VENTILACION NO INVASIVA EN NIÑOS

DRA CECILIA TABOADA PALOMINOMEDICO PEDIATRA – INTENSIVISTAceciliataboada@hotmail.com

UCIP HOSPITAL E. REBAGLIATIUCIP CLINICA RICARDO PALMAPEDIATRA CLINICA RICARDO PALMA

VENTILACION NO INVASIVA

ES LA ADMINISTRACION DE SOPORTE VENTILATORIOSIN LA COLOCACION DE UNA VIA AEREA ARTIFICIALSEA INTUBACION TRAQUEAL O TRAQUEOSTOMIA, UTILIZA INTERFASES ( MASCARAS )

Respir Care. 2002;47(4):508-18

H I S T O R I A

INICIO EN LOS AÑOS 60 : VENTILAR A LOS PACIENTES CON PARALISIS RESPIRATORIA EN LA EPIDEMIA DE POLIO SE POPULARIZO EN LOS AÑOS 80 , EN SOPORTE DOMICILIARIO PARA ADULTOS , CON APNEA OBSTRUCTIVA ( CPAP )

USO SE EXTENDIO A PACIENTES CON ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

AÑOS 90 : EMPIEZA A USAR EN PEDIATRIA

INICIALMENTE EN NIÑOS CON ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES, ACTUALMENTE EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA Y EN ALGUNAS HIPOXEMICAS

EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VNI

-DISMINUIR EL TRABAJO VENTILATORIO-DISMINUIR LA FATIGA-AUMENTAR EL VOLUMEN MINUTO-AUMENTAR LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL-MEJORAR LA RELACION VENTILACION – PERFUSION-MEJORA EN LA OXIGENACION-OPTIMIZAR LA DIMANICA RESPIRATORIA-EVITA FORMACION ATELECTASIAS

VENTAJAS ADICIONALES

EVITAR COMPLICACIONES ASOCIADAS A IOT

SIMPLE

MEJORAR CONFORT PACIENTE

PRESERVA LOS MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VIA AEREA

PRESERVA LA COMUNICACIÓN

PRESERVA LA DEGLUCION

FACIL DE INICIAR , FACIL DE TERMINAR

VENTAJAS ADICIONALES

MENOR USO DE SEDANTES

DISMINUYE INCIDENCIA ATROFIA MUSCULOS VENTILATORIOS, INDUCIDO POR LA VMI

ELIMINA TRABAJO IMPUESTO POR TET

MENORES COMPLICACIONES

CONSIDERACIONES BASICAS

NECESIDAD DE USAR UNA INTERFASE CONFORTABLE

SELECCIÓN ADECUADA DE PARAMETROS DE VENTILACION

MONITORIZACION APROPIADA

PRINCIPALMENTE : ATENCION DE UN EQUIPO ENTRENADO

INDICACIONES

Insuficiencia respiratoria crónica agudizada ( neumonia , Atelectasias , postoperatoria )

Enfermedades neuromusculares: atrofia espinal, enfermedadde DuchebnneFibrosis quística: fase pretrasplanteSAOS, cifoescoliosis

Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica

Neumonía (Pneumocystis, Legionella)Insuficiencia respiratoria postextubaciónEdema agudo de pulmónInsuficiencia respiratoria en paciente oncológico

Indicaciones de ventilación no invasivadomiciliaria en pacientes neuromusculares

Atelectasias/neumonías de repetición

Capacidad vital < 40%

Disminución del 25 % de la capacidad vital en decúbito

SatHb < 95 % diurna sin patología respiratoria aguda

Registro pulsioximétrico nocturno patológico

SatHb inferior a 90% > a 1 h

Episodios de bradicardia secundarios a desaturación

To assess the effect of institution of noninvasive ventilation (NIV) on clinical outcome and quality of life (QOL) in a cohort of children with severe neuromuscular disorders.

Conclusion: Treatment of respiratory failure, in children with neuromuscular disease, with noninvasive ventilation results in a reduction in symptoms, hospitalizations, and health care costs without adverse effects on quality of life.

USO PRECOZ EN

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

CONTRAINDICACIONES

AUSENCIA DE ESTIMULO RESPIRATORIO

AUSENCIA DE REFLEJO DE TOS

SECRECIONES RESPIRATORIAS ABUNDANTES

NEUMOPATIA BULOSA

NEUMOTORAX

INESTABILIDAD HEMODINAMICA

ANSIEDAD O FALTA DE COLABORACION DEL PACIENTE

INFECCION SINUSAL , OTICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, VOMITOS , DISTENSION ABDOMINAL

CIRUGIA DE CARA , TEC, CIRUGIA DE SENOS PARANASALES

MATERIAL NECESARIO

INTERFASES O MASCARAS

VENTILADORES MECANICOS

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ENTRENADO

I N T E R F A S E S

MASCARILLAS O INTERFASES

SON LOS ELEMENTOS QUE PERMITEN LA ADECUADA ADAPTACION ENTRE VENTILADOR Y PACIENTE

SELLAN LA VIA AEREA DEL PACIENTE

LA ADECUADA ADAPTACION DE LA INTERFASE A LA ANATOMIA DELPACIENTE ES UN FACTOR PRINCIPAL QUE DETERMINA EL ÉXITO OFRACASO DE LA TECNICA.

MATERIAL DE LA MASCARILLA ES VARIABLE , LA SILICONA ESVARIABLE , PERMITE SER MODELABLE Y UN MEJOR ACOPLAMIENTOAL PACIENTE.

SISTEMAS DE SUJECION

GORROS O CINCHAS

LOGRAR UN AJUSTE ADECUADO

MASCARILLA NASOBUCAL

SELLA NARIZ Y BOCA.

SE CONSIGUE MEJOR CONTROL SOBRE LAS PRESIONES

ES MAS CLAUSTROFOBICA

MAYOR RIESGO DE ASPIRACION EN CASO D E VOMITO

MENOS COMODA PARA SU USO A LARGO PLAZO

MASCARILLA NASAL

MAS COMODA

NECESARIO QUE PAC. MANTENGA BOCA CERRADA .EN CASO CONTRARIO LA COMPENSACION D E FUGAS HARA INTOLE RABLE LA MASCARA

SELLA LA PARTE SUPERIOR DEL TRIANGULO NASOGENIANO, DEJALIBRE LA BOCA

EXISTE UNA VARIACION : INTERFASE TIPO ADAMS, QUE SE ACOPLA EN LAS FOSASNASALES Y SE APOYA EN EL VERTICE CRANEAL,EVITANDO APOYARSE EN EL PUENTE NASAL.

MASCARILLA FACIAL COMPLETA

MINIMIZA POSIBILIDAD D E FUGAS

NORMALMENTE D E MATERIAL RIGIDO, MEDIANTE UNA FINA LAMINA DE SILICONA SE ADAPTA A LA CARA, LA CUAL QUEDA ENTERA INCLUIDA EN SU INTERIOR.

PROPORCIONA PUNTOS DE APOYO DIFERENTES A LAS OTRAS INTERFASES, LO QUE PERMITE PERIODOS DE DESCANSO O RECUPERAC. DE LESIONES .

IMPIDE LA ALIMENTACION

MAYOR RIESGO D E ASPIRACION POR VOMITOS

GRAN CANTIDAD DE ESPACIO MUERTO

SENSACION DE SOFOCO Y CALOR

Interfase tipo Helmet.

RESPIRADORES

RESPIRADORES DE VNI

COMPENSAN FUGAS

FACILES DE USAR

TRANSPORTABLES

PERMITEN USO DOMICILIARIO

NO TODOS TIENEN OXIGENO INCORPORADO

SOLO ALGUNOS PERMITEN MONITORIZACION

RESPIRADORES CONVENCIONALES

NO COMPENSAN FUGAS

NO SINCRONIZAN BIEN CON EL PACIENTE

NO USO DOMICILIARIO

POSIBLIDAD DE MONITORIZACION

PASOS PARA APLICAR LA VNI

A ) Determinar si el paciente necesita asistencia ventilatoria: clínicos , laboratoriales

B) Determinar basado en las indicaciones y contraindicaciones si el niño es candidato a la instalación de la VNI o a IOT

C) Si el niño es candidato a la VNI, escoger la interfase y elegir los parámetros ventilatorios iniciales.

D ) Monitorizar desde el inicio, la tolerancia, confort y la sincronía con el aparato.

E ) Monitorizar las variables para evaluar éxito o fracaso de la VNI, despues de una o dos horas de iniciada.

PROTOCOLO PARA EL INICIO DE LA VNI

A) Monitorización apropiadaB) De cubito elevado, 30 – 45 gradosC) Seleccionar y adaptar la interfaseD) Seleccionar los parámetros ventilatoriosE) Protección de cara , evitando tensión excesiva de la máscaraF) Conectar la interfase al circuito del ventilador G) Iniciar con presiones o volumenes bajos: limite de presión inspiratoria 8 a 12 cm presión espiratoria 3 a 5 cm límite de volumen : 10 ml /kg frecuencia baja, modo espontaneo, asistidoH) Aumentar la presión gradualmente, o el volumenI) Iniciar suplementación de O2 si necesitaJ) Evaluar extravasamiento de aire, reajustar la máscara si es necesario

MONITORIZACION Y VIGILANCIA

RESPUESTA CLINICA

SCORE DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , FRECUENCIA RESPIRATORIA

EVALUACION DEL CONFORT Y ANSIEDAD

FUGAS

PRESENCIA DE DISTENSION ABDOMINAL

PULSIOXIMETRIA

CONTROL GASOMETRICO

CAUSAS DE FRACASO DE LA VNIP

EMPEORA DEL PROCESO PATOLOGICO

NO COOPERACION DEL PACIENTE

APARATOS INADECUADOS

ASIMETRIA DE FASE

ESCAPES NO COMPENSADOS POR EL VENTILADOR

TOS INADECUADA , RETENCION DE SECRECIONES

GRAN ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO

CAUSAS DE FRACASO DE LA VNIPP

A small prospective study of infants and children in the ICU undergoing NIPPV for respiratory failure demonstrated that inspired oxygen (FIO2) after 1 hour of NIPPV may be a predictor for outcome, with a requirement for an FIO2 greater than 80% being associated with NIPPV failure

A larger study of NIPPV in PICUs found that acute respiratory distresssyndrome and a high pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score were independent predictive variables of NIPPV failure –This study noted that there was improvement in breathing pattern and in gas exchange in some patients on NIPPV in the first few hours. Most of the patients who failed did so within the first 48 hours. Thesefindings support the need for close monitoring of patients on NIPPV and the need to consider discontinuation if improvement is not noted in the short term.

Essouri S, Chevret L, Durand P, et al. Noninvasive positive pressure ventilation: five years of experience in a pediatric intensive care unit.

Pediatr Crit Care Med 2006;7:329-34.

COMPLICACIONES

DISCONFORT

CLAUSTROFOBIA

ERITEMA O ULCERACION DE LA BASE DE LA NARIZ

IRRITACIONES O ULCERAS DE PIEL

EPISTAXIS

NECROSIS FACIAL

DOLOR DE OIDO O CAVIDADES SINUSALES

CONJUNTIVITIS IRRITATIVA

SINUSITIS

DISTENSION ABDOMINA L CON INSUFLACION GASTRICA ( RARO)

VOMITOS

REMOCION INADVERTIDA DE MASCARA

HIPERINSUFLACION PULMONAR

RESECAMIENTO ORAL

RESECAMIENTO NASAL

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Asegurar permeabilidad de las vias aereas aspirando y humidificando las secreciones

Supervisar y mantener el correcto funcionamiento del ventilador

Ajustar frecuentemente la mascarilla para evitar fugas excesivas

Controlar las zonas de roce y de presión para evitar apariciónde úlceras

Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de la interfase y prevenir la aparición de conjuntivitis

ÉXITO : TRABAJO EN EQUIPO

NON INVASIVE VENTILATION IN A PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

Pedro NUNES et al, Ventilação não invasiva numa unidade de cuidados intensivos pediátricos, Acta Med Port. 2010; 23(3):399-404

Objectivo: Determinar a eficácia da VNI em crianças com insuficiência respiratória aguda ou crónica agudizada

Métodos: Estudo prospectivo de todas as crianças submetidas a VNI (Novembro 2005 a Abril 2008). Foram analisados dados demográficos e avaliados os seguintes parâmetros: frequência respiratória, frequência cardíaca, SatO2 e gasimetrias capilares antes e 1, 2, 6,12 e 24 horas após o inicio de VNI

Resultados: Incluídos 113 doentes (116 episódios VNI). Idade média 9,4 ± 26,2 meses (mediana: 1,5 meses). CPAP usado em 63 e BiPAP em 53 episódios. Diagnóstico principal: bronquiolite em 61 (52,6%), pneumonia em 36 (31,0%). Indicações para VNI: insuficiência respiratória aguda hipoxémica e/ou hipercapnica em 109 (94%), ocorrência de apneia (13), agudização de doença pulmonar crónica (três), obstrução parcial via aérea superior (quatro).Verificou-se melhoria significativa nas frequências respiratória e cardíaca, pH e pCO2 às 1,2,4, 6, 12, 24 e 48h horas após início VNI (p < 0,05) (tabela). Duração média de VNI 47,7 ± 35,6 horas. Sedação com hidrato de cloral necessária em 58 (50,0%). Vinte e oito (24,1%) crianças necessitaram de ventilação mecânica convencional (VMC), sendo o principal motivo a presença de apneia com bradicardia (8). Não houve complicações major Relacionadas com a VNI.

Conclusões: Nesta amostra, a VNI foi eficaz em lactentes e crianças com insuficiência respiratória aguda, prevenindo alguns doentes de agravamento e/ou de necessitarem de VMC

Ventilación no invasiva en cuidado IntensivoPediátrico, cuatro años de experienciaArch Argent Pediatr 2011;109(2):124-128

Objetivo. Describir la experiencia en la aplicación de VNI en una unidad de cuidados intensivos pediátricos y analizar las características asociadas al éxito del procedimiento.

Población y método. Se revisaron las historias clínicas de pacientes que ingresaron a VNI entre 2006 y 2010. Se establecieron 3 grupos, según el contexto clínico de aplicación: VNI electiva (1); VNI de rescate (2); VNI preventiva (3). Para cada grupo se recolectaron edad, gravedad (puntaje PIM 2), días de VNI y evolución. Se consideró fracaso de VNI a la necesidad de intubación (grupo 1) o de reintubación (grupo 2 y 3) en las 72 h posteriores a la aplicación de VNI

Resultados . Ingresaron a VNI 313 niños en quienes se utilizó VNI en 332 ocasiones: 154 correspondieron al grupo electivo, 60 al de rescate y 118 al preventivo; la tasa de éxitos fue del 52%, 63%y 77% respectivamente; en el grupo 1 el éxito se asoció a menor gravedad de los niños y en todos los casos los pacientes que fracasaron tuvieron mayor tiempo de internación y peor evolución.

Conclusión. La VNI evitó el ingreso a ventilación mecánica invasiva en un alto porcentaje de niños. Su uso preventivo requiere aún estudiospara definir las indicaciones de su aplicación