 semanas

Descanso por 2 semanas (Regla 4/2)▫Terminar con un ciclo 6 semanas

Tratamiento Farmacologico•Temsirolimus: Intravenoso

▫(-) Célula mTOR▫(-) Ciclo celular

•Dosis▫IV: 25 mg administrado en 30-60 minutos

c/7 días

Tratamiento farmacológico•Bevacizumab: Intravenoso

▫(-) factor de crecimiento vascular

•Dosis:▫10 mg/kg IV c/2 semanas.

Tratamiento farmacológico

•Pazopanib:▫(-) varias vías de tirosin Kinasa

•Dosis: VO 800 mg c/día

Tratamiento Farmacológico

Can Urol Assoc J 2015;9(5-6):164-70.

Pronóstico de vida

Etapa Límites PronósticoEtapa I Riñón (Local) 66%Etapa II Dentro de la

fascia de Gerota

64%

Etapa III Invasión local, afecta a ganglios o vena cava

42%

Etapa IV Invasión a órganos adyacentes

11%

Smith & Tanagho, Urología general, 18ª edición,México D.F

Bibliografía…• Robbins & Cotran, Patología estructural y funcional,

8ª edición, España, 2010, 963-967.

• Pediatr Integral 2012; XVI(7): 525-532

• Rev Mex Urol 2011;71(5):296-302

• Can Urol Assoc J 2015;9(5-6):164-70.

• https://www.seap.es/documents/228448/523654/01_Algaba.pdf

• Smith & Tanagho, Urología general, 18ª edición,México D.F

• Rev Mex Urol 2011;71(6):360-362

tumores malignos renales

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