valoracion neurologica

Lic. Ana Quillupangui

VALORACION NEUROLOGICA

Proceso complejo y ordenado, basado en la recolección de datos sobre el funcionamiento del sistema neurológico a través de la observación, interrogación y exploración.

OBJETIVOS

Determinar precozmente signos y síntomas que indique afectación neurológica

Realizar el seguimiento del paciente neurológico con el fin de instaurar precozmente un tratamiento adecuado ante un empeoramiento de la lesión

Evaluar el funcionamiento del sistema neurológico, mediante la valoración de la función cerebral, de la actividad motora y de los reflejos

Verificar la efectividad del tratamiento

PATOLOGIAS NEUROCRITICAS

Trauma cráneo encefálico grave y moderado H.S.AE.C.VMeningitisTumores cerebralesHidrocefalia

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

El TCE se define como la lesión traumática producida sobre el cuero cabelludo, bóveda craneal y su contenido.

Los traumatismos craneoencefálicos constituyen el el mundo un problema para la salud, teniendo un

alto por ciento de muertes debido a sus consecuencias.

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

Los TCE provocan más muertes e incapacidades que cualquier otro problema neurológico, en los individuos menores de 50 años y representan la principal causa de muerte en los adultos y jóvenes.

CLASIFICACION DEL T.C.E

LESIONES CEREBRALES PRIMARIAS

LESIONES CEREBRALES SECUNDARIAS

LESION CEREBRAL PRIMARIA

Consiste en la agresión directa sobre la bóveda craneana y su contenido (parénquima, volumen sanguíneo y LCR) en el momento mismo del trauma.

- Scalp - Fracturas - Hematoma Epidural - Hematoma Subdural - Hematoma Intraparenquimatoso - Conmoción - Contusión Cerebral - Hemorragia Subaracnoidea

LESIONES PRIMARIAS

SCALP : Laceración del cuero cabelludoFRACTURAS: Frecuentes, especialmente en la

parte posterior del cráneoHEMATOMA EPIDURAL: Es la acumulación de

sangre entre la duramadre y el hueso.HEMATOMA SUBDURAL: acumulación de sangre

debajo de la duramadre.HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO:

Acumulación de sangre en el parénquima cerebral.

LESIONES PRIMARIAS

CONMOCION: interrupción transitoria del conocimiento.

CONTUSION CEREBRAL: traumatismo en el cerebro por un impacto no penetrante.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: se produce por rotura de las arterias o venas en los espacios subaracnoideos. Es frecuente en el TCE severo y si la hemorragia es masiva es incompatible con la vida.

LESION CEREBRAL SECUNDARIA

Corresponde a los fenómenos metabólicos y bioquímicos que aparecen. Se manifiesta clínicamente en una fase posterior al trauma , y está en relación con las lesiones ocupantes de espacio.

- Edema Cerebral - Isquemia - Hipoxia - Alteraciones Metabólicas: encefalopatía urémica, hipernatremia, hiponatremia, hiperglucemia - Infecciones

VALORACION DEL TCE

VALORACION DEL TCE

El paciente debe ser sometido a una exploración física rápida para determinar la extensión del daño neurológico, descartar hipoxia, hipotensión y lesión traumática de otros órganos; además debemos observar laceración del cuero cabelludo, equimosis, salida de LCR o sangre por los oídos o la nariz, tamaño de las pupilas, presencia o ausencia de reflejos de tronco, entre otros.

VALORACION NEUROLOGICA

EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

El contenido de la conciencia constituye un nivel funcional más alto y se relaciona con la valoración de la orientación del paciente en persona, lugar y tiempo.

Las alternativas que indican grados de conciencia de confusión y desorientación puede ser el primer signo de deterioro neurológico.

NIVELES DE CONCIENCIAALERTA: paciente responde inmediatamente a los

estímulos externos o mínimosCONFUSION: respuesta inadecuada a pregunta,

disminución de la atención y memoriaLETARGO: somnoliento, se queda dormido con rapidezDELIRIO: confusión con trastornos de percepción y

disminución de la atención, ansiedad marcada con excitación psicomotriz, reacción inadecuada frente a estímulos

ESTUPOR: despierta durante periodos breves con estímulos visuales, verbales o dolorosos

COMA: ni despierto ni orientado, postura de descerebración ante estímulos dolorosos

VALORACION ESCALA DE GLASGOW

Es una escala que sirve para valorar y clasificar de una manera rápida a los pacientes con trauma craneoencefálico.

La EG fue desarrollada por Jenett y Teas dale (1977).

Inicialmente fue desarrollada para pacientes con TCE, hoy en día se emplea para estados neurológicos de causas metabólicas y vasculares.

La EG mide la respuesta ocular, respuesta motora y respuesta verbal se utiliza para valorar el estado de conciencia.

ESCALA DE GLASGOW Puntos APERTURA Espontáneamente 4 OCULAR Estímulo verbal 3 Al dolor 2 Nunca 1

RESPUESTA Conversa y está orientado 5 VERBAL Conversa pero está desorientado 4 Palabras inapropiadas 3 Emite sonidos incomprensibles 2 No responde 1

RESPUESTA Obedece ordenes 6 MOTORA Localiza el dolor 5 Flexión de retirada 4 Flexión anormal 3 Extensión 2 No responde 1 TOTAL 3 - 15

VALORACION ESCALA DE GLASGOW

INTERPRETACION EG

Puntuación máxima y normal 15 puntosPuntuación menor 3 puntosClasificación del TCELeve 13 - 15 EGModerado 12 - 9 EGGrave menor de 8 EG Los componentes evaluados registran y

cuantifican las respuestas tanto de la corteza cerebral como del tronco no incluye respuesta pupilar ni movimientos oculares

VALORACION DE LAS PUPILAS

Se centra en tres prioridades: Tamaño y forma pupilar Reacción pupilar a la luz Movimientos OcularesLa valoración debe realizarse en un ambiente con luz tenue, dirigiendo una linterna o foco potente desdeel ángulo externo hacia el interno alternativamentey luego manteniendo ambos ojos abiertos

VALORACION DE LAS PUPILAS

La alteración o desigualdad del tamaño pupilar

indica aumento del edema cerebral y alteraciones de la PIC.

El reflejo pupilar a la luz se describe como rápida, lenta o arreactiva .

VALORACION TAMAÑO DE LAS PUPILAS 1 Miosis Medias Midriasis

Según el tamaño Mióticas < 2mm Medias 3 a 5mm Midriáticas > 5mm

Según la relación Isocóricas Igualesentre ellas Anisocóricas Desiguales Discoricas Forma irregular

Según la respuesta Reactivas Contracción al foco luminar a la luz Arreactivas Inmóviles al foco luminoso

VALORACION DE LAS PUPILAS

VALORACION DE LAS PUPILAS

REFLEJOS

REFLEJO CORNEAL: Al estimular la cornea (utilizar una torunda de algodón) no hay ninguna respuesta motora.

VALORACION DE LOS REFLEJOS

REFLEJOS OCULOCEFALICOS: (ojos de muñeca) se basa en una respuesta a una rotación rápida de la cabeza del paciente, que consiste en mover los ojos en dirección contraria a la que gira ésta. Su ausencia es una manifestación de lesión muy grave del tronco encefálico. Para la realización de ésta maniobra exploratoria es necesario que el paciente este en coma, debiéndose descartar previamente la existencia de lesión de la columna cervical.

REFLEJOS OCULOCEFALICOS

VALORACION DE LOS REFLEJOS

REFLEJOS OCULOVESTIBULARES: Elevar la cabecera del paciente 30 grados se inyecta 50ml de agua helada en el conducto auditivo, esto provoca movimiento de los ojos si el tronco cerebral está intacto. Su ausencia significa, disfunción grave o irreversible del tronco cerebral.

TCE MODERADO Y GRAVE

TCE MODERADO Y GRAVE

Los pacientes con TCE severo deben ser reanimados, en los primeros minutos si es posible .

- Intubación endotraqueal - Sedación - Hiperventilación - Relajación muscular - Administración de diuréticos osmóticos

METODOS DIAGNOSTICOS

Radiografía cervical, tóraxRadiografía Pelvis, abdominalLavado peritoneal (trauma abdominal)Exámenes de sangre: Bh, QS, Glicemia, HtoTAC cerebral con el fin de precisar la naturaleza,

extensión y severidad de la lesión.

TRATAMIENTO El tratamiento esta basado en diversas medidas

terapéuticas, orientadas a prevenir las lesiones secundarias.

En tales circunstancias el médico tratante y el personal de enfermería debe estar atento a las complicaciones que ocurren en la fase aguda del trauma.

ATENCION DE ENFERMERIAOBJETIVOS

Mejorar la calidad de atención de la enfermera en pacientes con TCE por medio de una adecuada valoración .Vigilar constantemente los parámetros

hemodinámicos.Brindar apoyo emocional.Iniciar la rehabilitación bio- psico- social del paciente para su incorporación a la vida normal.

VALORACION DE ENFERMERIA

Estado de concienciaVía aérea ventilación secreciones orotraquealesCirculación: P.A TAM (90-110)Presencia de arritmiasBúsqueda de traumasTemperaturaAplicación de la Escala de Glasgow

ATENCION DE ENFERMERIA

Recepción del paciente: inicia con el anuncio del pte a la ACI.

Preparar la unidad del pte: cama, monitor, brazalete TA, electrodos, equipo de ventilación mecánica, succión, catéteres de infusión venosa, arterial y otros accesorios que sean necesarios.

ATENCION DE ENFERMERIA

ATENCION DE ENFERMERIA

Movilización del paciente hacia la cama con mucho cuidado para evitar exacerbación del dolor.

Mantener la cabecera elevada a 30 o 45 grados.Monitorización: FC, FR, TA, T, SatO2, CO2, PVCPaciente inestable : Swan GanzLos signos vitales pueden alertar sobre

complicaciones como Insuficiencia respiratoria, Shock y sepsis.

ATENCION DE ENFERMERIA

ATENCION DE ENFERMERIA

Vigilar periódicamente la permeabilidad de la vía aérea y funcionamiento del ventilador

Control de la SatO2 : la hipoxia empeora la lesión celular y aumenta el edema cerebral.

Controlar la ventilación: PCO2 se mantenga en 25-30 y la PO2 sobre los 70mmhg.

Valoración neurológica: Escala de Glasgow y diámetro pupilar cada hora.

Valorar Escala de Ramsay.

ATENCION DE ENFERMERIA

ATENCION DE ENFERMERIA

Valoración de los reflejos.Observar la existencia de heridas en el cuerpo o

cuero cabelludo.Observación de la coloración de la piel y mucosas

palidez, cianosis e ictericia.Control estricto de líquidos administrados y

eliminados permite realizar un balance diario y planificar los volúmenes a administrar

ATENCION DE ENFERMERIA

Control de PVC: permite valorar la volemia del paciente, utilizar soluciones isotónicas.

Control de diuresis horaria: la disminución puede ser consecuencia de hipovolemia, insuficiencia renal o shock.

Reposición del exceso de diuresis. Evitar alteraciones metabólicas: la hiponatremia y la

hipoproteinemia puede agravar el edema cerebral.Valorar el dolor: el dolor , la agitación psicomotriz y la

disociación con el ventilador incrementan la PIC.

ATENCION DE ENFERMERIA

Perfusión cerebral adecuada: si es necesario inotrópicos. Hipotensión aumenta el edema cerebral y la PIC

Realizar exámenes de laboratorio: Bh, QS, TP, TTP, Hto.

Alimentación: enteral o parenteral.Evitar hiperglucemias: está asociada a un peor

pronóstico

ATENCION DE ENFERMERIA

Evacuación defecatoriaCuidado en los movimientos al paciente.Control del ruido.Aplicar medidas de prevención de úlceras por

presión.Si existe una lesión ocupante del espacio con un

volumen mayor de 25ml, se trasladará al paciente a quirófano para su evacuación y colocación del sensor de la PIC.

PRESION INTRACRANEAL

Representa la tensión que ejerce el tejido cerebral, el líquido cefalorraquídeo y la sangre intravascular en el interior de la estructura ósea craneal.

PIC Normal: 0 – 15 mmHg

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL: Es la presión del flujo sanguíneo cerebral y se mantiene mediante la regulación del diámetro de los vasos

PPC Normal: 60 – 70 mmHg Menor a 50 no hay un aporte sanguíneo adecuado

CATETER DE PIC

EL registro continuo de la PIC puede realizarse en cualquier compartimento intracraneal: epidural, subdural, intraparenquimatoso e intraventricular éste último el mas confiable permite el drenaje del líquido cefalorraquídeo. Como inconveniente su colocación es mas compleja y existe mayor riesgo de infecciones.

CATETER DE PIC

ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CATETER DE PIC

Cabecera elevada 35 grados y posición neutra: evitando la compresión de venas yugulares que dificulten el flujo de retorno venoso cerebral.

Registra PIC cada hora: valores elevados provoca deterioro neurológico progresivo.

Triada de Cushing: HTA, Bradicardia, apnea provoca aumento de la PIC

ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CATETER DE PIC

Control de la Hipertermia: asegurar la oxigenación cerebral.

Adecuada sedo-analgesia: el dolor, agitación psicomotriz aumenta la PIC

Anticonvulsivos Profilácticos: primera semana Administrar barbitúricos (pentotal): disminuye el

consumo de oxígeno y metabolismo cerebral.

ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CATETER DE PIC

Administra inotrópicos: adecuada perfusión cerebralAdministración de relajantes musculares (esmeron):

produce menor alteración hemodinámica.Administrar lidocaína sin epinefrina antes de aspirar

secreciones para evitar la tos y nausea, incrementa la PIC

ATENCION DE ENFERMERIA PIC> 20mmHg

ATENCION DE ENFERMERIA PIC> 20mmHg

Drenaje Ventricular : colocar la parte mas elevada del sistema unos 20 cm por encima del conducto auditivo externo .

Abrir el drenaje: Disminuye la PIC, no drenar mas de 20ml velocidad estimada de la producción del LCR.

Al movilizar al paciente mantener una correcta alineación del cuerpo y pinzar la ventriculostomía.