¿porque hacer mbe?

DR. MAURO DE LA O VIZCARRA

COLEGIO DE PEDIATRAS DEL

ESTADO DE GUANAJUATO

OBJETIVOS

1. INTRODUCIRLOS EN LA MBE

2. HACER MBE

ESCENARIO CLÍNICO:• Servicio de consulta externa de un hospital pediátrico.• Diferentes medicamentos para el tratamiento del cólico

del lactante.• Ingresos de lactantes al servicio de urgencias intoxicados

por derivados de la atropina.• Reunión en la cual planteas tal problemática y pides

algunas sugerencias.• Conclusión de la reunión: (2 opciones de tratamiento) Simeticona (uso actual) Lactobacillus reuteri (sugerencia)

¿Cómo resuelves el

problema?¿Cual es el PRIMER PASO?

I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA

LAS PREGUNTAS

Necesidades de información de los clínicos

64 residentes en 2 hospitales de New Haven

Se entrevistaron después de 401 consultas

Green, Am J Med 2000;109(3):218-23

Necesidades de información

de los clínicos

Resultados

◦ Existieron 280 nuevas preguntas (2 por cada 3 pacientes)

Tratamiento (38%)

Diagnóstico (27%)

◦ Buscaron respuestas para 80 preguntas (29%)

◦ Las que no buscaron, fue porque…

No hubo tiempo (60%)

Se les olvidó la pregunta (29%)

◦ ¿Dónde buscaron?

Textos (31%), artículos (21%), interconsulta (17%)

Green, Am J Med 2000;109(3):218-23

2 preguntas por cada 3 pacientes

2/3 de las preguntas generadas no secontestan; tienen un impacto directo conel cuidado de los pacientes

Sin embargo, los médicos pueden hallar la respuesta a un 80% de las preguntas.

Si deciden buscar la respuesta, muchas veces no la encuentran o la buscan en el sitio equivocado.

Ely JW, et al. BMJ 1999;319:358-61Green, Am J Med 2000;109(3):218-23

Necesidades de información

de los clínicos

Tiempo y Experiencia

¿Qué se preguntan?

Preguntas básicas: ¿Qué es el cólico del lactante?

¿Cuales son los síntomas principales

del cólico del lactante?

Preguntas avanzadas:

En pacientes con cólicos del

lactante, ¿los lactobacilos reuteris

son mejores que el simeticona para

disminuir las molestias?

El formato PICO:

P – Paciente ó problema de interés.

I - Intervención ó exposición de interés (una causa,

un factor pronóstico, tratamiento, etc.)

C - Comparación: una intervención a comparar

cuando sea aplicable.

O - Outcome: la variable que evalúa el resultado de

interés clínico.

I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA

ESCENARIO CLÍNICO:• Servicio de consulta externa de un hospital pediátrico.• Diferentes medicamentos para el tratamiento del cólico

del lactante.• Ingresos de lactantes al servicio de urgencias intoxicados

por derivados de la atropina.• Reunión en la cual planteas tal problemática y pides

algunas sugerencias.• Conclusión de la reunión: (2 opciones de tratamiento) Simeticona (actual) Lactobacillus reuteri (sugerencia)

Ejemplo……

Es una pregunta sobre…

¿Tratamiento? ¿Daño? ¿Diagnóstico? ¿Pronóstico?

P I C O

Paciente o

problema de

interés

IntervenciónIntervención de

comparación

Outcome (variable que

mide el resultado de

interés)

I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA

Lactantes con cólico

Uso de Lactobacilos reuterii

Comparado con simeticona

Quitar el dolor

¿Cual es el SEGUNDO

PASO?

I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA

II.BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE

¿Por dónde empezar?

Cientos de journals publican cada mes miles de artículos.

La información cambia a un paso vertiginoso

Experiencia aumenta con el tiempo, pero el conocimiento declina de forma natural.

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

Biomedical MEDLINE ECAs Diagnóstico

Art

ícu

los m

éd

ico

s p

or

añ

o

ECAs= ensayos clínicos aleatorios

5,000 ?

por día

1,500

por día

55 por

día

Lo que se va agregando…

¿Qué obstáculos encuentran?

Falta de reconocimiento de la necesidad de información

Mala formulación de la pregunta

Pobre metodología de búsqueda

Mala respuesta

¿Mantenernos al día Misión

Imposible?

Bluegreenblog 2006

Orientación más fácil…

Motores de búsqueda

Google y google scholar

TRIP-database

SUMsearch

Yahoo

MSN

Buscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed)

MAGNITUD

SESGO

CALIDAD

EVIDENCIA

JERARQUIZACION DE LA EVIDENCIA

B U

S C

A R

Las “6S” de la

evolución de los

servicios para

encontrar la evidencia

Evidence-Based Medicine 6:36-38

¿Cual es el TERCER PASO?

I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADAII. BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE

III.EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:1. Validez (metodología)2. Impacto (tamaño del beneficio)

(resultados)3. Aplicabilidad

¿Fue bien hecho el estudio?

¿Qué significan

los resultados?

Estudio

Tu pregunta

PICO

¿Es la pregunta del estudio la misma que tu pregunta?

ANALISIS CRITICO

Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou

Validez

Impacto

I. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:1. Validez (metodología)

2. Impacto:A. ¿Qué tan grande es el efecto del tratamiento?B. ¿Que probabilidades hay de que el resultado obtenido sea

debido a la casualidad?

Tamaño del efecto

1. Reducción absoluta de riesgo (RAR)

2. Riesgo relativo (RR)

3. Odds Ratio (OR)

4. Número necesario a tratar (NNT)

Significancia estadística1. Probabilidad (p)

2. Intervalo de confianza (IC)

Arch Dis Child 2005;90:840-844

E

C

A

RESULTADOS

Respondieron No

respondieron

Total

Lactobacilos

reuteri39 6 45

Simeticona 3 42 45

RR = 12.4 …………………..... IC 95% (4.33 – 39.02)RRR = 1140% ...................... IC 95% (1015 – 1384)RAR = 80% ……………........ IC 95% (67 – 92)

OR =91 ………………. IC 95% (21-389)

NNT =1.2

Tamaño del efecto Significancia estadística

p < 0.005 (día 7)

p < 0.001 (días 14, 21 y 28)

Pediatrics 2007; 119(1):e124-130

RR= 12.4

Intervalo de confianza

95% (4.33 - 39)

0.03 0.02 0.01 1 10 20 30 40

A favor de

lactobacilo R.

En contra de

lactobacilo R.

RIESGO

RELATIVO

Pediatrics 2007; 119(1):e124-130

¿Cual es el TERCER PASO?

III. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:1. Validez (metodología)2. Impacto (tamaño del beneficio) (resultados)

¿Cual es el CUARTO y QUINTO

PASO?

I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADAII. BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLEIII. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:

1. Validez2. Impacto (tamaño del beneficio)3. Aplicabilidad

IV. INTEGRARLA CON LA EXPERIENCIA CLINICA Y LAS CIRCUNSTANCIAS Y VALORES DEL PACIENTE.

V. EVALUAR SU EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD

CINCO PASOS EN LA MBE

I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADAII. BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLEIII.EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:

1. Validez2. Impacto (tamaño del beneficio)3. Aplicabilidad

IV. INTEGRARLA CON LA EXPERIENCIA CLINICA Y LAS CIRCUNSTANCIAS Y VALORES DEL PACIENTE.

V. EVALUAR SU EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD

“Medicina Basada en evidencia es un modelo de atención que integra la utilización juiciosa de la mejor evidencia existente actualmente, con la experiencia clínica individual y los valores de los pacientes y su

circunstancia”

¿Qué es la Medicina Basada en

Evidencia?

-Dave Sackett

MBE

BMJ 1996;312:71-2

¿Por qué es importante basar

las decisiones en la

evidencia?

Discrepancias en la práctica clínica

“Solamente uno de cada

diez médicos lo

recomienda”

• No son explicables por

diferencias en las

necesidades, recursos o

valores

• Son superiores a la

esperable por azar

• Mucho del ejercicio médico no esta basado en la mejor evidencia disponible

“ EL PROBLEMA CON LA MAYORIA DE

NOSOTROS NO ES QUE SEAMOS

IGNORANTES, SINO QUE SABEMOS

MUCHAS COSAS QUE NO SON

CIERTAS ”

J. BILLINGS

¿Si sufrieras un accidente de

tráfico que preferirías?

¿Qué el equipo utilice los métodos de soporte vital avanzado y te estabilicen en la calle?

o

¿Qué te lleven a un centro de trauma lo más pronto posible aplicando sólo soporte vital básico?

A: “quedar y jugar”

B: “recoger y correr”

¿Que te lleven a un centro de trauma lo más pronto posible aplicando solo Soporte Vital Básico?

¿Qué el equipo utilice los métodos de Soporte Vital Avanzado y te estabilice en la calle?

Revisión sistemática:

de ATLS vs BLS

Liberman et al J Trauma 2000 49(4):584-599

174 artículos identificados 15 con información sobre la mortalidad Dirección del resultado por calidad:-

Metodología ATLS BLS

◦ Regular 1 5

◦ Bueno 1 1

◦ Excelente 1 6

Meta-análisis OR 2.92

¿Por qué basar las

decisiones en la evidencia?

Es importante basar las

decisiones en

evidencias No sólo porque hay variación en la

práctica clínica que no es explicable

Sino porque las intervenciones

no evaluadas pueden hacer

más daño que bien

Otro ejemplo:

Estrógenos en la menopausia

No fue evaluado

Premisa – se está rectificando los déficits de

la vejez y volviendo las mujeres a un estado

más sano

Mujeres que tomen estrógenos tienen menos

enfermedad coronaria, EVC, Alzheimers…

Estas ventajas son aparentes después de

ajustar para discrepancias en los importantes

variables como clase social, nivel

educaciónal etc.

Dado esto no es ético experimentar en

ensayos

Cuál crees?

Estudios

observacionales

EC aleatorios

enfermedad cardiovascular IM h 29%

EVC h 41%

WHI – impacto inicial

97.2% médicos conscientes de la

investigación

64.7% cambió su práctica

8.6% en recetas

◦ Blumel JE, Castelo-Branco C, Chedraui

PA, Patients' and clinicians‘ attitudes

after the Women's Health Initiative study.

Menopause. 2004 Jan-Feb;11(1):57-61.

Datos de los EEUU

2002 75% uso de estrógenos

Cancer de mama 18% entre 2003 y

2004

“The principal finding here is the

confirmation that breast cancer rates

have been moving in tandem with

hormone use since the 1990s”

Andrew Glass of Kaiser Permanente’s

Center for Health Research in Portland,

Oregon, USA.

¿Cómo deben dormir

los bebes?

1. Espalda

2. Lado

3. Boca abajo

¿Qué

aconsejarías

a una madre?

International Journal of

Epidemiology 2005

Conclusión“Advice to put infants to sleep on the front

for nearly a half century was contrary to evidence available from 1970 that this was likely to be harmful. Systematic review of preventable risk factors for SIDS from 1970 would have led to earlier recognition of the risks of sleeping on the front and might have prevented over 10,000 infant deaths in the UK and at least 50,000 in Europe, the USA, and Australasia.”

¿Por qué es importante basar

las decisiones en la evidencia?

Es importante basar las

decisiones en la evidencia

porque la aplicación de una

conducta médica no

probada puede causar más

daño que el ocasionado por

no aplicarla

LAS DOS PALABRAS MÁS IMPORTANTES EN

EDUCACIÓN

Peteresen S. Time for Evidence Medical Education BMJ 1999; 318:1223

“ LA MITAD DE LO QUE LES

HEMOS ENSEÑADO NO SERA

CIERTO EN CINCO

AÑOS, DESAFORTUNADAMENTE

NO SABEMOS CUAL MITAD ”

DIRECTOR DE LA ESCUELA DE

MEDICINA DE HARVARD

Conocimiento

fisiopatológico o

adquerido

personalmente o

opinión...

Conocimiento

adquirido en la

investigación

¿Qué es la práctica

basada en la evidencia ?

¿Por qué hemos

fracasado tantas

veces y no hemos

usado la mejor

evidencia disponible?

¿Por qué no

hemos usado la

mejor evidencia

disponible tan

frecuentemente

?

Barreras

Muchísima información

Falta de tiempo

Falta de habilidades

Información mal catalogada, clasificada, sistematizada

Información difícil localizar

Los gestores, gerentes, tradición

The Real ‘Three R’s’ of Learning

Resilient

(Resiliente)

Reflective

(Reflexivo)

Resourceful

(Ingenioso)

¿Qué es la Medicina Basada en

Evidencia?“Medicina basada en evidencia es la integración de

la Mejor evidencia disponible con la experiencia

clínica y los valores y circunstancias del paciente

- Dave Sackett

BMJ 1996;312:71-2

MBE

CONCLUSION

INFORMACION DE CURSOS QUE SE IMPARTEN:

http://mdelaov.blogspot.com

http://www.caspmexico.com

INFORMESDr. Mauro De La O Vizcarra

Tel: 01-4626251749 ó 044-462-6211418