traumatismos genitourinarios

¿Por qué presentar hoy trauma G-U?

No se discute en congresos-cursos

Frecuencia

Ocurre- urólogo no siempre disponible en ese momento

PROBLEMA CIRUJANO

Decisión-acción no diferible Diagnóstico

Terapia (inestable-laparotomía)

Complicaciones-Secuelas

TRAUMA RENAL: REVISIÓN DE LA EXPERIENCIA

DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DRS. ITURRIAGA C

28 pacientes El mecanismo de lesión Contuso 80% (16)

Causas accidentes automovilísticos caídas altura Accidentes deportivos Asaltos

Penetrante 20%( 4) arma blanca

EXPERIENCIA EN TRAUMA RENAL EN

NIÑOS. HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA

ARRIARÁN DRS. LÓPEZ M 42 traumas abdominales Compromiso renal 13 (31%)

Bazo Intestino hígado páncreas

BOX DE URGENCIA

Politraumatizado

Hematuria-TAC

Fractura de pelvis-

uretrorragia-retención de orina

lesión penetrante

Hematuria macro-microscópica

Lesión traumática genital

PABELLÓN

Laparotomía lesiones asociadas

Hematoma en los flancos

Llama TMT por lesiones uretro-vesicales

Cx . Colonica –vascular lesión de uréter

SITUACIÓN CIRUJANO

SITIOS DE TRAUMA GENITOURINARIO

RIÑÓN 67%

GENITAL 7%

VEJIGA 22%

URETER 1%

URETRA 3%

MECANISMO DEL TRAUMA GU

TRAUMA CONTUSO

Compresión

Aplastamiento

Desaceleración

TRAUMA PENETRANTE

Arma blanca

Arma de fuego

TRAUMA

POTENCIAL

RIESGO VITAL

RIESGO

VITAL

ABC

EVALUACIÓN

SECUNDARIA

EVALUACIÓN

PRIMARIA

RX. CC

RX. TÓRAX

RX. PELVIS

EX.LABORATORIO

ECO FAST

A.-CANULA

INTUBACIÓN

B.- PLEUROCENTESIS

PLEUROSTOMÍA

C.- VÍAS VENOSAS

CRISTALOIDES

SNG

SONDA FOLEY

RX

ECOGRAFÍA.

TAC

TRATAMIENTO

DEFINITIVO

•OBSERVACIÓN

•QUIRÚRGICO

TRASLADO

DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

RETROPERITONEALES

Riñón-uréter

PELVIS

Vejiga-Uretra

NO EXAMINABLES

Genital

INDICE SOSPECHA-

BUSCAR DIRIGIDAMENTE

SOSPECHA DE LESION GU

TRAUMA CONTUSO

Cinemática

Localización del trauma

TRAUMA PENETRANTE

Arma

Localización de lesión

LESIONES SOSPECHOSAS

TRAUMA CONTUSO

Contusión dorsal fx de columna lumbar contusión de flanco fx costales bajas ( 11-12)

Contusión aplastamiento hipogastrio

Fractura de pelvis: Sangre meato urinario equimosis perineal o de escroto imposibilidad de orinar, próstata elevado en el tacto rectal

Caída a horcajadas:

Contusión genital:

lesión renal

lesión vesical

lesión uretral

lesión de uretra bulbar o penenana

lesión de cuerpos cavernosos

lesión testicular

Penetrante por arma blanca o de fuego

Herida en dorso o flanco: renal

Herida en flanco: uréter

Herida hipogastro: vesical

Heridas de periné: uretra anterior o posterior

Heridas pene : lesiones de uretra cuerpos cavernosos

Heridas escrotales: testículos

LESIONES SOSPECHOSAS

ESTUDIOS RUTINARIOS

Sedimento de orina Hematuria es el mejor indicador de

Tm GU >> sensibilidad

Rx de abdomen agrandamiento de la silueta renal

borramiento del psoas

Rx de pelvis: fractura de pelvis

ESTUDIOS ESPECIALES

PEG Ecografía

TAC Arteriografía

Cistografía

uretrografía

PRIORIDADES EN LA ATENCIÓN

Paciente con trauma EVALUACIÓN ATLS

1ARIA ABC 2ARIA Diagnóstico GU

SOSPECHAR LESIONES GU

TRAUMA RENAL

TRAUMA RENAL

Trauma contuso 80-90%

La >ría lesiones leve-moderada

Trauma penetrante

10-20%

LESIONES SIGNIFICATIVAS RENALES

Contuso 6,5% Penetrante 67%

Laceración y lesión vascular

Se relaciona directamente

con shock hipovolémico

SIGNOS CLÍNICOS

HEMATURIA

Macroscópica Microscópica Sensibilidad >>> No se correlaciona con la severidad del trauma

H (+) macro contusión Renal

Hematuria (-) Disrupción U-P Lesión de pedículo lesiones renovasc <36% (Cass) Trombosis Aa segmentaria

ESTUDIO IMAGENOLÓGICO

PGE

Sens 92% Tm contuso

Sens 20 % Tm penetrante

TAC

gold standart

Sens 95,6%

ECO

Angiografía

SINGLE SHOT INTRAOPERATIVE EXCRETORY UROGRAPHY FOR THE

IMMEDIATE EVALUATION OF RENAL TRAUMA ALLEN F. MOREY,* JACK W. MCANINCH,† BRYCE K. TILLER, C. PACE DUCKETT AND PETER R. CARROLL From the Department of Urology, University of California School of Medicine and Urology

Service, San Francisco General Hospital, San Francisco, California

1990 and 1997 single shot intraoperative IVP for staging renal injuries 50 patients in whom clinical instability and/or major associated injuries mandated an

intraoperative study. Contrast material (2 ml./kg.) was injected intravenously and images were obtained after 10

minutes. Vol. 161, 1088–1092, April 1999

¿Cuál es mejor estudio de imagen?

TAC Define

Laceraciones

Extravasaciones

Hematoma-extensión

Tejido no viable

Determina estadio

No-invasivo

Detecta lesiones asociadas

rápido

TAC

Imágenes de lesiones mayores

Hematoma medial Lesión vascular

Extravasación medial Lesión de pelvis o uréter

Parénquima que no contrasta Lesión arterial

CONDUCTA

INDICACIONES DE EXPLORACIÓN RENAL

ABSOLUTAS

Hematoma expansivo

Hematoma pulsátil

RELATIVAS

Extravasación

Tejido no viable

Lesión arterial

Trauma renal contuso

Hematuria

estable inestable

TAC

Lesiones asociadas

Normal PEG

Laparotomía

PEG 1 disparo

Anormal PEG

Hematoma RP

observación

pulsátil estable

G I-IV G V

observación

Trauma renal penetrante

Hematuria

estable inestable

TAC

Lesiones asociadaS

Exploración renal

Normal PEG

Laparotomía

PEG 1 disparo

Anormal PEG

Hematoma RP

observación Exploración renal

pulsátil estable

G I-III G IV-V

Exploración

renal observación

¿El control del pedículo es necesario?

Estudio tasa nefrectomía

Antes de abrir McAnich 13%

Después de abrir Corriere 30,7%

Atala 37,2%

TRAUMA RENAL: RECOMENDABLE CONTROL

PEDÍCULO PRECOZ

PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN

Exposición renal completa

Debridaje

Hemostasia

Cierre hermético

Cobertura del defecto

Lesiones renales

Contuso 87%

Exploración 2,6%

Penetrante 13%

Exploración

Arma blanca 46%

Arma de fuego 74%

Reconstrucción en trauma renal

181 casos

Reparación cápsula y gelfoam 42%

Pedículo de epiplón 22%

Nefrectomía parcial 14%

Reparación vascular 9,9%

Injerto de peritoneo 1,1%

Malla absorbible 1,6%

McAnich

LESIONES ASOCIADAS

Hígado

Bazo

I delgado

Colon

Estómago

Pancreas

Tipo de Lesión

Lesión intraoperatorio: Ligadura

Sección

Avulsión

Desvascularización

Electrocoagulación

Lesión por trauma: Avulsión por trauma contuso

Sección por herida penetrante o herida por arma de fuego.

Epidemiología y patogénesis

Lesiones ureterales intraoperatorio

Procedimientos ginecológicos:

52%-82%

Histerectomía por vía abdominal (2.2%) , siendo mayor en la abierta que la laparoscopica (1.3%).

Histerectomía por vía vaginal (0.03%).

Lesión ureteral a nivel del cruce inferior a la art uterina.

La lesión ureteral no es identificada durante la cirugía en el 33%-87.5% de los casos.

Epidemiología y patogénesis

Lesiones ureterales intraoperatorio Procedimientos de cirugía:

Resección anterior baja de colon y resección abdominoperineal (9%).

La incidencia de lesión ureteral 0.3%-5.7%

La lesión ureteral es mas frecuente a izq. durante la disección del meso del sigmoides y confundido con una estructura vascular.

Epidemiología y patogénesis

Lesiones ureterales intraoperatorio

Procedimientos de cirugía vascular:

Bypass aorto-iliaca y aorto-femoral Lesión de tercio medio y distal del uréter

Reconocimiento tardío.

Epidemiología y patogénesis

Lesiones ureterales intraoperatorio Procedimientos urológicos: Lesión por ureteroscopía :falsa vía, perforación, avulsión e intususcepción. Perforación 2% -6%.

Manejo con pigtail. La avulsión o perforación compleja (1.1%), requiere cirugía abierta.

Epidemiología y patogénesis

Lesión ureteral por trauma

Representan el 1% de todas las lesiones genitourinarias por trauma. Herida por arma de fuego (81%)

Herida contusa (10%). caída de altura o automovilístico de alta velocidad.

Herida penetrante (9%). Penetrante lumbar o abdominal con hoja larga.

Presentación y evaluación

Lesión ureteral iatrogénica :

50% - 70% pasa inadvertida en el intraoperatorio.

Lesiones menores: se resuelven sin secuelas.

Lesiones mayores: hidronefrosis , urinoma ,fístulas ureterales.

Para evitar un retraso en el diagnostico , asegurar una adecuada evaluación intraoperatoria cuando existe el riesgo de lesión de ureteral.

Presentación y evaluación

Pesquisa de lesión ureteral:

Inspección directa

Inyección directa de azul de metileno en la pelvis renal

La PGA es un buen examen aunque puede verse dificultado por la posición del paciente y la mesa operatoria.

Estudio por imágenes

Cistoscopia mas PGA (ideal)

UROTAC.(requiere preparación y tpo).

TAC de abdomen con contraste con fase de eliminación: (extravasación del medio de contraste , hidronefrosis, o la no visualización del uréter). Gold Standard en trauma abdominal contuso.

PGE (abreviada en caso de trauma).

Evaluación intraoperatoria

La exploración quirúrgica de la cavidad retroperitoneal sigue siendo el mejor indicador de lesión ureteral.

A la inspección se detectan un 89.3% de las lesiones ureterales.

Inspección :lesiones de la pared del uréter , hemorragia , contusión y/o hematomas.

Utilización de azul de metileno EV , directo en pelvis renal , o transvesical cuando la vejiga esta abierta. Se busca la fuga del colorante.

Manejo: Técnica quirúrgica

Localización y largo de la lesión.

Paciente con lesión compleja e inestable instalación de pigtail

Principios de la reparación de uréter: Movilización del uréter con precaución. Preservar adventicia,

proteger vascularización.

Debridamiento del tejido no vital ,hasta obtener bordes sangrantes. Espatular.

Anastomosis libre de tensión. Sutura mucosa -mucosa

Utilización de sutura reabsorbible 4-0 o 5-0.

ureteroureterostomía

Ureteroneocistostomía

Flap de vejiga tubularizado tipo Boari

Técnica de Boari laparoscopico

Otras técnicas

Ureterostomia cutánea

Otras técnicas

Autotransplante renal

Complicaciones

Las complicaciones después de reparar lesiones iatrogénicas es baja.

Sin embargo en las lesiones traumáticas es de 25%.

Complicaciones agudas: Filtración de la anastomosis.

Urinoma

Abscesos – peritonitis – sepsis.

Complicaciones agudas no urológicas

Complicaciones

Complicaciones tardías:

Estrechez ureteral.

Calcificación y/o obstrucción del pigtail.

El reconocimiento tardío de las complicaciones dificulta aun mas su reparación.

Las lesiones de uréter tanto traumáticas como iatrogénicas son raras.

Una lesión que pasa desapercibida aumenta la morbilidad asociada.

Debe ser sospechada.

La mayoría de las lesiones de uréter son cortas

Las técnicas mas frecuentes según ubicación:

Ureteroureterostomia en tercio proximal y medio

Neoimplante ureteral en tercio distal.

LESIÓN VESICAL

Lesión traumática 80%

Lesión iatrogénica 15% Instrumentación

Cirugía ginecológica

Espontánea5%

EPIDEMIOLOGÍA

Fx pelvis

30% algún grado lesión vesical

5-10% ruptura vesical

Lesiones vesicales

70-97% se asocian a fractura pelvis

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Hematuria 82%

Dolor suprapúbico y resistencia 62%

Imposibilidad de orinar

TRAUMA VESICAL PENETRANTE

Microhematuria = sospecha

uretrocistografía

Inmediata exploración y reparación

Lesiones asociadas

2° laceración

CISTOGRAMA RETRÓGRADO

Contrate diluido 300ml

Radiografía

Post drenaje dg 10%

QUIEN REQUIERE IMÁGENES

Fractura de pelvis

Macrohematuria 9,5% Lesión vesical

Microhematuria 0,6% Lesión vesical

Hematuria sin fx de pelvis 0,4% generalmente renal

TRAUMA PENETRANTE

RUPTURA VESICAL: DIAGNOSTICO

Extraperitoneal : 60%

Intraperitoneal :30%

Combinada 10%

Lesión uretral asociada 10%

RUPTURA INTRAPERITONEAL: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Potencialmente letal

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Instilación de azul de metileno

Creatinina del fluido

TRATAMIENTO: RUPTURA EXTRAPERITONEAL

Drenaje con Sonda Foley

10-14 días

Exploración y reparación

Cuello vesical-uretra prostática

Penetrating Trauma

However, in the occasional patient with extraperitoneal rupture,

nonoperative management with Foley catheter drainage

can be used successfully (Velmahos and Degiannis 1997).

RUPTURA INTRAPERITONEAL: EMERGENCIA QUIRÚRGICA

Abordaje transvesical+ peritoneotomía

TRAUMA DE URETRA ANTERIOR

Fractura de pene

Trauma penetrante de pene-escroto

Instrumentación falsa vía

Signos clínica

Sangre en meato

Hematuria

Trauma uretra anterior: hallazgos examen físico

URETROGRAFÍA RETRÓGRADA

Posición oblicua

Placas durante inyección de contraste

Contraste 50% 25ml

Cistoscopía con sol.salina

ESTENOSIS DE URETRA ANTERIOR: EVALUACIÓN

Uretrocistogracía

Ecografía

Clinicos

Síntomas de UOB

Uroflujometría

TRATAMIENTO INICIAL LESIONES DE URETRA ANTERIOR

Reparación 1aria:

Lesiones penetrantes

Fractura de pene

Cistostomía suprapúbica

Traumatismo contuso

TRATAMIENTO

Dilatación

Reconstrucción:

Termino-terminal

Injerto

Flap de piel pene

LESION DE URETRA POSTERIOR: Hallazgos físicos

Lesión pélvica traumática

Sangre en el meato

Distensión vesical

Catéter sin salida de orina

LESIÓN DE URETRA POSTERIOR: REALINEAMINTO

Tardío

Inmediato:

Endoscópico

Abierto

ESTENOSIS DE URETRA POSTERIOR:

URETROTOMÍA INTERNA

Endoscópico

Combinado

RECOSTRUCCIÓN

Abordaje perineal

Reparación T-T

Traspúbico

Abdominoperineal

LESION DE URETRA POSTERIOR: RESUMEN

Evaluación: UCG

Fácil-seguro-disponible

Manejo inicial: Cistostomía

Tratamiento

Abierto-endoscópico

MANEJO DE LAS LESIONES DE URETRA

Clasificación EUA 2003

I.- lesión por elongamiento observación

II.- lesión por contusión Cistostomía o cateterismo

III.- disrrupción parcial de uretra anterior y posterior

Cistostomía o cateterismo

IV.- disrrupción completa de uretra anterior

reparación 1aria o 2 aria abierta o endoscópica

V.- disrrupción completa de uretra posterior

reparación 2 aria abierta o endoscópica

VI.-disrrupción completa o parcial de uretra posterior con lesión de cuello vesical

o vagina

reparación 1aria o 2 aria abierta o endoscópica

LESIONES GENITALES

LESIONES ESCROTALES

SIGNOS

Dolor

hematoma

ECOGRAFÍA TESTICULAR

Sensibilidad 94%

Patrón ecográfico heterogéneo

Túnica albugínea no visible

Doppler color

Scan radioisótopos

FRACTURA DE PENE

Ocurre con erección

Lesión de uretra 20%

Reparación quirúrgica

FRACTURA DE PENE

Diagnóstico: clínico

Radiología: evaluación de uretra en caso de sospecha

Reparación: quirúrgica