neumonia 2017

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUMERO 24 POZA RICA, VERACRUZ NeumoníaPor: Julio César Contreras Viveros R2 Medicina Familiar.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA

NUMERO 24 POZA RICA, VERACRUZ

“Neumonía”

Por: Julio César Contreras

Viveros

R2 Medicina Familiar.

• Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): Se define

como la infección del parénquima pulmonar, provocada

por una gran variedad de microorganismos adquiridos

fuera del ámbito hospitalario y que determinan la

inflamación del parénquima pulmonar y de los espacio

alveolares

Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. N

Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014

• Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.

• 5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.

• 4 millones de muertes cada año en el mundo.

• USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.

Organización Mundial de la Salud (OMS) , Neumonía, Nota descriptiva N°331, Noviembre de 2015

INEGI, Causas de Mortalidad en México 2013

México:

• El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.

• 5 a ll por cada l000 personas por año.

• 8va. Causa de mortalidad general.

• 3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.

Organización Mundial de la Salud (OMS) , Neumonía, Nota descriptiva N°331, Noviembre de 2015

INEGI, Causas de Mortalidad en México 2013

INEGI, Causas de Mortalidad en México 2013

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

Los mecanismos de transmisión identificados son

1. Aspiración de microorganismos de bucofaringe

2. Inhalación de aerosoles infecciosos

3. Hematógena

4. Inoculación directa o por contigüidad

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

Streptococcus

pneumoniae 21-39%

Haemophilus

influenzae 1.5-14%

Staphylococcus

aureus 0.8-8.7%

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. N

Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014

NAC

Fiebre

Escalofríos

Diaforesis

Tos

Dolor pleurítico

Disnea

Sx Pleuro-

Pulmonar

Aumento vibraciones

vocales, fremito

Submate oMate

Abolición o Disminución

murmullo

DisminuciónAmplexión

Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. N

Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014

Guía de Practica Clinica; CENETEC; Prevención, Diagnositco y Tratamiento de la Neumonía adquirida en la

comunidad en adultos; Nov 2009

Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características

morfológicas en la radiografía:

1. Neumonías alveolares.

2. Bronconeumonías.

3. Neumonías intersticiales.

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

Lobar: Condensación homogénea no segmentaria

con broncograma aéreo

• S. pneumoniae

• Klebsiella

• Gram negativos

• Legionella

• H. influenzae

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

Bronconeumonía: Condensación en pequeños focos

bronconeumónicos múltiples, que afectan

principalmente los lóbulos inferiores

• S. aureus

• H. influenzae

• Pseudomonas

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

Intersticial: Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una

imagen radiográfica de tipo reticular o nodular, que afecta

predominantemente zonas peribroncovasculares e hiliares.

• Virus

• Micoplasma

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

Cunha BA, et al; Community-acquired pneumonia: Diagnosis and therapeutic approach; Medical Clinics of

North America, 2001. 85 (1)

• Traqueobronquitis

• Bronquitis aguda

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Tromboembolia pulmonar

• Infarto pulmonar

• Anafilaxia

• Asma

• Lupus Eritematoso Sistémico

• Neumonitis

• Edema Agudo Pulmonar

• Carcinomas

Lim, W. Thorax 2003; 58(5): 377-382

British Thoracic Society, 2009

CURB-65 (SR,E-I)

1+ 2.1% : ambulatorio

2+ 9.2% : hospitalizar o admisión

3+ 14.5% : hospitalizar

4+ 40% : hospitalizar

5+ 57% : UCI

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al.: A Prediction rule to identify low-risk patients with community-adquired

pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4):243-250

Pneumonia Severity Index (PSI)

Charles PG, Wolfe R, Whilby M, et al.: SMART-COP. A tool for predicting the need for intensive respiratory or

vasopressor support in community-adquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47(3):375-384

AMBULATORIO

Previamente sano y sin uso de antibióticos en 3 meses previos:

• Macrólido [E-1]

• (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs)

• Doxiciclina [E-III]

• (Doxiciclina 100mg VO c/12hrs)

Comorbilidades ó uso de antibióticos en 3 meses previos:

• Quinolona [E-I]

• (Moxifloxacino 400mg VO c/24hrs; Levofloxacino 750mg VO c/24hrs)

• B-lactámico + macrólido [E-I]

• (Amoxicilina 1gr VO c/8hrs; Ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs; Cefuroxima

500mg VO c/12hrs)

• (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

HOSPITALARIO (NO UCI)

Fluoroquinolona [E-I]

(Moxifloxacino 400mg VO c/24hrs; Levofloxacino 750mg VO/IV

c/24hrs)

B-lactámico + macrólido [E-III]

(cefotaxima 1-2gr IV c/8hrs, ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs, ampicilina

1-2gr IV c/4-6hrs)

(Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs

o 500mg IV c/24hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

HOSPITALARIO (UCI)

B-lactámico + azitromicina [E-II] ó levofloxacino [E-I]

IV c/24hrs,(cefotaxima 1-2gr IV c/8hrs, ceftriaxona 1-2gr

ampicilina/sulbactam 2gr IV c/8hrs)

(Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs)

(Levofloxacino 750mg VO/IV c/24hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

+ ciprofloxacino o

HOSPITALARIO (UCI + PSEUDOMONA)

B-lactámico (antineumocóco/antipseudomona)

levofloxacino

(Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs)

(Imipenem 500mg IV c/6hrs, Meropenem 1gr IV c/8hrs)

(Ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, Levofloxacino 750mg IV c/24hrs)

• B-lactámico + aminoglucósido + azitromicina

• (Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs)

• (Amikacina 15mg/kg al dia)

• (Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs)

• B-lactámico + aminoglucósido + quinolona

• (Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs)

• (Amikacina 15mg/kg al dia)

• (Ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, Levofloxacino 750mg IV c/24hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

HOSPITALARIO (UCI + S.AUREUS)

Añadir Vancomicina ó Linezolid

(Linezolid 600mg IV c/12hrs)

(Vancomicina 1gr IV c/12hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

MODALIDAD RECOMENDACIÓN

MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia

neumocócica.

Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía

ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía .

Fase aguda de NAC grave (Reducción Mortalidad 47%)

GLITAZONAS No recomendadas.

ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía.

Fase aguda de NAC grave (Reducción Mortalidad 37%)

OTROS AINES No recomendados.

CORTICO -

ESTEROIDES

Se necesitan estudios adicionales.

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011)

Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled

trial. Lancet 2011.

Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011

• Uso de Esteroides (Ventajas)

• Reducción de los días de EIH.

• Resolución más rápida de los síntomas clínicos.

• Menor necesidad de ventilación mecánica.

Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia a randomized double blinded clinical trial; Dominic Snijders, et al. AJRCCM, Feb 2010

Uso de esteroides (Desventajas):

Sin mayor beneficio.

Más complicaciones.

Mayor necesidad de nuevos antibióticos .

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

• Egresar si clínicamente estable, ningún otro problema [E-II]

• Duración mínimo de 5d [E-I], afebril por 48-72h, no >1 signo de

inestabilidad antes de suspender Tx [E-II]