asma y epoc

ASMA BRONQUIAL Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

(EPOC)

Raúl Jara Latorre Interno de medicina

Sexto año

UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA INTERNADO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

TABLA DE CONTENIDOS

ASMA BRONQUIAL •  Definición •  Epidemiología •  Diagnos=co •  Tratamiento ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) •  Definición •  Epidemiología •  Diagnós=co •  Tratamiento

ASMA BRONQUIAL

DEFINICIÓN

•  Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células juegan un rol, en par=cular mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos suscep=bles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, ahogos, pecho apretado y tos, especialmente en la noche o madrugada. Estos síntomas se asocian con una obstrucción variable al flujo aéreo que es al menos parcialmente reversible , ya sea espontáneamente o con tratamiento”.

DEFINICIÓN

PUNTOS CLAVE

INFLAMACIÓN CRÓNICA

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

EPISODIOS RECURRENTES

OBSTRUCCIÓN

REVERSIBLE -‐>REMODELACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

NIÑOS

•  Enf. crónica más común en la niñez y ppal causa de ausen=smo escolar.

•  Encuesta ISAAC: prevalencia 10% (13 a 14 años)

•  Subdiagnos=cada pre-‐escolares: no pueden colaborar con pruebas de función pulmonar

•  <2 años: dg di[cil de confirmar por lo que suele u=lizarse el concepto de SBO o Sibilancias Recurrentes en el lactante

ADULTOS

•  Principal causa individual de ausen=smo laboral de sujetos jóvenes

•  1 y 3% consultas en SU en 15 a 44 años: crisis bronquiales obstruc=vas (más frecuente en AM)

•  Causa de crisis: falta de dg o tratamiento insuficiente.

OMS (1998): 155 millones de personas en el mundo. Países desarrollados prevalencia se ha elevado significa=vamente úl=mas décadas.

Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011 Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto. San=ago: Minsal, 2013.

SIBILANTES TRANSITORIOS PRECOCES

SIBILANTES NO ATÓPICOS

SIBILANTES ATÓPICOS ASMA

BRONQUIAL

3 años

12 años

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA

DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO

REVERSIBLE

EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS

FACTORES DE RIESGO: 1.   GENÉTICA:

-‐ Herencia Poligénica -‐ Polimorfismo -‐ Gemelos Monocigotos (60% concordancia)

2. AMBIENTALES:

-‐ infecciones virales -‐ Alérgenos -‐ Humo de tabaco -‐ Irritantes ambientales -‐ Ejercicio -‐ Risa -‐ Llanto -‐ Aire frío

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA


REVERSIBLE


SÍNTOMAS 1.   Sibilancias 2.   Disnea 3.   Tos irrita\va (accesos, nocturna-‐ ma\nal) 4.   Opresión torácica

Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA


REVERSIBLE


SÍNTOMAS 1.   Sibilancias 2.   Disnea 3.   Tos irrita\va (accesos, nocturna-‐ ma\nal) 4.   Opresión torácica

a. Presentación episódica, espontanea b. Tras exposición a factores desencadenantes (inf. virales, alérgenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frío).

c. Alivio de síntomas con BD apoya el dg, (falta de respuesta no lo excluye)


DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA


REVERSIBLE


PERIODO ESTABLE Normal

Tos, Sibilancias espiratorias, Espiración prolongada, Disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del

diámetro AP de Tx e hipersonoridad.

EXAMEN FÍSICO


DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA


REVERSIBLE


PERIODO ESTABLE Normal

Tos, Sibilancias espiratorias, Espiración prolongada, Disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del

diámetro AP de Tx e hipersonoridad.

EXAMEN FÍSICO

EXACERBACIÓN: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar,alimentarse y compromiso de conciencia


DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA


REVERSIBLE


E S P I R OM E T R Í A

DESDE LOS 6 AÑOS (3 AÑOS)

Capacidad vital forzada (CVF), Volumen espiratorio forzado (VEF1)

VEF1/CVF Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada

(FEF25-‐75%).


DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA


REVERSIBLE




DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA


REVERSIBLE



EXÁMENES DE ATOPIA -‐ Test cutáneo

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

-‐-‐ Test de ejercicio. -‐-‐ Metacolina


DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA


REVERSIBLE


NIÑOS


DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA


REVERSIBLE



-‐ EPOC.

-‐ Enfermedades cardíacas: IC, valvulopamas. -‐ TEP. -‐ Bronquiectasias, fibrosis quís=ca. -‐ Enfermedad pulmonar inters=cial difusa. -‐ Manifestaciones ampicas y extradiges=vas de ERGE -‐ Tumores broncopulmonares o laringotraqueales: obstrucción -‐ Disnea psicógena. -‐ Tos por IECA

CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN CONTROL (niños)


CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN CONTROL (adultos)

Rodriguez, Juan Carlos; Undurraga, Alvaro. Enfermedades respiratorias. Editorial Mediterráneo, 2011. segunda edición, pag: 275

SINTOMAS DIURNOS

DESPERTAR POR ASMA

VEF1 o FEM (% TEORICO)

Intermitente < 1 vez semana no >80% Variabilidad <20%

Persistente leve >1 vez semana y < 1 vez dia

no >80% Variabilidad > 20 al 30%

Persistente moderado

diarios ocasional >60% y <80% Variabilidad >30%

Persistente severo con=nuos habitual >60% Variabilidad >30%

TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.

AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN




Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años.

Minsal, 2011



Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años.

Minsal, 2011

NIÑOS



INTERMITENTE: SINTOMÁTICO CON BD

CONTROL SINTOMÁTICO Y CRÓNICO

No se ha demostrado que dosis mayores de esteroides tengan mas beneficio

Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto. San=ago: Minsal, 2013.

Evaluación terapia 2-‐3 meses y tratar de reducir dosis




Salbutamol: 4-‐8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador) Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis) Oxígeno: (naricera o máscara): Sat O2 >90% (2 a 4 Ltx`) Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría DERIVAR Si mejora, observar 2a hora para decidir su des=no posterior. Alta con indicaciones de: -‐ Cor=coide inhalado en dosis media. -‐ Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día. -‐ Β2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol). -‐ Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital. -‐ Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

DEFINICIÓN

Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por una limitación al flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a parmculas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades que presenta cada paciente influyen en la gravedad de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA

•  Problema de salud pública (frecuencia en aumento y carga sanitaria).

•  Subdiagnos=cada •  Estudio PLATINO (5 países de LA-‐ San=ago): >40 años, prevalencia de 16,9% para Stgo.

•  En Chile a través del DEIS: observa aumento de la prevalencia. Este incremento es mayoritariamente atribuible al aumento en el sexo femenino.

•  Prevalencia tabaquismo: 40,3% (>15 años) Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013

FACTORES DE RIESGO

Humo tabaco (pasivo-‐ ac\vo)

Contaminación extradomiciliaria

Contaminación intradomiciliaria

Déficit alfa-‐1-‐ an\tripsina

Polvos, inhalantes ocupacionales

CLÍNICA >40 años

Disnea progresiva, que empeora

Tos crónica (intermitente-‐produc=va)

Expectoración crónica

Antecedente exposición FR

Antecedentes familiares EPOC

AL CONSIDERAR EL DIAGNÓSTICO…

Pérdida de peso. Intolerancia al esfuerzo Despertares nocturnos Inflamación de tobillos Riesgos ocupacionales

Dolor al pecho Hemop=sis

Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA + FR

ESPIROMETRÍA

+

VEF1/CVF <70% y VEF1 <80% post broncodilatador

SÍNTOMAS >6 MESES

INGRESO A PROGRAMA DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS


Confirmación diagnós\ca

200ml y 12%

DIAGNÓSTICO

S DIFEREN

CIALES

DIAGNÓSTICO CARÁCTERÍSTICAS ORIENTADORAS

EPOC

Inicio en la edad media de la vida Síntomas lentamente progresivos Antec tabaquismo crónico o exposición a otros humos

Asma

Inicio precoz (a menudo en la infancia) Síntomas que varían de un día a otro Síntomas nocturnos o ma=nales Presencia asociada a alergia, rini=s y/o eccema Antecedentes familiares de asma.

ICC

Rx Tx: dilatación cardiaca y edema pulmonar Pruebas de Fx indican restricción espirométrica y ausencia de limitación de flujo aéreo

Broquiectasias

Volúmenes importantes de esputo purulento En general se asocian a infección bacteriana Rx/TC de tórx con dilatación bronquial y engrosamiento de la pared bronquial

TBC

Inicio cualquier edad RXTx con infiltrados pulmonares Confirmación microbiológica Elevada prevalencia local de la enfermedad

Broquioli=s obliterante

Inicio a una edad mas temprana, en individuo no fumador Puede detectase antecedentes de AR o exposición a humos Descrita también en trasplante de pulmón o médula ósea

Panbronquioli=s

difusa

Predomina en pacientes de origen asiá=co La mayoría de los pacientes son hombres no fumadores Casi todos =enen sinusi=s crónica RxTx y TC de alta resolución de Tx revela opacidades nodulares centrolobulillares pequeñas y difusas e hiperinsuflación

DIAGNÓSTICO

S DIFEREN

CIALES EPOC 1. Inicio en la edad media de la vida

2. Síntomas lentamente progresivos 3. Antecedente tabaquismo crónico o exposición a otros humos

DIAGNÓSTICO

S DIFEREN



ASMA 1.  Inicio precoz (a menudo en la infancia)

2.  Síntomas que varían de un día a otro 3.  Síntomas nocturnos o ma=nales 4.  Presencia asociada a alergia, rini=s y/

o eccema 5.  Antecedentes familiares de asma.

DIAGNÓSTICO

S DIFEREN



ICC 1. Rx Tx: dilatación cardiaca y edema pulmonar 2. Pruebas de Fx indican restricción espirométrica y ausencia de limitación de flujo aéreo

DIAGNÓSTICO

S DIFEREN

CIALES EPOC 1. Inicio en la edad media de la

vida 2. Síntomas lentamente progresivos 3. Antecedente tabaquismo crónico o exposición a otros humos

BRONQUIECTASIAS 1.  Volúmenes importantes de esputo purulento

2. En general se asocian a infección bacteriana 3. Rx/TC de tórx con dilatación bronquial y engrosamiento de la pared bronquial

DIAGNÓSTICO

S DIFEREN



TBC 1.  Inicio cualquier edad 2.  RXTx con infiltrados pulmonares 3.  Confirmación microbiológica 4.  Elevada prevalencia local de la

enfermedad

EXÁMENES PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•  Radiogra[a de tórax: excluir otras patologías. •  Hemograma: anemia o policitemia . •  Cálculo del IMC .


EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

EVALUACIÓN DE EPOC

SÍNTOMAS

GRADO DE LIMITACIÓN DE FLUJO AÉREO

RIESGO DE EXACERBACIONES

COMORBILIDADES


EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS

Escala de disnea del Medical Research Council británico modificado (mMRC) o el COPD Assessment Test (CAT).

EVALUACIÓN DE GRADO DE LIMITACIÓN DE FLUJO AÉREO


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

1. ABANDONO DEL TABAQUISMO: incide en evolución natural de la enfermedad: -‐ Consejería médica -‐  Sus=tu=vo con nico=na: chicle, inhalador, espray nasal, parche transdérmico, comprimido sublingual o pas=lla.

-‐  Farmacológico: BUPROPIÓN o NORTRIPTILINA 2. Prevención exposiciones ocupacionales 3. Prevención contaminación domés=ca 4. Ac=vidad [sica. Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (consideraciones)

•  Broncodilatadores: base del xo sintomá=co disnea y ejercicio.

•  Vía inhalatoria es mas usada: inhaladores presurizados de dosis medidas (IPDM), con aerocámara (espaciador).

•  Cor=coides inh: en VEF1 < 50 •  Cor=coides + agonista B2 prolong: mejor que cada uno por sí solo.

•  Vacunas: neumo polisac en >65 años + influenza



INICIAR CON BD ACCION CORTA

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

•  Gravedad crisis(reconocer riesgo vital). •  Iden=ficar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.).

•  OXÍGENO: 0,5-‐1l/min. •  BD : SALBUTAMOL 400μg cada 20 minutos por 3 veces.

•  Cor=coides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral) por 7 días: PREDNISONA 40 mg/día.

•  An=bió=cos: AMOXICIL INA (a l terna=va Macrólidos) ante sospecha de infección bacteriana.



1.  Comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, ICC, DM.

2.  R e s p u e s t a i n a d e c u a d a a l tratamiento ambulatorio de los síntomas.

3.  Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.

4.  Hipoxemia progresiva.

5.  Hipercapnia progresiva. 6.  Deterioro del estado mental de

ingreso.

CONSIDERACIONES FINALES

•  Oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día): insuficiencia respiratoria crónica:

•  (GSA) PaO2 de 55 mm Hg como mínimo o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%.

O2


GRACIAS

ASMA BRONQUIAL Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

(EPOC)

Raúl Jara Latorre Interno de medicina

Sexto año

UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA INTERNADO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

asma y epoc

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