Examen Periódico de SaludEn un fumador de más de 30

packs/año Le pido una TC anual (dosis baja)?

Dr Carla Perrotta, MD MPH PhDMedicina Familiar y ComunitariaHospital Italiano de Buenos Aires

Contexto • Primera causa de muerte por cáncer en hombres Tercera en

Mujeres (8,000 en el año 2010)

• Estadio I buena sobrevida

• Asociado a tabaco (duración y cantidad) Epitelial (escamoso)RR 16.91 (13.14-21.76)Adenocarcinoma 4.21 ( 3.32-5.34)

(BMC Cancer 2012 Sep 3)

• La cesación tabáquica disminuye el riesgo

Detección precoz • 3 estudios clínicos randomizados

13 estudios de cohortes • El estudio del NCI es el que inclina la balanza a

favor de hacer screening en este MA • Recomendaciones del NCI , American College

of Chest Physicians and the American Society of Clinical Oncology

• El resto de las sociedades / Task Force del mundo haciendo evaluaciones de costo-efectividad

Estudio INC Americano

• 2 ramas TC bajas dosis vs RX en ptes q fuman 30 paq. año

Se excluyeron ptes con hemoptisis o pérdida de peso (no se excluyeron ptes con cambios en la tos )

Intervención

• CT con el uso de aparatos que pueden regular una dosis de 1.5 mSv

Positivos

• Otra imagen• Procedimiento invasivo (broncoscopía,

punción aguja fina, VAT, toracoscopia,etc)

Resultados (7 tablas 1 figura)

26.000 CT vs 26.000 RX

Reducción de la mortalidad 20.0 (95% CI, 6.8-26.7)1.13; 95% [CI] 1.03 - 1.23) ( cáncer de pulmón detectado)

Mortalidad & Diagnóstico

Falsos positivos

18,146 test positivos (TC) 1060 cancer5043 test positivos (Rx) 941 cancer

10,400 ptes algún resultado positivo (39%) a lo largo de los 3 años (rama TC) ( de estos, 96.4% falsos positivos)

Eventos adversos

• 2% de las intervenciones (comparadas con un 5% de las intervenciones en la población general)

• 16 personas (10 ca de pulmón) vs 10 murieron luego de procedimientos invasivos

El INC en su comunicado de prensa dice que

•La TC en forma anual es una herramienta útil en la disminución de la mortalidad del cáncer en fumadores severos….

Intervención

• CT con el uso de aparatos que pueden regular una dosis de 1.5 mSv

Bastante más que la tomografía• Dentro de un programa de screening ( información

escrita, llamados etc) • El técnico tiene que reducir la radiación • Educación formal sobre la calidad de las imágenes y

la interpretación de las imágenes en forma estandarizada a los radiólogos

• Cualquier nódulo no calcificado que mida al menos 4 mm en cualquier diámetro (CT)

• Si positivo se comunicaba con el paciente y con el médico del paciente por carta

Incertidumbre • La intervención NO ES SOLO LA TOMOGRAFÍA• Es : TC CON TÉCNICO QUE DISMINUYA LA DOSIS

DE RADIACIÓN, lectura, comunicación con médico de cabecera, nuevo estudio de imagen, nuevo estudio invasivo, anatomía patológica del estudio invasivo, si cancer –tto cx y radioterapia…. Etc etc etc

• Gran cantidad de falsos positivos• Que pasa con los negativos• Que pasa con la actitud de los pacientes frente al

cigarrillo

Incertidumbre

• Qué pasa si en el paciente nos cuenta que cambió su tos o si tiene dolor agregado… estos pacientes NO fueron excluidos.. No sabemos entonces si hay pacientes con VP+

• Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo /sensibilidad/especificidad

• IMPACTO SOBRE EL SISTEMA DE SALUD

Tipos de screening Organizado

Alguien ha evaluado los riesgos de la población

Desarrolló el circuito del paciente

Información al paciente

Control de calidad de TODO el circuito

Hay un plan con los positivos y los negativos

Oportunistic

• en criollo : a la marchanta!

• El test diagnóstico es accesible pero no hay un control u organización sobre lo que pasa antes, durante y luego del estudio

Screening de cáncer de pulmón en Argentina

Tomando una posición• Cómo no tenemos control sobre todas las otras

variables que están incluidas en el modelo de la intervención

• NO PODEMOS DECIR QUE OBTENDREMOS LOS MISMOS RESULTADOSNO ES RECOMENDABLE -FUERA DEL MARCO DE UN PROGRAMA DE SCREENING- QUE EL MÉDICO INDIVIDUAL LO SOLICITE , A MENOS QUE TENGA UNA SOSPECHA CLÍNICA