DEFINICIONES Y NOMENCLATURA Neoplasias significan neoformación o un nuevo crecimiento y se define como una

proliferación excesiva, incontrolada, autónoma e irreversible de células con características morfológicas y funcionales que se diferencian de las de sus precursoras. A diferencia de las proliferaciones celulares no neoplásicas, el crecimiento de la neoplasia persiste tras la desaparición del estímulo que lo inicio.

Tumor, es un término que en patología significa tumefacción y es uno de los signos cardinales de inflamación, pero con la costumbre se ha identificado con el término neoplasia.

Cáncer, es la forma común de designar a todos los tumores malignos; es un término introducido por Hipócrates y probablemente deriva del latín cangrejo, porque el tumor se adhiere a todo, lo que agarra con la misma obstinación un cangrejo.

La ciencia que trata el estudio de los tumores se denomina oncología.

En cuanto a la nomenclatura de las neoplasias, se establece atendiendo a las dos componentes básicas de todos los tumores:

El parénquima, constituido por células neoplásicas transformadas, o proliferantes.

El estroma, tejido de sostén constituido por células no transformadas como son las del tejido conjuntivo y las de los vasos sanguíneos.

La clasificación de los tumores se lleva a cabo según las características de las células neoplásicas de su parénquima:

Tumores benignos : en general sus denominaciones finalizan con el sufijo -oma, unido a la raíz del tejido de origen.

Tumores malignos : que se pueden clasificar en dos categorías generales: Carcinomas: se originan a partir de células epiteliales. Sarcomas: se originan a partir de tejido mesenquimatoso.

En ambos casos los tumores pueden estar compuestos por:

Un solo tipo de células parenquimatosa: De origen mesenquimatoso :

Lipoma-Liposarcoma, derivado de adipocitos. Fibroma-Fibrosarcoma, derivado de fibroblastos. Angioma-Hemangioma, Linfangioma-Angiosarcoma, de células

endoteliales vasculares. Osteoma-Condrosarcoma, de condrocitos. Leiomioma-Leioliosarcoma, del músculo liso. Rabdomioma-Rabdomiosarcoma, del músculo estriado.

De origen epitelial : en los tumores epiteliales la nomenclatura es más compleja y se ha establecido según la histogénesis y la arquitectura del tumor:

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Adenoma- Adenocarcinoma: se origina a partir de glándulas o cuando el tumor evoluciona formando estructuras de tipo glandular en su crecimiento.

Csitadenoma- Cistadenocarcinoma: es del tipo adenoma-adenocarcinoma, que forma una masa quística grande y se observa con frecuencia en el ovario.

Papiloma : neoplasia que crece formando proyecciones digitiformes micro o macroscópicas.

Pólipo : neoplasias en su crecimiento se proyectan hacia la luz de un órgano hueco, por ejemplo el estómago o el colon.

Más de un tipo de células neoplásicas parenquimatosas: Procedentes de una sola capa de células germinales. El ejemplo más

característico es el tumor mixto de glándulas salivares, que contiene: Células epiteliales. Estroma mixioide, que suele ser de tejido conjuntivo laxo. Tejido con características cartilaginosas.

Todos estos elementos proceden de células epiteliales por lo que la denominación más exacta de este tumor es la de Adenoma Pleomórfico.

Procedentes de más de una capa de células germinales. Son los teratomas, que se originan a partir de células totipotencial que retienen la capacidad de formar tejidos:

Endodérmicos, como por ejemplo epitelio intestinal. Ectodérmicos, por ejemplo la piel. Mesenquimatosos, como por ejemplo adiposo.

Estos tumores se observan principalmente en testículos y ovarios.

Existen dos lesiones no neoplásicas que poseen cierta similitud con tumores y que tienen denominaciones engañosas similares a las de los tumores:

Coristomas : son restos ectópicos y ocasionalmente nodulares de tejidos no transformados, como ocurre con células pancreáticas que quedan situadas bajo la mucosa del intestino delgado.

Hamartomas : que son malformaciones que aparecen como masas de tejidos desorganizados pertenecientes al órgano o zona anatómica en la que se originan, por ejemplo, un nódulo hamartomatoso en el pulmón, que contiene islotes de cartílago, tejido bronquial y vasos sanguíneos pero todo ello desestructurado.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS La distinción entre tumores benignos y malignos se lleva a cabo según:

La morfología o aspecto y histológicos. La evolución clínica.

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Diferenciación y anaplasiaEl grado de diferenciación se refiere al parecido que tienen las células tumorales

con las células normales de las que se originan. Los tumores bien diferenciados son los compuestos por células que recuerdan a las células maduras normales del tejido en que se originan siendo un signo de benignidad: las poco diferenciadas o indiferencias están compuestas por células de aspecto primitivo, no especializado.

Los tumores malignos suelen presentar 1° de diferenciación menor que los benignos, pueden mostrar distintos grados de diferenciación, siendo desde bien diferenciadas hasta pobremente diferenciadas.

La pérdida absoluta de diferenciación se denomina anaplasia, siendo el rasgo más importante de las células malignas. Este rasgo confiere a los tumores anaplásicos o pobremente diferenciados unas características citológicas significativas, que son:

Pleomorfismo celular y nuclear, es decir, grandes variaciones en la forma y tamaño de las células y sus núcleos.

Hipercromatismo: los núcleos de las células tumorales aparecen fuertemente teñidos por contener abundante ADN y nucleolos prominentes.

Relación núcleo-citoplasma casi 1:1, en vez de la relación 1: 4 o 1:6 de las células normales.

Mitosis abundantes que reflejan la actividad proliferativa; además las mitosis pueden ser atípicas.

Formación de células gigantes tumorales que contienen un único núcleo grande y polilobulado, o bien múltiples núcleos.

Velocidad de crecimientoLa mayor parte de los tumores malignos presenta un crecimiento más rápido que los

tumores benignos. No obstante, algunos cánceres crecer lentamente durante años hasta que muestran finalmente una fase de crecimiento rápido; otros, crecen rápidamente desde el principio. El crecimiento de los cánceres que se originan en tejido sensible a hormonas, como el endometrio, pueden estar influidos por las variaciones en los niveles hormonales que acompañan al embarazo y menopausia.

Los tumores malignos de crecimiento rápido presentan con frecuencia áreas centrales de necrosis isquémica debido a que la vascularización del tumor no puede suplir las necesidades de oxígeno de la masa tumoral en expansión.

Invasión localLa mayoría de los tumores benignos crecen en forma de masas expansivas y

cohesionadas rodeadas por una cápsula de tejido conjuntivo en su parte periférica. No atraviesan la cápsula ni infiltra los tejidos adyacentes normales. La división clara entre estos tejidos y la cápsula facilita su enucleación quirúrgica.

Los tumores malignos, por su parte, son invasores, de manera que infiltran y destruyen los tejidos normales que les rodean. En ellos no existe cápsula ni división bien definida, lo que hace que la enucleación sea difícil o imposible, de forma que el tratamiento quirúrgico en estos casos requiere la extirpación de un margen considerable de tejido sano y aparentemente no infiltrado.

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MetástasisEs un proceso que implica la invasión de ganglios y vasos linfáticos, vasos

sanguíneos y cavidades corporales por el tumor, con el consiguiente transporte y diseminación y crecimiento de masas secundarias de células tumorales que no presentan continuidad con el tumor primario. La presencia de metástasis es la característica más importante que distingue a los tumores malignos de los benignos. Con excepción de los tumores cerebrales y de los carcinomas vasocelulares de la piel, casi todos los tumores malignos tienen capacidad de producir metástasis. La diseminación de los tumores a zonas alejadas del tumor primario tiene lugar a través de tres rutas:

Discriminación hacia cavidades corporales: se produce por la siembra de las superficies de las cavidades peritoneal, pleural y pericárdico y del espacio subaracnoideo. Por ejemplo, el carcinoma ovárico que se disemina por vía transperitoneal hasta la superficie del hígado y otros órganos abdominales.

Invasión de vasos linfáticos que va seguida del transporte de las células tumorales hasta los ganglios linfáticos regionales y, en última instancia, a otras zonas del organismo; es frecuente en la fase de diseminación inicial de los carcinomas. De esta forma los carcinomas de mama se diseminan a los ganglios linfáticos axilares o de la cadena mamaria interna. Los ganglios que presenta metástasis suelen estar aumentados de tamaño por crecimiento de células tumorales en su interior o por hiperplasia reactiva de los propios ganglios en respuesta a los antígenos tumorales.

Diseminación hematógena: es característica de todos los sarcomas, aunque también se puede observar en algunos carcinomas como los que se originan en el riñón. Las venas son invadidas con más frecuencia que las arterias por tener la pared más delgada. El pulmón y el hígado son los órganos en los que se observa con mayor frecuencia la metástasis por vía hematógena junto con el cerebro y los huesos.

BASES MOLECULARES DEL CÁNCER El cáncer es una enfermedad genética. La lesión genética puede ser adquirida por

las células somáticas o diploides debido a la acción de agentes ambientales, o bien puede tener un origen hereditario a través de las células germinales o haploides. Los tumores se desarrollan como la progenie clonal de una única célula progenitora genéticamente dañada.

Existen tres clases de genes que son el objetivo de la lesión genética:

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1.-Los proto-oncogenes y oncogenes: Facilitadores del crecimiento por su capacidad para transformar células normales en

neoplásicas. Los oncogenes son genes cuyos productos se asocian a la transformación

neoplásica. Los proto-oncogenes son genes celulares normales que influyen en el crecimiento y

diferenciación celular. Hasta ahora se han identificado alrededor de 30 proto-oncogenes presentes en el

genoma de las células normales de vertebrados y en un 15 a 20% de tumores humanos se han detectado oncogenes.

La estimulación de la proliferación celular normal suele iniciarse por factores de crecimiento que se unen a receptores de la membrana celular. La señal que se recibe en la membrana se traduce hacia el citoplasma y, en último término, hacia el núcleo, a través de los llamados segundos mensajeros, como el calcio. Estas señales activan factores de regulación del núcleo inicial la transcripción del ADN.

Los proto-oncogenes influyen en este proceso mediante los productos proteicos que codifican, como son:

Factores de crecimiento , como el derivado de plaquetas. Receptores de factores de crecimiento , codificados algunos también por

oncogenes que provocan una activación excesiva de estos receptores sin unirse al ligador, lo que hará, en muchos tumores, que sus células sean muy sensibles a cantidades muy pequeñas de factores de crecimiento.

Proteínas de transducción de señal : Proteínas de Unión GTP. Tirosinas-Kinasa.

Proteínas de regulación nucleares .

La activación de oncogenes puede ocurrir por varios mecanismos: Por mutaciones genéticas puntuales, como puede ser la sustitución de una

base entre 6000, capaz, por sí sola, de convertir a un componente normal del crecimiento de una célula en un potente inductor de tumores malignos.

Por translocaciones cromosómicas que colocan al proto-oncogén en la proximidad de elementos con fuerte actividad potenciadora o que lo fusionan con nuevas secuencias genéticas que afectan a sus funciones bioquímicas.

Por una amplificación genética causada por un carcinógeno, por ejemplo de tipo químico, que causan incremento en la expresión del gen o en su actividad.

2.-Genes supresores del cáncer: El cáncer puede originarse no sólo por la activación de los oncogenes que favorecen

el crecimiento, sino también por la inactivación de los genes que suprime normalmente la proliferación celular que son los genes supresores del cáncer o antioncogenes. El mecanismo de acción no ha sido aclarado. Sus productos son proteínas que pueden actuar

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como represores de la síntesis de ADN. Las formas activas de estos genes y sus productos son hipofosforiladas e impiden que las células se introduzcan en la fase S mediante la fijación y secuestro de factores de transcripción.

Cuando la proteína es estimulada por los factores de crecimiento es fosforilada y libera factores nucleares esenciales para la replicación celular manteniéndose una regulación ordenada del ciclo celular. Cuando se producen mutaciones en los genes clarificadores esta regulación se altera.

3.-Genes que regulan la apoptosis: El ejemplo tipo de este grupo, es el bcl-2, que impide la muerte celular programada

o apoptosis, luego, presumiblemente, la expresión excesiva de este gen extiende la supervivencia celular, de forma que, en caso de existir células genéticamente dañadas, estas continuarían sufriendo mutaciones adicionales en los oncogenes y antioncogenes. Ninguna alteración genética aislada es suficiente para inducir la aparición de cáncer in vivo. Los múltiples controles ejercidos por las tres categorías de genes, deben desaparecer para que, a su vez, aparezcan las células tumorales.

BIOLOGÍA DEL CRECIMIENTO TUMORAL: CINÉTICA DE LOS TUMORES Y MECANISMOS DE DISEMINACIÓN LOCAL Y A DISTANCIA

Transformación Son muchos los agentes capaces de provocar la transformación neoplásicas de las

células in vivo, in vitro y en animales experimentales. Estos agentes pertenecen a tres categorías básicas:

Carcinógenos químicos:

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Son numerosos y algunos de ellos de gran potencia carcinogenética, por ejemplo, los hidrocarburos aromáticos policíclicos. La carcinogénesis química es un proceso dinámico con dos fases fundamentales: iniciación y provocación.

Iniciación: la iniciación es consecuencia de la exposición de células a una dosis adecuada de carcinógenos o iniciador que parece provocar alteraciones permanentes en el DNA de las células. La iniciación es rápida e irreversible y tiene memoria de forma que la célula induce a formarse en tumor aunque el agente provocador actué varios meses después de la aplicación del agente iniciador.

Los agentes iniciadores pueden ser tanto naturales como sintéticos y pertenecer a categorías de acción directa o indirecta.

Ambos grupos presentan una característica en común, que es la de ser productos electro filos que reaccionan con lugares ricos electrones: ADN, ARN y proteínas.

La provocación: es producida por agentes que pueden inducir tumores en las células pero que no son carcinógenos por sí mismos de tal forma que si se aplica el agente provocador al iniciador, las alteraciones celulares causadas son reversibles; por lo tanto, estos agentes no alteran el ADN de manera directa.

Algunos productos químicos poseen capacidad tanto de iniciación como de provocación, llamados carcinógenos completos. Los carcinógenos incompletos se definen como gentes capaces sólo de la inducción.

Energía radiante: En forma de rayos ultravioleta de la luz solar, de radiaciones ionizantes

electromagnéticas y, en especial, las partículas radiactivas, son capaces de transformar la práctica totalidad de las células.

Los rayos ultravioleta procedentes del Sol dan lugar a una mayor incidencia de tumores cutáneos, sobre todo carcinomas epidermoides, carcinomas vasocelulares y melanomas. El grado de riesgo depende de la intensidad de la exposición y de la cantidad de capacidad absorbente de luz formada por la melanina cutánea. El efecto carcinogenético se atribuye a la formación de dímeros de purina en el ADN.

Las radiaciones ionizantes tanto las electromagnéticas como las partículas son todas carcinógenas como lo demuestra la mayor incidencia de cánceres cutáneos en los pioneros del desarrollo de los rayos X, de cánceres de pulmón en mineros que trabajan con elementos radiactivos, de leucemias en los supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki e incluso se ha comprobado que la radiación terapéutica es carcinógena. Se produce una alteración del ADN que da lugar a una mutación somática. Entre los cánceres más frecuentes se encuentran las leucemias, cáncer de tiroides, cáncer de mama, de pulmón y de glándulas salivares. Por el contrario, la piel, los huesos y el aparato digestivo son relativamente resistentes a la radiación.

Virus oncogénicos: Virus ADN-oncogénicos : existentes tipos:

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Virus del papiloma humano HPV, que guarda relación con la aparición de tumores epiteliales benignos, papilomas cutáneos y tumores del aparato genital femenino.

Virus de Epstein-Barr EBV, de la familia del herpes, implicado en la patogenia del linfoma de Burkitt y los carcinomas nasofaríngeos indiferenciados.

Virus de la hepatitis B, relacionado con el carcinoma hepatocelular.

Virus ARN oncogénicos : son retrovirus: Virus transformadores agudos. Virus transformadores lentos. Virus de la leucemia humana de células T.

El crecimiento de las células tumorales Tiempo de duplicación:

El ciclo celular de estas células tumorales presenta las mismas cinco fases que el de las células normales. En muchos tumores el tiempo que dura el ciclo celular, en contra de lo que se podía pensar, es igual o superior al de las células normales correspondientes. Por tanto, el crecimiento rápido del tumor no se debe a un acortamiento de la duración del ciclo.

Fracción decrecimiento: Este concepto se refiere a la proporción de células de la población tumoral que están

inmersas en fases replicativas, es decir, en cualquier fase que no sea G0. En la mayor parte de las células de tumores clínicamente detectables se comprueba que no están en ninguna fase proliferativa. Incluso en tumores de crecimiento rápido, la fase de crecimiento suele estar alrededor del 20%. Por tanto, el crecimiento del tumor tampoco será debido a una fase de crecimiento excesivamente elevada.

Producción y pérdida de células: La acumulación de células tumorales se puede explicar por un desequilibrio entre la

producción y la desaparición de las propias células.

El conocimiento de la cinética de las células tumorales tiene varias implicaciones clínicas:

La velocidad de crecimiento tumoral depende de la fase de crecimiento y del grado de desequilibrio entre la producción y la pérdida de células tumorales.

Sensibilidad de los tumores a la quimioterapia : dado que la mayor parte de agentes antineoplásicos actúan sobre las células que están en fase de división, los tumores con las mayores fracciones de crecimiento son los más sensibles a la acción de estos agentes. Estos tumores son también los que crecen más rápidamente en caso de que no se administre el tratamiento adecuado.

Periodo de latencia de los tumores : si todos los descendientes de una célula transformada originalmente permanecieran en la fase replicativa, la mayor parte de los tumores podrían ser clínicamente detectable al cabo de pocos

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meses tras el inicio del crecimiento de una célula tumoral. Sin embargo, debido a que la mayor parte de las células tumorales salen de las fases replicativas, la acumulación de las mismas es un proceso relativamente lento, por ello existe un periodo de latencia de meses o años antes de que un tumor pueda ser detectable clínicamente.

Existen otros factores, además de la cinética celular, que modifican la velocidad de crecimiento del tumor, de ellos, el más importante, es el aporte de sangre o angiogenesis tumoral: las células tumorales, al igual que las normales, necesitan oxígeno para su supervivencia, por lo cual la vascularización de los tumores influye decisivamente en el crecimiento tumoral.

En los tumores de crecimiento rápido la velocidad de crecimiento supera, a veces, a la vascularización, lo que se traduce en la aparición de áreas de necrosis isquémica en el tumor. La vascularización se lleva a cabo mediante la liberación de factores de angiogenesis como son los factores de crecimiento plaquetario, factores de crecimiento vascular-endotelial y factores de crecimiento de fibroblastos con fijación de heparina. Se puede intentar el retraso del crecimiento tumoral mediante la actuación sobre la eliminación de estos factores de angiogenesis o por medio de la neutralización de factores de liberados.

La progresión tumoral se refiere al fenómeno mediante el cual los tumores se hacen cada vez más agresivos y adquieren mayor potencia de malignidad. La progresión está relacionada con la aparición de células que diferencien con respecto a su capacidad de invasión, a su velocidad de crecimiento, a su capacidad para producir metástasis y a sus posibilidades de eludir los mecanismos de vigilancia inmunitaria entre otras características.

MECANISMOS DE INFILTRACIÓN LOCAL Y METÁSTASIS A DISTANCIA La infiltración y las metástasis son hechos fundamentales que definen a los tumores

malignos, siendo la causa principal de la morbilidad y mortalidad por cáncer. La separación de células tumorales de la masa primaria penetrando los vasos sanguíneos linfáticos y dando lugar a un crecimiento secundario y en un lugar alejado de seguir una serie de pasos que se conocen como cascada metastásica que podemos resumir en los siguientes:

1.-Célula transformada. 2.-Expansión clonal, crecimiento y diversificación. 3.-Subclon metastásica. 4.-Adherencia e invasión de la membrana basal.

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5.-Paso a través de la matriz extracelular. 6.-Intravasación: penetración en los vasos sanguíneos linfáticos. 7.-Interacción con las células linfoides del huésped dentro del vaso 8.-Formación de un émbolo de células tumorales. 9.-Adherencia a la membrana basal de vasos sanguíneos en otras zonas distantes. 10.-Extravasación a los tejidos. 11.-Depósito metastásico.

DEFENSAS DEL HUÉSPED FRENTE A LOS TUMORES: INMUNIDAD TUMORAL.

El sistema inmune, distingue lo propio de lo extraño y, por tanto, el reconocimiento de los tumores por los linfocitos, exigirá la presencia de antígenos tumorales. Los antígenos tumorales se pueden clasificar en dos grupos:

Antígenos con especificidad tumoral AET : están presentes sólo en células tumorales. Están constituidos por péptidos de origen tumoral con capacidad para provocar una respuesta de células T. El más característico es el asociado al melanoma.

Antígenos asociados al tumor AAT : se observan en las células tumorales y también en algunas células normales. Puede ser de tipo carbohidratos o antígenos oncofetales. También hay antígenos de diferenciación específica. Estos antígenos no constituyen un objetivo de la respuesta inmunitaria del huésped, pero su detección tiene valor para el diagnóstico de algunos tumores y pueden ser el objetivo de la inmunoterapia.

Por último, señalaremos, que se ha propuesto una hipótesis de la vigilancia inmunológica del organismo, según la cual, en éste se producen frecuentemente células tumorales por mutaciones constantes que el sistema inmunitario se encarga de destruir, lo que impediría el desarrollo de gran número de neoplasias. Este hecho se ve avalado por los siguientes datos:

El aumento de la incidencia de cáncer en pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida.

El aumento de incidencia de neoplasias con el envejecimiento, en el cual se produce, asimismo, una disminución de la inmunidad celular.

Aparición frecuente de un intenso infiltrado peritumoral constituido por linfocitos, la mayoría de tipo T, macrófagos, células plasmáticas y leucocitos polimorfo nucleares.

Los elementos de la respuesta inmune que intervienen en la defensa antitumoral pueden ser de naturaleza celular y o humoral:

Linfocitos T citotóxicos que actúan contra células contienen AET asociados a membrana.

Células natural killer que no precisan de una sensibilización específica. Macrófagos que pueden activarse inespecíficamente o por linfocitos T.

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La inmunidad humoral tiene una importancia relativa; los anticuerpos activan el sistema de complemento o se unen a células tumorales volviendo las vulnerables a las NK y a los macrófagos.

TUMORES EPITELIALES BENIGNOS: PAPILOMAS, PÓLIPOS, ADENOMAS.

Los tumores epiteliales benignos forman nódulos bien delimitados. Histológicamente son: Bien diferenciados Tienen un crecimiento lento Por no dar metástasis Se curan con la exégesis

Se clasifican según del epitelio del que provienen:

Papilomas:

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Son tumores de la piel y mucosas y revestidas por epitelio pavimentoso, y epitelio de transición y por cualquier otro epitelio que haya sufrido un peso de metaplasia escamosa.

1.-En la piel Los papilomas de la piel producen engrosamiento sus irregulares de la epidermis.

Macroscópicamente tiene un carácter de rugoso.

Microscópicamente se caracterizan por presentar: Hipercromatosis o aumento de la queratina. Paraqueratosis o jerarquización de las células del estrato córneo. Acantosis o hiperplasia del estrato de Malpighio. Papilomatosis o hiperplasia de las papilas dérmicas.

El origen de estos papilomas puede ser: Vírico: verruga vulgar. Exposición a los rayos ultravioleta del sol: queratosis senil,

queratoacantoma. Origen incierto: queratosis seborreica.

2.-En mucosas malpighianas (epitelio pavimentoso no queratinizado). Se presentan en las mucosas de bucofaringe, esófago, laringe, ano, vulva, vagina,

glande, etc. con las mismas características del grupo anterior, si bien la hiperqueratosis y paraqueratosis pueden faltar, mientras que la acantosis y papilomatosis suelen ser más marcadas.

A veces, los papilomas de las mucosas son múltiples y tienen bastante tendencia a recidiva, incluso después de una o varias recibidas, pueden malignizarse y transformarse en un carcinoma escamoso.

3.-En mucosas con metaplasia escamosa A partir de cualquier epitelio que haya sufrido una metaplasia escamosa se puede

desarrollar papilomas con las mismas características que las de las mucosas. No obstante, el epitelio metaplásico contiene mayor tendencia a la transformación maligna que a la formación de papilomas. Está metaplasia escamosa es frecuente en el epitelio de los bronquios, endocérvix y urotelio.

4.-En mucosas de epitelio de transición (urotelio) Son papilomas que aparecen en todo el tracto urinario desde la pelvis renal a la

uretra, si bien son más frecuentes en la vejiga con tumores con un eje conectivo sobre el que crece un urotelio similar al normal.

Son papilomas raros y sólo se consideran como tales cuando el número de capas de núcleos en las papilas es igual o inferior a seis; si el número es mayor las posibilidades de recidiva son mayores y la lesión se considera carcinoma. Esto es por qué habría sobrepasado la membrana basal.

Pólipos o adenomas polipoidesSon tumores de superficies revestidas por epitelios únicos o cilíndricos .

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La localización frecuente es el tubo digestivo y útero.

Macroscópicamente son tumores betún curados, redondeados y superficie abotonada.

Microscópicamente forman glándulas y están revestidos por un epitelio similar al de la mucosa de procedencia. Suelen tener un estroma conectivo laxo muy vascularizado y es frecuente la presencia de infiltrado linfoplasmocitario.

1.-En el tracto gastrointestinal: los pólipos son más frecuentes en el intestino grueso. Pueden formar:

Glándulas: pólipos adenomatosos. Vellosidades: pólipos vellosos, que son los que tienden a malignizarse con

mas frecuencia. Glándulas y vellosidades: pólipos mixtos.

2.-En el útero: los pólipos aparecen sobre todo en endocérvix, que son de probable origen inflamatorio, y en endometrio, que guardan relación con desequilibrios hormonales. Los pólipos del útero tienen poca o nula tendencia a malignizarse.

Adenomas Son tumores de parénquimas, y glándulas tanto exocrinas como endocrinas.

Son tumores bien delimitados, generalmente encapsulándose y de pequeño tamaño.

Microscópicamente están constituidos por células muy diferenciadas, parecidas a las del parénquima del que proceden. La extirpación suele ser curativa.

1.-Glándulas exocrinas: los adenomas son relativamente frecuentes en hígado, glándulas salivares, páncreas exócrino, anejos cutáneos, ovarios, riñón y mama. Suelen estar constituidos por un solo tipo de células formando nidos, glándulas, quistes y con menor frecuencia papilas.

Las células son con frecuencia indistinguibles de las células normales, siendo únicamente el efecto masa y la cápsula lo que permite diagnosticar el adenoma.

A veces son mixtos, proliferando tanto las células epiteliales como estroma. Así por ejemplo está el fibroadenoma de mama y el adenoma de próstata.

2.-Glándulas endocrinas: los adenomas de glándulas endocrinas como hipófisis, tiroides, páncreas endocrino y glándula suprarrenal son pequeños y bien encapsulados.

Microscópicamente son sólidos o forman glándulas o papilas. Están constituidos por células bien diferenciadas, aunque son frecuentes las actitudes nucleares y la multinucleación, propias de muchos tumores endocrinos.

Sólo la invasión de tejidos vecinos y de vasos y la producción de metástasis permiten en algunos casos diferenciar los adenomas de los adenocarcinomas.

La mayoría son funcionantes, es decir, sus células producen hormonas, lo que condiciona la aparición de cuadros clínicos de hipofunción endocrina.

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TUMORES EPITELIALES MALIGNOS: CARCINOMA IN SITU, CARCINOMA INFILTRANTE.

Los tumores epiteliales malignos o carcinomas se desarrollan a partir de epitelios. Crecen destruyendo invadiendo los tejidos vecinos. A veces, se acompaña de un infiltrado inflamatorio de linfocitos y no suelen faltar reacción del estroma con formación de capilares y tejido conectivo rico en fibras de colágeno y reticulina, que sirven de nutrición y soporte al tejido tumoral. Estos tumores se clasifican en:

1.-Carcinoma in situ o intra epitelial. Se denomina así a la lesión local fruto de la transformación neoplásica del epitelio

que recubre una mucosa por la piel sin rebasar la membrana basal. Es frecuente en mucosas bronquiales, cervical, uterina, faringea y bucal.

Macroscópicamente la lesión puede pasar desapercibida o presentar una pequeña erosión en un cambio en la coloración de la zona, que aparece rojiza o blanquecina.

Microscópicamente es una lesión y limitada por la membrana basal del epitelio cuyas células están reemplazadas por células con núcleos grandes e irregulares y mitosis incluso en las capas más superficiales.

Las células se disponen de forma desordenada perdiendo el epitelio la estratificación normal.

El tiempo necesario para la transformación del carcinoma in situ en infiltrante es diferente para cada localización. El primero se diagnostica alrededor de 10 años antes que el segundo. La resección quirúrgica suele ser curativa.

2.-Carcinoma infiltrante.

-En la piel: los carcinomas derivados de la epidermis suelen ser bien diferenciados. Crecen con lentitud y dan metástasis muy tardíamente, por lo que tienen mejor pronóstico que los mismos en las mucosas. Hay dos tipos básicos e histológicos de carcinomas de la epidermis: Carcinoma epidermoides o escamoso o epitelioma espinocelular: se localiza sobre todo en zonas expuestas al sol, como la cara y las manos, de personas de edad avanzada. Su aspecto macroscópico es variable:

Carcinoma papilar, verrugoso o en forma de cuerno cutáneo, que contiene abundante queratina superficial.

Carcinoma vegetante: lesión elevada con superficie lobulada semejante a una coliflor, a veces de gran tamaño.

Carcinoma ulcerovegetante, ulcerado en el centro con los bordes engrosados, elevados y duros.

Microscópicamente el carcinoma epidermoides puede ser bien, moderadamente o poco diferenciado:

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El carcinoma bien diferenciado, presenta una proliferación de células agrupadas en cordones unidos, separados por un estroma fibroso. En cada cordón se reproducen las capas de la epidermis. Las células más centrales de los cordones tienen capacidad de producir queratina de distinta forma:

Globos o perlas córneas, sin núcleos: se denominan ortoqueratosis. Queratina con núcleos picnóticos: se denominan paraqueratosis. Queratina del citoplasma células aisladas en el seno de los cordones:

se denominan disqueratosis. El carcinoma poco diferenciado presenta anaplasia intensa y

queratinización mínima o nula, con mitosis numerosas. El carcinoma medianamente diferenciado muestra características

intermedias.

Por lo general la extirpación quirúrgica completa suele ser curativa.

Carcinoma basocelular, basiloma o epitelioma basocelular. Es un tumor frecuente, localmente agresivo y que no suele metastatizar.

Macroscópicamente se presenta en forma de papila de color gris con telangiectasias en los bordes. También pueden verse en forma de nódulos negruzcos o como placas endurecidas, ulceración central: ulcus rodens.

Microscópicamente está constituido por células análogas a las de la capa basal de la epidermis: células pequeñas, basófilas, con núcleos ovalados y con poco citoplasma. Puede haber queratinización de depósitos de melanina, necrosis y degeneración de las células.

La extirpación quirúrgica suele ser curativa. Algunos casos recidivan y prácticamente nunca metastatizan.

-En mucosas malpighianas, como las de bucofaringe, laringe, esófago, vagina, ano. El tumor más frecuente es el carcinoma epidermoides. Su aspecto macroscópico es variable: papilar, vegetante, ulceroso o infiltrante. La histología es semejante al de piel pero el pronóstico es mucho peor ya que suelen ser menos diferenciados y metastatizan precoz y frecuentemente.

-En mucosas cilíndricas, metaplasia escamosa, como son tráquea, bronquios y endocérvix. El más frecuente es también el epidermoides. Las células metaplásicas tienen mayor propensión a la transformación maligna, pasando previamente por etapas de displasias y carcinoma in situ, hasta que el carcinoma se hace invasor o infiltrante. La morfología es análoga a los anteriores.

-En mucosas de epitelio de transición: urotelio, que reviste las vías urinarias, se desarrollan carcinomas semejantes al epidermoide. Su crecimiento es infiltrante y / o papilar, con ejes conectivo recubiertos de células uroteliales en un número mayor de 6 capas. Tienen tendencia a la recidiva, infiltración y metástasis.

3.-Adenocarcinomas y carcinomas de glándulas

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El término adenocarcinoma incluye dos grandes grupos de tumores malignos:

-Tumores que proceden de glándulas exocrinas revestidas por un epitelio cilíndrico.Se abren amplia y directamente a un gran conducto: como el tubo digestivo, endometrio, endocérvix, vías biliares, bronquiales, etc.

Su aspecto macroscópico es variable: Los hay vegetantes o polipoides. Algunos son ulcerados. Todos ellos son infiltrantes, siendo difícil macroscópicamente establecer los

límites del tumor.

Las características microscópicas generales depende de: La diferenciación estructural: grado de diferenciación celular. La diferenciación funcional referida al grado de secreción de las células que

pueden estar presente en casos de poca diferenciación estructural.

-Tumores secretores originados en parénquimas glandulares. De tipo exócrino : la secreción se vierte a un pequeño conducto que a su vez

desemboca en un canal excretor. (glándula mamaria, próstata, glándulas salivares, páncreas exócrino, hígado y riñón.)

De tipo endocrino : glándulas que eviten su secreción directamente a la sangre (hipófisis, suprarrenales, tiroides y páncreas endocrino.)

Macroscópicamente tiene forma variable como masas prominentes en la superficie del órgano o en el seno del parénquima. La consistencia dependerá de la cantidad de estroma: si es abundante es duro y leñoso; si predomina células epiteliales, es más blando e incluso encefaloide. El color suele ser blanco-grisáceo, blanquecino con zonas amarillentas (de necrosis) o rojizo (por hemorragias).

Microscópicamente son similares a los adenocarcinomas de epitelio de revestimiento.

Los tumores de glándulas endocrinas suelen ser funcionantes, produciendo hormonas a veces anómalas y dando síntomas clínicos de hiperfunción.

TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS Y MALIGNOS Los tumores mesenquimales o de partes blandas, benignos, suelen ser muy

semejantes a los tejidos de los que proceden, por lo que su diagnóstico morfológico es sencillo. En cambio, es más complicado en los malignos, sobre todo por la semejanza morfológica y entre tumores de origen diferente. Con frecuencia se utiliza una denominación descriptiva que indica una ignorancia de su histogénesis o una acentuación de un carácter morfológico llamativo.

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Benignos Histológicamente, son tumores derivados de: Tejido conectivo común que incluye fibroblastos de histocitos. De tejido conectivo especializado: adipocitos, fibras musculares lisas y estriadas, células endoteliales, con monocitos y células del tejido óseo.

Ya han quedado nombrados en el tema anterior, y serían fibromas, histocitomas, lipomas, leiomiomas, rabdomiomas, angiomas, condromas, etc.

Malignos Son los también ya referidos sarcomas y derivan igualmente de los tejidos conectivos común y especializado. A diferencia de los carcinomas, no poseen estroma celular y suele metastatizar por vía sanguínea. Se clasifican según el tejido de procedencia:

De fibroblastos: fibrosarcoma. De histocitos: hitocitoma fibroso maligno. De adipocitos: liposarcoma. De fibras musculares: liomiosarcoma, rabdomiosarcoma. De condrocitos: condrosarcoma. De osteocitos: osteosarcoma. De células endoteliales y pericitos: angiosarcoma derivado del endotelio

vascular. Se llama también hemangiosarcoma y linfangiosarcoma para diferenciar su origen del endotelio capilar y linfático respectivamente. La localización más frecuente es en piel, mama, región de cabeza y cuello y tejidos blandos superficiales. Se presenta formando pequeños nódulos o manchas rojizas; es asintomático, o causante de dolor y hemorragias espontáneas

Macroscópicamente forman masas mal definidas con cavidades llenas de sangre.

Microscópicamente están compuestos de canales vasculares irregulares que se anastomosan entre sí y en la pared proliferan las células endoteliales.

-También podemos destacar el sarcoma de kaposi que aparece sobre todo en la piel de las extremidades en forma de múltiples nódulos de color rojizo.

Microscópicamente es una proliferación de células endoteliales que simulan un angiosarcoma y células fusiforme es que simulan un fibrosarcoma. Las células contienen cantidades variables de hierro. En nuestro medio aparece con mayor frecuencia en pacientes afectados de sida.

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO

En el sistema nervioso central son muy numerosos y poco frecuentes. Se conocen con el nombre genérico de gliomas. En general la falta de cápsula, su carácter infiltrante y la propia localización, hace que se les considere como malignos. Dependiendo del tipo de células que forman los gliomas se denominan astrocitomas, oligodendrogliomas y

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ependiomas. La forma histológicamente maligna es el glioblastoma multiforme. Los meningiomas y sarcomas meníngeos son derivados de células mesenquimales de las meninges.

En el sistema nervioso periférico destacan: el scgwannoma o neurileoma derivado de las células de Schwann, al igual que el neurofibroma con sus formas malignas, schwannoma maligno y neurofibrosarcoma.

TUMORES MELÁNICOSNevus: derivados de las células médicas, mecánicas, que se localizan principalmente en la piel. Son pequeños, no encapsulándose y bien delimitados y se caracteriza microscópicamente por la proliferación de células pequeñas de núcleo redondo. Pueden aparecer:

En dermis: nevus intradérmico. En epidermis: nevus juntural. En ambas: nevus compuesto.

Literalmente, el término nevus significa cualquier lesión congénita de la piel, sin embargo el término nevus nevocelular denota una neoplasia melanocitica congénita o adquirida. La importancia biológica de los nevus radica en la progresión tumoral.

Existen numerosas formas clínicas e histológicas: Nevus adquirido común : que suele tener una zona central elevada de color

marrón oscuro redondeado por una zona aplanada, de tono más clara. Nevus congénito : suele ser de mayor tamaño y presentar numerosos pelos. Nevus displásico : que es un tumor compuesto. Se caracteriza por la

proliferación epitelial de células con signos atípicos: son más fusiformes, presentan contornos nucleares irregulares e hipercromasia y muestra en la dermis superficial ligero infiltrado linfocitario, perdida de pigmentos melánicos, fagocitosis de este pigmento por macrófagos y fibrosis lineal que rodea a las crestas interpapilares afectadas por el nevus. Todo inclina considerarlo como precursor del melanoma maligno.

Melanoma maligno Es un tumor maligno que se localiza la piel y, con menor frecuencia, en el sistema nervioso y en el ojo y que surge a partir de melanocitos.

Macroscópicamente tiene un color desde negro al blanco, dependiendo de la cantidad de melanina que producen las células.

Microscópicamente presenta células grandes, con núcleos grandes redondos de contornos irregulares con la cromatina característicamente agrupada en la periferia de la membrana nuclear y un gran nucleolo central rojo (eosinófilos) y prominente. Es un tumor muy agresivo y dan metástasis precozmente por vía linfática a ganglios regionales y por vía sanguínea a cualquier órgano.

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OTROS TUMORES Destacar únicamente los mesoteliomas que se desarrollan a partir de las células que

tapizan las cavidades serosas, que pueden ser benignos y malignos y epiteliales o fibrosos. Se localizan en la pleura, peritoneo y con menor frecuencia, el pericardio.

También están los tumores de células gigantes de partes blandas que se relacionan con las células que revisten las serosas sinoviales, los linfomas malignos que son tumores del sistema linforreticular, que incluye linfocitos T y B, histocitos-monocitos y células reticulares. Se dividen en dos grandes grupos:

Enfermedad de Hodgkin. Linfomas no hodgkinianos, con gran variedad de tipos histológicos según

las células que los forman.

Anatomía patológica oral y de los órganos relacionados

Importancia de los tumores en la clínica odontológica: Diagnóstico de lesiones precancerosas o sugestivas de ser cancerosas

locales y derivación para estudio y control adecuados. Modificación de las maniobras odontológica en tumores locales. En tumores de otra localización el sometimiento a tratamiento específico del

paciente puede condicionar la modificación en la terapia odontológica.

PROCESOS INFLAMATORIOS Y LESIONES REACTIVAS DE LA CAVIDAD ORAL Lesiones inflamatorias crónicas

Son frecuentes las lesiones inflamatorias crónicas no específicas de las encías, relacionadas con la irritación por prótesis dentales mal ajustadas o piezas dentales en mal estado. La eliminación de la causa lleva a la resolución del proceso.

Histológicamente, se caracteriza por una hiperplasia reactiva del epitelio de superficie con un infiltrado crónico en proporciones variables.

A veces se observa una proliferación del tejido fibroso, constituyendo masas que se denominan fibromas o angiofibromas por irritación.

Lesiones inflamatorias de causa específica Tuberculosis. Sífilis. Sarcoidosis. Granulomatosis de Wegener. Enfermedad de Crohn.

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Síndrome de Melkersson-Rosental: es una tríada clínica caracterizada por queilitis granulomatosa, lengua aplicata y parálisis periférica del nervio facial.

Estomatitis herpética: causada por el virus herpes tipo 1. La primoinfección es asintomática, pero el virus permanece en los

ganglios neurovegetativos cercanos. Ante una disminución de las defensas de cualquier causa, se reactiva el virus y desencadena las lesiones.

Estas consisten en vesículas pequeñas, solitarias, múltiples, que se localizan sobre todo en los labios o alrededor de los orificios nasales. Pronto se rompen y dejan úlceras superficiales y dolorosas.

Histológicamente, las vesículas se inician como focos de edema. Las células infectadas presentan balonamiento e inclusiones virales intra nucleares.

Cuando la infección primaria se presenta en un niño o en un adulto inmunodeprimido, es probable que aparezca una erupción más violenta diseminada, marcada por múltiples vesículas en toda la cavidad bucal, incluida la faringe.

El diagnóstico se realiza con la prueba de Tzanck, basada en el examen microscópico del líquido de la vesícula.

Cadidiasis bucal (Moniliasis): es la infección micótica común en personas predispuestas como diabéticos inmunodeprimidos, o individuos sometidos a tratamiento con antibióticos o corticoides.

La Cándida Albicans es un hongo que habita normalmente en la cavidad bucal, por lo que solamente se desarrolla la enfermedad cuando se alteran la barreras protectoras de la cavidad oral.

La candidiasis bucal se presenta como una membrana de superficie blanca y circunscrita en cualquier parte de la cavidad bucal.

Histológicamente se identifican los hongos dentro de estas membranas.

Úlceras aftosas Son pequeñas úlceras, muy comunes, dolorosas superficiales. Aparecen como

erosiones redondeadas, superficiales, con frecuencia recubiertas de un exudado gris-blancuzco, con un borde eritematoso.

Se presentan como lesiones únicas o en grupos, sobre todo en el paladar blando, en el suelo de la boca, en la mucosa buco-labial y en los márgenes laterales de la lengua.

Suelen ser más frecuentes en las dos primeras décadas de la vida y con frecuencia son desencadenadas por el estrés, la fiebre, la ingestión de algunos fármacos, etc.

Suelen ser lesiones auto limitados y de causa desconocida.

Leucoplasia pilosa Es una lesión que incide casi únicamente en personas afectadas por el VIH;

constituidas por parches blancos confluentes, que tienen una superficie arrugada, resultado

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del engrosamiento epitelial marcado y acompañado de hiperqueratosis. Parece ser que está asociado a la infección por HPV.

Sialoplasia necrotizante Es una lesión que generalmente afectan a las glándulas salivares menores de la

cavidad oral. Suele aparecer como una úlcera en el paladar y su interés radica en que histológicamente puede ser confundido con un carcinoma epidermoide.

Hiperplasia fibrosa Proceso que suele afectar a las encías, generalmente asociada a la ingestión de

algunos fármacos como la ciclosporina o la difenilhidanteina.

Otras lesiones Amiloidosis: suele afectar a la lengua en forma de macroglosia. Mucoceles o quistes mucosos. Liquen plano oral. Pénfigo vulgar. Lupus eritematosos sistémico.

LESIONES PSEUDOTUMORALES DE LA CAVIDAD ORAL Granuloma periférico de células gigantes

Es una lesión excrecente de la encía, constituida por un estroma fibrovascular, con abundantes células gigantes multinucleadas.

Es una lesión más frecuente mujeres y se supone que su causa es reactiva.

Granuloma pirógeno Es una masa constituida por acúmulos de pequeños vasos neoformados en un

estroma edematoso que contiene células inflamatorias. Pueda parecer durante el embarazo.

NEOPLASIAS Leucoplasia

Es un término clínico que significa "placa blanca" de las mucosas, bien definida, debido a una engrosamiento epitelial con hiperqueratosis.

La hiperplasia epitelial puede ser acompañada de displasias o no.

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Las lesiones son de causa desconocida aunque existe una relación con el uso de tabaco sobre todo si se fuma en pipa o se masca. También se relaciona con la irritación crónica por dentaduras mal ajustadas y con el abuso del alcohol.

También actualmente se asocia con el virus de HPV.

Aproximadamente entre un 1% y un 15% de las leucoplasias sufren transformación hasta un carcinoma de células escamosas.

Heritroplasia Se refiere a áreas rojas, aterciopelada, con frecuencia granulares, circunscritas y de

límites definidos, que pueden estar elevadas o no. Histológicamente la heritroplasia muestra casi siempre una displasia epitelial

marcada y la tasa de transformación maligna es de un 50%

Papiloma escamoso Es una proliferación benigna que crece formando estructuras papilares. Suele ser de

pequeño tamaño, habitualmente y e inferior a 1 cm. A veces es múltiple y puede recidivar tras su extirpación. Está relacionado con el

HPV y rara vez se malignifica.

Carcinoma escamoso Es una neoplasia de la cavidad oral. Suele comenzar con un carcinoma in situ, que

se presenta clínicamente como una área de heritroplasia y menos frecuentemente de neoplasia; luego pueden crecer de forma exofítica produciendo lesiones nodulares fungiformes o bien adquirir un patrón endofítico, invasivo con necrosis, dejando en superficie una úlcera.

Etiológicamente está relacionado con el consumo de tabaco, de alcohol y con el virus HPV.

Este tumor afecta más frecuentemente a varones de edad superior a 50 años. La localización más frecuente suele ser el labio inferior, el suelo de la boca, los márgenes laterales de la lengua, la mucosa bucal, la encía, etc.

Suelen ser tumores moderadamente diferenciados y en sus márgenes se suelen identificar áreas de displasias o carcinomas in situ en el epitelio de la superficie. Se diseminan por vía linfática hacia los ganglios regionales, sobre todo los del suelo de la boca.

El pronóstico es malo y la supervivencia varía según la localización o estadio.

El tratamiento es quirúrgico y a veces puede ser sustituido o complementado con la radioterapia.

Una variante del carcinoma es el carcinoma verrugoso. Se trata de un tumor muy bien diferenciado en el que la atipia citológica es mínima y que clínicamente tiene un crecimiento exofítico. Su pronóstico es mejor, puesto que no suele dar metástasis a distancia.

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Otros tumores En la cavidad oral se pueden encontrar con menor frecuencia otras neoplasias

benignas y malignas, como pueden ser angiomas, melanomas, linfomas, así como cualquier tipo de glándulas salivares que asienten en las glándulas salivares menores. En este último grupo el tumor más frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno.

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