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Factores Psicosocilaes en los Trastornos de Adaptación en hospitalización Psiquiátrica, Hospital Militar Central : 1999 - 2001. Herrera Palomino, Maria Elena; Yshikawa Guerrero, Luis Emilio.

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CAPITULO II

PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Durante el servicio profesional en la Unidad de Psiquiatría del Hospital

Militar Central, se ha asistido frecuentemente a personal de tropa, con diversos

problemas psiquiátricos, en particular, la desadaptación al medio militar.

Era interesante observar, que un nivel significativo de este personal con

desadaptación, terminaba haciendo la enfermedad, es decir, presentando

cuadros de trastornos de adaptación al medio militar.

Este personal enfermo y en tratamiento, difícilmente lograba su

adaptación, por lo que un buen número - sino la mayoría de ellos - eran

presentados a la Junta de Sanidad para su licenciamiento definitivo, mientras

que la minoría, regresaba a su Unidad para concluir con su servicio.

El problema mencionado, constituye un dilema serio para la institución,

por la frecuencia de los trastornos, y porque del mismo, la mayoría de

pacientes no supere el problema, a pesar del tratamiento especializado que se

le brinda.

Por lo tanto, es imperativo conocer los factores o variables asociados a

la presencia del trastorno de adaptación en el personal de tropa. Una vez




identificados, diseñar futuros estudios que delimiten aquellos factores

estrechamente vinculados con el riesgo de padecer el trastorno.

2.1.2. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Respecto al trastorno que nos ocupa, Zapata llevó a cabo un estudio

comparativo de los factores Psicosociales que determinan la desadaptación al

medio militar entre dos grupos de soldados. Encontró que la mayoría de los

ingresantes al servicio militar eran procedentes de zonas de la sierra a la costa o de la

provincia costeña hacia la capital, que vienen a buscar trabajo y al no encontrarlo o

tenerlo eventualmente, ingresan al servicio con pretexto de obtener sus documentos,

o por el sistema de leva en algunos casos. Estos presentaron más frecuentemente el

trastorno que aquellos que tuvieron una enfermedad previa. Así mismo, el maltrato

recibido por parte de los antiguos durante los primeros meses de servicio, hacia que

muchas veces, el soldado vea esto como una agresión a su autoestima, que ya

de por sí se encuentra inferiorizada.

En cuanto a la personalidad previa, el autor citado hallo que quienes se

adaptaron, presentaron rasgos de personalidad compulsiva, individuos

perfeccionistas preocupados por su trabajo, por quedar bien y muchas veces

sumisos y obedientes, aunque cargando una gran ansiedad; mientras que en

los desadaptados, se observó rasgos de personalidad por evitación que linda

con los rasgos esquizoides, los pasivos dependientes y los pasivos agresivos.




El autor concluye que la edad es un factor importante, ya que el adolescente

vive un mundo en crisis, sin capacidad de manejar situaciones, que no usa un

sistema cognoscitivo para equilibrar su medio, debido a que no tiene experiencia.

Sin embargo, en el trabajo no se evidenció dicho factor en contra.

En otro estudio, Caycho nos dice que la incidencia de deserción es baja, pues

solo llega al 20 % del total de efectivos. Pero, dentro del cuadro comparativo del nivel

de adaptación, se observa que solo el 36 % se adaptó al nuevo estilo de vida y que el

resto presentó sintomatología de desadaptación y que inclusive un grupo del 20 %

pensaron e intentaron escaparse del cuartel.

Maguiña, resalta que a mayor grado de instrucción debería haber

mejores recursos para poder enfrentar los trastornos de adaptación; sin

embargo, su estudio halló lo contrario, ya que el personal voluntario es quien

tiene mayor número de presentación de cuadros con trastornos de adaptación.

La estabilidad familiar aparentemente tiene que ver con este problema, más

aún en el caso de pérdida materna, ya que se aprecia que existen más madres

fallecidas en los casos de trastorno de adaptación, en el personal de servicio

militar voluntario.

Hernández y Almanza (1996) realizaron un estudio prospectivo,

descriptivo y correlacional en 43 pacientes (42 hombres y una mujer),

provenientes de la Fuerza de Tarea Arco Iris del Hospital Militar Central de

México. Los resultados muestran un total de 17 casos de trastornos neuróticos

(39.5%), 7 casos de TEPT (16.2%), trastornos psicóticos con 6 casos (13.9 %),

5 casos de trastornos de personalidad (11.6%) y finalmente 4 casos de

trastornos mentales orgánicos (9.3%), y 4 más de trastornos adaptativos

(9.3%).

La prevalencia inicial (mayor intensidad del estresor), está encabezada

por el trastorno por estrés, etc. El periodo posterior (menor intensidad del




estresor), muestra un incremento significativo de la frecuencia de trastornos

neuróticos, seguidos de psicosis y trastorno de personalidad.

Se encontró una clara correlación entre la exposición a un estrés

significativo y la presencia del trastorno de adaptación. Mientras que la

condición sociofamiliar parece ser un factor de protección para el desarrollo de

psicopatología y los estresores frecuentes a que están expuestos estos

pacientes.

En EE.UU, se llegó a determinar que aproximadamente un 49% de

licenciamientos en la armada se debían a trastornos de adaptación, no

obstante, en países más afectados por los hechos de guerra los problemas

neuropsiquiátricos fueron menos evidentes.

En Alemania, Bonhoeffer y cols, creyeron que los trastornos de

adaptación y el trastorno de estrés post traumático eran provocados por

mecanismos psicológicos secundarios, como el deseo de escapar del peligro,

la eventual obtención de compensaciones, la constante presión ejercida por

sus superiores, la severa disciplina y algunas veces los malos tratos

provenientes durante la etapa de instrucción. La experiencia general del

ejercito alemán señala que los síntomas que solían manifestarse en los

momentos de peligro, rara vez aparecían en el transcurso del combate y

detectaron que la mayoría de casos detectados eran reacciones depresivas,

con apatía y quejas psicosomáticas. En general se supuso que un importante

factor preventivo contra las neurosis de guerra era la actitud poco amistosa

hacia los soldados que se mostraban débiles o con crisis nerviosas.

En Francia Carnavin demostró que en este ambiente el sufrimiento

grupal es más fácil de llevar que el individual, si alguien padece algún

síntomas, los demás tienden a recibirlo con pocas muestras de simpatía lo cual

anula la posibilidad de beneficio secundario. En líneas generales es lícito




proponer que en estado de emergencia el grupo se convierte en una estructura

más importante que el individuo. En esta misma línea Kardinel y Spiegel en

USA, condenaran la baja médica y el otorgamiento de pensiones y

recomendaran que la neurosis fuera tratada antes de declarar inútil o enfermo

al sujeto y antes que el beneficio secundario se convirtiera en un problema

crónico e intratable.

Durante una situación de guerra, nos encontraríamos con situaciones

distintas que darían lugar a cuadros psicopatológicos distintos, en el momento

del combate, en los momentos inmediatamente anteriores, y en la situación

posterior. Durante la situación previa, el silencio, la aparente ausencia de seres

humanos y las fantasías sobre el enfrentamiento, abonan el terreno para que

aparezcan sentimientos de ansiedad, que se incrementan por la inactividad de

la espera tensa.

Hogben y Cornfield (1981) obtuvieron mejoría en 5 casos de neurosis

traumática de guerra con Fenercina 45 a 75 mg/día en los sueños traumáticos,

el flashbacks, reacciones de alarma y crisis de agresividad, en este estudio

todos los pacientes presentaban crisis de angustia espontánea, lo cual les

apoyaba la relación entre el SEPT y el trastorno por angustia.

Los trabajos arriba mencionados, demostrarían que existen diferentes

niveles y formas de desadaptación en el medio militar; empezando por la

modalidad de ingreso al servicio militar, expectativas y frustraciones del

personal auxiliar, de oficiales y finalmente de la familia militar en general,

agravada actualmente por la situación socio- política que atraviesa nuestro

país; y el trastorno de adaptación constituye por su magnitud, un problema para

la institución castrense.




2.1.3. MARCO TEÓRICO

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de los trastornos adaptativos hace uso del conocimiento

logrado en la práctica clínica, aunque esta categoría siempre se acompaña de

problemas conceptuales y operativos significativos. Este punto es importante

porque:

1. En un sistema pragmático, estos cuadros son unos de los pocos ligados

a un evento etiológico, y

2. Los eventos estresantes de la vida, constituyen una experiencia casi

universal, y los trastornos adaptativos son los menos estigmatizadores.

A causa de la relación compleja e incierta entre estrés y trastorno

psiquiátrico, muchos autores cuestionan el fundamento teórico de estos

trastornos. Además, la ausencia de criterios operativos basados en síntomas y

de un umbral diagnóstico, a veces lleva a emplear esta categoría como bolsa

que reúne a los pacientes que no cumplen con las pautas de otros trastornos

mentales y se diagnostican en forma excesiva y errónea.




A. TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

DEFINICIÓN: Son trastornos que se caracterizan por el desarrollo de síntomas

emocionales, o comportamientos en respuesta a una situación estresante.

De acuerdo con el DSM-IV, los trastornos adaptativos se caracterizan

por la presencia de síntomas emocionales o conductuales en el contexto de

uno o más estresantes psicosociales definidos. Las manifestaciones, son

significativas porque deterioran la actividad social, profesional o educacional

del paciente, o porque las dificultades subjetivas que experimenta superan la

magnitud habitual de esas situaciones.

No se especifica la naturaleza en la gravedad de los eventos, sin

embargo, los síntomas deberán surgir en los tres meses siguientes y remitir en

los seis meses posteriores a la desaparición del estrés, pero pueden persistir

más tiempo si el estrés es crónico. El agente estresor puede afectar solo a un

individuo, a un grupo o a una comunidad, y puede ser simple o múltiple,

recurrente o continuo o ser dependiente de acontecimientos específicos del

desarrollo. El riesgo de aparición y forma de expresión clínica dependen de

factores inherentes a la personalidad pre-mórbida.

En los Trastornos de Adaptación, la característica principal es la

respuesta no adaptativa a situaciones de estrés con desarrollo de síntomas

psiquiátricos y conductuales, ante un estresor identificado, y cuya acción se

produce dentro de los tres meses previos al inicio del cuadro. Luego de

producido, el trastorno evoluciona generalmente en pocas semanas, nunca

más de seis meses, aunque puede tener un curso más prolongado si el

estresor resulta crónico y persistente. Todo estímulo, situación o

acontecimiento que impacte en el individuo y lo obligue a esfuerzos de ajuste

adaptativo constituye un estresor. El momento crítico, en la cual la curva de




rendimiento disminuye; varía de persona a persona y también en el mismo

sujeto, de acuerdo a su circunstancia vital y que requiere alguna insuficiencia

de la personalidad.

HISTORIA: El concepto de trastorno de adaptación fue descrito por vez

primera en 1968 en la segunda edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de

Trastornos mentales DSM-II y en la octava edición de la Clasificación

Internacional de las Enferme-dades CIE-8. El DSM-II definía estos trastornos

como "disturbios situacionales transitorios", mientras que el CIE-8 hace

referencia a "reacciones situacionales transitorias" y los englobaba con los

trastornos de personalidad, neurosis y otros trastornos mentales no psicóticos.

En el DSM-II, los trastornos adaptativos se denominaron Trastorno

Circunstancial Transitorio. Se encuadra en una perspectiva evolutiva y los

subtipos se establecen de manera acorde, por ejemplo, con la infancia, la

adolescencia o la edad adulta. Aunque se describe como circunstancial y

transitorio, la presentación clínica se vincula con un estrés muy serio; sin

embargo, no siempre es temporáneo ni requiere un desencadenante inusual.

El DSM-III lo designa Trastornos Adaptativos. No exige un nexo con un

estrés acentuado y recategoriza los subtipos de acuerdo con la sintomatología.

Tampoco especifica la duración, pero presume que el cuadro remite cuando el

estrés cesa.

El DSM-IIIR no introduce demasiados cambios pero restringe la

evolución a seis meses, y agrega el subtipo asociado a manifestaciones físicas.

Bleuler habla de "reacciones morbosas, trastornos psicorreactivos o

psicógenos", refiriéndose a aquellas que sospechamos han de entenderse

predominantemente como reacciones a vivencias psíquicas. Se trata de




reacciones cuya esencia no está exclusivamente determinada por la situación

psicotraumática sino igualmente por la constitución y disposición de la propia

personalidad. Este autor señala que carecemos de una expresión certera y

aplicable en general con respecto a tan discutido concepto. Serían factores

predisponentes a este tipo de reacciones, además de muchas circunstancias

de índole social y cultural, las psicopatías (alteraciones congénitas y heredadas

del carácter), las alteraciones adquiridas del carácter, la oligofrenia, los

trastornos psicoorgánicos leves (postraumáticos, arterioescleróticos, etc.) y las

psicosis latentes en diversas y múltiples combinaciones. La predisposición a las

reacciones psíquicas morbosas determina la mayoría de las veces la forma del

cuadro clínico. Estos trastornos psicorreactivos se desarrollan siempre en

conexión con la personalidad y el conjunto de la experiencia de la vida, de

modo que la índole de la reacción nunca viene determinada por solo una única

circunstancia exterior. Las emociones y los síntomas desencadenados por

cualquier vivencia dependerán del conjunto de la situación vital.

Las reacciones morbosas consisten, en parte, en intensas y

perturbadoras manifestaciones emocionales que pueden repercutir sobre lo

somático, o pueden cursar más bien de un modo psíquico. Estos trastornos

pueden adquirir importancia para el clínico cuando son muy intensos o se

prolongan de un modo anormal, pudiendo esto ser debido a motivos exteriores

(persistencia de la causa) o bien a necesidades íntimas.

Jaspers estableció una serie de criterios para delimitar las reacciones

vivenciales: 1) La situación reactiva no habría surgido de no ser por la vivencia

que la originó. 2) El contenido, el tema de la situación, se halla en relación

comprensible con respecto a su causa y 3) La situación es, por lo que respecta

a su curso temporal, dependiente de su causa y sobre todo cesa cuando

desaparece ésta.




Para Schneider una reacción vivencial es la respuesta sentimental y

dotada de una motivación plena de sentido a una vivencia; es decir, la

respuesta oportuna y sentimentalmente adecuada a dicha vivencia. Las

reacciones vivenciales anormales se apartan sobre todo del promedio de las

normales a causa de su extraordinaria intensidad, a lo cual hay que agregar

que no son adecuadas con respecto al motivo (diferencia importante con las

reacciones adaptativas) y lo excesivo de su duración. Estas reacciones pueden

deberse a vivencias externas o internas: desequilibrios interiores, tensiones y

en especial a situaciones instintivas. En general, las reacciones a vivencias

externas serían más independientes del carácter individual. Cuanto más

insignificante sea el estímulo necesario para despertar tristeza o miedo y

cuanto más anormales sean la magnitud, el aspecto y la duración de estas

reacciones, tanta mayor importancia ha de otorgarse al papel desempeñado

por la personalidad.

En Francia, Ey (1978) describe las psiconeurosis emocionales o

reacciones neuróticas agudas y en la psiquiatría alemana se habla también de

reacciones conflictivas.

Charcot, en la escuela de La Salpetriere, investigó sobre las

denominadas parálisis traumáticas. Este autor había estudiado ya las

diferencias entre las parálisis orgánicas y las histéricas. Las parálisis

traumáticas se consideraban como consecuencia de lesiones del sistema

nervioso causadas por un accidente aunque ya existían algunas teorías que

apuntaban a la existencia de parálisis psíquicas. Charcot demostró que los

síntomas de los pacientes con parálisis traumática diferían de los de las

parálisis orgánicas y coincidían con los de las parálisis histéricas, llegando a la

reproducción experimental de tales parálisis bajo hipnosis. Charcot suponía

que el choque nervioso que se seguía al trauma era una especie de estado

análogo al desencadenado mediante el hipnotismo y que permitía por tanto el




desarrollo de la autosugestión en el individuo. Pero en cualquier caso tal

reacción podría verse como un trastorno adaptativo ante el estímulo traumático

y es por lo que mencionamos aquí los trabajos de Charcot.

Por último, el actualmente denominado trastorno de adaptación cumple

diversas funciones: 1) Nos informa de la necesidad de atención de ciertas

personas, 2) Es una manera de obtención de información que podría tener

utilidad para futuros criterios diagnósticos, 3) Describe una serie de criterios

que nos permiten identificar a pacientes que si bien no encajan en otros

trastornos mentales experimentan ante problemas de la vida reacciones que

tampoco son normales.

DIAGNOSTICO. Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS

1992), los criterios o pautas diagnósticos son:

• La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.

• Los antecedentes y la personalidad.

• El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica

Los criterios diagnósticos de los trastornos de adaptación del DSM-IV son:

1. La aparición de síntomas emocionales y conductuales, en respuesta a

estresantes identificabas, tiene lugar dentro de los tres meses siguientes.

2. Los síntomas o conductas son significativos cuando existe:

a. Malestar mayor de lo esperaba, en respuesta a lo estresante.

b. Deterioro significativo de la actividad social, profesional o académica.




3. La alteración relacionada con el estrés, no cumple con los criterios para

otros trastornos específicos del eje 1, y no es una simple exacerbación de

un trastorno preexistente de los ejes 1 o 11.

4. Los síntomas no representan un duelo.

5. Cuando el estresante o sus consecuencias cesa, los síntomas no persisten

más de seis meses adicionales.

EPIDEMIOLOGÍA. El trastorno adaptativo es uno de los diagnósticos

psiquiátricos más comunes entre los pacientes hospitalizados por problemas

médicos o quirúrgicos. Internacionalmente se ha reportado una prevalecía del

5-20 % en población asistida (hospitales, clínicas). Se diagnostica más

frecuentemente entre adolescentes pero puede darse en cualquier edad.

Entre adolescentes, los desencadenantes más comunes son problemas

académicos, rechazo parenteral, divorcio de los padres; en los adultos, los

problemas conyugales, divorcio, cambio de residencia y problemas

económicos.

Se desconoce en nuestro medio tasas de prevalencias a nivel de

población general, aunque es probable que éstas sean más altas en aquellas

zonas económicamente desfavorecidas. En el hospital Hermilio Valdizán, los

porcentajes fueron 2.8 y 3.9% en 1995 y 1996 respectivamente. Las

prevalencias aumentan en situaciones de desastres.

ETIOPATOGENIA. Por definición, los trastornos de adaptación se relacionan

con el estrés psicosocial. Sin embargo, muchos aspectos etiológicos son

inciertos. ¿Por qué se advierten tantas variaciones psicopatológicas entre

personas que parecen experimentar eventos vitales semejantes? ¿Todos




podrían desarrollar síntomas ante niveles de estrés suficiente? ¿Por qué las

reacciones al estrés son tan disímiles?. Una revisión del estrés y la enfermedad

física puso de manifiesto estas interrogantes. Se prestó particular atención a

los modificadores del estrés que pudieran atenuar o acentuar sus efectos, por

ejemplo, la fortaleza del yo, la disponibilidad de apoyo y la duración breve o

prolongada del estimulo. En los niños y adolescentes, se demostró que la

relación positiva con sus mayores los protege de la psicopatología en

respuesta al estrés.

Según Kaplan (1997), en una investigación se encontró que el estrés

crónico (más de un año de evolución) fue más común en los adolescentes que

en los adultos (59% vs. 36%). En el primer grupo, los desencadenantes más

frecuentes fueron las dificultades escolares, escollos familiares y de pareja, y

las adicciones. En los adultos, predominaron los problemas matrimoniales,

incluyendo la separación y el divorcio. Hallazgos recientes avalan el concepto,

de que en los niños y adolescentes con trastornos adaptativos, el estrés es un

fenómeno diario y no casual. Deriva sobre todo, de cambios en la situación

familiar y escolar, inconvenientes con los padres y enfermedad o muerte de

seres queridos.

Las exploraciones más amplias del nexo entre eventos vitales y

enfermedades psiquiátricas, brindan información adicional. Por ejemplo, las

personas con y sin sintomatología previa, reaccionan en forma distinta al estrés. El

control de las circunstancias, incrementa el estrés, pero también la capacidad de

adaptación. En general, los hechos agradables, aunque podrían ser estresantes se

asocian al bienestar psicológico. Además, se postula que la capacidad de

adaptación preexistente, disminuye la probabilidad de sucumbir ante el estrés.

Siguiendo a Kaplan, cabe considerar también la vinculación entre los

factores familiares - ambientales y genéticos, y los eventos adversos. En una

serie de más de 2000 pares de gemelos se notó una correlación modesta, con




mayor concordancia entre los monocigotos que entre los dicigotos. Los

elementos familiares - ambientales y genéticos fueron responsables del 20% de

la varianza. Estos resultados, sugieren que los eventos adversos de la vida no

se producen al azar y que en ciertas personas el riesgo podría ser mayor. En

aquellos individuos con dificultades persistentes para afrontar el estrés, suelen

registrarse factores de riesgo acumulados, es decir, síntomas psiquiátricos

previos y escaso apoyo familiar.

Por lo tanto, la psicopatología no siempre guarda relación con el estrés,

y esta noción es importante para comprender el significado de los estresantes

en el trastorno de adaptación. En las personas vulnerables, las manifestaciones

psiquiátricas se vincularían con ciertos eventos adversos y patrones

individuales de respuesta al estrés.

CUADRO CLÍNICO. Aunque por definición un trastorno adaptativo sigue a un

suceso estresante, los síntomas no tienen que empezar en forma inmediata.

Como sabemos, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales (1995), pueden pasar hasta tres meses entre el acontecimiento

estresante y el desarrollo de los síntomas. Los síntomas no remiten siempre

tan pronto como cesa el estrés. Si éste continúa, el trastorno puede

cronificarse.

El trastorno puede aparecer a cualquier edad, los síntomas varían

considerablemente; y en adultos, los más frecuentes son los de tipo ansioso,

depresivo o mixto. Los síntomas físicos son más comunes en niños y ancianos,

pero pueden darse en cualquier grupo de edad. Las manifestaciones pueden

incluir una conducta agresiva, una conducción temeraria, el incumplimiento de

responsabilidades legales y el retraimiento. En los grupos de adultos mixtos,

predominan los síntomas de depresión.




En su obra, Kaplan menciona que en una población, el setenta por

ciento de los pacientes con trastorno adaptativo, tenían estado de ánimo

depresivo. También se observó insomnio (53%), otros síntomas vegetativos o

aislamiento social (25%) e indicadores suicidas (25%). En los niños y

adolescentes, la depresión solo es menos característico; en esta población, se

destacan los cuadros conductuales y mixtos.

Siguiendo a Kaplan, la investigación lo documenta sustancias depresivas

en el 87% de los adultos y 63% de los adolescentes, que respondían al

diagnóstico de trastorno de adaptación. No obstante, advirtió perturbaciones

conductuales en el 77% de los adolescentes y solo en el 25% de los adultos.

En los adolescentes y adultos jóvenes, la conducta social es

significativa. Una versión de 325 intervenciones consecutivas con intoxicación

deliberada, detectó trastornos adaptativos con estado de ánimo deprimido en el

58% de los casos; la mayoría tenía entre 15 y 24 años y pertenecían al sexo

femenino.

Las presentaciones clínicas pueden variar ampliamente. El DSM- IV

enumera seis tipos de trastornos adaptativos incluida una categoría no

específica:

1. Trastorno Adaptativo con Ansiedad

En este trastorno están presentes síntomas de ansiedad como

palpitaciones, inquietud y agitación. Debe diferenciarse de los trastornos

de ansiedad.




2. Trastorno Adaptativo con Estado de Animo Depresivo

En este trastorno, la manifestación predominante es la de un estado de

ánimo deprimido, facilidad para el llanto y desesperanza. Este tipo debe

diferenciarse del trastorno depresivo mayor y del duelo no complicado.

3. Trastorno Adaptativo con Trastorno de Conducta

En este trastorno adaptativo, la manifestación predominante consiste en

una conducta que viola los derechos de los demás, o transgrede las

normas socialmente aceptadas. Ejemplos de conductas en esta

categoría son la delincuencia, el vandalismo, la conducción temeraria y

las peleas. La categoría debe de diferenciarse del trastorno de conducta

y del trastorno antisocial de la personalidad.

4. Trastorno Adaptativo con Alteración Mixta de las Emociones y

Conducta

En algunos casos puede darse una combinación de alteraciones

emocionales y conductuales. El especialista no debe precipitarse en el

momento de realizar uno u otro diagnóstico.

5. Trastorno Adaptativo con Estado de Animo Mixto Depresivo y Ansioso

En este trastorno el paciente presenta síntomas tanto de ansiedad como

de depresión que, no obstante, no cumplen criterios para ningún

trastorno depresivo o de ansiedad específica.

6. Trastorno Adaptativo no Especificado

Este trastorno constituye una categoría residual para las reacciones

desadaptativas al estrés. Algunos ejemplos son las respuestas

inapropiadas al diagnóstico de determinadas enfermedades médicas,

como la negación masiva o el incumplimiento del tratamiento, así como

el aislamiento social, sin que exista una estado de ánimo particularmente

depresivo o ansioso.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. El trastorno adaptativo debe diferenciarse de

otras patologías que pueden ser centro de atención clínicas. Los pacientes con

algunas de estas otras patologías no demuestran un deterioro social o laboral,

ni síntomas que vayan más allá de la reacción normal y esperable al estrés.

Como no existe ningún criterio absoluto que permita distinguir entre el trastorno

adaptativo y un trastorno que pueda ser centro de atención clínica, se hace

necesario el criterio clínico del especialista.

Aunque el duelo no complicado con frecuencia incluye alteraciones

sociales y laborales temporales, esta perturbación en la vida de la persona, se

mantiene durante un periodo esperaba y es una reacción normal a la pérdida

de una persona querida, por tanto, no se consideraría un trastorno adaptativo.

Otros trastornos, de los que se debe diferenciar el trastorno adaptativo,

es el trastorno depresivo mayor, el trastorno psicótico breve, el trastorno de

ansiedad generalizada, el trastorno por somatización, diferentes trastornos

relacionados con sustancias, trastornos de conducta, problemas académicos y

laborales, problemas de identidad y el trastorno por estrés post- traumático.

Estos diagnósticos, deberían cumplir sus criterios específicos en todos

los casos, incluso aunque estuviesen presentes un factor o grupo de factores

de estrés que sirviesen como desencadenantes. Sin embargo, algunos

pacientes cumplen los criterios tanto para el trastorno adaptativo como para el

trastorno de la personalidad.

• Trastorno por Estrés Post-Traumático. En este trastorno, los síntomas

aparecen después de un acontecimiento psicológicamente estresante, o

después de sucesos que sobrepasan la experiencia humana normal. Es

decir, se espera que los factores estresantes que producen estos

trastornos, tengan este efecto en la mayoría de las personas.




Estos estresantes pueden experimentarse en soledad, como ocurre en

los casos de secuestro o agresiones, o en grupos, corno en el caso de

los combates militares.

Gran cantidad de catástrofes colectivas, inundaciones, accidentes

aéreos, bombas atómicas, y campos de exterminio, también se han

identificado como estresantes específicos.

El factor de estrés contiene un componente psicológico que puede dañar

directamente el sistema nervioso central. Los especialistas creen que el

trastorno es más grave y dura más, cuando éste es de origen humano,

corno una violación, que cuando no lo es, como las inundaciones.

En el trastorno adaptativo, el desencadenante no necesariamente debe

ser grave ó inusual.




CARACTERÍSTICAS COMPARATIVAS ENTRE TRASTORNO DE ESTRÉS POST- TRAUMÁTICO Y TRASTORNO DE ADAPTACIÓN

CONCEPTOS ESTRÉS POST-TRAUMATICO TRASTORNO DE ADAPTACION

Estresor Causaría una reacción similar en

cualquiera (universal)

Hay exceso de reacción

por personalidad

premórbida

Sujeto Previo al episodio no suele haber

evidencia patológica, y de haber

existido no es imprescindible

para explicar el cuadro. Cuadro

(sin patología previa).

Rasgos de vulnerabilidad

psicológica previa,

imprescindible para

explicar el cuadro.

Duración No mayor de seis meses No mayor de seis meses.

Pronóstico Remite o se hace crónico,

inclusive con transformación de

la personalidad.

Bueno. El cuadro debe

remitir dentro de los seis

meses.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO. Por definición el trastorno adaptativo es

temporal. En general se resuelve o progresa a un cuadro más serio. En los

niños y adolescentes, el pronóstico es poco alentador, pero no se sabe si

causa problemas en sí, debido a la coexistencia de otras enfermedades o a

errores en el diseño de las investigaciones.

Goodman menciona que en una revisión de todos los adolescentes de

una región geográfica sometidos a tratamiento psiquiátrico reveló que, el 52%

de aquellos con diagnóstico inicial de trastorno circunstancial transitorio, seguía

con terapia al cabo de 10 años. En otro trabajo después de 5 años, el 44% de

52 adolescentes no exhibía alteraciones, pero el 13% había tenido dificultades

intercurrentes. En total, casi el 70% presentó compromiso en algún momento

del seguimiento. Algunos desarrollaron esquizofrenia y trastorno bipolar,

depresión mayor, trastorno antisocial de la personalidad o relacionados con

sustancias.




TRATAMIENTO. Teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo

vinculados con la magnitud y duración de la sintomatología, el tratamiento

requiere evaluación cuidadosa de la naturaleza y gravedad del cuadro.

Las finalidades primarias del tratamiento consisten en aliviar los

síntomas y en ayudar a los pacientes a lograr un nivel de adaptación que iguale

al menos el grado de funcionamiento que tenían antes del acontecimiento

productor del estrés. Una finalidad secundaria es fomentar el cambio político

todas las veces que se pueda, en especial, sobre los aspectos aun vulnerables

a los trastornos recurrentes relacionados con el estrés.

Existen diversas aproximaciones para el tratamiento de los trastornos de

adaptación, tales como:

Psicoterapia: La psicoterapia puede ayudar a una persona a adaptarse

al factor de estrés, si no es reversible o limitado, y puede actuar como una

intervención preventiva, si finalmente éste no remite.

La psicoterapia continua, es eficaz para el trastorno adaptativo. La

terapia de grupo, puede ser particularmente útil en pacientes que han sido

sometidos a factores similares, por ejemplo, de un grupo de personal jubilados

o de pacientes de diálisis.

La psicoterapia individual ofrece la oportunidad de explotar el significado

que el factor de estrés tiene para el paciente y, por tanto, a través de esto

puede trabajarse antiguos traumas.

Como segunda forma más común del tratamiento, se tiene la terapéutica

familiar. Tiene como finalidad alterar el funcionamiento de la red social. Cuando

es posible, se incluye en las sesiones terapéuticas a todos los miembros




importantes de la familia. Los terapeutas brindan orientación y designan

algunas tareas cuya finalidad es fomentar la comunidad franca entre los

miembros de la familia, en especial sobre las reglas o los patrones de

interacción de la familia que producen problemas.

Los pacientes, cuyo trastorno adaptativo incluye trastorno de la

conducta, pueden tener dificultades con la ley, autoridades o escuela. Los

psiquiatras no deberían intentar eximir a estos pacientes de las consecuencias

de sus actos.

Demasiado a menudo, tal benevolencia solo refuerza los métodos de

reducción y de tensión socialmente inaceptables e impiden la adquisición de

introspección y el consiguiente crecimiento emocional. En tales casos, puede

ser útil la terapia familiar.

Intervención en crisis: Un tipo de psicoterapia breve. La intervención

en crisis tiene como objetivo; ayudar a la persona con un trastorno adaptativo,

resolviendo la situación rápidamente, mediante técnicas de apoyo, sugestión,

modificación ambiental y, si es preciso hospitalización.

La frecuencia y duración de las visitas varían en función de las

necesidades del paciente; pueden ser necesarias sesiones diarias, a veces dos

o tres veces el mismo día. En este abordaje terapéutico es esencial la

flexibilidad.

Farmacoterapia: El sistema psicofarmacológico se considera en

general, nada más que auxiliar del tratamiento o substitutiva del mismo, cuando

no se dispone del método de tratamiento psicológico, o estos son inaceptables

por el paciente.




El uso sensato de la medicina puede ayudar a algunos pacientes con un

trastorno adaptativo, pero debería prescribiese durante breves periodos de

tiempo.

Un paciente puede responder a un ansiolítico o a un antidepresivo,

según el tipo de trastorno adaptativo que presente. Los pacientes con una

ansiedad grave que bordea el pánico, pueden beneficiarse con dosis bajas de

antipsicóticos.

Los pacientes en estado de inhibición o aislamiento, pueden beneficiarse

con la medicación psicoestimulante durante un corto periodo de tiempo. Quizá,

algún caso de trastorno adaptativo puede tratarse únicamente con

farmacoterapia, ya que en la mayoría de los casos, la psicoterapia debe

añadirse el régimen terapéutico.

Estrategia terapéutica: Debe ser diseñada para neutralizar o erradicar

los factores causases participantes, así, deben emplearse acciones para:

a. Eliminar o neutralizar el estresor o estresores. No olvidar que debe

evaluarse el particular significado que el paciente asigne al estresor

correspondiente. En algunos casos puede ser necesario aplicar técnicas

de reestructuración cognoscitivas; en otras, técnicas de terapia

conductual (desensibilización sistemática) para eliminar los

condicionamientos generados en tomo a los estímulos que generaron el

estresor inicial.

b. Reestructurar o reforzar el sistema de soporte social o facilitar nuevos

elementos de apoyo, entre los cuales, lo más importante corresponde al

establecimiento de una positiva relación emocional médico- paciente; en

este sentido, la técnica de la psicoterapia debe ser aplicada.




c. Actuar sobre los factores de la personalidad, según sea el caso, ya con

intervenciones psicoterapéuticas más especificas o controlando los

factores de hiperactividad neurofisiológicas con el uso de la medicación

correspondiente.

d. Medicación sintomática, ansiolítica y/o antidepresiva.

B. TEORÍA DEL ESTRÉS

DEFINICIÓN. Es un Síndrome constituido por un conjunto de respuestas

específicas, debido a reacciones de un organismo, cuando es sometido a

acciones que amenazan su equilibrio y que se desencadena en forma

independiente de la naturaleza del estímulo. Los estresores pueden interrumpir

el proceso de equilibrio de dos maneras:

- Causando enfermedad, debido a que hay una parte débil en la

estructura de nuestro organismo. Si el cuerpo es visto como una cadena

de sistemas, es la unión más débil la que se quiebra primero, bajo el

estrés.

- Por la inhabilidad de alcanzar nuestro poder de adaptabilidad. Los

individuos pueden responder en forma bastante diferente a un estresor.

Ejemplos de situaciones de estrés, que exigen al ser humano esfuerzos

de adaptación fuera de lo común: la estancia en campos de concentración o la

sostenida separación de la madre para el lactante. Holmes y Rahe,

demostraron que frecuencia e intensidad de los cambios de vida y por tanto el

trabajo de adaptación exigido, se acrecentaba antes de declararse una

enfermedad. Engel y Shmale estudiaron la reacción de estrés ante la pérdida

de objeto real o imaginario y comprobaron que, abundaban las afecciones

psicosomáticas, cuando la pérdida había determinado los sentimientos de




indefensión y desesperanza. El interés principal de la investigación en tomo al

estrés pronto se desplazará hacia la vivencia subjetiva de los estresantes

externos. Las tareas exigidas, por ejemplo, las viven diferentes personas

diversamente, según la confianza en sus propias facultades, las ganas de

trabajar y el amor propio.

ELEMENTOS DEL ESTRÉS. Hay modelos para explicar porque algunas

personas pueden afrontar el estrés, en tanto que otras personas desarrollan

tensión en proporciones psicopatológicas. La mayor parte de los modelos

amplios, toman en cuenta la interacción del agente productor del estrés, la

situación y la persona.

• Agentes Productores de Estrés: Son de dos clases: agentes

productores de estrés de tipo choque, que son acontecimientos de

tiempo limitado, y agentes productores de estrés continuo, que son las

situaciones sostenidas. Los estudios señalan que los agentes

productores de estrés continuo son más frecuentes que el de tipo

choque. Los adultos suelen desarrollar un trastorno de adaptación en

conjunto con los agentes productores de estrés continuo, como los

problemas de matrimonio, estado económico, trabajo o estudios; en

adolescentes, producto del estrés, son los problemas en la escuela,

rechazo de los padres, etc.

La investigación sobre agentes productores de estrés de tipo choque,

indica que el cambio indeseable que se produce, como el aspecto más

importante, es su capacidad para producir tensión. Otra característica,

que influye en la magnitud de la tensión producida por el agente

productor de estrés, consiste en que el acontecimiento sea súbito o

esperado, y si se compartió desde el punto de vista cultural o se

experimentó en el aislamiento social.




• Contexto Situacional. Es de importancia básica saber si la reacción de

un individuo al mismo, será funcional o disfuncional. Las tensiones de la

adaptación se pueden ver mitigadas o exacerbadas por la disponibilidad

de apoyos o desventajas materiales y sociales. En lo material, se tienen

condiciones económicas generales o personales, oportunidades de

trabajo o recreativas.

Los factores del ambiente social abarcan la disponibilidad de apoyos

sociales, corno la familia, amigos, vecinos, y grupos de apoyo culturales

o religiosos.

• Factores Intrapersonales. Se considera que son los más importantes

para saber si la reacción al estrés será normal o disfuncional. No hay

una relación clara entre la gravedad del agente productor de estrés, y la

gravedad de reacción al mismo; ni entre el nivel de gravedad situacional

y la gravedad al mismo. Algunos son vulnerables a los acontecimientos

productores de estrés del tipo menor, en tanto que otros manifiestan una

resistencia sorprendente ante las experiencias más traumáticas.

La vulnerabilidad interpersonal a las experiencias de la vida productoras

de estrés, pueden ser general o específicas.

La presencia de trastornos crónicos, como trastornos mentales

orgánicos, retardo mental, trastorno psicótico, parecen limitar la

capacidad adaptativa del individuo.

Pueden ocurrir vulnerabilidad o tipos específicos de acontecimientos

cargados de estrés a causa de traumas vitales importantes, conflictos no

resueltos o problemas del desarrollo. Cada uno de estos factores

interpersonales generales y específicos, se combinan con factores y

características extrapersonales del agente productor de estrés para que

ocurra la reacción del individuo al mismo.




RESPUESTAS FISIOLÓGICAS ASOCIADAS AL ESTRÉS

LUGAR/RESPUESTAS

ACCION

Sistema Nervioso Central - Incremento del estado de alerta

Sistema Cardiovascular - Incremento de la tasa cardiaca

- Aumento de la presión sistólica

- Aumento de la presión sanguínea

diastólica

Sistema Digestivo - Incremento de secreciones gástricas

Sistema Respiratorio - Dilatación bronquial

Respuestas metabólicas - Liberación de la glucosa

- Incremento de la producción de

glucosa

- Aumento de colesterol plasmático

Otras Respuestas

Psicofisiológicas

- Incremento de la tensión muscular

general

- Incremento de la tasa respiratoria

- Incremento de la sudoración

- Reducción de la tensión muscular

intestinal

Fuente: Beck Aarón, “Estrés: Concepto de estrés”.




AFRONTAMIENTOS DEL ESTRÉS: Aarón Beck describió en 1975

mecanismos de atontamiento del estrés, tales como.

1. Confrontación

Acciones dirigidas hacia la situación, por ejemplo, expresar ira hacia la

persona causante del problema, tratar de que la persona responsable

cambie de idea.

2. Distanciamiento

Tratar de olvidarse del problema, negarse a tomarlos en serio,

comportarse como si nada hubiera ocurrido, etc.

3. Búsqueda de Apoyo Social

Pedir consejo o ayuda a un amigo, hablar con alguien que pueda hacer

algo concreto, contar a un familiar el problema, etc.

4. Escape-evitación

Esperar a que ocurra un milagro, evitar el contacto con la gente, tomar

alcohol o drogas, etc.

5. Reevaluación Positiva

La experiencia enseña, hay gente buena, cambia y madura como

persona.

6. Otros

Autocontrol, aceptación de la responsabilidad, planificación para la

solución de problemas.




RECURSOS DE AFRONTAMIENTOS AL ESTRÉS: Hay dos tipos de recursos

para afrontar el estrés:

1. Recursos Internos.- Características del individuo, quien pone en marcha

sus estrategias de afrontamientos (como maneja la situación estresante)

2. Recursos Externos.- Son los recursos sociales que tiene el individuo

para afrontar el estrés.

2.1.4. FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Qué factores psicosociales se encuentran en los pacientes que sufren

trastornos de adaptación internados en el servicio de Psiquiatría del Hospital

Militar Central en el período 1999-2001?

2.2. HIPOTESIS

Los factores psicosociales influyen en el pronóstico de los trastornos de

adaptación en los pacientes que realizan servicio militar en el Ejército del Perú.

2.3. OBJETIVOS

2.3.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar los factores psicosociales que influyen en los pacientes que

sufren de trastornos de adaptación internados en el servicio de Psiquiatría del

Hospital Militar Central en el período 1999-2001.




2.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar y describir los elementos biodemográficos en pacientes que

realizan servicio militar que sufren de trastornos de adaptación.

2. Determinar la presencia/ausencia de los padres, en pacientes que

realizan servicio militar que sufren de trastornos de adaptación.

3. Verificar la existencia de enfermedades y problemas personales en

pacientes que realizan servicio militar que sufren trastornos de

adaptación.

4. Identificar y describir los elementos estresores relativos al servicio militar

en pacientes que sufren de trastornos de adaptación.

5. Describir las principales características en pacientes que realizan

servicio militar que sufren de trastornos de adaptación.

EVALUACION DEL PROBLEMA

Cuando el individuo ingresa a un mundo o circunstancia diferente,

necesita ajustarse a las más diversas exigencias del entorno o del mundo

interior (este vasto mundo de ideas, sentimientos, deseos, expectativas,

imágenes, que cada uno tiene dentro de sí). Así, los adolescentes en edad

militar, que ingresan a un medio militarizado por ley del servicio, presentan una

situación común de estrés. Este es el denominador común de todas las

reacciones de adaptación de un organismo a su medio.

Las reacciones de estrés son el resultado de esfuerzos de adaptación;

no obstante, si la reacción al estímulo agresor es muy intensa o si el agente de

estrés es muy potente y prolongado, podrá producirse como consecuencia una

enfermedad o una mayor predisposición para el desarrollo de la enfermedad.




Aquellas predisposiciones relacionadas con los estímulos psicosociales

son consecuencia del exceso de hostilidad o del exceso de reacciones

sumisas.

Mantener la vida cuando se lucha por ganar, no siempre es fácil. El

desgaste a que son sometidas las personas en los ambientes y en las

relaciones con la actividad realizada, es uno de los factores que determinan las

dolencias. La importancia de estos agentes estresores psicosociales

actualmente es reconocida por la inmensa mayoría de médicos.

Cualquier situación exterior que anule los mecanismos de regulación o

vaya más allá de su capacidad compensadora rompe el equilibrio y produce la

enfermedad. Al lado de mecanismos reguladores fisiológicos, existen

mecanismos reguladores psicológicos que permiten al ser humano mantener

su equilibrio frente a las excitaciones ambientales que conmueven la

homeostasis anímica en cada momento de la existencia. La homeostasis

fisiológica y psíquica no son en esencia inseparables, se influyen mutuamente

y reaccionan de un modo paralelo.




2.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

2.4.1. JUSTIFICACIÓN LEGAL

El presente estudio se realiza, como parte del trabajo de investigación

del Residentado Médico y sigue las normas para optar el título de especialista.

2.4.2. JUSTIFICACIÓN TEÓRICO-CIENTÍFICO

Los trabajos de investigación sobre factores psicosociales que influyen

en los trastornos de adaptación en el personal de tropa, son muy escasos, ya

que solo se encontraron algunos trabajos con diferentes recomendaciones que

no se han difundido. El presente trabajo, pretende conocer esos factores

psicosociales.

2.4.3. JUSTIFICACIÓN PRÁCTICA

Un grupo de soldados, es una población expuesta a desarrollar el

trastorno desadaptativo, por las diversas circunstancias que vivencian dentro

del servicio, y por el cambio brusco de ambiente y estilo de vida. Determinando

los factores psicosociales, podrá encaminarse mejor la vida militar de estas

personas.

capitulo ii planteamiento del estudio 2.1. …€¦ · trastornos mentales orgánicos (9.3%), y 4...

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