TRAUMATISMOS TORACICOS

PROF.ISABEL SAKUMA MIYASHIRO

TRAUMATISMOS TORACICOS (TT)DEFINICION:

Son lesiones o cambios anatmicas y/o funcionales que se presentan en el trax debido a un traumatismo sufrido a nivel del Trax

ETIOLOGIA :.La industria y el incremento de los medios de transporte mecnico hacen que los Accidentete de trnsito o laborales sean la causa + fc. de TT (70%) y son la 1 causa de muerte en jvenes 25% por TT, y estos asociados a otras lesiones: Fx. mltiples 31%, traumas abd. 29% y TEC 18%. Accidentes deportivos, laborales Heridas por arma blanca o de fuego.

No quirrgicas que cualquier medico entrenado puede realizarlas

CLASIFICACION . Los TT por el Agente causal: pueden ser : 1.- Directos: Agentes vulnerantes: - Arma blanca. - Contusiones - Arma de fuego - Metralla - Esquirlas seas Compresin: - Aplastamiento - Incarceracin - Sepultamiento. 2.- Indirectos: Por desaceleracin brusca: - Accidentes en la va pblica - Caidas desde gran altura. Lesiones por onda de choque o explosin.

B.- Segn exista o no compromiso de la Pleura parietal: 1.- Cerrados: a. Parietales: - Contusiones - Ruptura diafragmtica - Hundimiento torcico (por Fx ) - Heridas no penetrantes b. Viscerales:- Contusin de rganos torcicos - Lesin pulmonar por Fx costal. 2.-Abiertos: (hay contaminacin de la cavidad pleural) a. Parietales: - Heridas penetrantes de la pared del diafragma combinadas b. - Viscerales: - Lesin de rganos. - Lesin de la pleura parietal - Lesiones combinadas.

TC

, es el ms frc. CLASIFICACIN

DE WILSON y HALL:

Grado

I

II Fracturas Mltiples Hemotrax Neumotrax Atelectasia segmentaria Edema en 4872h

III

IV

Lesin Mecnica

Fractni ca ura

Inestabilidad parietal Hemotrax Neumotrax

Hemotrax Neumotrax bilateral

Estado del parnquima

No lesin

Contusin pulmonar Edema en 24h

Contusin pulmonar severa Edema en 6h

Gasometra PaO2 PaCO2 Funcin respiratoria

80-100 35-45

70-80 50 Retencin de CO2 Discreta hipoxia

60-80 45-55 Retencin progresiva de CO2 Hipoxia

50-40 50-60 Cortocircuito pulmonar masivo

Normal

Cada uno de los sntomas o signos que aparece tiene valor pronstico, relacionndose la gravedad con la edad del paciente y su inclusin en los grupos III y IV, que presentan lesiones torcicas bilaterales cuya mortalidad puede alcanzar el 50%.En los grupos I y II, la mortalidad es inferior al 2%.

TIPOS DE LESIONES TRAUMATICAS DEL TORAX

a. L. partes blandas: Contusiones, heridas, laceraciones, hematomas de la pared torcica. b. P. Costal: Fxy fisuras cost., esternales y claviculares. c. L.Pleura: Enfisema Subc. Hemotorax y Neumotorax. d. L. Parnquima Pulmonar: Contusin y rotura pulmonar, traqueal y de grandes bronquios. e. L. Cardiovasculares. Contusin y rotura cardaca y de grandes vasos. f. L.Diafragmticas: Contusin y rotura diafragmt. Las l. del TT glmente van asociadas : trauma por arma blanca puede haber l. d la pared, pleura y pulmn; EnTTC x contusin (acc. Trnsito) puede haber Fx costales, l.d pleura y contusin pulmonar

:FISIOPATOLOGA Viendo en conjunto las lesiones d la pared torcica y pleuropulmonares). La respiracin normal da x la permeabildad de las vias areas, la distensibilidad armnica de la pared toracica y los pulmones, la integridad de la membrana alveolocapilar y la circ.pulmonar. Los TT producen diversas alteraciones en una o varias de stas funciones 1.-Fx Costles (mltiples), prod. grave alt. en la funcin d la pared, alt. la ventilacin. Con prdida de la solucin de conti. d la caja torcica; entrando al espacio pleural aire prod.colapso pulmonar, y < superficie alveolar de hematosis.

La hemorrgia intrapleural, Da un colapso pulmonar x lo tanto hipoventilacin y disminuye la circulacin pulmonar x la hipovolemia. Los traumatismos de cierta intensidad producen 3 lesiones q solos o asociados , condicionan el Neumotorax, hemotorax y la disfuncin de la pared torcica. 2. Si hay herida pulmonar y parietal condicionan un mecanismo valvular, q deja la entrar aire a la cav. pleural, pero no su salida, lo q lleva a una acumulacin d aire n el hemitorax q pude ir al colapso pulmonar total, con desviacin mediastinal y alt. del retorno v.cardaco: Neumotorax a tensin o Valvular,:torax agudo.

Torax Ag.Es grave y hay : Insuf. resp. progresiva, y signos de Neumotorax. Es una urgencia: introducir una aguja hipodermica en el 2 E. I. en su intersecin con la linea clavicular, hasta cuando se realice el Tx definitivo, (toracotoma mnima con sello de H2O). Hemotorax: sangre en el espacio pleural, por TTC o abierto, x ruptura de vasos intercostales, o por herida de arma penetrante (hemorragia por l. pulmonares se autolimitan) o de rganos mediastnicos, o de la pared q requeriran Tx Qx, (toracotoma) + reposicin de volemia

3.- Alteracin de la dinmica de la pared: cuando hay Fx costales mltiples en 2 o + puntos de su trayecto o q se asocien a Fx esternal. La porcin correspondiente queda aislada pierde sus apoyos naturales y queda aislada funcionalmente.

Torax batiente, inestable (vollet costal): el descenso del diafragma con la inspiracin, acentua la presin intrapleural negativa que arrastra a la porcin desestabilizada de la parrilla hacia adentro a este fenmeno de llama RESPIRACION PARADOGICA lo que lleva a una Insuf. resp. progresiva. El Tx es estabilizar la porcin batiente de la parrilla, (x fijacin externa o interna).

PULMON HUMEDO : su fc. es alta en los TT, hay acumulacin persistente de secreciones en bronquios y alveolos. Por la contusin se desencadena aumento de secrecin de los bronquios, con hemorragias mnimas y edema del intersticio alveolar. Tienen tos productiva, e infiltrados parenquimales a los Rx.. El TTo preventivo, add. O2, estimular la tos y espectoracin, aspiracin de secreciones, calmar el dolor.

Los 3 mecanismos fisiopat. solos o asociados llevan a una misma consecuencia: dficit de oxigenacin tisular o sea al shock. ANOXIADinmica toracica -----Ventilacin Insufalterada Perfus. Pulm. Insuf Neumotorax-----Colapso ---- Respirac Insuf Pulmonar Ventilac. Insuf

Colapso--------- Insuf Respirat Hemotorax---- pulmonar Hipovolemia---- Deficit Perfusin generalizada

COMPRESION TORACICA Tambien se produce por compresin toracoabdomi-nal, producen el Sid. De Asfixia Traumt. o de Morestein.

Mscara Equimtica (Oliver 1 1837) y Perthes en 1900 inclun ye cianosis cervicofacial, hem morrgia subconjunt., petequi q as y equmosis faciales, tami bien torpeza mental, hiperpirexia, hemoptisis, y contusin pulmonar, todo derivado de una compresin torcica o toracoabdominal, siguiente a una inspiracin profunda con glotis cerrada.

Todo lo anterior produce aumento brusco de la presin venosa en el sistema vascular cervicofacial, con la ectasia capilar consiguiente y favorecido por la ausencia de vlvulas en el sist. venoso. A parte de la clnica anterior se agregan prdida de la visin (por edema retiniano), sntomas neurolgicos: agitacin, confusin o desorientacin.

Evolucin : va a la resolucin progresiva, generalmente en 24 hrs. sin secuelas. Hay mortalidad hasta en 10% son por lesiones asociadas. Pronstico; la asfixia traumtica tiene buen pronstico, sin secuelas. Tratamiento: Es de soporte, no hay especfico, hay que tratar y vigilar las lesiones asociadas.

FRACTURAS COSTALES : Son las lesiones + Ftes. de los TT, acompaan a otras lesiones y dada su elasticidad y deformabilidad de las costillas, pueda que existan lesiones importantes org-nicas por las Fx costales.Pueden ser: -Unicas (raro), - Mltiples (frecuentes). -Uni o bilaterales.- Afectar una porcin anterior, -Lateral,o posterior. - Fx a varios niveles: post. y laterales. Fx 1 y 2 da costilla: se asocian a lesiones de la aorta, del rbol bronquial, de columna cervical, o 1eras dorsals

Fx de 3 a 7ma costillas: se asocian a hemoneumotorax pequeos, con posible enfisema subcutneo, a nivel del foco de la Fx.. Si el traumatismo es muy violento los fragmentos pueden daar el parnquima pulmonar con hemo y neumotorax masivo.

Fx de 8 a 10ma costillas : pueden presentar lesiones de vsceras abdominales asociadas por la proximidad de estos rganos. Si hay Fx mltiples la funcin respiratoria de la pared torcica se altera con la consiguiente Insuf. Ventilatoria.

CLINICA : - Dolor torcico tipo pleurtico e intenso. - Tos - Dificultad para toser e inspirar profundamte. - Posible disnea - Auscultacin: normal o pueden oirse chasquidos con los movimientos de la pared torcica. - Puede haber acumulacin de secreciones bronquiales traqueobronquiales secundarias.

DIAGNOSTICO : Es clnico, palpacin meticulosa de la parrilla costal en busca de puntos dolorosos y/o crujidos - Rx Parrilla costal y/o torax confirma.

TRATAMIENTO : Analgsicos potentes Bupivacaina por infiltracin en el foco de Fx. Tambien Meperidina, Morfina. A veces analgesia epidural. - Oxigeno por mascarilla. Si el dolor limita los movimientos respiratorios y hay signos de Insuf. Ventilatoria. - Si hay Torax inestable (Insuf Respt) fijacin costal (externa) o por ventilacin mecnica a presin positiva (interna). Complicacin : progresiva hipoventilacin e Insuf Resp PRONOSTICO : Son signos de gravedad Fx en banda de 5 o + costillas consecutivas. Fx 1 y 2da costillas y presencia de torax inestable.

TRATAMIENTO: Prehospitalario: correcta analgesia + adminisrtracin de oxgeno para prevenir la Insuf. Respt. Se puede llegar a intubacin con ventilacin mecnicca.

HEMOTORAX.Acumulacin de sangre en la cavidad pleural, debido a rotura de vasos (art. o venas), de cualquiera de las dos capas pleurales. Puede ser: Simple o masivo; uni o bilateral; puede asociarse con neumotorax.

Los TTA o TTC pueden producir sangrado:. A.- Lesin del parnquima Pulmonar, Mediastino y diafragma: sangrado de leve a moderado (colapso pulmon) b.- Lesin parcial de vasos intercostales (sangran en forma contnua). c - Lesin por seccin total de vasos intercost. (se retraen y coagulan: cede el sangrado). d.- Si sangrado es de la Art. Mamaria Interna : sangrado es grave ( por ser de alta presin).

e.- Lesin de arterias bronquiales: (delgadas de gran presin; nacen directamente de la aorta) f.- Lesin de aorta, cava, pulmonar (muerte rpida). TIPOS DE HEMOTORAX : por la cantidad de sangre:. - LEVE : perdida < 500 cc de sangre - MODERADO : prdida de 500 a 1000 cc de sangre. - GRAVE : prdida > 1500 cc de sangre.

HEMOTORAX MASIVO : Sangrado masivo que pone en peligro la vida (lesin: aorta, mamaria interna, subclavia; rotura cardaca, estallido pulmonar) CLINICA : - Dolor pleurtico, como en Fx costales) - pcte en estado de shock (taquicardia, hipotensin, palidez, sudoracin fria). - Insuficiencia Respirat., x compromiso ventilatorio: disnea. Auscultacin: disminucin o abolicin del M.V., percusin: matidez

DIAGNOSTICO : - H .Cl., anteced. traumtico, ex. fsico, auscultacin. Rx torax : (magnitud, evoluc. y control) TRATAMIENTO: Calmar dolor: analgsicos. - Drenaje Torcico: En Hemotorax moderado y grave: Toracotoma mnima 6to -7mo E.I. linea axilar post., con tubo de toracotoma y sello de agua. Vigilar el ritmo de la prdida, si es > a 100cc/hora, el tratamiento debe ser quirrgico por toracotomia abierta. - Hb. Hcto seriados, Rx torax control - Si es TT abierto cerrar la herida y evitar en neumotorax - Una cavidad pleural puede acumular 5 a 6 lts.

HEMOTORAX SIMPLE : No existe deterioro respiratorio ni hemodinmico importante. El sangrado proviene de Fx costales, laceracin pulmonar.

-Hay solo obturacin del seno costodiafragmtico, F.V. estables, el sangrado es leve, a la auscultacin puede haber disminucin del M.V. en bases. - Solo requiere observacin por 24 a 48 hrs con control Radiogrfico. EVOLUCION: - Derrame incoagulable. - Infeccin del derrame - Resorcin del derrame

COMPLICACIONES: - Infeccin - La no evacuacin conduce a la fibrosis: Fibrotorax inexpansible ( hay que hacer decorticacin temprana, por toracotomia abierta) que secundariamente lleva a la Insuficiencia Respiratoria .

-Hay solo obturacin del seno costodiafrgmtico, F.V. estables, el sangrado es leve, a la auscultacin puede haber disminucin del M.V. en bases. - Solo requiere observacin por 24 a 48 hrs con control Radiogrfico. EVOLUCION: - Derrame incoagulable. - Infeccin del derrame - Resorcin del derrame COMPLICACIONES: - Infeccin - La no evacuacin conduce a la fibrosis: Fibrotorax inexpansible ( hay que hacer decorticacin temprana, por toracotomia abierta) que secundariamente lleva a la Insuficiencia Respiratoria .