UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN
PACIENTES ADULTOS POSTQUIRURGICOS DE 35 A 90 AÑOS DE
EDAD, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ABEL GILBERT
PONTON” DURANTE EL PERIODO DEL: 1 DE ENERO A 31
DICIEMBRE DEL 2014.”
“TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
EL GRADO DE MEDICO”
NOMBRE DEL AUTOR:
REBECA PAULETTE MONCADA GODOY
NOMBRE DEL TUTOR:
DR. JOSE MATIAS DESIDERIO RODRIGO
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO: 2015
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: “FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN
PACIENTES ADULTOS POSTQUIRURGICOS DE 35 A 90 AÑOS DE EDAD, EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES “DR. ABEL GILBERT PONTON” EN EL PERIODO DEL: 1 DE ENERO A 31
DICIEMBRE DEL 2014.” AUTOR/ ES: REBECA PAULETTE MONCADA GODOY
REVISORES: Dr. JOSE DESIDERIO RODRIGO
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: De Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 77
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud PALABRAS CLAVE: neumonía Intrahospitalaria, complicaciones pulmonares.
Complicaciones postquirúrgicas
RESUMEN: Una de las principales patologías que se instauran en pacientes hospitalizados
post quirúrgicos es la neumonía Intrahospitalaria (NIH) considerándose la principal causa de
morbilidad y mortalidad postoperatoria, producido por las estancias hospitalarias prolongada,
produciendo un incremento en el gasto hospitalario, y un problema de salud pública..
OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
pulmonares post operatorias en pacientes sometidos a cirugía en el hospital Abel Gilbert
Pontón en el periodo del 1 enero al 31 de Diciembre del 2014.
MATERIAL Y METODOS: Los materiales a utilizar en este proceso investigativo tenemos:
Pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón que han sido intervenidos quirúrgicamente y
durante su periodo postquirúrgico han desarrollado neumonía Intrahospitalaria, métodos:
Diseño de estudio, recogida de datos, variables, análisis estadístico, búsqueda bibliográfica.
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, realizado mediante la
observación indirecta de datos clínicos recolectados, durante el periodo mencionado.
Los materiales a utilizar son: pacientes con recuperación postquirúrgica que hayan sido
interconsulta dos al servicio de Medicina Interna y Neumología. Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0989046867
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil/Facultad de Ciencias Medicas
Teléfono:042281148
E-mail: WWW.UG.EDU.EC
II
Universidad de Guayaquil
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE
MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. REBECA PAULETTE MONCADA GODOY CON
C.I. 0926555145
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES
“FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN
PACIENTES ADULTOS POSTQUIRURGICOS DE 35 A 90 AÑOS DE
EDAD, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ABEL GILBERT
PONTÓN” EN EL PERIODO DEL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE
DEL 2014.”
EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_____________________________
DR. JOSE DESIDERIO RODRIGO NEUMOLOGO
REG. MSP: 3343 CI: 0905539284
III
COL. MED: 1006R-08-1665
Universidad de Guayaquil
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. REBECA
PAULETTE MONCADA GODOY ha sido aprobada, luego de su defensa
pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado
Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el
Titulo de Medico.
______________________ ____________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
______________________ _____________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE
MEDICINA
IV
DEDICATORIA
A Dios, por mantenerme con vida
Para no solo culminar mi sueño sino
El de mis padres reflejado en mí.
Por sostener siempre mi mano y
Llevarme por buen camino.
A mis padres Stalin y Vilma por
Sus consejos, por los valores que me
Inculcaron, por su amor infinito y
Confianza que depositaron en mí a lo
Largo de mi vida. Los amo.
A mis hermanos, Thzuska y Daniel
Que siempre me ha apoyado y he
Sido su ejemplo a seguir.
A mis amigas que sin ellas
Hubiera sido muy aburrida
Toda esta travesía, porque
Con sus ocurrencias hicieron
De cada obstáculo más llevadero.
A la vida, el destino por cruzar
Personas especiales, que estuvieron
Ahí en todo momento, a mi compañero de vida
De estudio, de problemas, de risas y soluciones
V
A todos…
`
AGRADECIMIENTO
"Comienza a manifestarse la madurez cuando sentimos que nuestra preocupación es
Mayor por los demás que por nosotros mismos." (Albert Einstein)
Agradezco a dios Omnipotente; porque me ha permitido levantarme de cada caída y salir
siempre adelante. Por permitirme llegar hasta este momento, por no soltar mi mano nunca
y enseñarme que la medicina es de esfuerzo y perseverancia. A ser más humana con el
prójimo, dejar de lado por ocasiones a mi propia familia por prepararme en mi carrera o
por ejercer práctica en ella. Agradecer que todas las pruebas que puso en mi camino
fueron para hacer de mí una persona de bien, emprendedora y como muchos valores que
necesita esta carrera.
Sin duda alguna el agradecimiento infinito a mis padres por estar ahí en cada escalón de
mi carrera en cada subida y bajada. Por darme más que apoyo moral. Por cada llamada
de atención ejercida ante mí que sin duda me formaron en carácter y disciplina. Gracias
por aceptar cada decisión que he tomado durante estos largos años, por creer en mí aun
cuando muchas veces yo no lo hacía. A mi tía Rosita por ser mi segunda madre, por
amarnos como a sus hijos, por tenerme siempre presente en cada una de sus oraciones.
A mis hermanos, Thzuska y Daniel que aunque siendo menores aportaron en mí su
inocencia, su felicidad, su energía, por no dejar ser solamente una estudiante más, sino
seguir siendo hermana y la hermana mayor por la cual se sientan orgullosos. A mis
mascotas Guliver, Luna, Loris, Conchita, por divertirme y darme amor sin más ni más.
A cada persona que la carrera puso en mi camino, amistades, conocidos, maestros,
especialmente a mi compañero de vida que siempre ha estado en momentos importantes
ya sea para alegrarme, o solucionar mis asuntos. Sin duda un apoyo muy grande en esta
carrera.
A mi gran maestro, Dr. José Desiderio por depositar en mí su confianza, su amistad y sin
duda alguna sus conocimientos. Por forjarme como profesional en cada una de sus
enseñanzas teóricas y prácticas. Por motivarme día a día de que seré una gran profesional.
Al hospital de especialidades Abel Gilbert pontón, donde desarrollé mi año de internado,
del cual no me arrepiento ni un segundo. Lo volvería a elegir una vez más, aprendí que
aún cuando más trabajo haya es cuando más hay que hacerlo y con la mejor sonrisa,
porque un gracias de un paciente o familiar vale más que nada. La gran demanda de
pacientes, mis residentes mi querida guardia 2 el trabajo extracurricular hicieron de esta
carrera uno de los años más lindos de la escuela de medicina.
Gracias totales…
VI
Rebeca Paulette Moncada Godoy
RESUMEN
INTRODUCCION:Una de las principales patologías que se instauran en pacientes
hospitalizados post quirúrgicos es la neumonía Intrahospitalaria (NIH) considerándose la
principal causa de morbilidad y mortalidad postoperatoria, producido por las estancias
hospitalarias prolongada, produciendo un incremento en el gasto hospitalario, y un
problema de salud pública..
OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
pulmonares post operatorias en pacientes sometidos a cirugía en el hospital Abel Gilbert
Pontón en el periodo de enero del 2014 a Diciembre 2014.
MATERIAL Y METODOS: Los materiales a utilizar en este proceso investigativo
tenemos: Pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón que han sido intervenidos
quirúrgicamente y durante su periodo postquirúrgico y han desarrollado Neumonía
Intrahospitalaria, métodos: Diseño de estudio, recogida de datos, variables, análisis
estadístico, búsqueda bibliográfica.
RESULTADOS: de los 5989 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital de
especialidades Guayaquil Abel Gilbert Pontón, se obtuvo una muestra de 340 los cuales
fueron interconsulta dos al servicio de Medicina Interna y Neumología. Se obtuvo un
numero de 60 pacientes con NIH, de los cuales se encontró una mayor prevalencia en el
sexo masculino con un 60%, pacientes con edades >65 un 33% su porcentaje. En cuanto
al tiempo operatorio > de 2 horas un 60% con neumonía Intrahospitalaria. Con respecto
a la presencia de patologías asociadas un 58% presentaron comorbilidades. Las
laparotomías exploratorias con un 34% Dx de NIH. Según el tipo de anestesia tuvo NIH
un 93%, la anestesia raquídea no tuvo complicación pulmonar. La estancia hospitalaria,
los días de recuperación post quirúrgica teniendo así un 63% en pacientes con más de 20
días de hospitalización.
CONCLUSION:Como factor de riesgo predictores para que desarrollaran NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA, en los pacientes postquirúrgicos fueron el sexo masculino,
mayores de 65 años, con comorbilidades, sometidos a cirugías en la pared abdominal con
tiempo quirúrgico mayor de 2 horas y de la mano una mayor estancia hospitalaria,. De
los pacientes operados en el servicio de cirugía correspondió al 1%, mientras tanto de la
muestra fue de 13% cifras que se asemejan a las descritas en estudios anteriores y otras
casas de salud descritas en la literatura.
PALABRAS CLAVE: Neumonía Intrahospitalaria, Complicaciones pulmonares
postquirúrgicas. Factores de riesgo para neumonía nosocomial.
VII
ABSTRACT
INTRODUCTION: One of the main pathologies that surgical post restore in hospitalized
patients is the Intra-Hospitable pneumonia (NIH) being considered to be the main cause
of morbidity and postoperative mortality, produced by the hospitable stays prolonged,
producing an increase in the hospitable expense, and a problem of public health.
OBJECTIVE: To identify the risk factors for the development of pulmonary
complications operative post in patients submitted to surgery in the hospital Abel Gilbert
Pontón in the period from January, a December of 2014.
MATERIAL AND METHODS: The materials to be used in this process investigative
we have: Patients of the Hospital Abel Gilbert Pontón who have been taken control
surgically and during its postsurgical period they have developed nosocomiales
pneumonia, methods: Design of study, data capture, variables, statistical analysis,
bibliographical search.
RESULTS: of 5989 patients taken control surgically in the hospital of specialties
Guayaquil Abel Gilbert Pontón, there was obtained a sample of 340 which were an
interconsultation two to the service of Internal Medicine and Medicine Respiratory. A
number of 60 patients was obtained with NIH, of which a major predominance met in the
masculine sex 60 %, patients with ages; 65 33 % its percentage. As for the operative time;
of 2 hours 60 % with pneumonia Intrahospitalaria. With regard to the presence of
associated pathologies 58 % presented comorbidities. The exploratory laparotomías with
34 % Dx of NIH. According to the type of anesthesia 93 % had NIH; the anesthesia
epidural had pulmonary complication. The hospitable stay, the days of recovery post
surgical having 63 % like that in patients with more than 20 days of hospitalization.
CONCLUSION: As factor of more present risk in the patients there were the masculine
sex, major than 65 years, with comorbidities, submitted to surgeries in the abdominal wall
with major surgical time of 2 hours and of the hand the factors were a major hospitable
stay predictive so that they were developing PNEUMONIA INTRAHOSPITALARIA.
Of the patients produced in the service of surgery it corresponded to 1 %, meanwhile of
the universe it was of 13 % numbers that are alike to described in previous studies and
other houses of health described in the literature.
KEY WORDS: Pneumonia Intrahospitalaria, postsurgical pulmonary Complications
VIII
CONTENIDO O I NDICE
PORTADA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS……………………………………………………..I
CERTIFICADO DEL TUTOR…………………………………………………………II
PERMISO DEL TRIBUNAL EXAMINADOR DEL GRADO………….…………....III
DEDICATORIA……………………………………………………………………….IV
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………….V
RESUMEN……………………………………………………………………………VI
ABSTRACT………………………………………………………………………….VII
INDICE/ CONTENIDO…………………………………………………………….VIII
INTRODUCCION………………………………………………………….………. XI
Contenido Capítulo I...................................................................................................................................................... 1
EL PROBLEMA .......................................................................................................................................... 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................ 1
1.2 JUSTIFICACION ........................................................................................................................... 1
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA ........................................................................................ 1
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ............................................................................................ 1
1.5 HIPOTESIS ..................................................................................................................................... 2
1.6 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................. 2
1. 6. 1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................................... 2
Capítulo II .................................................................................................................................................... 3
2.1 MARCO TEORICO ............................................................................................................................... 3
2.2 HISTORIA ............................................................................................................................................ 4
2.3 DEFINICIÓN ......................................................................................................................................... 4
2.4EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................................. 6
2. 5 FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS ......... 7
2. 6 FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................... 10
2.7 FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICIÓN DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA ........... 11
2.8 FACTORES DE RIESGO RELATIVOS AL PACIENTE .................................................................. 12
2.8.1 TABAQUISMO ................................................................................................................................ 12
2.8.2 ESTADO GENERAL DE SALUD ................................................................................................... 13
2.8.3 EDAD ................................................................................................................................................ 13
2.8.4 OBESIDAD....................................................................................................................................... 13
2.8.5 EPOC ................................................................................................................................................ 14
2.8.6 ASMA ............................................................................................................................................... 14
IX
2.8.7 PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR: .............................................................................................. 14
2.9. FACTORES DE RIESGO RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO .......................... 15
2.9.1 TORACOTOMÍA Y RESECCIÓN .................................................................................................. 15
2.9.1.1 PULMONAR ................................................................................................................................. 15
2.9.1.2 CIRUGÍA CARDÍACA: ................................................................................................................ 16
2.9.1.3 ESOFAGUECTOMÍA: .................................................................................................................. 16
2.9.1.4 CIRUGÍA ABDOMINAL: ............................................................................................................. 16
2.9.2 FACTORES DE RIESGO PULMONARES ..................................................................................... 17
2.10 CUADRO CLÍNICO .......................................................................................................................... 19
2.10.1 SIGNOS Y SINTOMAS ................................................................................................................. 19
2.10.1.1 a. En el adulto y el niño > 12 años: .............................................................................................. 19
2.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: .................................................................................................... 19
2.12 DIAGNÓSTICO CLÍNICO ............................................................................................................... 20
2.13 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO ............................................................................................. 21
2.13.1 HEMOCULTIVOS ......................................................................................................................... 22
2.13.2 ASPIRADOS TRAQUEALES ........................................................................................................ 22
2.13.3 EXAMEN MICROBIOLÓGICO DIRECTO DE MUESTRAS RESPIRATORIAS...................... 23
2.14 BIOMARCADORES ......................................................................................................................... 23
2.15 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: ........................................................................................................ 24
2.16 INDICACIONES DE INGRESO EN LA UCI DE LAS NEUMONÍAS INTRAHOSPITALARIAS
.................................................................................................................................................................... 24
2.17 INDICACIONES ESPECÍFICAS DE INGRESO EN LA UCI ......................................................... 25
2.18 TRATAMIENTO ............................................................................................................................... 28
2.18.1 RECOMENDACIONES GENERALES ......................................................................................... 28
2.18.2 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ............................................................................................. 31
2.18.3 RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPÍRICO .......................................................................... 32
2.18.4 PATRÓN NORMAL DE RESOLUCIÓN ...................................................................................... 33
2.18.4.1 MICROORGANISMOS Y ANTIBIÓTICOS .............................................................................. 34
2.19MEDIDAS PREVENTIVAS .............................................................................................................. 35
2.19.1 MEDIDAS GENERALES RECOMENDADAS HABITUALMENTE ......................................... 38
2.19.2 MEDIDAS ADICIONALES QUE PODRÍA SER ÚTILES EN DISTINTOS ENTORNOS Y
POBLACIONES: ....................................................................................................................................... 38
CAPITULO III ........................................................................................................................................... 39
3.1 MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................................ 39
3.1.1MÉTODOS ........................................................................................................................................ 39
3.1.2 POBLACIÓN OBJETIVO ................................................................................................................ 39
3.1.3 UNIVERSO MUESTRAL ................................................................................................................ 39
3.1.4 MUESTRA ........................................................................................................................................ 39
3.2 SELECCIÓN DE PACIENTES ........................................................................................................... 40
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................................... 40
3.2.2CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ......................................................................................................... 40
X
3.3 VARIABLES ....................................................................................................................................... 41
3. 3.1 DEPENDIENTES ............................................................................................................................ 41
3. 3.2 INDEPENDIENTES ........................................................................................................................ 41
3.4 Procedimientos para la recolección de la información ......................................................................... 41
3.5 Cronograma de actividades .................................................................................................................. 44
3.6 Recursos ............................................................................................................................................... 44
3.6.1 Humanos ....................................................................................................................................... 44
3.6.2 Físicos ........................................................................................................................................... 44
3.6.3 Financiero ...................................................................................................................................... 45
Capítulo IV ................................................................................................................................................. 46
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................................................ 46
V. CONCLUSION Y DISCUSION ...................................................................................................... 59
VI. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ................................................................................... 60
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................... 61
Bibliografía ................................................................................................................................................ 61
ANEXOS ............................................................................................................................................... 62
Tablas
Tabla 1: ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL ................................................................. 7
Tabla 2: ETIOPATOGENIA DE NEUMONIA NOSOCOMIAL ............................................................. 9
Tabla 3: FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL .............................................. 11
Tabla 4: CRITERIOS CLINICOS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL ................................................. 21
Tabla 5: CRITERIOS DE INGRESO A UCI ....................................................................................... 26
Tabla 6: CRITERIOS CLINICOS E IMAGENOLOGICOS.................................................................... 27
Tabla 7: ESCALA DE VALORACION CLINICA DE LA INFECCION PULMONAR ................................ 27
Tabla 8: FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MULTIRESISTENTES .................................... 29
Tabla 9: TTO PRECOZ PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL ............................................................. 30
Tabla 10: TTO TARDIO PARA NIH ................................................................................................ 30
Ilustraciones
Ilustración 1: ALTERACIONES ANATOMOFISIOLOGICAS EN LA CIRUGIA ABDOMINAL Y
TORACICA ...................................................................................................................................... 9
Ilustración 2: ALGORITMO DX DE NIH ......................................................................................... 23
Ilustración 3: PROTOCOLO DE DX Y MANEJO DE NIH ................................................................. 35
XI
Introduccion
“La neumonía o pulmonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en
la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones”. (INEC 2011)Históricamente
la neumonía ha estado presente entre las diez principales causas de morbilidad general en
el país, ha ido avanzando entre el orden de importancia, llegando en el 2011 a ocupar el
orden número 1, convirtiéndola en la principal causa de morbilidad.
La infección intra-hospitalaria (IIH) es una causa importante de morbilidad y mortalidad
en los hospitales de América latina, de la cual ningún país está exento a su vez, las
infecciones intra hospitalarias ocasionan un aumento significativo de los costos de la
atención médica, como lo demuestran estudios realizados previamente en argentina,
Bolivia, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Paraguay y Perú.(Luna,
Luna, & Monteverde, 2010)
Una de las principales patologías que se instauran en pacientes hospitalizados post
quirúrgicos es la neumonía intra-hospitalaria (NIH) considerándose la principal causa de
morbilidad y mortalidad postoperatoria, producido por las estancias hospitalarias
prolongada, produciendo un incremento en el gasto hospitalario, y un problema de salud
pública.(Doctores Álvaro Arango, 2008)
A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos la neumonía intra-hospitalaria (NIH)
sigue siendo una grave complicación por los incremento adicionales que ocasionan la
morbi mortalidad así como también los costos de salud su incidencia global oscila entre
0.6 y 1% de cada admisiones, representado del 13-8% de las infecciones
nosocomiales.(Gutiérrez, 2013)
La infección nosocomial es una de las complicaciones en pacientes sometidos a cirugía
en general en especial a cirugías toraco-abdominales, cerebrales; además de ser una causa
importante de morbimortalidad. Sin embargo existiendo métodos diagnósticos y
terapéuticos más potentes, la mortalidad por NIH ha permanecido elevada, esto se debe
en parte al procedimiento quirúrgico que alteran las barreras naturales y mecanismo de
defensa aumentado su riesgo y susceptibilidad a infección.(Luna, Luna, & Monteverde,
2010)
XII
La incidencia de las complicaciones pulmonares post operatorias varía entre 2 un 19 %.
Dependiendo de la definición utilizada, la incidencia de atelectasia es de un 20% a 69%
y la neumonía post operatoria entre un 10 a 40%. La frecuencia de estas complicaciones
se ha mantenido relativamente constante debida al mayor número y complejidad de las
cirugías y la edad más avanzada que ingresa al quirófano. Tanto el evento anestésico
como el acto quirúrgico en sí, tienen efectos adversos significativos sobre el sistema
respiratorio. (José Blanquera, 2008)
El objetivo de este proyecto de investigación científica es determinar los principales
factores de riesgo asociados a las infecciones respiratorias en pacientes postquirúrgicos
en un grupo de pacientes adultos de 45 a 90 años.
En cuanto a los factores de riesgo generales se han descrito situaciones clínicas que
facilitan la aspiración silente de secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de los
microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio e
incluso la inmunidad sistémica, que suelen ligarse a alteraciones de los mecanismos
defensivos del huésped (intrínsecas) y/o a manipulaciones diagnóstico-terapéuticas
(extrínsecas).(Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)
Se incluyen en ellas las estancias hospitalarias prolongadas, las enfermedades del sistema
nervioso central o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y los reflejos
protectores de las vías aéreas superiores, o afectan a la deglución correcta), así como la
edad avanzada, la uremia, el uso prolongado o inapropiado de antibióticos, los hábitos
tóxicos (alcoholismo, tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades crónicas (EPOC,
diabetes mellitus), neoplasias hematológicas o tratamiento con quimioterapia, fallo
respiratorio, nutrición enteral, coma, cirugía mayor, malnutrición, fracaso multiorgánico,
junto al patrón microbiológico de resistencia a los antibióticos en el ambiente comunitario
u hospitalario.(Blanquera, y otros, 2011)
Constituyen pacientes de riesgo aquellos sometidos a cirugía abdominal torácica de
cabeza o cuello o portadores de patología previas (EPOC). Los pacientes con sumo riesgo
de presentar complicaciones post operatorias deben recibir terapia de kinesica durante pre
y post quirúrgico con el propósito de lograr la participación activa durante su
recuperación.(Ricardo A. Gómez Tejada, 2012)
XIII
En cuanto al manejo peri operatorio del paciente quirúrgico se sabe que en ninguno de
este debe ser sometido a una cirugía electiva durante el curso de una afección pulmonar
hasta que esta sea resuelta.(Gutiérrez, 2013)
El retraso en la instauración de un tratamiento antibiótico adecuado para la neumonía
intrahospitalaria grave (NIG) se acompaña de un peor pronóstico, además de una
prolongación de la estancia hospitalaria y, por tanto, de un incremento de los costes. Por
otra parte, en el ámbito de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAVM),
la modificación de una terapia antibiótica empírica inadecuada una vez se ha aislado el
microorganismo causante de la infección no mejora significativamente la mala evolución
inicial. (LERMA, 2011)
Parece pues evidente que la adecuada elección de la antibioticoterapia empírica es uno de
los pocos factores pronósticos de mortalidad de la NIH que pueden ser modificados. Por
contra, hay que tener en cuenta que el uso indiscriminado de antibióticos y la excesiva
duración de los tratamientos pueden acompañarse de aparición de flora emergente
multirresistente con la consiguiente repercusión en las políticas antibióticas de los
hospitales.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)
Debido a todo lo mencionado anteriormente he decidido realizar mi proyecto de estudio
científico encaminado a los factores de riesgo de la neumonía en pacientes
postquirúrgicos; utilizando un estudio de corte trasversal, retrospectivo, de observación
indirecta, que incluyan pacientes sometidos a cirugía en el Hospital “Dr. Abel Gilbert
Pontón” en el periodo de Enero a Diciembre del 2014. Se evaluaran las variables: sexo,
edad, tiempo preoperatorio, tipo de cirugía, tipo de anestesia, riesgo quirúrgico, tipo de
incisión, tiempo de cirugía, tiempo de hospitalización, y presencia de enfermedades
asociadas. Como factores de riesgo para esta complicación.
1
Capítulo I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Una de las patologías que se instauran en pacientes hospitalizados post quirúrgicos es la
neumonía Intrahospitalaria considerándose la principal causa de morbilidad y mortalidad
postoperatoria, producido por las estancias hospitalarias prolongada. Produciendo un
incremento en el gasto hospitalario por la no prevención o desconocimiento de sus
factores pre disponentes
1.2 JUSTIFICACION
Las complicaciones pulmonares post operatorias son de gran impacto e importancia a
nivel hospitalario para el campo de la cirugía y anestesiología, aumentando la morbilidad
y mortalidad postoperatoria, así mismo los costos hospitalarios, prolongando la estancia
hospitalaria, incrementando los recursos hospitalarios como lo son los antibióticos,
ventilación mecánica, cama en UCI. Es por ello que pretendemos estudiar los factores pre
disponente para el desarrollo de esta patología, para que de esta manera se planifique una
estrategia a tomar de medidas preventivas y reducir la incidencia de esta complicación.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Hay factores de riesgo bien conocidos de NIH en pacientes post quirúrgicos, como el tipo
de cirugía, tipo de anestesia. El tiempo de recuperación para su deambulación. Este
fenómeno está produciendo cambios trascendentales en el hospital, y en el enfermo.
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA Precisar las causas o factores dictadores que originan la Neumonía nosocomial en
pacientes post quirúrgicos hospitalizados en las Salas de especialidades quirúrgicas del
hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón” en el periodo de enero del 2014 a enero del 2015.
2
1.5 HIPOTESIS
El sexo, edad, tiempo preoperatorio, tipo de cirugía, tipo de anestesia, riesgo quirúrgico,
tipo de incisión, tiempo de cirugía, uso de sonda nasogástrica, tiempo de encamamiento,
y presencia de enfermedades asociadas. Son factores de riesgo para Neumonía
nosocomial posoperatoria.
1.6 OBJETIVO GENERAL
Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares
post operatorias en pacientes sometidos a cirugía en el hospital Abel Gilbert
Pontón en el periodo de enero del 2014 a Diciembre del 2015.
1. 6. 1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar si el sexo, edad, tiempo preoperatorio, tipo de cirugía, tipo de
anestesia, riesgo quirúrgico, tipo de incisión, tiempo de cirugía, uso de sonda
nasogástrica, tiempo de encamamiento, y presencia de enfermedades asociadas.
Son factores de riesgo para Neumonía nosocomial posoperatoria.
Reconocer los factores de riesgo de complicaciones respiratorias en aquellos
pacientes a quienes se asocia condiciones que favorecen la mala evolución en el
postoperatorio.
Destacar la intervención del Terapeuta Respiratorio en el manejo postoperatorio
de cirugía abdominal alta y torácica.
Identificar cual de los factores de riesgos son el mejor predictor para desarrollar
Neumonía Intrahospitalaria en pacientes post quirúrgicos en el Hospital Abel
Gilbert Pontón
Elaborar un plan de tratamiento individualizado según las necesidades clínicas del
paciente; bien sea para favorecer la higiene broncopulmonar o restaurar la
mecánica respiratoria mediante ejercicios de rehabilitación pulmonar.
estimar la frecuencia de complicaciones respiratorias postquirúrgicas (CRPq) en
cirugía electiva general.
identificar factores asociados con el riesgo de CRPq, simple y accesible desde la
perspectiva del neumólogo.
3
Capítulo II
2.1 MARCO TEORICO
La neumonía Intrahospitalaria (NIH) es la segunda infección nosocomial en frecuencia y
la más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Ocasiona morbilidad y
mortalidad, prolonga el ingreso hospitalario e incrementa los costes. Los avances de la
medicina generaron un medio ambiente especial (hospital) y huéspedes particulares
(enfermos graves), cuyo resultado es la aparición de patógenos emergentes (gérmenes
hospitalarios). La NIH ha sido un desafío constante debido al cambio en la epidemiología
Intrahospitalaria y al desarrollo creciente de resistencia a los antibióticos; estamos lejos
de una solución y aparecen nuevos desafíos que obligan a aplicar nuevas
estrategias.(Luna, Luna, & Monteverde, 2010)
Se han descrito situaciones clínicas que facilitan la aspiración silente de secreciones,
aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen
las defensas locales del tracto respiratorio e incluso la inmunidad sistémica, que suelen
ligarse a alteraciones de los mecanismos defensivos del huésped (intrínsecas) y/o a
manipulaciones diagnóstico-terapéuticas (extrínsecas).
Se incluyen en ellas las estancias hospitalarias prolongadas, las enfermedades del sistema
nervioso central o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y los reflejos
protectores de las vías aéreas superiores, o afectan a la deglución correcta), así como la
edad avanzada, la uremia, el uso prolongado o inapropiado de antibióticos, los hábitos
tóxicos (alcoholismo, tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades crónicas (EPOC,
diabetes mellitus), neoplasias hematológicas o tratamiento con quimioterapia, fallo
respiratorio, nutrición enteral, coma, cirugía mayor, malnutrición, fracaso multiorgánico,
junto al patrón microbiológico de resistencia a los antibióticos en el ambiente comunitario
u hospitalario familiar conviviente con un patógeno multirresistente, neutropenia,
posición en decúbito supino y síndrome de distress respiratorio del adulto
(SDRA).(Blanquera, y otros, 2011)
4
2.2 HISTORIA
El estudio científico de las infecciones hospitalarias cruzadas o nosocomiales tiene su
origen en la primera mitad del siglo XVIII principalmente por médicos escoceses. En
1740 Sir John Pringle realizó las primeras observaciones importantes a cerca de la
infección nosocomial y dedujo que ésta era la consecuencia principal y más grave de la
masificación hospitalaria, introdujo el término “antiséptico” (historia).
Al carácter actual que han tomado las infecciones nosocomiales ha contribuido el
aumento del número de servicios médicos y la complejidad de estos, la mayor utilización
de las unidades de cuidados intensivos, la aplicación de agentes antimicrobianos cada vez
más potentes, así como el uso extensivo de fármacos inmunosupresores. Todo esto
consecuentemente ha hecho más difícil el control de estas infecciones.(Concenso
Argentino de NIH, 2010)
Las infecciones adquiridas en los hospitales son el precio a pagar por el uso de la
tecnología más moderna aplicada a los enfermos más y más expuestos, en los cuales la
vida es prolongada por esas técnicas. (BEATRIZ WEYLAND*, 2013)
2.3 DEFINICIÓN
La NIH es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso aquella que comienza
después de 48 -72 horas del ingreso) o después del egreso, que no se encontraba presente
ni en incubación 1en el momento de la admisión, cualquiera sea la causa que motivo la
hospitalización. Ese periodo incluye 30 días en caso de cirugía limpia, o hasta un año en
caso de implantes A diferencia de de la neumonía adquirida en la comunidad. NIH
asociada a ventilación mecánica el paciente debe estar con respiración artificial y
comenzar después de ésta. (Drs. JORGE H RODAS, 2009)
La neumonía nosocomial es la infección nosocomial más importante en la mayoría de los
hospitales del país y en el Hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón no es la
excepción, siendo uno de los principales problemas hasta el presente año 2015.
5
Se reconocen dos subgrupos de NIH:
Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso. Se considera así
cuando se manifiesta en menos de 4 y 7 días. Su etiología son por bacterias de la
comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. Etc.
Tardía: cuando se desarrolla posterior a los 7 días. Causada por patógenos
hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.
Neumonía cierta: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (por
más de 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes:
o 1. Evidencia radiológica de cavitación (por TAC, preferentemente)
compatible con absceso, confirmada por cultivo de material de punción.
o 2. Evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con formación
de abscesos o áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria,
y cultivo positivo del parénquima pulmonar conteniendo = 104 unidades
formadoras de colonias (ufc)/g de tejido. Neumonía Probable: Nuevos
infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (por más de 24 hs) y
secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes criterios:
o Cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida
con cepillo protegido (CP) > 103 ufc/ml o lavado broncoalveolar (LBA) >
104 ufc/ml.
o Aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco
probable, realizado dentro de las 48 hs antes o después de obtenida una
muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los patógenos de
los hemocultivos y secreciones deben ser microbiológicamente idénticos
con igual patrón de sensibilidad antibiótica.
o Aislamiento de microorganismos de líquido pleural, sin instrumentación
previa y microbiológicamente idéntico con igual patrón de sensibilidad
antibiótica del germen aislado de una muestra respiratoria
simple.(VICENTE E RUIZ PÉREZ, 2007)
6
2.4EPIDEMIOLOGIA
Respecto a la neumonía nosocomial, según la revisión de Herruzo y colaboradores, se ha
asociado con tasas crudas de mortalidad del 20 al 50% y de mortalidad atribuible del 30
al 60%. En España en un estudio epidemiológico sobre neumonía nosocomial se encontró
que la mortalidad global de los pacientes ventilados mecánicamente que desarrollaron
neumonía fue del 42% frente al 38% de los pacientes ventilados que no presentaron
neumonía. A pesar de los datos obtenidos en otros estudios, resulta difícil conocer
cuantitativamente qué es lo verdaderamente atribuible a las infecciones nosocomiales. Un
estudio realizado en servicios quirúrgicos en nuestro país concluyó que la proporción de
infecciones relacionadas directamente con la defunción fue de 10,3% y la proporción de
las que contribuyeron a ella del 12%. La neumonía fue la causa del 40% de las muertes
relacionadas y la bacteriemia del 20%.(LERMA, 2011)
En general, se estima que se producen 6 neumonías nosocomiales por cada 1 000 altas
hospitalarias, aunque es necesario destacar particularidades; en servicios como la Unidad
de Cuidados Intensivos o cirugía, y en pacientes con ventilación mecánica, el porcentaje
es mucho mayor (del 10 al 30 % de los casos). Las neumonías nosocomiales son la
primera causa de muerte por infecciones nosocomiales y además, resultan responsables
del 10 al 15 % de las muertes hospitalarias.(P. Vázquez-Aragóna, 2013)
La tasa de mortalidad por neumonía nosocomial es del 30 a 50 %, pero puede llegar, en
dependencia del tipo de paciente y del germen que la produce, hasta el 70 % de los casos
(la mortalidad es mucho mayor en las producidas por Pseudomona aeruginosa y en las
debidas a otros bacilos gramnegativos, que en las producidas por gérmenes grampositivos
que no sean S. aureus).
La incidencia de neumonía es considerablemente mayor en las unidades de cuidados
intensivos que en los otros servicios hospitalarios y el riesgo es 3 a 10 veces mayor en los
pacientes con intubación oro traqueal. A diferencia de otras infecciones Intrahospitalaria,
cuya mortalidad fluctúa entre 4% y 7% la mortalidad por neumonía asociada al respirador
adquirida en las 48 hrs posteriores a la intubación oro traqueal asciende a 27.1%
(mortalidad atribuible de 27%, con un riesgo relativo (RR) de 5.0).(ZUÑIGA, 2009)
7
La incidencia de las complicaciones pulmonares post operatorias varía entre 2 un 19 %.
Dependiendo de la definición utilizada, la incidencia de atelectasia es de un 20% a 69%
y la neumonía post operatoria entre un 10 a 40%. La frecuencia de estas complicaciones
se ha mantenido relativamente constante debida al mayor número y complejidad de las
cirugías y la edad más avanzada que ingresa al quirófano. Tanto el evento anestésico
como el acto quirúrgico en sí, tienen efectos adversos significativos sobre el sistema
respiratorio.(Calvet, 2008)
(Blanquera,
y otros, 2011)
2. 5 FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES
PULMONARES POSTOPERATORIAS
Un aspecto de importancia es la afectación de los centros de control de la respiración por
las drogas anestésicas e hipnoanalgésicas utilizadas. La consecuencia puede ser la
Tabla 1: ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL
8
hipoventilación alveolar con hipoxemia e hipercapnia. Otra consecuencia puede ser
producida por la obstrucción de la vía aérea superior por las estructuras blandas de la
faringe y la lengua originando un cuadro de obstrucción respiratoria alta con la
consecuente insuficiencia respiratoria. (Drs. JORGE H RODAS, 2009)
La macro o microaspiración puede ser producida como consecuencia de la pérdida o
disminución de los mecanismos defensivos de cierre glótico y tos. (Blanquera, y otros,
2011)
Las alteraciones en la mecánica respiratoria originadas como consecuencia de la
disminución de la fuerza muscular respiratoria pueden llevar a la pérdida de volumen
pulmonar con disminución de la capacidad residual funcional, de tal manera que la
ventilación corriente se lleva a cabo dentro de la capacidad de cierre. Esto significa que
determinados sectores del pulmón mantienen la pequeña vía aérea cerrada durante el ciclo
respiratorio, originando atelectasias.
La capacidad residual funcional se altera en mayor medida en la cirugía abdominal y
torácica. La laparotomía inferior produce una reducción entre un 10 a 15%, la laparotomía
superior la reduce hasta en un 30% y la toracotomía con resección pulmonar puede
producir reducciones de 35% o más. (LERMA, 2011)
La presencia de oxígeno en altas concentraciones en los alvéolos debido al uso de altas
fracciones inspiradas durante la anestesia favorece la rápida reabsorción del gas alveolar
y el colapso de los mismos cuando la vía aérea se obstruye. Otro factor que favorece la
obstrucción de la vía aérea por secreciones es la disminución del reflejo tusígeno y la
acumulación de las mismas debido a un inadecuado drenaje y/o aspiración. (Luna, Luna,
& Monteverde, 2010)
9
Ilustración 1: ALTERACIONES ANATOMOFISIOLOGICAS EN LA CIRUGIA ABDOMINAL Y TORACICA
Tabla 2: ETIOPATOGENIA DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
10
2. 6 FACTORES DE RIESGO
Se han descrito situaciones clínicas que facilitan la aspiración silente de secreciones,
aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen
las defensas locales del tracto respiratorio e incluso la inmunidad sistémica, que suelen
ligarse a alteraciones de los mecanismos defensivos del huésped (intrínsecas) y/o a
manipulaciones diagnóstico-terapéuticas extrínsecas. (Dr. en C. Jaime Morales Romero,
2012)
Se incluyen en ellas las estancias hospitalarias prolongadas, las enfermedades del sistema
nervioso central o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y los reflejos
protectores de las vías aéreas superiores, o afectan a la deglución correcta), así como la
edad avanzada, la uremia, el uso prolongado o inapropiado de antibióticos, los hábitos
tóxicos (alcoholismo, tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades crónicas (EPOC,
diabetes mellitus), neoplasias hematológicas o tratamiento con quimioterapia, fallo
respiratorio, nutrición enteral, coma, cirugía mayor, malnutrición, fracaso multiorgánico,
junto al patrón microbiológico de resistencia a los antibióticos en el ambiente comunitario
u hospitalario, familiar conviviente con un patógeno multirresistente, neutropenia,
posición en decúbito supino y síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). (Luna,
Luna, & Monteverde, 2010)
Adicionalmente, la profilaxis de úlcera de estrés con bloqueadores de la histamina e
inhibidores de la bomba de protones se asocia con un incremento en la colonización por
microorganismos gramnegativos (G–) en el tracto digestivo. Finalmente, el uso de TE o
sondas nasogástricas interrumpe las barreras naturales de las vías aéreas bajas, con
alteración de los reflejos tusígenos y deglutorios, la glotis, y los esfínteres esofágicos
superior e inferior. Diversos autores han demostrado que la duración de la intubación
endotraqueal y la necesidad de reintubación o la traqueostomía son factores de riesgo de
NN así como los TE cuando las secreciones orofaríngeas se acumulan en la región
subglótica, por encima del neumo taponamiento, pues contienen una carga bacteriana
elevada que incluye flora patógena hospitalaria, que supone un inóculo potente durante
las microaspiraciones. De igual forma, también supone un riesgo de NN la manipulación
de las tubuladuras del ventilador. (Gutiérrez, 2013)
11
(Concenso Argentino de NIH, 2010)
2.7 FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICIÓN DE NEUMONÍA
INTRAHOSPITALARIA
Los factores de riesgo más importantes de NIH son la IET y la VM invasiva. Se dividen
según sean o no potencialmente prevenible y según se presenten en pacientes con o sin
intubación y VM.
Son factores prevenibles la broncoaspiracion, la depresión del sensorio, el uso de
antiácido o bloqueadores H2 y la presencia de sonda nasogastrica, en tanto que son
factores no prevenibles la edad superior a los 60, la EPOC la alteración de la via aérea
superior, la gravedad, las enfermedades neurológicas, los traumatismos o la cirugía.(Dr.
en C. Jaime Morales Romero, 2012)
Tabla 3: FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL
12
En cuanto a los factores de riesgo generales se han descrito situaciones clínicas que
facilitan la aspiración silente de secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de los
microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio e
incluso la inmunidad sistémica, que suelen ligarse a alteraciones de los mecanismos
defensivos del huésped (intrínsecas) y/o a manipulaciones diagnóstico-terapéuticas
(extrínsecas). (Luna, Luna, & Monteverde, 2010)
Se incluyen en ellas las estancias hospitalarias prolongadas, las enfermedades del sistema
nervioso central o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y los reflejos
protectores de las vías aéreas superiores, o afectan a la deglución correcta), así como la
edad avanzada, la uremia, el uso prolongado o inapropiado de antibióticos, los hábitos
tóxicos (alcoholismo, tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades crónicas (EPOC,
diabetes mellitus), neoplasias hematológicas o tratamiento con quimioterapia, fallo
respiratorio, nutrición enteral, coma, cirugía mayor, malnutrición, fracaso multiorgánico,
junto al patrón microbiológico de resistencia a los antibióticos en el ambiente comunitario
u hospitalario.(Blanquera, y otros, 2011)
Constituyen pacientes de riesgo aquellos sometidos a cirugía abdominal torácica de
cabeza o cuello o portadores de patología previas (EPOC). Los pacientes con sumo riesgo
de presentar complicaciones post operatorias deben recibir terapia de kinesica durante pre
y post quirúrgico con el propósito de lograr la participación activa durante su
recuperación. (Drs. JORGE H RODAS, 2009)
2.8 FACTORES DE RIESGO RELATIVOS AL PACIENTE
Dentro de los factores de riesgo respiratorio relativos al paciente, se destacan en distintos
trabajos, el tabaquismo, el mal estado general (ASA>II), la edad avanzada, la obesidad,
la EPOC y el asma.(Doctores Álvaro Arango, 2008)
2.8.1 TABAQUISMO
Se lo reconoce como factor de riesgo desde el año 1944. Incrementa el riesgo aún en
ausencia de enfermedad pulmonar crónica. El riesgo relativo de los fumadores versus no
fumadores es de 3,4%. Los fumadores presentan disfunción de la pequeña vía aérea y
13
disminución del aclaramiento de secreciones. Es de utilidad el abandono del hábito
durante ocho semanas previas a la cirugía, reduciendo la incidencia de complicaciones
pulmonares a la mitad, comparando con los que continúan fumando. No es recomendable
dejar de fumar menos de ese período (Ej.: 1-2 semanas), ya que en ese caso los pacientes
presentan mayor incidencia de complicaciones que los que continúan fumando.(Concenso
Argentino de NIH, 2010)
Los fumadores pesados presentan altos niveles de carboxihemoglobina que puede
producir hipoxemia, siendo la vida media de la misma de 6 horas, es aún de utilidad no
fumar el día previo a la cirugía.
2.8.2 ESTADO GENERAL DE SALUD
Los índices de riesgo cardíaco contienen elementos de evaluación clínica global y pueden
ser de utilidad para predecir riesgo pulmonar. La clasificación de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) es también predictora de complicaciones
pulmonares.(ZUÑIGA, 2009)
Los pacientes con ASA > 2 tienen un riesgo relativo de 1,7 también son predictores la
pobre capacidad de ejercicio y el mal estado nutricional.(Dr. en C. Jaime Morales
Romero, 2012)
2.8.3 EDAD
La edad avanzada está asociada a mayor morbimortalidad en la mayoría de los trabajos,
sin embargo no es un predictor independiente de complicaciones pulmonares ya que las
complicaciones serían el resultado del mal estado general más que de la edad por sí
misma. El concepto de edad avanzada involucra a los pacientes mayores de 70 años. Un
trabajo de complicaciones respiratorias postoperatorias en pacientes con EPOC halló que
los pacientes mayores de 75 años presentaban significativa mayor incidencia de
complicaciones respiratorias.(Gutiérrez, 2013)
2.8.4 OBESIDAD
La obesidad no es un factor que se asocie en forma estadísticamente significativa a mayor
incidencia de complicaciones respiratorias, a pesar de lo que comúnmente se piensa. El
riesgo relativo en algunos trabajos se encuentra en 1,3. Una revisión importante mostró
14
que la incidencia de neumonía y atelectasias postoperatorias en pacientes obesos fue de
3,9 %, similar a la de los pacientes no obesos.(Blanquera, y otros, 2011)
2.8.5 EPOC
La incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias en los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica es significativamente mayor, variando en base
a la definición de la complicación entre un 26 - 78 %. El riesgo relativo varía de 2,7 a 4,7.
La severidad de la enfermedad, evaluada a través de los test de función pulmonar, gases
en sangre y capacidad funcional, permiten diferenciar diferentes subgrupos dentro de los
pacientes con EPOC. No es lo mismo una bronquitis crónica obstructiva con buena
capacidad funcional, que un paciente con hipoxemia, hipercapnia e hipertensión
pulmonar.(Calvet, 2008)
Otro aspecto importante es considerar el grado de reversibilidad de las alteraciones
halladas en la evaluación, ya que la terapéutica preoperatoria optimizando estos aspectos,
mejora el desenlace disminuyendo la incidencia de complicaciones.
2.8.6 ASMA
La incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias en trabajos antiguos era del
doble en pacientes asmáticos. Sin embargo publicaciones recientes indican que la
incidencia de broncoespasmo postoperatorio es baja (1,7 %). Es necesario que los
pacientes estén adecuadamente bronco dilatados en el preoperatorio, con un pico flujo
mayor del 80 % del predicho, para lo cual puede ser necesario el uso de beta agonistas o
aún un curso corto de corticoides.(Blanquera, y otros, 2011)
2.8.7 PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR:
La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular que lleva implícito un alto riesgo
de complicaciones respiratorias postoperatorias. Es necesario el uso de relajantes
musculares no despolarizantes de corta vida media y tener especial cuidado con el uso de
antibióticos y otras drogas que interactúan con las drogas anticolinesterasa para reducir
la necesidad y la duración de la ventilación mecánica en el postoperatorio.(Dr. en C. Jaime
Morales Romero, 2012)
15
2.9. FACTORES DE RIESGO RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
El sitio quirúrgico es un muy importante factor a considerar. El riesgo se incrementa en
la medida que las incisiones se aproximan al diafragma. Las cirugías que no involucran
el tórax o el abdomen raramente presentan complicaciones respiratorias.
Los sitios de mayor riesgo son la cirugía del abdomen superior y la toracotomía con una
incidencia de complicaciones respiratorias que va del 10 al 40 %. La técnica quirúrgica
utilizada es de capital importancia. La colecistectomía convencional presenta entre un 13
a un 33 % de complicaciones respiratorias, mientras que si se realiza por vía laparoscópica
la incidencia es sensiblemente menor (0,3 – 0,4 %).(SALVATIERRA, 2011)
Dentro de la cirugía torácica, la esternotomía media utilizada para cirugía cardiovascular
tiene menor incidencia de complicaciones que las toracotomías laterales que involucran
amplia apertura de la cavidad pleural.
Otro aspecto importante a considerar es la técnica anestésica usada. La incidencia de
complicaciones pulmonares es mayor con la anestesia general que con los bloqueos
regionales. El uso de relajantes musculares de acción prolongada se asocia a mayor
incidencia de complicaciones respiratorias cuando se lo compara con los de acción corta.
(Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)
Esto es debido al mayor grado y duración del bloqueo con hipoventilación postoperatoria.
No debería usarse pancuronio en pacientes con alto riesgo de complicaciones
respiratorias.
2.9.1 TORACOTOMÍA Y RESECCIÓN
2.9.1.1 PULMONAR
La incidencia de complicaciones en este grupo se encuentra en alrededor del 30 %. Las
alteraciones respiratorias son debidas no solamente al volumen de tejido pulmonar
resecado, sino también a las alteraciones de la mecánica de la pared torácica. Los valores
espirométricos caen dramáticamente en el postoperatorio inmediato y se recuperan recién
a las 6 - 8 semanas de postoperatorio. (Ricardo A. Gómez Tejada, 2012)
16
2.9.1.2 CIRUGÍA CARDÍACA:
La tríada característica del postoperatorio de cirugía cardíaca consiste en derrame pleural,
paresia diafragmática y atelectasias en hemitórax izquierdo, debido a que la arteria
mamaria interna de ese lado es la más frecuentemente usada y la apertura de esa cavidad
pleural es prácticamente la regla. (E. García Vázquez, 2013)
La atelectasia lobar, el derrame pleural recidivante, la parálisis diafragmática y la
ventilación mecánica prolongada son mencionados dentro de las complicaciones
respiratorias del postoperatorio cardiovascular. La CRF está disminuida en un 20 % en la
semana del postoperatorio y se recupera totalmente a los 3 meses de la cirugía.(BEATRIZ
WEYLAND*, 2013)
2.9.1.3 ESOFAGUECTOMÍA:
La incidencia de complicaciones respiratorias en este tipo de cirugía es alta (25-50%). La
presencia de complicaciones sed asocia con un significativo incremento de la mortalidad.
Dentro de los factores preoperatorios que incrementan el riesgo de complicaciones se
encuentran la edad, el estado funcional, los valores espirométricos, el estado nutricional
y la EPOC.
Dentro de los factores intraoperatorios tiene gran importancia el volumen de pérdida
sanguínea y el tipo de abordaje utilizado. El uso de toracotomía izquierda aislada tiene
menos complicaciones que la asociación de toracotomía derecha con laparotomía. Esta
última técnica tiene menos complicaciones que la esofaguectomía sin toracotomía
(laparotomía y cervicotomía).
Otros factores que se han asociado a complicaciones respiratorias son la reconstrucción
subesternal del esófago y el uso de soporte ventilatorio de rutina en el postoperatorio.
(Calvet, 2008)
2.9.1.4 CIRUGÍA ABDOMINAL: La incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias es de alrededor del 30 %.
La disfunción de la pared abdominal, la irritación diafragmática, el dolor y la distensión
abdominal, son los factores asociados a disminución de la CV y de la CRF. Factores
asociados a complicaciones respiratorias incluyen la edad del paciente, la clase ASA, el
17
tabaquismo, la bronquitis crónica, la obesidad y la estadía hospitalaria prolongada. La
presencia de colonización bacteriana en el estómago asociada a la presencia de SNG,
incrementa el riesgo de neumonía aspirativa en el postoperatorio. (Dr. en C. Jaime
Morales Romero, 2012)
2.9.2 FACTORES DE RIESGO PULMONARES
Las principales causas de complicaciones respiratorias postoperatorias son:
a) Disminución de los movimientos respiratorios, es especial disminución de la
excursión diafragmática.
b) Aumento de la cantidad de secreciones mucosas en las vías aéreas como
resultado de alguna irritación del agente anestésico y de inhibición durante un
período variable de la acción ciliar normal.
Las modificaciones de la respiración que ocurren en los pacientes durante la anestesia y
la cirugía pueden producir complicaciones postoperatorias pulmonares, estas son más
frecuentes y severas en aquellos pacientes que tienen alteraciones previas de la función
pulmonar. (Doctores Álvaro Arango, 2008)
Las principales causas de complicaciones respiratorias postoperatorias son:
1) Disminución de los movimientos respiratorios, es especial disminución
de excursión diafragmática (esto significa que ciertas partes del pulmón
están inactivas o no se distienden completamente, en particular a nivel
de las bases. Los principales factores que llevan a este estado son el
dolor y espasmo reflejo asociado del diafragma. La excursión
respiratoria del diafragma está compartimiento superior del abdomen)
2) Aumento de la cantidad de secreciones mucosas en las vías aéreas
como resultado de alguna irritación del agente anestésico y de
inhibición durante un período variable de la acción ciliar normal
(normalmente el reflejo tusígeno procura que el paciente vacíe
satisfactoriamente las secreciones de las vías respiratorias. Después de
la anestesia general con o sin la administración de medicamentos
analgésicos postoperatorios, el reflejo disminuye con frecuencia, por
18
espacio de 24 horas, además el paciente rehusa toser a causa del dolor
producido en su herida).
Tanto la disminución de los movimientos respiratorios como el aumento de la cantidad
de secreciones conducen a la congestión pulmonar y al peligro de obstrucción de un
bronquio principal o a un colapso múltiple por bloqueo de muchos bronquíolos pequeños.
Estas alteraciones conducen a modificaciones de la relación ventilación perfusión, con
hipoxemia agregada. (LERMA, 2011)
La neumonía es una complicación grave y común. La microaspiración con bacterias que
colonizan el tracto respiratorio superior es el mecanismo patogénico de su producción.
Cuando el inóculo es pequeño, el aclaramiento mucociliar y los macrófagos alveolares
renuevan las bacterias. Si el inóculo es grande o los mecanismos de defensa del huésped
están alterados las bacterias pueden proliferar e infectar al paciente.
CAUSAS PULMONARES:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Asma
Tabaquismo
Fibrosis Pulmonar
CAUSAS NO PULMONARES:
Edad avanzada
Obesidad
Cirugía Abdominal Superior
Tiempo prolongado de anestesia (con la administración de anestesia general
ocurre una caída en:
X Capacidad Residual Funcional
X Disminución de la Capacidad Inspiratoria
X Disminución del Volumen de Reserva Respiratorio
X Disminución de la Capacidad Vital
X Disminución de los flujos espiratorios
19
2.10 CUADRO CLÍNICO
Con frecuencia evolucionan con leucopenia, aunque en algunos casos suele haber
leucocitosis marcada, casi siempre coexistiendo con complicaciones locales purulentas,
como el absceso pulmonar y el empiema. Los hallazgos radiológicos suelen ser variables,
desde lesiones de tipo bronconeumónico de los lóbulos inferiores, frecuentemente
acompañadas de empiema, hasta lesiones de los lóbulos superiores, con infiltrados
lobares densos y confluentes.
2.10.1 SIGNOS Y SINTOMAS
2.10.1.1 a. En el adulto y el niño > 12 años: Signos/Síntomas/Laboratorios:
a. Fiebre (>38˚C) sin ninguna otra causa reconocida.
b. Leucopenia (<4000/mm3) o Leucocitosis (≥12000/mm3).
c. Alteraciones de Conciencia y del Estado Mental sin otra causa
reconocible en adultos ≥ 70 años (Este es un criterio útil para la sospecha
o diagnóstico de la severidad pero no un criterio primario de diagnóstico).
d. Nuevo episodio de broncorrea purulenta, o cambios en las características
del esputo, o aumento en la cantidad, o aumento en la necesidad de
aspiraciones de secreciones.
e. Nuevos episodios de deterioro de tos, o disnea, o taquipnea.
f. Estertores, o respiración bronquial (soplo tubárico).
g. Deterioro del intercambio gaseoso (p. ej.: desaturación de O2 [p. ej.:
PaO2/FiO2 ≤ 200 desaturación moderada y ≤150 desaturación severa]),
aumento en los requerimientos, o aumento en la demanda de ventilación.
(Este es un criterio útil para la sospecha o diagnóstico de la severidad pero
no un criterio primario de diagnóstico)
Radiografía del tórax con infiltrados nuevos o progresión de los
preexistentes.
2.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Los infiltrados radiográficos nuevos en pacientes hospitalizados pueden ser causados
además de NN por atelectasias,
20
2.12 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El diagnóstico clínico se basa en la combinación de un infiltrado radiológico de nueva
aparición junto a secreciones purulentas (excepto en neutropénicos), y alguno de los
siguientes criterios:
Fiebre, hipoxemia o leucocitosis. A pesar de ello, la clínica es inespecífica en enfermos
ventilados mecánicamente, pudiendo confundirse con otras entidades como
atelectasias, tromboembolismo pulmonar y sepsis de otros orígenes. (Calvet, 2008)
En una revisión reciente, en la que se evalúan los criterios clínicos (se incluyen
únicamente estudios que utilizan los hallazgos histológicos como referencia), se
concluye que la presencia de dos criterios clínicos (fiebre, leucocitosis o secreciones
purulentas) junto a uno radiológico (opacidad de nueva aparición) elevan en 2,8 veces
la probabilidad de tener neumonía (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras que la ausencia de
infiltrado radiológico disminuye la probabilidad a 0,35 (IC del 95%, 0,14-0,87).(Drs.
JORGE H RODAS, 2009)
Existen episodios compatibles con infección pulmonar y aislamiento de microorganismos
en concentraciones significativas en pacientes ventilados que no presentan infiltrado
pulmonar visible, conocidos como traqueobronquitis asociada al ventilador. Esta entidad,
aunque poco analizada, de acuerdo con los estudios más recientes parece incrementar los
días de VM, e incluso la mortalidad si no se trata con antibióticos43. Está aún por definir
si representa una verdadera NAV (falta de resolución radiológica) o únicamente una
entidad precursora de NAV. (E. García Vázquez, 2013)
Con el objetivo de mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de neumonía
Pugin et al desarrollaron una escala predictora, llamada Clinical Pulmonary Infecion
Score (CPIS) (tabla 6), en la que se valoran una serie de parámetros (temperatura,
recuento de leucocitos, aspecto de las secreciones respiratorias, oxigenación, radiografía
de tórax, tinción de Gram y cultivo de aspirado traqueal). (Calvet, 2008)
Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagnóstico de neumonía en la serie
original, donde la sensibilidad y la especificidad eran del 93 y del 100%, respectivamente.
21
Sin embargo Fàbregas, utilizando como referencia los hallazgos histopatológicos,
observaron una sensibilidad del 77%, pero únicamente un 42% de especificidad.
Tabla 4: CRITERIOS CLINICOS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL
(Gutiérrez, 2013)
2.13 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
La investigación microbiológica en la NN incluye el análisis cualitativo y cuantitativo de
las secreciones respiratorias obtenidas mediante técnicas broncoscópicas o dirigidas, no
broncoscópicas o ciegas, o también por la toma de aspirados traqueales. Las dos primeras
se pueden realizar por lavado broncoalveolar (LBA) y catéter protegido (CTT), mientras
que la última consiste en la toma directa de secreciones a través del TE.(Gutiérrez, 2013)
La obtención de muestra respiratoria es una práctica habitual en el proceso diagnóstico
de la NAV, pero la validez de dicho diagnóstico está cuestionada si se basa únicamente
en los datos microbiológicos. En este sentido, la cuantificación de la carga bacteriana no
tiene bases científicas documentadas; así, en el LBA y en el aspirado traqueal no está
estandarizado el volumen diluyente, y además las técnicas utilizadas en la realización del
LBA son diversas, con resultados dispares al repetir la prueba. (BEATRIZ WEYLAND*,
2013)
Por ello, los puntos de corte por debajo de los recomendados no excluyen la existencia de
neumonía, ya que dichos puntos únicamente representan probabilidad de neumonía.
Tanto en el análisis cualitativo como en el cuantitativo es importante valorar la calidad
de las muestras respiratorias. El hallazgo de más de 1% de células escamosas en el LBA
o el CTT representa una fuerte contaminación orofaríngeas; por otro lado, la existencia
de menos del 10% de neutrónicos hace poco probable el diagnóstico de neumonía. En
22
muestras de bronco aspirado, una muestra de calidad debería tener menos del 10% de
células escamosas.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)
2.13.1 HEMOCULTIVOS
En general son poco sensibles (menos del 20%), y en ventilados, alrededor del 8%. Sin
embargo, y aunque un aislamiento positivo no confirma su origen pulmonar, está indicada
la realización de hemocultivos en pacientes con sospecha de NAV, ya que tiene
implicaciones pronósticas y los hemocultivos positivos se asocian más frecuentemente a
S. aureus resistentes a la meticilina.(Drs. JORGE H RODAS, 2009)
Broncoscópicos versus no broncoscópicos La necesidad de disponer de un broncoscopista
experimentado, los costes y la minimización de riesgos para el enfermo han provocado
una eclosión de técnicas no broncoscópicas, como el catéter telescopado a ciegas o
catéteres para realización del LBA, que permiten obtener muestras de forma fácil y
reproducible.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)
A pesar del intenso debate sobre la superioridad de una técnica sobre otras, parece que no
existen diferencias significativas en sensibilidad y especificidad entre los dos tipos de
técnicas. En una revisión profunda del tema se concluye que la sensibilidad de las técnicas
ciegas es de 30-70%, y la especificidad, del 90-100%50. Asimismo, existe la posibilidad
de utilizar, en el caso del LBA, volúmenes inferiores a los recomendados (100-150 ml de
suero fisiológico), sin alterar la precisión diagnóstica.
2.13.2 ASPIRADOS TRAQUEALES
Sería la forma más simplificada de obtención de muestras. En los últimos años se han
realizado cinco ensayos aleatorizados comparando técnicas broncoscópicas frente a
aspirado traqueal cualitativo. En una reciente revisión en la que se analizan estos estudios
se concluye que no hay diferencias significativas con respecto a la mortalidad ni al uso
de antibióticos.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)
En la práctica clínica es más frecuente la utilización de aspirado traqueal. Así, en un
estudio metacéntrico realizado en 9 países europeos se utilizaron técnicas broncoscópicas
23
en menos de un 20% de pacientes, mientras el aspirado traqueal cuantitativo representó
el 70% de los casos.(LERMA, 2011)
2.13.3 EXAMEN MICROBIOLÓGICO DIRECTO DE MUESTRAS
RESPIRATORIAS
La cuantificación de microorganismos intracelulares es una técnica que permite un
diagnóstico precoz y la posibilidad de iniciar un tratamiento dirigido. En este sentido, la
determinación en el LBA de más del 2% de microorganismos intracelulares tiene un valor
predictivo positivo cercano al 100%. (E. García Vázquez, 2013)
2.14 BIOMARCADORES
En años recientes se han empleado diversos biomarcadores con la intención de mejorar
la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de NAV; entre los más estudiados
destaca la procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR) y el sTREM-1. Aunque las
publicaciones iniciales con el sTREM-1 fueron prometedoras, con sensibilidades y
especificidades de cerca del 100%, posteriormente no han sido confirmadas; así, en un
estudio reciente, eligiendo una sensibilidad del 95%, el valor predictivo positivo (VPP)
fue del 41% y el valor predictivo negativo (VPN) de 62% en la población
estudiada.(Blanquera, y otros, 2011)
Ilustración 2: ALGORITMO DX DE NIH
24
2.15 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: El diagnóstico de NN se establece por la aparición de infiltrados nuevos o progresión de
infiltrados preexistentes en un paciente con 48 horas o más de hospitalizado (criterio
mayor) y uno o más de los siguientes tres criterios (criterios menores):
- Fiebre (> 38.3 por más de 2 horas consecutivas)
- Secreciones respiratorias purulentas (esputo, secreción orotraqueal)
- Leucocitosis (> 12.000 mm3) o leucopenia (< 4000 mm3).
Para el caso de la NAV, otro criterio menor de utilidad es el deterioro de la oxigenación
evaluado por disminución de la relación de la presión arterial de oxígeno sobre la fracción
inspirada de oxígeno (PaO2/FIO2). (Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)
La evaluación radiográfica (criterio mayor) supone la realización de dos o más
radiografías para la determinación dinámica de la aparición de nuevos infiltrados o
progresión de preexistentes y las nuevas lesiones pueden incluir cavitación y
neumatoceles que aumentan la probabilidad de que se trate de un proceso infeccioso.
2.16 INDICACIONES DE INGRESO EN LA UCI DE LAS
NEUMONÍAS INTRAHOSPITALARIAS
Consideraciones generales
La mayoría de las series de pacientes con NIG presenta un espectro variado de agentes
etiológicos. La inestabilidad hemodinámica y la hipoxemia son las 2 causas principales
de mortalidad. La identificación temprana de los pacientes con riesgo elevado, basada en
los estudios que han identificado factores de mal pronóstico permite la instauración
temprana de medidas de soporte y tratamiento específico y la posible reducción de la
mortalidad. Por el contrario, la demora en el inicio de estas medidas se asocia a un peor
pronóstico, Especialmente una vez se ha instaurado el síndrome del distress respiratorio
agudo (SDRA) o el fallo multiorgánico.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)
Esta indicación no debe demorarse hasta que el paciente tenga criterios de intubación, ya
que hoy la instauración de presión positiva de la vía respiratoria mediante mascarilla de
forma temprana puede evitar este procedimiento en pacientes que, por otra parte,
requieren de una vigilancia intensiva.(Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)
25
La valoración inicial debe hacerse basándose en la frecuencia respiratoria (FR) y una
gasometría arterial tras la administración de oxígeno con mascarilla facial a
concentraciones adecuadas. La realización de una radiografía de tórax permitirá evaluar
la extensión y progresión radiológica.(ZUÑIGA, 2009)
2.17 INDICACIONES ESPECÍFICAS DE INGRESO EN LA UCI
La presencia de cualquiera de las siguientes condiciones, evaluadas recientemente en
nuestro país20, justifica la clasificación como neumonía grave y establece la indicación
de ingreso en la UCI8:
1. Insuficiencia respiratoria grave definida como cualquiera de las siguientes: a)
FR mayor de 30 latidos/min; b) imposibilidad de mantener una SaO2 superior al 90% con
mascarilla y concentración de oxígeno superior al 35% (excepto pacientes con hipoxemia
crónica), o c) necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo.
2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o disfunción multiorgánica, que se
manifiesta por cualquiera de las siguientes: a) presencia de shock (sepsis con hipotensión
a pesar de un adecuado aporte de volumen junto con la presencia de hipoperfusión que
puede incluir pero no limitarse, a acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del
estado mental); b) necesidad de administrar vasopresores durante más de 4 h (los
pacientes que reciben fármacos inotrópicos o vasopresores pueden no tener hipotensión
en el momento en que se detectan signos de hipoperfusión periférica), y c) insuficiencia
renal aguda que requiere diálisis o diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h, una vez descartadas
otras causas.(P. Vázquez-Aragóna, 2013)
3. La afección radiológica grave, definida por afección multilobar y progresión de
los infiltrados pulmonaressuperior a un 50% en menos de 48 h, se ha incluido como
indicación de ingreso en la UCI por algunos autores.
Su presencia es un signo de mal pronóstico que obliga al ingreso en la UCI cuando se
asocia con alguno de los criterios incluidos en los apartados que acabamos de
mencionar(VICENTE E RUIZ PÉREZ, 2007).
26
Tabla 5: CRITERIOS DE INGRESO A UCI
(José Blanquera, 2008)
Estas situaciones deseables se observan con baja frecuencia en la práctica clínica, por lo
que la sospecha clínico es esencial, ya que es el punto de partida para practicar un estudio
bacteriológico e indicar el tratamiento ATB inicial. Se recomienda el uso del índice de
infección pulmonar desarrollado por Pugin et al. (Su sigla en ingles es CPIS: Clinical
Pulmonary infection score) que une los criterios clínicos mencionados y le agrega la
relación PaO2/FiO2 como indicador de la oxigenación y el cultivo cualitativo de
secreciones. Este índice tiene una sensibilidad del 93% cuando sumaba 6 o más
puntos:(Calvet, 2008)
27
Tabla 6: CRITERIOS CLINICOS E IMAGENOLOGICOS
(VICENTE E RUIZ PÉREZ, 2007)
NEUMONÍA NOSOCOMIAL: ESCALA DE VALORACIÓN CLÍNICA DE LA
INFECCIÓN PULMONAR (CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE,
CPIS)
Tabla 7: ESCALA DE VALORACION CLINICA DE LA INFECCION PULMONAR
28
2.18 TRATAMIENTO
2.18.1 RECOMENDACIONES GENERALES
En pacientes con sospecha de NN y NAV, las muestras para estudios microbiológicos
deben ser recogidas lo antes posible; sin embargo, el inicio del tratamiento empírico no
debe ser, en Ningún caso, retardado por la necesidad de realizar procedimientos
especiales. Un aspecto fundamental en este momento es asegurar que dicho tratamiento
inicial sea apropiado y adecuado. El tratamiento empírico apropiado se re.ere al uso de
un antibiótico al que él/los posible/s microorganismo/s etiológico/s sea/n sensible/s, y el
término de tratamiento adecuado es el uso de un antibiótico apropiado a las dosis
correctas, con buena penetración al sitio de la infección y, cuando esté indicado, en
combinación. (José Blanquera, 2008)
Diversos estudios han demostrado la importancia de iniciar un tratamiento antibiótico
empírico apropiado inicialmente. La corrección de un tratamiento inapropiado inicial
según los resultados de los cultivos de secreciones respiratorias no disminuye la
mortalidad que conlleva, por lo que todos los esfuerzos deben dirigirse a asegurar que el
tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. Con el .n de implementar un tratamiento
empírico apropiado, es de vital importancia conocer la microbiología propia del hospital
y de cada unidad de hospitalización59 y seguir las recomendaciones de las guías de
29
tratamiento que han sido elaboradas por las sociedades científicas en este campo.(P.
Vázquez-Aragóna, 2013)
La American Thoracic Society5 publicó unas guías para el diagnóstico y tratamiento de
pacientes adultos con NN, en las que se considera que los dos principales factores que
determinan el tipo de antibióticos que se suministrará son el tiempo que lleva el paciente
ingresado en el hospital, que permite clasi.car la neumonía en temprana (<5 días) o tardía
(>5 días), y la presencia de factores de riesgo para infección por microorganismos
potencialmente multirresistentes (MMR) (tabla 4).(Blanquera, y otros, 2011)
Tabla 8: FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MULTIRESISTENTES
(E. García Vázquez, 2013)
En pacientes con NN de inicio temprano y sin factores de riesgo para MMR se deben
cubrir patógenos que son generalmente de origen comunitario y con baja probabilidad de
multirresistencias.
30
Tabla 9: TTO PRECOZ PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL
(Concenso Argentino de NIH, 2010)
Por el contrario, los pacientes con NN de origen tardío o con presencia de factores de
riesgo para MMR deben recibir tratamiento empírico inicial de amplio espectro, y en
combinación, para garantizar la cobertura de la mayoría de microorganismos causales en
este grupo de enfermos (tabla 8).
Tabla 10: TTO TARDIO PARA NIH
31
El uso del tratamiento combinado tiene como objetivos buscar la sinergia entre diferentes
grupos de antibióticos, ampliar el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra
microorganismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias.
Tanto la dosis antibiótica como los intervalos recomendados se muestran en la tabla 9.
Un metaanálisis acerca del uso de betalactámicos, solos o cuando existen
multirresistencias y pocas posibilidades de efectuar combinaciones de antibióticos, como
puede ser el caso de neumonías por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii, se ha
constatado la efectividad de la administración, de antibioterapia por vía nebulizada
añadida al tratamiento antibiótico por vía intravenosa62. Los antibióticos que se han
utilizado son los aminoglucósidos y la colistina. Se requiere aún más experiencia sobre la
dosificación, la penetración pulmonar y los efectos secundarios de la utilización de
antibióticos por esta vía.(José Blanquera, 2008)
2.18.2 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Tradicionalmente, la duración del tratamiento antibiótico era de entre 7 y 10 días para las
neumonías nosocomiales tempranas, que son causadas por microorganismos
generalmente sensibles y de origen comunitario. Para las neumonías tardías, las
recomendaciones consideraban tiempos de tratamiento de hasta 21 días en pacientes
infectados con algunas bacterias multirresistentes como P. aeruginosa y A. baumanii. Sin
32
embargo, en la práctica clínica actual la duración del tratamiento está siendo acortada,
basándose en estudios clínicos. (José Blanquera, 2008)
El trabajo más importante, publicado por Chastre et al, evalúa de forma prospectiva,
aleatorizada y doble ciego dos pautas terapéuticas diferentes en pacientes con NAV,
llevadas a cabo en varias UCI en Francia. El objetivo principal era comparar una pauta
de 8 días de tratamiento antibiótico frente a otra de 15 días.(José Blanquera, 2008)
Se aleatorizaron 401 pacientes (197 al grupo de tratamiento de 8 días y 204 al de 15 días);
la mortalidad a los 28 días fue del 18,8% en el grupo de 8 días vs el 17,2% en el de 15
días de tratamiento. Tampoco hubo diferencias con respecto a los días de VM, gravedad,
días de fallo orgánico o presencia de bacteriemia, SDRA o shock. La tasa de recurrencia
de una infección pulmonar documentada microbiológicamente fue del 28,9% en los
pacientes tratados durante 8 días vs el 26% en los tratados durante 15 días.(Doctores
Álvaro Arango, 2008)
Sin embargo, al analizar las recurrencias del subgrupo de pacientes con infecciones
primarias causadas por bacilos gramnegativos no fermentadores, esta tasa fue
significativamente mayor en los pacientes del grupo de 8 días (40,6 vs 25,4%), sin
implicar diferencias en la mortalidad. Así pues, en definitiva, parece prudente limitar el
tratamiento a 7-10 días en las neumonías nosocomiales precoces, y alargar dicho esquema
terapéutico a un mínimo de 14 días en caso de neumonías tardías, sobre todo las
provocadas por bacterias multirresistentes, tanto gramnegativas (P. aeruginosa, A.
baumanii) como grampositivas (S. aureus resistente a la meticilina).(Gutiérrez, 2013)
2.18.3 RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPÍRICO
Una vez los resultados microbiológicos están disponibles, se puede modi.car el
tratamiento empírico si se aíslan patógenos resistentes o inesperados en un paciente que
no responde al tratamiento.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)
Por otro lado, si no se aíslan patógenos o son sensibles a antibióticos de espectro más
reducido, éstos se pueden reducir o incluso retirar e iniciar esta dosis con 24 h, hacer
33
niveles valle previo a la siguiente dosis y ajustar los niveles según los valores.(Concenso
Argentino de NIH, 2010)
2.18.4 PATRÓN NORMAL DE RESOLUCIÓN
Conceptos clínicos como mejoría, resolución, resolución diferida, recaída, fracaso y
muerte están bien definidos. La mejoría clínica se manifiesta generalmente en las primeras
48-72 h de tratamiento; por tanto, la pauta antimicrobiana no debe cambiarse durante este
periodo, a menos que se observe deterioro progresivo o los cultivos iniciales así lo
indiquen. Los cultivos seriados de muestras respiratorias permiten establecer la respuesta
microbiológica. Se puede definir erradicación, superinfección, infección recurrente y
persistencia microbiana.(Gutiérrez, 2013)
Es aconsejable repetir los cultivos microbiológicos 72 h después de iniciar el tratamiento,
ya que hay buena correlación entre fracaso clínico y aislamiento de patógenos a
concentraciones significativas en el seguimiento. (E. García Vázquez, 2013)
La evolución radiológica tiene un valor limitado. Un deterioro radiológico inicial es
común, especialmente en pacientes con bacteriemia u organismos altamente virulentos.
Además, la mejoría radiológica suele ser más lenta que los parámetros clínicos. Sin
embargo, un aumento superior al 50% del tamaño del infiltrado a las 48 h, con afectación
multilobar, cavitación o derrame pleural significativo, debe considerarse un signo de
alerta.(SALVATIERRA, 2011)
Junto con la microbiología, los parámetros más fiables para definir la resolución de la NN
son el recuento leucocitario, la oxigenación y la temperatura central. En pacientes con
tratamiento inicial adecuado, estos parámetros mejoran durante la primera semana de
tratamiento68. También existe una buena correlación entre la evolución del Clinical
Pulmonary Infection Score (CPIS) en los primeros 3 días de tratamiento con respecto a la
adecuación del tratamiento empírico y la supervivencia.(ZUÑIGA, 2009)
La determinación seriada de proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina puede auxiliar en
la decisión de interrumpir o modificar el tratamiento antimicrobiano. En concreto, la
procalcitonina sérica ayuda, junto con los parámetros clínicos, a detectar la respuesta al
34
tratamiento en la NN, y además podría ser útil en el desescalonamiento o suspensión del
tratamiento antibiótico.(Dr. en C. Jaime Morales Romero, 2012)
Se ha propuesto definir la falta de respuesta al tratamiento empírico según alguno de los
siguientes criterios en las primeras 72 h de tratamiento: (VICENTE E RUIZ PÉREZ,
2007)
Sin mejoría de la oxigenación o necesidad de intubación traqueal;
Persistencia de fiebre o hipotermia junto con secreciones purulentas;
Aumento de infiltrados radiológicos pulmonares ≥50%, o
Aparición de shock séptico o disfunción multiorgánica.
2.18.4.1 MICROORGANISMOS Y ANTIBIÓTICOS
El patógeno causal puede ser resistente al antibiótico elegido, adquirir resistencia durante
el tratamiento o ser inherentemente difícil de erradicar. Los patógenos más
frecuentemente asociados a falta de respuesta y mal pronóstico son bacilos gram
negativos (P.aeruginosa, Acinetobacter sp., Enterobacter sp. y Klebsiella pneumoniae
productora de betalactamasa de espectro ampliado) y S. aureus resistente a la meticilina.
También hay patógenos inhabituales, que quedan fuera del espectro del tratamiento
empírico (Mycobacterium tuberculosis, hongos o virus respiratorios). Algunos pacientes
pueden tener inmunodepresión no conocida (p. ej., síndrome de inmunodeficiencia
adquirida) y patógenos como Pneumocystis jirovecii.(BEATRIZ WEYLAND*, 2013)
35
Ilustración 3: PROTOCOLO DE DX Y MANEJO DE NIH
(E. García Vázquez, 2013)
2.19MEDIDAS PREVENTIVAS
Las estrategias implicadas en la prevención de la NN pueden dirigirse hacia factores de
riesgo modificables para la colonización y la aspiración, además de incluir
intervenciones asociadas a reducir el tiempo de VM Esto requiere la necesidad de
implementar múltiples estrategias para reducir el riesgo de NN. (Calvet, 2008)
1. Higiene de manos con lavado y/o desinfección por parte del personal sanitario, antes
y después del contacto con los pacientes. Esta sencilla maniobra, de eficacia probada,
puede prevenir la transferencia de patógenos de un paciente a otro y mantener las manos
del personal sanitario libres de bacterias potencialmente patógenas, ayudando a prevenir
las infecciones cruzadas y la colonización de los pacientes, sobre todo si se acompaña
del aislamiento de los pacientes colonizados por patógenos multirresistentes. (Luna,
Luna, & Monteverde, 2010)
El uso de soluciones alcohólicas ha aumentado el cumplimiento del lavado de manos
(del 48 al 66%) y ha disminuido la tasa de infecciones nosocomiales (del 17 al 9,9%).
36
2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata. En noviembre de 2007 la FDA
autorizó la venta de TE recubiertos de plata, que previenen la formación de
biocapa, tienen actividad bactericida, reducen la carga bacteriana y disminuyen
la inflamación. Un ensayo clínico reciente, prospectivo, aleatorizado, doble
ciego, con más de 2.000 pacientes intubados durante más de 24 h, observó que
los portadores de estos tubos tuvieron una reducción estadísticamente
significativa en la incidencia de la NAV comprobada microbiológicamente
(mayor impacto durante los primeros 7-10 días) y un retraso en su aparición,
comparados con los de TE normal. No se encontraron diferencias en la evolución
del paciente, incluyendo mortalidad, estancia en la UCI o duración de la VM.
Deberían considerarse estos TE recubiertos de plata en pacientes con alto riesgo
de desarrollar NAV, dado su bajo coste y el potencial limitado de causar daño.
(P. Vázquez-Aragóna, 2013)
3. Descontaminación selectiva digestiva. Consiste en la prevención de la
colonización de bacterias tanto gramnegativas como positivas y levaduras,
mediante el uso tópico, en la orofaringe y el tracto gastrointestinal, de
antibióticos de instilación local no absorbibles, con o sin antibiótico parenteral.
Aunque se ha probado su beneficio en subgrupos seleccionados de pacientes
(quirúrgicos y traumatológicos), no se recomienda su uso habitual, por el riesgo
de incrementar las resistencias antibióticas, su elevado coste y la ausencia de un
claro efecto sobre la mortalidad.
4. Descontaminación oral con clorhexidina. Es una alternativa en medios con
altos niveles de resistencias, y según un metaanálisis reciente es la estrategia
preventiva con mayor evidencia clínica, aunque hay autores que dudan de que
dicha evidencia sea definitiva.
5. Aspiración de secreciones subglóticas. Existen TE con un canal dorsal
adicional para la aspiración continua o intermitente de secreciones acumuladas
en la región subglótica. Un metaanálisis demostró una disminución de la
incidencia de NAV, pero no de mortalidad, estancia en la UCI o tiempo de VM.
En el mayor ensayo aleatorizado realizado de esta medida preventiva se observó
que en pacientes intubados durante más de 48 h la aspiración de secreciones
subglóticas alcanzó porcentajes significativamente más bajos de NAV, acortó la
37
duración de la VM y la estancia en UCI. Esta intervención puede usarse en
pacientes de alto riesgo en quienes se espera que la duración de la VM sea
superior a 48 h.
6. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI). En pacientes seleccionados, la
VMNI con presión positiva reduce el riesgo y la mortalidad de la NN. Una
revisión sistemática de Cochrane observó que en pacientes EPOC la VMNI
reducía el riesgo de NN, por lo que se recomienda como alternativa para
pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC, insuficiencias respiratorias
hipoxémica e inmunosuprimidos con insuficiencia respiratoria, infiltrados
pulmonares y fiebre. La VMNI está contraindicada en pacientes con las
siguientes características: hipoxemia refractaria que necesitan altas
concentraciones de oxígeno, inestabilidad hemodinámica, alteraciones del nivel
de conciencia, y además es difícil en ocasiones su aplicación en postoperados
7. Evitar cambios o manipulación de la tubuladuras del respirador. Prevenir
pasos inadvertidos del condensado dentro de las vías aéreas inferiores o de los
nebulizadores cuando el paciente se gira o la cama se eleva. Los cambios
frecuentes de las tubuladuras deberían disminuir el riesgo de la colonización
bacteriana inicial, pero estudios bien diseñados mostraron que no hay ventajas
en cambiar los circuitos más de una vez por semana; de hecho, el cambio más
frecuente asociaba mayor coste. Deben, por tanto, cambiarse no más de una vez
por semana, excepto si están visualmente contaminadas con secreciones
purulentas, vómito o sangre.
8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios. En caso necesario,
suspender la nutrición enteral 4 h antes del traslado e intentar colocar al paciente
semisentado para efectuar el traslado.
9. Estrategias posicionales. La posición semiincorporada a 45° disminuye el
reflujo y la aspiración. Es efectiva, especialmente en pacientes con nutrición
enteral; aunque probablemente una inclinación a 30° sea igualmente eficaz.
10. Otras medidas. Valoración diaria de extubación e intentar evitar reintubaciones,
interrupción diaria de la sedación, programas de educación hospitalaria, evitar
transfusiones sanguíneas, desinfección rigurosa de equipos respiratorios y
38
prevención de contaminación de aerosoles. (Calvet, 2008)(Drs. JORGE H RODAS,
2009)(José Blanquera, 2008)
2.19.1 MEDIDAS GENERALES RECOMENDADAS
HABITUALMENTE
– Desinfección de manos, con soluciones alcohólicas
– Monitorización y eliminación temprana de dispositivos invasivos:
- Extubación temprana
- Preferencia de ventilación mecánica no invasiva
- Evitar la intubación endotraqueal/reintubación
– Aspiración de secreciones subglóticas
– Posición del paciente semiacostado a 30°
– Evitar cambios o manipulación en los circuitos del respirador
2.19.2 MEDIDAS ADICIONALES QUE PODRÍA SER ÚTILES EN
DISTINTOS ENTORNOS Y POBLACIONES:
- Tubos endotraqueales recubiertos con plata o con aspiración subglótica
- Descontaminación oral con clorhexidina
- Descontaminación selectiva del tracto digestivo
- Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios
39
CAPITULO III
3.1 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1.1MÉTODOS
Características del Estudio.
Se realizara un estudio trasversal retrospectivo de observación indirecta, que incluyan
pctes sometidos a cirugía en el Hospital Abel Gilbert Pontón en el año 2014. Se evaluaran
las variables: sexo, edad, tiempo preoperatorio, tipo de cirugía, tipo de anestesia, riesgo
quirúrgico, tipo de incisión, tiempo de cirugía, uso de sonda nasogastrica, tiempo de
encamamiento, y presencia de enfermedades asociadas. Como factores de riesgo para esta
complicación.
3.1.2 POBLACIÓN OBJETIVO
Área de Estudio
Servicio de Cirugía Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón
3.1.3 UNIVERSO MUESTRAL
Pacientes sometidos a cirugía en el hospital Abel Gilbert Pontón del 1 de Enero a
Diciembre del 2014.
3.1.4 MUESTRA
Ingresos al servicio de cirugía que terminen interconsultando al servicio de medicina
interna y neumología en el periodo de tiempo de 01 de enero 2014 al 31 de diciembre del
2014. MUESTRA: 340 PACIENTES
40
3.2 SELECCIÓN DE PACIENTES
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes de ambos sexos
Edad de 30 a 70 años
Pctes postquirúrgicos
Fueron incluidos todos los propuestos para cirugía programada por los propios
cirujanos, independientemente del tipo o localización de la intervención,
excluidas las cirugías de resección pulmonar. Las cirugías propuestas para
laparoscopia, pero se consignan por separado. Se excluyeron los pacientes en
asistencia respiratoria mecánica, los pacientes con trastornos del sensorio, las
cirugías de urgencia,
Las variables analizadas fueron edad >35 años a 70 años); localización de la
cirugía (tórax y abdomen superior vs otras localizaciones);
antecedentes de tabaquismo (fumador activo-ex fumador vs. nunca fumador), de
Síndrome de Apnea del Sueño –SAOS– (sí vs. no), de EPOC (sívs. no); score de
riesgo respiratorio prequirúrgico (riesgo moderado y alto vs. riesgo bajo);
espirometría(patrón obstructivo vs. no obstructivo);
ASA (2 vs 1); examen clínico respiratorio (con alteraciones vs. normal);
indicaciones médicas (con indicaciones vs. sin indicaciones).
Se calcularon valores de riesgo relativo y los correspondientes intervalos de
confianza en el 95%.
3.2.2CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con evidencia preoperatoria de infiltrados pulmonares, atelectasia o
neumonía al examen físico o en la radiografía de tórax.
Pacientes con tubo endotraqueal previo cirugía
Pacientes con trauma torácico agregado
41
3.3 VARIABLES
3. 3.1 DEPENDIENTES
Complicaciones pulmonares post operatorias
3. 3.2 INDEPENDIENTES
Edad
Sexo
Anestesia
Tiempo preoperatorio
Intervención quirúrgica
Tipo de incisión
Tipo de operación
Tiempo de hospitalización
3.4 Procedimientos para la recolección de la información
Se revisara en las bases de datos del hospital de base estudio las historia clínicas y
registros de los egresos a los servicios de cirugía de hombres y mujeres del Hospital
Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” con diagnóstico de Neumonía Nosocomial que
hayan ingresado durante periodo comprendido de 01 de enero a 31 de diciembre del
2014; previa a la elaboración de un formato donde incluyan las preguntas necesarias
para desarrollar el estudio como datos generales del paciente; tratamiento quirúrgico
realizado evolución y diagnóstico de egreso..
42
Operalización de variables
variables del problema
enunciado de las variables
definición dimensión indicadores in
dep
end
ien
tes
edad tiempo que ha vivido desde su
nacimiento años >40 años
sexo grupo de pacientes
que producen óvulos y
espermatozoides
ambos sexos .masculino /
femenino
anestesia pérdida total o parcial de la
sensibilidad para intervención qx
tipo de anestesia que se utilizo en
la cirugía
anestesia general, anestesia regional,
anestesia local
tiempo preoperatorio
el tiempo transcurrido en el ingreso del pcte
hasta su qx
horas <24 horas, >24 horas
intervención quirúrgica tipo de cirugía
manual o instrumental que se
le realiza al pcte
laparoscopia, laparotomía laparotomía
exploratoria, apendicetomía, colecistectomía
tipo de incisión
donde se realiza la incisión: cráneo,
abdomen de acuerdo a su
cicatriz umbilical,
abdomen, cráneo
craneotomía, supra umbilical, infra
umbilical, pararrectal derecho izq.,
suprainfraumbilcal
tiempo operatorio
tiempo transcurrido
durante su cierre total
horas
< media hora > a 3 horas
43
sonda nasogastrica
tubo flexible que va al estomago con el
fin de descomprimir este
y vaciar su contenido
presencia/ ausencia
si / no
enfermedades asociadas
otras enfermedades crónicas como
factor de riesgo para qx
si / no Cuáles?
riesgo quirúrgico
posibilidad de que la qx no se obtenga
los mejores resultados
escala de Goldman I, II, III,
IV
0-5 ptos Goldman I 6-12 ptos Goldman II 13-25 ptos Goldman
III >26 ptos Goldman IV
tiempo de hospitalización
postqx
tiempo que lleva el pcte en recuperarse
para su alta hospitalaria
días > 10 días
actividad física post qx
de ambulación inmediata para
evacuar secreciones bronquiales
días > 2 días
dep
end
ien
tes
complicaciones pulmonares post
operatorias
se define como complicaciones
pulmonares post operatorias incluida
la neumonía aquella que cumpla
los sgts criterios
aparición de sintomatología en las primeras
72 horas post qx
Tº >38 º C, Fr > 20x´, tos y expectoración
purulenta, estertores crepitantes a la auscultación,
leucocitosis > 10000
infiltrado pulmonar nuevo o evolutivo en la
Rx de tórax
Patrones de consolidación con
broncogramas aéreos, derrame para
neumónico.
44
3.5 Cronograma de actividades
CONSIDERACIONES BIOETICAS:
Se solicitó el consentimiento informado para poder acceder a las historias clínicas de los
pacientes utilizados en el presente estudio de este proyecto de investigación, en la base
de datos obtenido del área de estadística del Hospital de especialidades Guayaquil” Dr.
Abel Gilbert Pontón”; previa explicación amplia y detallada del mismo, el cual quedo
autorizada el día 24/04/14 por el departamento técnico de dicho Hospital.
Teniendo siempre en cuenta la confidencialidad en cuantos a la identidad de los sujetos
reclutados para este estudio se logró establecer un ecuánime selección utilizados los
criterios de inclusión y exclusión antes descritos.
3.6 Recursos
3.6.1 Humanos Un investigador.
Un supervisor y tutor directo. Dr. José Desiderio Rodrigo
Jairo Barreto (Medico Rural)
3.6.2 Físicos Mobiliario, Materiales y suministros o Papel de escritorio o Productos de
papel o Libros o Útiles de oficina o Fotocopias
Computador/Laptop/Impresora de tinta continua marca Canon/Pendrive.
45
Libros, Artículos, Revistas, Historias clínicas, Documentación respectiva
Transporte Vehicular (línea de transporte #98)
3.6.3 Financiero Alimentación: 200 Dólares
Transporte: 200 Dólares
Fotocopias: 100 dólares
INSTRUMENTOS DE EVALUACION Y RECOLECCION DE LA DATA:
Se emplearon las inscripciones o registros clínicos de los pacientes reclutados a estudiar
en un año calendario, procesando toda la información obtenida en ordenadores
computarizados, utilizando los programas estandarizados sofisticados básicos para la
recopilación de los antecedentes, mediante: Microsoft Word, Microsoft Excel, SPSS,
como procesadores de recolección y tabulación de la información detallada,
exponiendo los productos finales alcanzados en tablas, barras y gráficos.
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
Hemos utilizado un modelo de regresión logística para examinar la relación
individual entre cada variable.
Las variables identificadas por los análisis univariantes como factores de riesgo
potenciales y con un nivel de significación de 0.05 han sido consideradas para su
inclusión en un análisis de regresión logística multivariante.
La magnitud de la asociación fue determinada por el cociente de probabilidad
(Chi-cuadrado) y fue calculada correspondiendo a intervalos de confianza del
95%.
La información recolectada fue incorporada, en una base de datos en Microsoft
Excel 2010, para su posterior elaboración estadística gráfica y descriptiva.
46
Capítulo IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
CUADRO # 1
Ingresos quirúrgicos
NUMERO DE INGRESOS 5989 99%
MUESTRA 60 1%
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
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FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
ANALISIS E INTERPRETACION
En el presente trabajo de titulación se incluyeron pacientes que fueron sometidos a diversos tipos
de cirugías, en el periodo de 1 de enero al 31 de diciembre del 2014, en el hospital de
especialidades Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” el cual tuvo un total de ingresos equivalente a
5989 casos; de los cuales se depuro mediante el registro estadístico aquellos casos que fueron
interconsultados con el servicio de medicina interna y neumología. Obteniendo un universo de
340 casos. De los cuales se excluyeron 280 registros debido a que no calificaban para ser objeto
del presente estudio; finalizando con una muestra total de 60 pacientes que corresponde al 13%
48
CUADRO Nº 2
Sexo
Clasificación Nº de Pct. Porcentaje
femenino 24 40%
masculino 36 60%
Total 60 100%
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
ANALISIS E INTERPRETACION
De los 60 pacientes postquirúrgicos en recuperación, se encontró una mayor prevalencia en el
sexo masculino con un 60% como se puede observar en el estudio, incidencia que se encuentra
dentro de los porcentajes esperados según la literatura.
24 36 60
40% 60% 100%
femenino masculino Total
El sexo como factor de riesgo para NIH en pctes postquirurgicos
Sexo Nº de Pcts Sexo Porcentaje
49
CUADRO Nº 3
Edad
Años Nº de Pct. Porcentaje
35-45 12 20%
46-55 14 23%
56-65 14 23%
>65 20 33%
Total 60 100%
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
50
ANALISIS E INTERPRETACION
Entre las características demográficas de los pacientes estudiados se encontraron 12
pacientes con edades comprendidas entre 35-45 años que corresponde al (20% del total)
46-55 años 14 casos (23%) 56- 65 años 14 pacientes (23 %) a partir de la sesta
década esta cifra aumenta a 20 pacientes siendo un 33% su porcentaje. Al realizar el
análisis estadístico independiente a cada uno de los grupos etareos, se observo que la
edad mayor de 65 años fue un factor predictor de complicaciones pulmonares post
operatoria. Este resultado confirma lo ya descrito por los estudios de cohorte concluyo
que la edad de 65 años presentaron complicaciones pulmonares como la neumonía.
Esto se debe a los diferentes cambios anatómicos-funcionales relacionados con la edad
que ocurren en el sistema respiratorio. Hay una disminución de la elasticidad del
parénquima pulmonar y de la pared torácica, menor superficie alveolar y capacidad
vital, mayor volumen residual y disfunción de la ventilacion-perfusion; así mismo la
fuerza de los músculos respiratorios se ve debilitada con la edad.
51
CUADRO Nº 4
Patología asociadas
Nº de Pct. Porcentaje
si 35 58%
no 25 42%
Total 60 100%
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
ANALISIS E INTERPRETACION
Con respecto a la presencia de comorbilidades y la presencia de patologías asociadas y
la presencia de ni, de 60 pacientes un 58% presentaron comorbilidades, y un 42% no lo
tuvieron. No está descrito estadísticamente la patología, pero las enfermedades
cardiacas, respiratorias y metabólicas previas son factores predictivos para desarrollar
NIH, siendo la diabetes mellitus comorbilidades más frecuente asociada.
52
CUADRO Nº 5
Intervención Quirúrgica
Clasificación Nº de Pctes Porcentaje
craneotomía 12 18%
laparotomía 22 34%
amputaciones mayores 18 28%
toracotomía mínima 2 3%
colecistectomía abierta 7 11%
limpieza quirúrgica 4 6%
Total 65 100%
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
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ANALISIS E INTERPRETACION
Al analizar el tipo de intervención quirúrgica, se observa que las cirugías que
desarrollaron mayor NIH fueron las laparotomías exploratorias pudimos distinguir un
diferencia porcentual entre los pctes sometidos a cirugía con un 34% de incidencia.
Seguidas de las amputaciones mayores a pie diabético con un 28% por estar de la mano
con la comorbilidades diabetes mellitus ya descrita en la literatura que favorece a la
NIH. No deja de ser importante las neurocirugías como craneotomía con un 18%.
Seguidas en orden descendente con colecistectomía abierta en un 11%, limpiezas
quirúrgicas como en las extensas quemaduras con un 6%. Y como punto final las
toracotomías con 3%. Todos estos valores no discrepan de los estudios realizados a
nivel internacional.
54
CUADRO Nº 6
Asa
Clasificación Nº de
Pct.
Porcentaje
ASA I 0 0%
ASAII 18 30%
ASA III 34 57%
ASA IV 8 13%
Total 60 100% FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
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FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
ANALISIS E INTERPRETACION
Según la distribución de acuerdo al riesgo anestésico asa (american society of
anesthesiologists) observamos que los pacientes con asa III fue un factor principal de
desarrollo de NIH, no obstante en otros estudios se realiza con la escala de Goldman
que tiende al mismo porcentaje, mayor grado mayor predisposición a neumonía
nosocomial. Se decidió utilizar la escala de asa por ser la mayor utilizada en nuestro
hospital.
56
CUADRO Nº 7
Tipo de Anestesia
Clasificación Nº de Pct. Porcentaje
Local 0 0%
Raquídea 4 7%
General 56 93%
Total 60 100%
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
ANALISIS E INTERPRETACION
Según el tipo de anestesia utilizado en la intervención quirúrgica, como factor
predisponente se observó que la sedación general tuvo NIH un 93%, la anestesia
raquídea un 7% y la local no tuvieron complicación pulmonar. El tipo de anestesia ah
sido estudiada en diferentes trabajos encontrándose en la mayoría una asociación entre
la sedación general y las complicaciones pulmonares.
57
CUADRO Nº 8
TIEMPO OPERATORIO
HORAS PACIENTES PORCENTAJE
<2
HORAS
24 40%
> 2
HORAS
36 60%
Total 60 100%
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
ANALISIS E INTERPRETACION
En cuanto al tiempo operatorio se observó que fueron 24 pacientes que corresponde al
40% que fueron sometidos a una cirugía menor de 2 horas y tuvieron NIH. A diferencia
de los que tuvieron tiempo operatorio > de 2 horas 36 pacientes con un 60% de
complicación con neumonía Intrahospitalaria. Estadísticamente se indicó que a mayor
tiempo quirúrgico hay mayor probabilidad de desarrollar NIH.
58
CUADRO Nº 9
Días de Hospitalización Postquirúrgica
# de días Nº de Pct. Porcentaje
>2 0 0%
>5 1 2%
>10 11 18%
>20 38 63%
>30 10 17%
Total 60 100%
FUENTE: AREA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON” ELABORADO: REBECA MONCADA GODOY
ANALISIS E INTERPRETACION
Otra variable que se asocia mucho a la NIH es la estancia hospitalaria, los días de
recuperación post quirúrgica teniendo así un 63% en pacientes con más de 20 días de
hospitalización. Un 17% con >30 días, y gradualmente bajando su incidencia junto con
la estancia hospitalaria. Como lo demuestran los estudios internacionales mayor días de
hospitalización mayor gasto hospitalario y riesgo de enfermedades nosocomiales.
59
V. CONCLUSION Y DISCUSION
Como factor de riesgo predictores para que desarrollaran NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA, en los pacientes postquirúrgicos fueron el sexo masculino,
mayores de 65 años, con comorbilidades, sometidos a cirugías en la pared abdominal con
tiempo quirúrgico mayor de 2 horas y de la mano una mayor estancia hospitalaria. De los
pacientes operados en el servicio de cirugía correspondió al 1%, mientras tanto de la
muestra fue de 13% cifras que se asemejan a las descritas en estudios anteriores y otras
casas de salud descritas en la literatura
Discusión
En estudios realizados como el de Fernando Saldias, Neumonía Intrahospitalaria en la en
el adulto hospitalizado: Cuadro clínico y factores pronósticos, realizado en Chile, en el
que se indica una alta frecuencia de neumonía en mayores de 65 años, lo que se
correlaciona con este estudio, en el que se encuentra una alta frecuencia en este mismo
grupo de edad,
Arozullah et al.13 señalaron como factores predictores de CPP(neumonía) el tipo de
cirugía, tipo de anestesia, edad, situación funcional (definida como parcial o totalmente
dependiente), antecedentes de Epoc, urgencia quirúrgica, historia de fumador durante el
último año, preoperatoria (<10g/dl). Tres predictores importantes por su fácil recogida y
por ser modificables, ya sea con fisioterapia respiratoria, factores recogidos por los
citados autores y ya conocidos con anterioridad son la edad, la urgencia del
procedimiento, la duración de la cirugía y la localización de la incisión quirúrgica.
Respecto a este último. Habitualmente los estudios recogen el tipo de cirugía, canet y
cols. Recogen además la localización de la incisión quirúrgica, lo cual se podría
considerar más preciso teniendo en cuenta las diversas intervenciones con sus diferentes
técnicas quirúrgicas. Hua et al.15 recogen las intubaciones no previstas durante los
primeros 30 días postoperatorios encontrando como predictores de riesgo independientes
la edad, ASA y comorbilidad, pérdida de peso, tipo de anestesia y tipo de cirugía, urgencia
y tiempo quirúrgico, y presencia de sepsis. Su modelo predictivo más parsimonioso lo
establecen con 4 variables: edad, ASA sepsis y tiempo quirúrgico.
60
VI. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
Los clínicos deben emplear estrategias para disminuir las complicaciones pulmonares
postoperatorias en pacientes con alto riesgo después de hacer una estratificación clínica
del riesgo.
Hay buena evidencia que demuestra que los riesgos relacionados con el paciente, tales
como EPOC, edad de más de 60 años, clase II o más de ASA, dependencia funcional
incrementan el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
Además, en pacientes sometidos a procedimientos como cirugía prolongada, cirugía
abdominal, cirugía torácica, neurocirugía, cirugía de cabeza y cuello, tienen un mayor
riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
Existe buena evidencia en apoyo de estrategias de disminución del riesgo como
espirometría incentivada o estimulada, ejercicios respiratorios profundos y evidencia
razonable que avala el uso selectivo de descompresión con tubo nasogástrico después de
cirugía abdominal.
Asimismo se encuentra en la literatura evidencia razonable que sugiere que el bloqueo
neuroaxial de corta duración disminuye las complicaciones pulmonares postoperatorias
en comparación con el bloqueo neuroaxial de larga duración.
Por lo tanto es indispensable una vez habiendo captados a estos pacte que son
potencialmente predispuesto a desarrollar NIH, tomar medidas preventivas como:
Disminuir los días de hospitalización, teniendo una recuperación en el
mínimo tiempo estimado.
Las patologías asociadas sean observadas y controladas muy
minuciosamente como la Diabetes Mellitus
La deambulación precoz del paciente, para evitar acumulo de secreciones
Aspiración de secreciones y Kinesioterapia por parte de Terapia Respiratoria.
61
BIBLIOGRAFIA
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62
ANEXOS
Ficha de recolección de datos
Factores de riesgo para Neumonía Intrahospitalaria en pacientes postquirúrgicos del
hospital Abel Gilbert pontón en el periodo enero del 2014 a enero del 2015
Variables
I. Edad
35-45 años ( ) 46-55 años ( ) 56-65 años ( ) mayores de 66 años ( )
II. Sexo
Femenino ( ) Masculino (
III. Diagnostico pre quirúrgico
IV. Riesgo anestésico
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
V. Tipo de anestesia
General ( ) Raquídea ( ) Epidural ( ) Local ( )
VI. Tipo de intervención quirúrgica
VII. Tipo de incisión
VIII. Tiempo operatorio
Menos de 2 horas ( ) Mayor de 2 horas ( )
IX. Enfermedades asociadas
Enfermedades metabólicas ( ) Enfermedad pulmonar crónica (
X. Días de hospitalización postquirúrgica
XI. Evolución clínica del paciente en su recuperación post operatoria
63