itu presentacion

INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN

EL EMBARAZO

SAMUEL GELVEZ TELLEZGINECOOBSTETRICIA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA2009

Principal infección bacteriana.

8 millones de visitas/ año

Cambios en el embarazo

Dilataciòn del Tracto urinario:

Pelvis, Calices, ureteres

Compresión por el útero grávido:

vaciamiento de la vejiga

Hidronefrosis90%

volumen residual

Disminución del tono:

Vejiga

Ureteres

Aumento del refujo V-U

Hidronefrosis

< 14 semanas

Efectos hormonales (progesterona)

Relajación de las capas musculares del TU

>21 semanas

Compresión mecánica

Tasa de filtración glomerular:

Concentración de glucosa en la orina (70%)

Alcalinidad

Inicio: 6 w

Pico: 22-24 w

Clasificación de ITU en embarazo

Bacteriuria asintomàtica

Bacteriuria asintomática colonización del tracto urinario inferior.

Sin síntomas

UROCULTIVO DE 10 (5) UFC de un solo uropatógeno.

2 especímenes de orina limpio, consecutivos.

Evidencias recientes

Urocultivo de 10 (2) – 10 (3).

Infección activa PIELONEFRITIS

Incidencia:

2 – 14 % (similar no embarazadas)

Factores predisponentes:

1. Bajo estatus socioeconómico.

2. Edad .

3. Multiparidad.

4. ITUs en la niñez.

5. Actividad sexual.

Diabetes. Enfermedad de C. Falciformes. Inmunodepresión. Anomalías del TU.

Sin tratamiento

20-40%

PIELONEFRITIS

NO embarazadas solo 1-2%

Pielonefritis sin BA: <1%

BA CISTITIS 30%

E. Coli 80-90% ITUs primarias.

70-80% ITUs recurrentes.

K. Pneumoniae. Proteus mirabilisPseudomonas aeruginosa, gram

positivos Staphylococcus saphrophyticus, S. agalactaie

E.COLI

Endotoxinas

adhesinas

Fimbrias P y S

-adherencia al uroepitelio

Gen DRA

Protegen del lavado.Invasión

multiplicación

E. COLI

Serotipo especifico O:

-pielonefritis,

-ITU recurrente.

-cicatriz del parénquima.

-falla renal.

E. COLI

Fimbria P:

-adherencia al epitelio vaginal y renal

-ITU superior.

ADHESINA DR:

-ITU embarazo

-TPP en ratones.

UROCULTIVO

tamizaje: 12-16s

80% de la BA

Demora 24-48 h

Costo - efectivo

BA > 2%

Riesgo de pielonefritis > 13%

Si T/ previene la pielonefritis 38%

DIPSTICK

(ChemstripN test, Biodynamics, Indianapolis, Indiana),

NITRITOS, ESTEARASA LEUCOCITARIA

SENSIBILIDAD: 50-92% VPN: 99.2% >10(5) UFC

Tratamiento

Empírico, bacterias predecible.

B-LACTAMICOS (AMPICILINA)

cambios farmacocinéticos del embarazo disminuye su CP cerca 50%.

Resistencia 60%

Cefalosporinas (cefalexina).

Nitrofurantoina

Concentraciones terapeuticas solo en orina.

ITUs no complicadas

Poca actividad contra proteus.

TMS

CI en el primer trimestre:

Efectos sobre el metabolismo del folato

Defectos en el tubo neural.

Sulfonamidas:

CI en el 3 T: kernicterus. Folato.

Fluoroquinolonas: artropatía en el RN

Cranberries (arandano)

Proantocianidinas, previene la adherencia del patógeno al uroepitelio

Tratamiento por 7 dias.

-Si persiste la BA, segundo curso por 7-14 dias.

del mismo o diferente AB

Estudios sugieren que curso cortos de tratamiento 3 dias, son igualmente efectivos en embarazadas.

Insuficiente evidencia para recomendarlo

Una tercera parte recurren

Urocultivo mensual

Terapia de supresión

BA persistente

Cefalexina 125-250mg/noche(candidiasis vaginal crónica)

Nitrofurantoina

50-100mg/noche

Evaluación radiológica posparto

ITUs recurrentes

CONSECUENCIAS

RIESGO DE CISTITIS, PIELONEFRITIS

T. PARTO PRETERMINO (2 veces)

endotoxinas, prostaglandinas

Bajo peso al nacer

CISTITIS

Urgencia, frecuencia, disuria, piuria, hematuria sin evidencia de enfermedad sistémica.

1-4% de los embarazos. DX:

Clínico,

Urocultivo >10(5) UFC.

NO incrementa el riesgo de pielonefritis

Factores de riesgo:

Los mismos de BA

Clamidia trachomatis

Drogas ilícitas

< 12 años de educación

Espectro = BA

Tratamiento, dosis, seguimiento

Asociada con TPP y parto pretérmino

Frecuencia, disuria, urgencia y piuria con cultivo de orina estéril puede ser consecuencia de uretritis por C. Trachomatis.

T/ Eritromicina

pielonefritis

Pielonefritis

1-2%

Morbilidad materna-fetal

Principal indicación de hospitalización ante parto

Factores de riesgo

= BA +

Historia de Pielonefritis

Malformaciones del TU

Cálculos

Mas común en la segunda mitad del embarazo,

4% primer T

67% segundo y tercer T

27% posparto

P/ riñón derecho 86%

(dextrorotación del útero)

Puede confundirse:

Corioamnionitis

Apendicitis

Abruptio de placenta

Mioma infartado.

Puerperio: metritis, celulitis pelvica

Diagnóstico

Signos y síntomas sistémicos

Fiebre, nauseas, dolor en el Angulo CV, dolor en el flanco, escalofrió, deshidratación.

Menos común síntomas de cistitis

Urocultivo: 10(4) UFC

Microscópicamente 1-2 bacterias por CAP por cateter

> 20 bacterias de una muestra espontánea Correlacionado con 10 (5) UFC Piuria o leucocitos

LABORATORIO

Hipokalemia Aumento de la creatinina anemia., trombocitopenia. LDH aumentada.

Hemólisis mediada por endotoxinas

IR transitoria con disminución en la depuración de la creatinina en > 50%.

hasta en un 25% de las pacientes.

Cicatriz renal correlacionada con el proceso inflamatorio

Interleucina 6 (piógeno endógeno) respuesta inflamatoria en el TU

Interleucina 8 (quimioatrayente de neutrófilos) grado de piuria, cicatriz renal

T/ marcadores inflamatorios en 6 h

Hemocultivos:

Sepsis. T > 39 SDRA

Ecográfia renal

Limitada.

Reservadas a las que no tienen respuesta

UROPATOGENOS:

E.COLI 70-80%

K. Pneumonae, proteus spp en caso de pielonefritis recurrente

Gram positivos y anaerobios en casos de obstrucción e instrumentación

Complicaciones:

Bacteremia 15-20%

E. COLI

Endotoxinas:

Daño capilar, disminución RVS, cambios en el gasto cardiaco

LIPIDO AComponente activo de la endotoxina

CASCADA INFLAMATORIA

HISTAMINABRADICININAS

S.SEPTICO CID INSUFICIENCIARESPIRATORIA

SDRA1-8%

SDRA 1-8 % (inicio agudo, con infiltrados bilaterales a los RX, hipoxemia sin HTTP)

K. Pneumonae.

TPP6-50%Fiebre vs endotoxinasTocolisis solo si hay cambios cervicales.

Neonato

Retraso cognitivo

1.22 (95% CI, 1.02–1.46).

TRATAMIENTO

MEDIDAS DE SOPORTE LEV ANTIPIRETICOS AB

Ampicilina + gentamicina

Cefazolina

Ceftriaxona

IGUALMENTE EFICACES

PRIMERA LINEA: CEFALOSPORINA DE 1 GENERACIÓN.

Cefazolina 1-2 g cada 6-8 h

TRATAMIENTO APROPIADO 75% afebril en 48 h 95% 72 horas

Continuar terapia oral por 2 semanas.

Pielonefritis recurrente 20% Nitrofurantoina 100 mg/noche (disminuye

recurrencia en un 95%) 4-6 s posparto

FALLA EN EL TRATAMIENTO

RESISTENCIA ANOMALIAS DEL TU CALCULOS

AGREGAR O SUSTITUIR AMINOGLUCOSIDOS

Imágenes

ECOGRAFIA RENAL: baja sensibilidad en la detención de cálculos.

Pielografia IV

Terapia IV hasta afebríl por 48 H

Luego VO por 2 semanas.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Criterios: pacientes colaboradoras <24 s sin coomorbilidad. sin síntomas de sepsis, T < 38 Toleren VO. Sin TPT

CEFTRIAXONA 1 G IM por dos dosis

20% recurren.

Profilaxis con NITROFURANTOINA

100 mg/día recurrencia 95%

Hasta 4-6 semanas posparto.

Gracias