guia neumonia

7/27/2019 Guia Neumonia

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M R CARLOS ARCE MORALES


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Niveles de evidencia cientfica

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o

ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metanalisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o

ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1 Metaanlisis revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicoscon alto riesgo de sesgos.

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y

controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo

de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgode sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgode sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una reaccin causal.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.


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A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico

clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana dela gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios

clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia cientifica por estudios clasificados como

2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la guia y quedemuestran gran consitencia entre ellos, o evidencia cientifica desde

estudios clasificados como 1++ 1+

c Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios

clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de

la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia

cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

D Evidencia cientfica de nivel 3 4; evidencia cientfica extrapolada

desde estudios clasificados como 2+


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La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es

una infeccin aguda del parnquima pulmonar,

adquirida fuera del ambiente hospitalario.

El diagnstico usualmente requiere del antecedente ohallazgo fsico, de un proceso infeccioso agudo con

fiebre y signos o sntomas de dificultad respiratoria o

evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar.


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Criterios de Inclusin:

Nios de 60 das a 17 aos de edad

Pacientes con signos, sntomas u otros hallazgos

sugestivos de Neumona no complicada; adquirida por

exposicin a organismos en la comunidad.


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La gua NO ESTA DIRIGIDA a los siguientes: Apariencia txicaoque requiera cuidados intensivos. Neumona complicada (derrame pleural, neumona

multilobar, absceso pulmonar) Persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar neonatal. Hospitalizacin reciente con sospecha de Infeccin

Intrahospitalaria (con exposicin a flora nosocomial). Probable aspiracin de un cuerpo extrao o contenido

gstrico. Inmunocompromiso congnito, adquirido o inducido por

drogas.


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Condiciones crnicas, tales como:

fibrosis qustica.

Paciente con desnutricin severa.

Paciente con sibilancias que mejoran al tratamiento derescate con betaagonistas y posteriormente no cumple

criterios de hospitalizacin.


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Primario: Clasificacin segn (OMS) Neumona Leve: (FR > 50 por minuto (211 meses )

(FR > 40 por minuto (1259 meses)

No retraccin subcostal

Neumona severa:

Retraccin subcostal con o sin respiracin rpida.

Neumona muy severa:

Incapaz de beber, convulsiones, cianosis central, sueoanormal o dificultad para despertarse, estridor en nioso malnutricin severa clnica.


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En Lactantes:

Neumona Leve (T < 38.5C; FR < 50 /min.)

Retraccin leve y Toma todo el alimento.

Neumona Severa (T > 38.5C; FR > 70 /min.)Retraccin Moderada a severa; Aleteo nasal; Cianosis;

Apnea intermitente; Respiracin ruidosa y No-

alimentacin.


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En Nios mayores:

Neumona Leve (T < 38.5C; FR < 50 /min.)

Dificultad para respirar leve; no vmitos.

Neumona Severa (T > 38.5C; FR > 50 /min)

Dificultad severa en respirar; aleteo nasal; cianosis;

apnea intermitente; respiracin ruidosa; signos de

deshidratacin.


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Anales de Pediatria 2003(1): 1-8

Anales de Pediatria 2003 (Supl

1): 35-42


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EDAD

FACTORES EPIDEMIOLOGICOS

CARACTERISTICAS CLINICAS EXAMENES PARACLINICOS


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ETIOLOGA:1. El streptococcus pneumoniae es la bacteria

ms importante en la etiologa de la NAC. (5)(B)2. La edad es un buen predictor de la etiologa.26) 5) B)3. La etiologa bacteriana de la NAC ha variadoen la era post vacuna contra Hib y neumococo.(28)[2+] B).


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DIAGNSTICO:4: Definicin de neumona adquirida en lacomunidad. 2) B), 32) D)5. Se recomienda considerar la posibilidad deNAC en cualquier nio que presenta un inicioagudo de fiebre y sntomas respiratorios, enparticular tos, respiracin rpida o dificultadrespiratoria. 36) D)


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6. Se recomienda que la historia clnica inicialincluya: Edad del nio 5) B) Estacin del ao 37) 38) B) Estado de inmunizacin, especialmentevacuna contra Hib (39)(A) y S. pneumoniae

40) A) Antibiticoterapia previa 41) D) Exposicin a tuberculosis 41) D)


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7. Se recomienda realizar un examen fsico queincluya la evaluacin de: La apariencia general del nio. 41) D) La frecuencia respiratoria 42) 43) A) El esfuerzo respiratorio 42) 43) A) La auscultacin del trax. 42) A)


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Los mejores valores predictivos positivos sonobtenidos en presencia de:

Aleteo nasal (en < 12 meses).

Saturacin de oxigeno < 94%.

Taqupnea.

Retraccin subcostal.


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Tabla. Criterios para taqupnea* segn la edad.Organizacin Mundial de la Salud


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8. Se recomienda que el nio sea evaluado conel concepto que un pequeo porcentaje depacientes menores de 5 aos puedepresentarse sin signos de enfermedadrespiratoria. (41)[4].9. Se recomienda considerar ciertos datos

clnicos para la sospecha etiolgica, aunqueestos son poco especficos. (54)[2-], (55)[3].


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VALORACIN RADIOLGICA:10. La radiografa de trax no es til para

diferenciar la etiologa viral de la bacteriana (A).


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11. Se recomienda, para nios con evidencia clnica deneumona, que la radiografa de trax sea obtenidacuando (A):

Los hallazgos clnicos no son concluyentes.

Se sospecha de una complicacin (como la efusin

pleural) La neumona no sigue un curso habitual o no hay

respuesta al tratamiento inicial.

Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con

sintomtico respiratorio Nios que van a ser hospitalizados

La disponibilidad o no de la radiografa de trax, nodebe retardar el inicio del tratamiento (Consenso de

Expertos Local [4])


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12. Se recomienda, que la radiografa de trax,sea considerada en nios menores de 5 aoscon fiebre alta y recuento de leucocitoselevados de origen incierto. (51)[2-]13. Se recomienda no solicitar radiografas

laterales de rutina. (66)[2-]), 67)[2-]EXMENES DE LABORATORIO14. Los reactantes de fase aguda no distinguenentre infecciones bacterianas y virales en nios,y no deben ser medidos de rutina, excepto enpaciente que requieren hospitalizacin

(Hemograma, Protena C Reactiva) 68), 69),56 70 71 72 B


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15. Se recomienda que los cultivos de sangre nosean rutinariamente obtenidos, excepto en elpaciente que requiere hospitalizacin. 78),79) B).

16. Se recomienda que los cultivos, estudiosvirales rpidos o exmenes serolgicos parapatgenos especficos, no sean realizadosrutinariamente, porque los resultados,especialmente aquellos que no estndisponibles inmediatamente, usualmente noafectan las decisiones del tratamiento inicial.81), 82), 3) B)


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17. Se recomienda que el PPD y otras pruebas(BK en esputo inducido o lavado gstrico) seandirigidas a nios con historia de contacto consintomtico respiratorio. (84), (Consenso deExpertos. Local [4]), 85) D).

CLNICA18. No existe variacin de la severidad del

cuadro clnico de la NAC, segn el caso, setrate o no de un neumococo resistente apenicilina, ambos adquiridos de la comunidad(A):


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19. Se recomienda considerar los siguientescriterios dehospitalizacin. (89), (36) B)


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20. Se recomienda los siguientes criterios deseveridad. En el mbito hospitalario (36) (D):


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21. Se recomienda el uso de oxmetro de pulsoen casos de NAC. en caso de no disponer deoximetro el examen clnico tiene cierto valorpara predecir hipoxemia. (GPC SATS) (B).

22. Se recomienda las siguientes indicaciones detransferencia a cuidados intensivos.(36) D)


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TRATAMIENTOOXIGENOTERAPIA23. Debe administrarse oxigeno suplementariocuando la saturacin de oxgeno es menor a90 , a nivel del mar y con el pacientedespierto (90) (92) (B)ANTIBIOTICOTERAPIA24. Se recomienda el uso de amoxicilina a 90

mg/kg/da en dos dosis, durante 7 das comotratamiento de eleccin en casos de NAC ennios de 2 meses a 17 aos de edad(41) (A).


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25. Se recomienda en casos de falla en eltratamiento con amoxicilina el uso decloranfenicol (si hay sospecha de grmenesproductores de betalactamasa) y eritromicina (sise sospecha de grmenes causantes deneumona atpica). de igual forma, en casos dealergia a la penicilina, se sugiere el empleo deeritromicina o cloranfenicol. (98) (99) (100) A).

26. Los antibiticos E.V. se deben usar en eltratamiento de la neumona de nios que notoleran la va oral (por ejemplo debido a vmitos)o si se presentan con signos y sntomas severos36) D)


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27. Los antibiticos orales parecen serigualmente efectivos que los parenteralespara casos de neumona grave (ClasificacinOMS) A).

28. Penicilina y Ampicilina (si se sospechaadems de haemophilus influenzae) son losantibiticos de eleccin en casos de NAC. 36)B)102) A).

29. Antibiticos parenterales de segunda lneaapropiados para casos de neumona incluyenCloranfenicol y Ceftriaxona. 99) 100) 105)A)


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30. En pacientes que estn recibiendoantibiticos parenterales para el tratamientode neumona comunitaria, el tratamiento oraldebe ser considerado si hay clara evidenciade mejora (36) B).


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CCHMC (Cincinnati Childrens Hospital Medical Center) -Modificado


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EVOLUCIN31. Se recomienda reevaluacin del manejoinicial (Consenso de Expertos Local) D)- Persistencia de fiebre, taqupnea, disnea, o

hipoxemia luego de por lo menos 48 horasde terapia antibitica.

- Deterioro del paciente durante la terapia

antibitica (Deterioro incluye el desarrollo deneumotrax, neumatocele, efusin pleural,falla respiratoria y sepsis).


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32. est recomendado que los mdicosseguirn dentro de las 48 horas a todos lospacientes diagnosticados con NAC,incluyendo a aquellos que inicialmente noiniciaron tratamiento antibitico 41) D).33. La radiografa de control debe ser tomadasolo luego de colapso lobar, aparenteneumona redonda, o cuando hay persistencia

de sntomas (36) B)


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34. Se recomienda considerar los siguientescriterios de alta: (Consenso de Expertos Local)D)

- Tolera va oral.

- Hidratado.

- Afebril mayor de 24 hr.

- No taquipnea.

- Saturacin de O2 mayor de 90% con FiO2 21%

(Considerar el valor de la hemoglobina).- Buen estado general.

- Confiabilidad en cumplir el tratamiento porparte de los familiares.


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PREVENCIN35. La vacuna conjugada neumoccica (vacuna 9-valente) es efectiva en la prevencin deneumona radiogrficamente confirmada (37de reduccin) (12) A).36. La vacuna contra el Hib es eficaz en prevenirel 21.2 de neumonas radiolgicamenteconfirmadas. (111) A)37. En relacin a la vacuna contra influenza, lanica evidencia proveniente de ensayo clnicoseala que la vacuna trivalente atenuadaintranasal confiere proteccin contra neumona

en nios de 5 a 18 aos. (112) B)


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OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIN38. Se recomienda indicar la lactancia materna,pues disminuye la incidencia de neumona hastaen 32 (113) (114) B)39. Se recomienda la reduccin a la exposicin alhumo de cigarrillo y del humo del combustible.reducir tambin exposicin al humo de

combustible intradociliario (113) (114) B)


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40. Se recomienda que las siguientes medidasde prevencin sean discutidas con losfamiliares: lavado de manos especialmentecuando haya exposicin a personas conenfermedades respiratorias, limitar laexposicin a otros nios (41) D)

41. La suplementacin con 70mg semanales dezinc en pacientes de 2-12 meses, durante 12meses, disminuy la incidencia y mortalidadde neumona. (115) A)


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