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Cáncer de pulmón

35% de todas las muertes por cáncer

1er causa de mortalidad por Ca

Cirugía torácica y

transplante pulmonarB. Vassallo

Cáncer de pulmón

Supervivencia global comparativa a 5 años

Ca. Próstata 96%

Ca. Mama 86%

Ca. Colon 61%

Ca. Pulmón 13-14%



Cáncer de pulmón

Supervivencia global a 5 años

Estadíos “tempranos” 60-70%

Sólo el 15% de los pacientes diagnosticados



Cáncer de pulmón

2/3

1/3Tamaño

1 cm

0Tiempo de evolución

Muerte

Perfil fenotípico


transplante pulmonar B. Vassallo

Período de prevención Rx

clìnica

Tumor primario Metástasis

Diagnóstico

Tamaño del

tumor

Displasia

Ca in

situ

Invasión

AngiogénesisHerencia

Riesgo adquirido

Cáncer de pulmón



Cáncer de pulmón

Adquisición temprana de fenotipo invasor y angiogénico

30% pacientes son quirúrgicos

30-40% vivos a 5 años



Cáncer de pulmón

Pacientes resecados EIy E

II

60-70% están vivos a los 5 años

30%-40% presentan Mts contemporáneas



Cáncer de pulmón

1. Qué pacientes se beneficiarán de la resección

quirúrgica?

2. Cuál será su pronóstico?

3. Debe recurrirse a otras terapéuticas

complementarias ?



Cáncer de pulmón

Estadificar: Cuantificar la extensión anatómica de

una neoplasia en un paciente determinado.Agrupar racionalmente por estadíos

de extensión anatómica similar.

1. Establecer un esquema terapéutico adecuado

2. Augurar un pronóstico

3. Evitar resecciones innecesarias

4. Índice de resecabilidad

5. Definir protocolos de investigación clínica

6. Comparar resultados

Permite:



Cáncer de pulmón

Estadificación

Debe ser: ÚtilSimple

Confiable

Permitir agrupar pacientes con similar

pronóstico



Cáncer de pulmón

Estadificación

Cómo estadificamos?

1. Descripción lesión primaria

2. Evaluación ganglios loco-regionales

3. Determinación metástasis alejadas.


transplante pulmonar

Cáncer de pulmón

Estadificación - Resumen histórico

1946 P. Denoix propone el sistema TNM

1973 Se adoptan los estadíos de la AJCC (I; II y III)

1966 La UICC recomienda el TNM para Ca de pulmón

1978 Se reemplaza por el de la UICC (IA; IB; II; III y IV)

1986 1era modificación de Mountain (I; II; IIIA; IIIB y IV)

1996 Última modificación de Mountain y Dressler (IA;

IB; IIA; II B; IIIA; IIIB y IV)



Cáncer de pulmón

Denominaciones estadificatorias

A) Estadificación clínica (cTNM; cE)

B) Estadificación quirúrgica (qTNM; qE)

C) Estadificación anat. patológica (pTNM; pE)

D) Estadificación de retratamiento (rTNM; rE)

E) Estadificación de autopsia (aTNM; aE)



Cáncer de pulmón

Estadificación – Mountain 1986

EI EII

EIIIA EIIIB

TTT



Cáncer de pulmón

Estadificación - Mountain y Dressler - 1996

MA

VBPT

VIACI

ASI

MA

PT

PE

VCSTRES

VCS

TR

ES

MAAO

AP

PT

AO

AO

AOBFDAP

MA

H

BEF

ESAZ

SCPE

AO

B. Vassallo

Cáncer de pulmónEstadificación ; N=4607

Clinics in Chest Medicine 2002. Vol. 23; 1:103-121

Meses posteriores al tratamiento

Po

rcen

taje

de s

ob

revid

a a

cu

mu

lati

vo

Meses posteriores al tratamiento

Po

rcen

taje

de s

ob

revid

a a

cu

mu

lati

vo

Clínica Anat-Patológica

P<0.05

P<0.05

Cáncer de pulmón

Estadificación - Supervivencia a 5 años

N =5. 319 pacientes (Htal. Anderson)

EIV 1%

EIA 61%

EIB 38%

EIIA 34%

EIIB 24%

EIIIA 13-9%

EIIIB 7-3%

Cáncer de pulmón

Estadificación - Valor de la TAC

T3

Cáncer de pulmón

Estadificación - Valor de la TAC

T4

Cáncer de pulmón

Estadificación - Diagnóstico de mts. óseas

Centellograma óseo

• La búsqueda de metástasis óseas debe ser sistemática en el pre-op.

Silvestri y cols. VPN 89%

Ichinose y cols. FN 55%

De Meester y cols. FP 35%

•El centellograma óseo es muy inespecífico y con alto FP

•Nunca establecer M1 por centellograma óseo sin confirmación

histológica excepto situaciones muy obvias

M1

Cáncer de pulmónEstadificación - Rol de la mediastinoscopía

N2-3

Carlens 1959

Cáncer de pulmón

Estadificación - Rol de la mediastinoscopía

• Permite la exploración bilateral

• Pueden ser biopsiadas casi todas las escalas mediastinales

• Procedimiento extrapleural

• Posee elevada exactitud, sensibilidad y especificidad

• Bajas complicaciones

• Aumenta el índice de resecabilidad

• Evita toracotomías exploradoras



Cáncer de pulmónEstadificación - Rol de la mediastinoscopía

Nuestra experiencia: N = 355

Evaluativas 224 M+ 42.8%

Diagnósticas 131 M+ 82%

En pacientes con TAC sin adenomegalias

25.7% M+ (N2)

16.9% M+ (N3)

Sensibilidad 90.5%

Especificidad 100%

FN 7.8%

FP 0Rev. Argent.Cirug. 1994;67:140-148

Ca avanzado

Cáncer de pulmón

Estadificación

Mediastinoscopía: criterios de inoperabilidad

• Adenopatías mediastinales altas (N2)

• Invasión extranodal

• Adenopatías contralaterales (N3)

• Metástasis en tejido célulo-adiposo del mediastino

• Mediastino “congelado”

• Metástasis de “oat cell” carcinoma



Cáncer de pulmón

Estadificación - Mediastinotomía anterior

Mc Neill-Chamberlain



Cáncer de pulmón

Estadificación - PET

Hipercaptación de 18FluoroDeoxiglucosa

Imagen metabólica

N2M1

Glucolisis

Transp. glucosa



Cáncer de pulmón

Estadificación

• Ultrasonografía endoscópicaUETE

UEETB

Detección independiente del tamaño

Punción-biopsia con aguja fina

Pared

indemne

Mediastinoscopía UEETB

TAC + PET

Chest 2003; 123:442-451

Cáncer de pulmón

UEETB



Cáncer de pulmónEstadificación - Lavado pleural

Spjut y cols. 1958

46% LP+



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 año 3 años 5 años

LP -

LP +

Supervivencia en El+ E

ll

SM: 47 meses

SM: 38 meses

Su

pe

rv. A

cu

mu

lCáncer de pulmón

Estadificación - Lavado pleural – Nuestra experiencia

N = 64 pacientes

B. Vassallo

Cáncer de pulmón

Estadificación intraoperatoria

• Evaluación de los ganglios hilio-mediastinales

• Linfadenectomía

• Muestreo

• Ganglio centinela?

Tc 99

Isosulfan azul



Genes de

supresión tumoral

Proto-oncogenes

Anormalidad funcional

Mutación

Eliminación de alelos

TUMOR

Cáncer de pulmón

Estadificación – Marcadores Biomoleculares

ras erb

P53

RB

Crecimiento

Proliferación

DiferenciaciónG0

G1

S

G2

M

Marcadores

biomoleculares



Cáncer de pulmón

Estadificación – Marcadores Biomoleculares

• Proto-oncogenes erb-B2 P185 ; K-ras

• Genes de supresión tumoral P53 ; RB

• Marcadores de propensión metastásica FVlll ; ICAM; nm23

• Marcadores de proliferación KI-67 ; Telomerasa; PCNA

• Marcadores de crecimiento EGF

• Otros biomarcadores: BCL2 (antiapoptoico); VEGF (proAng.)

Ac.polisiálico ; Fluidez de la membrana celular

• Marcadores de micrometástasis PCR ; Inmunohistoquímica

Algoritmo

Cáncer de pulmón probado o sospechado

TAC

Ausencia de

adenomegalias (E I – II?)

Adenomegalias

1 cm (E III?)

Mediastinoscopía

Positiva

(EIII)

Quimio

Cobalto

Neoadyuv ?

Negativa

ToracotomíaEvaluación

mediastinal

Mediastino

normal

Mediastino

patológico (EIII)

Quimio

Cobalto

Búsqueda

metástasis

Evaluación

síntomas clínicos

Ausencia de

síntomas (EI y EII)

Presencia de

síntomas

No requiere

investigar mts.

extratorácicas

Requiere

investigar mts.

extratorácicas

Tc cerebro

Tc abdómen

Centelleo óseo

Ecografía

hepática

PET

Mediastinoscopía

Mediastinotomía

anterior

Toracotomía

Toracotomía

Normal Patológico

Quimio

Cobalto

Neoadyuv?

Confirmación

histológica

Mediastinoscopía

Punción biopsia

Etc...

Ausencia mts. Confirma mts. (EIII-IV)

Toracotomía

PET

B. Vassallo

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