screening ca mama 2011
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RASTREO ONCOLÓGICO EN LA MUJER
CANCER DE
MAMA
Dr. Francisco E. GagoProf. Titular GinecologíaUniversidad Nacional de CuyoMENDOZA
CONSIDERACIONES
¿Qué es el screening? ¿Cual es la magnitud del problema? ¿Cuáles son los factores de riesgo de cáncer de mama? ¿Cuál es la utilidad de la detección precoz del cáncer de mama? ¿Cuáles son las herramientas para el screening mamario? ¿Cuáles son las guías actuales de screening en cáncer de mama? ¿Cuándo comenzar? ¿Hasta cuando?
f.g.
“Reducir la morbilidad y la mortalidad enfermedad-específica, a través de la identificación de lesiones clínicamente ocultas (asintomáticas), permitiendo
un tratamiento temprano de las mismas”
“SCREENING” OBJETIVOS
f.g.
INCIDENCIA EDAD ESPECIFICA DE CANCER DE MAMA
SEER 2010
GUIAS PARA EL “SCREENING”
OMS 1968
¿CUAL ES LA MAGNITUD DEL PROBLEMA?
El cáncer de mama es la PRIMERAPRIMERA causa de cáncer en la mujer, y la PRIMERAPRIMERA causa de muerte por cáncer, en la
mujer.
f.g.
INCIDENCIA ESTIMADA POR CÁNCER DE MAMAEN MUJERES, A NIVEL MUNDIAL 2008.
MORTALIDAD ESTIMADA POR CÁNCER DE MAMA EN MUJERES, A NIVEL MUNDIAL 2008.
Estimated numbers Cases ASR (W) Deaths ASR (W) World 1.383.523 39.0 458.367 12.5 More developed regions 692.242 66.4 189.000 15.3 Less developed regions 691.281 27.3 268.000 10.8South America 88.400 44.3 27060 13.2
Argentina 18712 74.0 5873 20.1
http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/breast.asp
INCIDENCIA-MORTALIDAD ESTIMADA CANCER DE MAMA EN MUJERES, A NIVEL MUNDIAL. AÑO 2008.
Berry DA et al. N. Engl J. Med. 2005;353:1784-92
Efectos del screening y de la terapia adyuvante en la mortalidad del cáncer de mama.
Historia Natural del cáncer de mamaHistoria Natural del cáncer de mama
FUNDAMENTOS
El tamaño tumoral es el factor pronóstico mas importante.
El riesgo de recurrencia se correlaciona con el número de ganglios invadidos.
A mayor tamaño tumoral mayor riesgo de invasión ganglionar.
El objetivo principal del screening es detectar tumores infraclínicos que poseen una SLE a 5 años del 98 %.
Baum M. Eur. J. Cancer 2002; 38:745-49.ASCO 2011
FUNDAMENTOS
Por estimación matemática el tiempo de duplicación tumoral es de 100 dias, pudiendo estar presente el tumor hasta 11 años antes que posea 2 cm.
La mamografía puede diagnosticar tumores no palpables entre 1 mm y 1 cm. o sea 3 años antes que se pueda palpar.
El tiempo de duplicación tumoral varía de acuerdo al tipo de cáncer.
Macdonald I. Am J Surg 1966; 111:435-42
FUNDAMENTOS
El mayor predictor de menor tiempo de duplicación tumoral es la edad:
40-49 años: 2,0 - 2,4 años 50-59 años: 2,5 - 3,7 años. 60-69 años: 3,5 - 4,2 años 70-74 años: 4,0 - 4,1 años
Smith RA et al. Radiol Clin North Am 2004; 42:793-806
Probabilidad de diagnóstico de cáncer de mama en población sin factores de riesgo conocidos, a lo
largo de la vida
EDAD PROBABILIDAD
30 años 1 cada 2500 mujeres
40 años 1 cada 200 mujeres
50 años 1 cada 50 mujeres
60 años 1 cada 24 mujeres
70 años 1 cada 14 mujeres
85 años 1 cada 8 mujeres (12,5%)
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html
FACTORES DE RIESGO EN CANCER DE MAMA
Factor de riesgo RIESGO RELATIVO
BRCA1 y BRCA2 mutados 10.0-32.0
Historia familiar cáncer (mutación no conocida)Un familiar 1er gradoDos familiares 1er gradoTres o mas familiares 1er gradoUn familiar 2º grado
1.5-2.03.04.01.2-1.5
Radioterapia de tórax antes 30 años 7.0-17.0
FACTORES HORMONALESEdad 1er parto mayor de 30 o nulíparaMenarca precoz (< 12) o menopausia tardía (> 55)THR (10 o mas años)
1.2-1.71.2-1.31.5
Obesidad post-menopausica 1.2-1.9
Consumo de alcohol(2 vasos vs nada) 1.2
Tabaquismo antes del 1er parto 1.2
Vida sedentaria 1.1-1.8
Raza blanca 1.1-1.5
Densidad mamográfica 5.0
HDA–HLA- CLIS 4.0
Tice y Kerlikowske Prim Care 2009; 36:533-58
COMPONENTES DEL SCREENING COMPONENTES DEL SCREENING
Examen médico peródico
Examen imagenológico(mamografía)
Autoexamen mamario
1. A partir de los 20 años la mujer puede comenzar a realizarse el autoexámen una vez por mes.
2. El momento ideal es entre 7 y 10 días del comienzo del ciclo menstrual.
3. El valor real sigue siendo debatido por cuanto no logró beneficios en la mortalidad.
4. Es importante como hecho en la concientización por parte de la mujer del cuidado de sus mamas
Consenso Nacional 2006
AUTOEXAMEN MAMARIO
AUTOEXAMEN MAMARIO
Diferenciar entre AEM y la concientización del AEM.
El 50 % de los carcinomas mamarios son
diagnosticados por la paciente en mayores de 50 años y el 70 % de las menores de 50 años.
Coates RJ et al. CCC cancer causes & control 2001;12:431-42 Nivel II-2. Newcomer L. et al. Cancer 2002; 95:470-77 Nivel II-2
AUTOEXAMEN MAMARIO
En el estudio de Shanghai que incluyó 266.000 mujeres entre 39 -72 años, no hallaron diferencias en la mortalidad con el grupo que efectuaron AM y en este grupo se realizaron mayor número de biopsias por patología benigna.
Thomas DB et al J Natl Cancer Inst. 2002;94: 1445-57 Nivel1
Una revisión Cochrane 2003 observa los mismos resultados.
f.g.
EXAMEN MÉDICO PERIÓDICO
En el National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program realizaron
752.081 EC y hallaron que posee una sensibilidad del 58,8 % y una especificidad del 93,4 %, 5 cánceres fueron detectados cada 1.000 EC.
Cuando el EC fue anormal y la mamografía fue normal el índice de detección fue de 7,4 cada 1000 screening.
Bobo JK et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92:971-76 Nivel II-3
1. A partir de los 30 años por parte del médico especialista.
2. No existe evidencia que el exámen clínico por si solo logre reducir la mortalidad por cáncer de mama.
3. Sin embargo una proporción de los carcinomas diagnosticados en los ensayos clínicos han sido por este método.
4. Por ello se lo incluye acompañando al exámen mamográfico.
EXAMEN MEDICO PERIODICO EXAMEN MEDICO PERIODICO
f.g.
MAMOGRAFIA DIGITAL El Digital Mammographic Imaging Screening Trail demostró la superioridad de este estudio en mujeres menores de 50 años y en mamas densas. (Pisano ED et al. NEYM 2005; 353: 1773-83 Nivel II-3).
El estudio Oslo II demostró una significativa diferencia, MD (0,59%) versus M (0,38 %) (p=0,02).
(Skaane P et al. Radiology 2007; 244:708-17 Nivel I).
Un meta-análisis de 8 estudios encontró que la MD halló una pequeña mayor detección en mujeres < de 60 años.
(Vinnicombe S. et al. Radiology 2009; 251 347-58. Nivel III).
f.g.
ECOGRAFIA
Ayuda en un 30 % a incrementar el diagnostico en mujeres con alta densidad mamográfica.
El porcentaje de falsos positivos es de 2,4 a 12,9 % comparado con el 0,7 a 6 % de la mamografía.
Hay estudios en desarrollo en Suecia y Japon para evaluar el efecto del screening ecográfico en la mortalidad.
Corsetti V. et al. Eur. J. Cancer 2008;44: 539-44Berg WA JAMA 2008; 299:2151.63
RMN
Pacientes con BRCA 1 o 2 mutado. Pacientes con familiares de 1º grado que
posean estos genes mutados y ellas no se hayan hecho el estudio.
Riesgo igual o mayor al 20 %. Historia de terapia radiante en tórax entre
la edad de 10 a 30 años. Otros síndromes genéticos (Li Fraumeni;
Cowden; Bannayan- Riley –Ruvalcaba).
ASCO 2010
CONSECUENCIAS ADVERSAS
Falsos positivos.
Falsos negativos.
Sobre-diagnóstico.
Los falsos positivos requieren un 20-30 % de biopsias.
Elmore JG et al. NEJM 1998; 338:1089-96 Nivel II 3
POSIBILIDADES DE FALSOS POSITIVOS
Fletcher SW el al. NEYM 2003; 348: 1672-85
Recomendaciones “screening” mamario
Mamografía Examen clínico
Autoexamen mamario
Concientización autoexamen
ACOG 40 a o mas anual
20-39 cada 1-3 a 40 anual
Considerar en pacientes alto riesgo
Recomendado
ASCO 40 a o mas anual
20-39 a cada 1-3 a 40 anual
Opcional a partir 20 años Recomendado
NCCN 40 a o mas anual
20-39 acada 1-3 a 40 anual
Recomendado
Recomendado
Nat. Cancer Institute
40 a o mas cada 1-2 a Recomendado
No recomendado
U.S. Task Force
50 a 74 a bianual Recomendado
No recomendado
f.g.
CONCLUSIONES
El examen mamográfico y clínico debe ser anualmente a partir de los 40 años.
Los trabajos randomizados han demostrado que el screening mamario posibilita a la mujer una disminución de morir por cáncer de mama del 14 al 32 %.
Debe concientizarse sobre la importancia del autoexamen mamario.
Debería explicarse a la paciente el valor predictivo del screening y advertirle sobre las posibilidades de falsos positivos y negativos.
Pacientes con un riesgo mayor de 20 % debe ofrecerse otros métodos de screening.
f.g.
Edad y probabilidad de desarrollar un cáncer de mama
EDADProbabilidad de desarrollar ca mama en 10 años
o 1 en:
20 0.06 % 1.760
30 0.44 % 229
40 1.44 % 69
50 2.39 % 42
60 3.40 % 29
70 3.73 % 27
A lo largo de la vida 12.08 % 8
ASCO Breast Cancer Facts 2009-10