APARATO RESPIRATORIOComo sabemos el Aparato Respiratorio comprende un conjunto de estructuras que participan en la respiracin y ventilacin. La Porcin Conductora = Se encarga no solo de conducir el aire inspirado y espirado sino tambin de filtrar, entibiar y humidificar el aire inspirado, as como tambin fija polvo, partculas y microorganismos por medio del mucus (que luego son eliminadas por barrido mucociliar). Est constituida por las Vas Areas Superiores (Fosas Nasales, Senos Paranasales, Faringe y Laringe) y las Vas Areas Inferiores (trquea, Bronquios, Bronquolos, Bronquolos Terminales). La Porcin Respiratoria es el segmento donde se produce la hematosis y contina distalmente a la porcin conductora. Comprende: Bronquolos respiratorios, Conductos Alveolares, Atrio Alveolar y los Alvolos Pulmonares Los Mecanismos de Ventilacin involucran en cada fase respiratoria (inspiracin y espiracin) un conjunto de msculos del Trax y del Abdomen, que a su vez conforman 2 grupos musculares, los msc. inspiratorios y espiratoros: Diafragma PRINCIPALES Intercostales Externos MUSC. INSPIRATORIOS ACCESORIOS Intercostales Internos MUSC. ESPIRATORIOS Msc. Pared Abdominal Recto Mayor Recto Menor Oblicuos (mayores y menores) Intervienen slo durante la Ventilacin Forzada ECM, Escalenos Intervienen durante Serratos, Pectorales, etc. Ventilacin Forzada Intervienen durante la Ventilacin Tranquila y la Forzada

Durante la Ventilacin Tranquila la inspiracin es un fenmeno Activo que implica contraccin muscular, mientras que la espiracin es un fenmeno pasivo que se produce por el simple retroceso elstico de las estructuras movilizadas durante la inspiracin. Durante la ventilacin Forzada (por ej. actividad fsica acentuada) tanto la inspiracin como la espiracin son fenmenos activos.

REGULACIN NERVIOSA DE LA RESPIRACIN: La respiracin est bajo control del Centro Respiratorio (CR) que seencuentra a nivel del piso del 4to ventrculo (en el triangulo bulbar). Los principales estmulos que intervienen en la respiracin son

La voluntad (axones de la corteza cerebral descienden sin hacer sinapsis en el CR y estimulan a las motoneuronas medulares cuyos axones inervan el diafragma ) El ejercicio muscular (Distensin Pulmonar/Retroceso Elstico de las partes blandas) El aumento de la pCO2 La disminucin de la pO2

La disminucin del pH (por aumento de la concentracin de H) Los Receptores de articulaciones y tendones (propioceptores), los quimiorreceptores perifricos (del cayado artico, seno carotdeo, del pulmn), los quimiorreceptores centrales (en el triangulo protuberancial del piso del 4to ventrculo), al ser estimulados descargan, y ya sea por N. Raqudeos sensitivos, por el N. Neumogstrico y/o el N. Glosofarngeo y conducen el estmulo hacia el CR. Este centro est conformado por 2 grupos neuronales. a.- Neuronas Inspiratorias = Las cuales mediante sus axones descargan en las motoneuronas de la medula espinal, desde donde parten axones que, por los N. Motores raqudeos, llegan a los msculos inspiratorios. b.- Neuronas Espiratorias = Sus axones descienden por la medula espinal y descargan sobre las motoneuronas que por los Nervios raqudeos Motores transmiten el estmulo a los msculos espiratorios. Al final de la inspiracin (cuando el pulmn se distiende) se inhiben las neuronas inspiratorias del CR y esto facilita la espiracin (por retraccin elstica); esto as u vez estimula las neuronas inspiratorias del CR y se produce una nueva inspiracin. En condiciones de alcalosis los pulmones hipoventilan (para disminuir de la eliminacin de CO 2). En condiciones de acidosis los pulmones hiperventilan (para eliminar el exceso del CO2).

SNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO RESPIRATORIO 1.- TOS = Es un Mecanismo Defensivo (Reflejo o Voluntario) contra los diferentes tipos de agresin que puede sufrir el aparato respiratorio, con expulsin o no de secreciones y/o elementos extraos. Esto ltimo se logra mediante una inspiracin forzada seguida de una serie espiraciones bruscas y violentas, manteniendo la glotis semicerrada. La Tos puede tener origen en otras estructuras del organismo que no pertenezcan al aparato respiratorio.ESTIMULOS VARIOS Faringe, Laringe, Espoln Traqueal Bronquios, y Pleuras Senos Paranasales, Cond. Auditivo Ext., Piel, Esfago, estmago e Hgado

N. Glosofarngeo N. Neumogstrico

- N. Neumogstrico Bulbo Raqudeo - N. Raqudeos - N. Frnico Msculos Espiratorios

- Larngeos - Intercostales - Abdominales

Como vimos, la funcin primordial de la tos es la defensa; sin embargo en ciertas ocasiones resulta intil y hasta molesta, por ejemplo: Cuando es Prolongada y/o Intensa = Aumenta la presin Intratorcica pudiendo causar Congestin Venosa, Hemorragias, Compromiso de los Senos Paranasales (Sinusitis), etc. Cuando es excesiva = (como ocurre en bronquitis) Incrementa la presin en la circulacin menor pudiendo causar una sobrecarga en el corazn; lo cual puede tener graves consecuencias en pacientes con lesiones cardacas Cuando existe Pleuritis = Exacerba el Dolor Pleurtico COMPOSICIN O FASES DE LA TOSFASE INSPIRATORIA FASE COMPRESIVA FASE EXPULSIVA (Ingreso de aire por nariz y boca) Es de breve Duracin Se acompaa de un ruido caracterstico Inspiracin Profunda para llenar con aire Cierre de la Glotis y contraccin muscular Apertura de Glotis y Elevacin del Paladar los Pulmones (Diafragma y msc. Abdominales) Blando (membranosos) Aumenta la Presin Intratorcica Expulsin Espiratoria brusca del Aire por la boca

SEMIOLOGA DE LA TOS Momento de Aparicin: Matutina Suele presentarse en Fumadores, Sinusitis y Bronquiectasias Nocturna Se da en el Asma cardaco, Edema Agudo de Pulmn, etc. Variable Por ej. la Tos Alrgica (es Estacional depende del contacto con el alrgeno), Asma Bronquial. Permanente Ocurre en Bronconeumonas infecciosas, Pleuritis

Tipos: (Caracteres de Humedad) TOS SECA Cuando al toser no se escuchan movimiento de secreciones en la va area. Ej. Por irritacin dela Va Area Sup., Pleuritis, Sinusitis, otitis, Reflejos Hepticos, etc. TOS HMEDA Cuando al toser se produce movimiento de las secreciones contenidas en la va area. Podemos subdividirla en 2 tipos: No Productiva: No produce expectoracin al exterior. Ej. en ancianos con marcada astenia, mujeres y nios pequeos quienes suelen tener el hbito de deglutir las secreciones viscosas. Productiva: Produce expectoracin al exterior. Ej. bronquitis Aguda (durante el perodo de estado), Bronquitis Crnica, Neumona, Bronquiectasias, etc.

Intensidad: Leve = Ej. la tos Psicognica y la producida por la Faringitis Moderada = Bronquitis (Aguda y Crnica), Laringo-Traqueo-Bronquitis Muy Intensa = Ej. Tos CoqueluchosaEspaciada = Ej. la Tos de la bronquitis Crnica o la de la Sinusitis Frecuencia Constante = Ej. en gral. la de los Procesos Agudos (Bronquitis, traqueitis, y Pleuritis)

Ritmo con el que se Produce: Tos Aislada Cuando ocurren 1 o 2 golpes de Tos ocasionales (Sinusitis, Otitis) Tos con Accesos o Quintosa Cuando ocurren golpes continuos y persistentes de tos tras una sola inspiracin Tos Coqueluchosa: Consiste en episodios prolongados de salvas de tos nocturnas, que tras la inspiracin

producen un ruido agudo caracterstico con la glotis cerrada (Reprise) y que termina con Vmitos. Ej. Tos Convulsa o Tos Ferina. Tos Espasmdica o Coqueluchoide: Episodio similar al anterior, pero donde no existe Reprise ni Vmitos finales. Ej. Tos Alrgica, Tos de los fumadores, Tos por irritacin Bronquial.

Tonalidad:Aguda = Se da en Pleuritis, Sinusitis, Otitis e Irritaciones Leves de la Mucosa Respiratoria. Grave = Ocurren cuando hay inflamacin en la trquea y Bronquios Fuentes (ej. Traqueitis, Bronquitis).

Timbre: Ronco o Perruno = Similar al ladrido de perro. Ej. cuando hay Laringitis (inflamacin de la Laringe y sobre

todo de las Cuerdas Vocales). Afnica = Cuando no se produce ruido debido a que hay destruccin de las cuerdas vocales (Neoplasias, TBC) o cuando hay lesin de las mismas por Parlisis de los Nervios Recurrentes (en las mielitis) o por compresin y/o destruccin de dichos nervios. Bitonal = Cuando hay doble tonalidad acompaada de voz bitonal. Ej. Cuando una cuerda vocal o su Nervio Recurrente sufre parlisis , lesin o compresin por la existencia de un Bocio, Tumor, o Aneurisma Artico. Tos Reciente = En Procesos Agudos, causas Psicgenas, Alrgicas y guarda relacin con Hbitos. Tos Crnica = Sinusitis crnica, Procesos Broncopulmonares, Corazn Pulmonar Crnico (Cardiacos Negros de Ayerza)

Antigedad

Antecedentes: Buscamos establecer si guarda relacin con Enf. Infecciosas; con dolor en puntada de costado, sndrome febril, etc. Causas :

Por Proceso Intratorcicos: Inflamacin de las Vas Areas (Laringitis, Traqueo-Bronquitis, Cuerpo Extrao, etc.) o Tumores relacionados con la va area. Bronquiectasia (dilatacin del rbol Bronquial con acumulacin de secreciones, que generan Tos Productiva con gran Cantidad de Expectoracin) Afeccin del Parnquima Pulmonar y Pleura: como TBC; Quiste Hidatdico (Tos con expectoracin y vmica) Absceso Pulmonar y Neumona (Tos)

Psicgenas = En las Psiconeurosis Por hbitos

Por Procesos Extratorcicos:

Insuf. Ventricular Izq.

stasis Pulmonar Congestin

Estenosis Mitral

TA en Auric. Izq.

Pres. Cap. Pulmonar

Pulmonar

Aneurisma Artico

Cabalgamiento de Aorta sobre Bronquio

Tos seca y molesta + Voz Bitonal (por compresin de Cuerda Vocal o su N. Recurrente

Caractersticas Especiales:

Tos Emetizante = Tos que termina con Vmito. Ej. En Nios Pequeos (debido a la irritacin esofgica) Tos Hemoptizante = Tos que se acompaa de Hemptisis Tos Persistente = Tos que se presenta todos los das. Ej. En los fumadores, en las Bronquitis Crnicas, en las Bronquiectasias.

Recordar que mnimamente en la anamnesis de la tos como mnimo debemos averiguar: Cundo y Cmo Empez?; Cmo era la tos (caractersticas) y cmo evolucion?; Qu otra cosa Sinti o Not? ( Para ver St y Sg Acompaantes). Es la 1ra vez que le ocurre y/o que le pasa? A qu lo Atribuye?

2.- EXPECTORACIN: Eliminacin por boca hacia el exterior, mediante la tos del contenido de Pulmones y Bronquios. En toda expectoracin debemos realizar:Tipo Ms Frec. de Expectoracin A.- Examen Macroscpico - Mucoso, Seroso, Mixto - Purulento - Sanguinolento Fibrinoso Numular Espiralado, tapn de Ditrich, etc.

Tipo Menos Frec. De Expectoracin Grmenes (Microbiologa) B.- Examen Microscopio

Clulas Desprendidas (Anatoma Patolgica, Citologa)

SEMIOLOGA DE LA EXPECTORACIN:TIPO de EXPECT. COLOR ASPECTO o FORMA CONSISTENCIA OLOR CANTIDAD

MUCOSO SEROSO PURULENTO SANGUINOLENTO FIBRINOSO NUMULAR ESPIRALADO TAPONES de DITRICH

Incoloro (Transparente) Rosa -Amarillento Verdoso o Amarillento Rojo Blanco amarillento o grisceo Amarillento Grisceo o Amarillento Amarillento

Como clara de Huevo Crudo Similar al suero Como pus mezclada con mucus Con sangre (Hemoptico) Pseudo-membranosa o filamentosa, como clara de huevo cocido (flota en H2O) Conglomerados Circulares (como monedas) Filamentos en espiral de 1 a 2 cm Similar a Granos de Mijo

Fluido Viscoso (poco consistente) y adherente Liquida, no adherente Pastosa (poco consistente) y poco adherente Lquida no adherente Ms o menos slida (consistente) Pastosa (consistente) y Muy Adherente Mucosa Slida (muy consistente)

Inodoro Inodoro De Inodoro a Ftido (Nauseabun.) Sangre

Variable (escaso o abundante) Abundante Variable Variable (en relacin con el vaso afectado) Escaso

Queso Inodoro Ftido

Variable (depende de la causa) Variable Abundante

CAUSA QUE INCIDEN SOBRE EL TIPO EXPECTORACIN: Expectoracin Mucosa La causan aquellas Patologas que producen aumento de la secrecin glandular de la va area; Dichas patologas pueden ser de origen:

Inflamatorio Ej. Bronquitis (secreciones mucosas abundantes) Txico Alrgico Neurgeno (secrecin mucosa escasa)

Expectoracin Serosa Causada por patologas que inducen la trasudacin de plasma al alveolo pulmonar (ej. Edema Agudo de Pulmn) Expect. Purulento Provocada por procesos supurativos en bronquios y/o pulmones u otras colecciones purulentas que se abren en un bronquio. Las caractersticas de la expectoracin suele variar de acuerdo con el germen involucrado y la estructura afectada Expect. Sanguinolenta La causan patologas como TBC, Bronquiectasias (es abundante y estratificada en 3 capas: aireada, purulenta y sanguinolenta), Gingivorragia y Cncer de Pulmn (ver hemoptisis) Expect. Fibrinosa Generalmente causada por Bronquitis Fibrinosa, en la que hay cogulos fibrinosos, de color blanco amarillento que a veces aparecen como verdadero molde de los bronquios. Expect. Numular La provocan patologas que originan formacin de cavidades, donde se retienen secreciones (ej. TBC, Bronquiectasia, Hidatidosis Pulmonar, Absceso Pulmonar y algunas infecciones Fngicas) Expect. Espiralada Es causada por Asma Bronquial, Bronquitis Asmatiforme. Expectoraciones Especiales:

Tapones de Ditrich: Son elementos del tamao de granos de mijo que se observan ene el esputo, de color amarillo y malolientes. (ej. Bronquiectasia, Gangrena Pulmonar) Elementos Hidatdicos: Proceden de Quistes Hidatdicos que alcanzaron un bronquio por lo que se expulsan al exterior. En el esputo se ve la membrana qustica (como clara de huevo cocido) Fragmentos de Tej.: Cuando hay procesos necrobiticos se eliminan con el esputo estos fragmentos de tej .pulmonar, o tej cartilaginoso (bronquios, trquea) en forma de anillo Filamentos de Sangre: Pueden eliminarse en el esputo cuando hay TBC o Cncer Bronco-pulmonar. Sales de calcio: Como consecuencia de lesiones tuberculosas vertebrales que comprometen el aparato respiratorio y drenan hacia bronquios.

CAUSAS QUE INCIDEN SOBRE LA CANTIDAD

ESCASA = Bronquitis Fibrinosa VARIABLE = Traqueitis, bronquitis (inicialmente las secreciones son escasas y viscosas, de difcil eliminacin pero ya en el perodo de estado aumentan) ABUNDANTE: Bronquiectasias (En la maana hay gran cantidad de secreciones y disminuye en el transcurso del da) Abscesos Pulmonares, Coleccione purulentas Pleurales o Subdiafragmticas

Quistes hidatdicos

CAUSAS QUE INCIDEN SOBRE EL COLOR

Incoloro = (Secrecin Mucosa) Ej. Coqueluche, Asma y en el inicio de Procesos Traqueobronquiales Amarillento o Verdoso = (Secrecin Purulenta) Ej. Laringitis, Traqueitis, Bronquitis, Bronquiectasias Rojo Vivo = Hemptisis (TBC y Neoplasias) Rojo Rojo Oscuro = Tpico del Infarto de Pulmn Herrumbroso = Tpico de la Neumona

Negruzco = (Por partculas de Carbn) Achocolatado = (por Bilis) Cuando un Absceso Heptico perfora el Diafragma llega a pulmn y se abre a un bronquio.

CAUSAS QUE INCIDEN SOBRE EL OLOR

Inodoro = Gralmente. Expectoraciones mucosas y serosas. Ftido = Procesos Supurativos, Absceso de Pulmn, etc. Carroero = Gangrena pulmonar (El olor de la expectoracin produce alitosis). A Queso = Bronquiectasia

3.- HEMPTISIS: HEMOPTISISDEFINICIN Expectoracin con eliminacin por boca, mediante la tos, de sangre proveniente del Aparato Respiratorio Pulmonar Neumona, TBC, Bronquiectasias y Cncer de Pulmn (40-50 aos de edad). Cardacas Hipertensin y/o congestin pulmonar (por ICI, Estenosis Mitral, Tromboembolismo Pulmonar). Trastornos de la coagulacin y/o Alteraciones Vasculares Neumopata (perodo de hepatizacin) Cardiopata Hemptisis previa Con el Tos Rojo Rutilante Espumosa Sin Cogulos NO Generalmente Escasa

HEMATEMESISEliminacin por boca de sangre proveniente del Aparato Digestivo Ruptura de vrices Esofgicas Ulceras Gastroduodenales

CAUSAS

OTRAS CAUSAS ANTECEDENTES ELIMINACIN COLOR Y ASPECTO PRESENCIA DE ALIMENTOS CANTIDAD MELENA ASOCIADA SNTOMAS PREVIOS DURACIN DEL CUADRO SHOCK POSTERIOR

NO Dispepsia Afecciones Digestivas Drogas, Etilismo Con el Vmito Oscuro (Negruzco) Sin Espuma Con Cogulos SI

Generalmente Abundante NO SI Picazn en garganta, Gusto a sangre, Calor y Dolor Abdominal, Nuseas, Sensacin de Cosquilleo Retroesternal, Tos, Sin Mareos Desfallecimiento con Mareos (cuando es intensa) Prolongada (Se repite episodios por Varios das) Breve (generalmente es un nico episodio) Rara Vez Frecuentemente Shock Hipovolmico

4.- VOMICA: Es la eliminacin violenta por boca y nariz, luego de un acceso de Tos, de grandes cantidades de sustancia proveniente del Ap. Respiratorio; generalmente se acompaa de Disnea intensa, Sofocacin y Ciansis.MECANISMO DE PRODUCCIN Y CAUSAS: Gangrena de Pulmn Absceso de Pulmn = Lquido ptrido, achocolatado y nauseabundo Quiste Hidatdico = Lq. Claro , blanquecino (como cristal de roca), con memb. Qustica, Ganchos y Scolex Empiema = Derrame Purulento de la cavidad pleural que irrumpe en bronquios para luego ser expulsado Lq. Proveniente del mediastino Absceso Mediastnico (raro) por Tumor en Mediastino Absceso Subfrnico = Por ruptura de apndice vermiforme o por lcera gastro-duodenal perforada. Gralmente es postquirrgico a espleno o Lq. Proveniente del Pulmn (ms frecuente) Apertura de una cavidad y su Contenido Lquido en Bronquios

Lq. Proveniente del Abdomen (poco frecuente)

gastrectomia o 2rio a vscera hueca perforada en abdomen. La Vmica es ftida, hay halitosis, elevacin del hemidiafragma afect. asociado a Dolor Pleurtico o del Hipocondrio Izq. Quistes o Abscesos Hepticos = Vmica Purulenta, achocolatada y ftida que se asocia a Fiebre y Dolor e Hipocondrio Der.

VMICA MASIVA Paciente que en cuadro asfctico elimina gran cantidad de pus por boca y nariz que proviene del Aparato Respiratorio TIPOS VOMICA FRACCIONADA No se da en cuadro asfctico. Se eliminan cantidades moderadas de pus y lq. de naturaleza variable; que puede ser de origen torcico o extratorcico.

5.- RINORREA : Eliminacin por nariz de secreciones provenientes de ella o de los Senos Paranasales.Tipos y Causas:

Mucosa = Procesos Inflamatorios Locales o de los Senos Paranasales Serosa = Procesos Alrgicos Mixta = Purulenta = Procesos Infecciosos locales o de los Senos Paranasales

6.- ESTORNUDO: Expulsin brusca, ruidosa e involuntaria de aire por nariz y boca (manteniendo la glotis abierta). Generalmente es precedida por Prurito Nasal. Aislada: Por Irritacin de la Mucosa Nasal o por Reflejo Fotonasal Presentacin En Salva: En Procesos Alrgicos 7.- EPITAXIS: Eliminacin de sangre, proveniente de la nariz, por fosas nasales (Sangrado Nasal). Puede ocurrir espontneamente o luego de un traumatismo Semiologa de la Epitaxis: CAUSAS HEREDITARIAS Trastornos Hemorragparos Locales: Infeccin de Fosas Nasales, Traumatismo o Tumores NO HEREDITARIAS Generales: Fiebre Reumtica, Arteriosclerosis, HTA, Hemopatas Espontneo = Ruptura de vaso arteriolar, hemopatas graves MECANISMO DE PRODUCCIN Secundario a rascado nasal, Sonarse la Nariz, Trauma PRESENTACIN Ocasional = Rinitis, Traumatismos Estacional = Alergia Repetitiva No Estacional

Telangiectasias, Fiebre Reumtica Varicosidades Locales, Angioma

LOCALIZACIN INTENSIDAD

Unilateral = La mayora de las veces Bilateral = Ante Lesiones Traumticas de la Fosa Nasal y estructuras de la nariz

Leve Moderada Intensa

Sangre pura ASPECTO Sangre / Pus; Sangre / Lq. Seroso = Rinitis y/o Sinusitis

SEMIOTECNIA DEL APARATO RESPIRATORIO INSPECCIN: 1.- INSPEC. ESTTICA: Con ella evaluaremos la Morfologa, el Tamao y la Simetra Torcica. Para hacer esto el examinadorobservar el trax del paciente desde varios ngulos (caminando alrededor de la cama). Si el sujeto puede pararse, se le solicita hacerlo; mientras el mdico 1ro se coloca en frente de l (por delante), luego por detrs y finalmente miramos desde ambos lados. MORFOLOGA Y TAMAO: Depende de la forma y caractersticas de la jaula torcica (Columna Vertebral, Escpulas, Esternn y Costillas) y guarda relacin con el Hbito Constitucional del Sujeto. SIMETRA: Normalmente cada hemitrax suele ser medianamente simtrico o guarda iguales proporciones con su contralateral. La simetra puede estudiarse con 2 tcnicas sencillas:

Maniobra de Adams = Con el paciente en bipedestacin, el explorador se sita por detrs de ste a 1m de distancia y le indica que se agache como para levantar un objeto. El mdico, tomando como reparo anatmico la columna vertebral, evala la simetra; de manera que si hay una asimetra torcica por escoliosis, esta podr visualizarse como descenso de un hombro y abovedamientos costal del lado contrario. Evaluacin de los Tringulos de Talla = Dichos tringulos son 2 (uno izq. y otro der.) y estn conformados respectivamente por el borde lateral de cada hemitrax y la cara interna de cada brazo y la cara interna de cada antebrazo. Normalmente ambos tringulos de talla son ms o menos simtricos (vistos desde atrs); por lo que el explorador debe situarse por detrs del paciente en bipedestacin. Si hubiese un descenso de un hombro a raz de una escoliosis estos tringulos se vern muy asimtricos.

Normalmente el Trax es simtrico (armnico y proporcionado); en las mujeres sobresalen las mamas desarrolladas y en el varn destaca la abundancia de vello corporal. Respecto a la morfologa, esta normalmente puede ser:

TRAX NORMOLNEO o ATLTICO: Cuando predomina el dimetro transverso sobre anteroposterior (en Adultos) En la Regin Anterior: El Esternn se ubica vertical y recto, la unin del Apndice Xifoides con ambos Rebordes Costales determina un ngulo Epigstrico de 90. Las Costillas en direccin oblicua hacia abajo, dejando Espacios Intercostales ms anchos en la parte anterior que en la parte posterior del trax. En la Regin Posterior: La Columna Vertebral es recta, con lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar. Las Escpulas estn proyectadas simtricamente en el cuarto supero-externo de la Reg. Post. del Trax ; extendindose entre la 2da y 6ta Costilla

VARIACIONES FISIOLGICAS: (Biotipo Constitucional) TRAX LONGILINEO o Leptosmico = Cuando hay un aplastamiento del dimetro Anteroposterior y alargamiento vertical, el ngulo Epigstrico es Agudo, Costillas ms oblicuas hacia abajo.

TRAX BREVILINEO o Pcnico (eurismico) = Cuando hay un aumento del dimetro Anteroposterior (por la que susdimensiones se aproximan al dimetro transverso), el ngulo Epigstrico es Obtuso, Costillas con tendencia a horizontalizarse.

ALTERACIONES: Deformaciones Simtricas:

TRAX PARALTICO (Tsico o en Espiracin Permanente) Dimetro Anteroposterior menor que el dimetrotransverso; se corresponde con Hbito Longilneo y cuello largo; ngulo Epigstrico Agudo; Costillas con tendencia a Verticalizarse con Espacios Intercostales pequeos; Escpulas aladas. Hay Atrofia Muscular Importante, sobre todo de los msculos pectorales, supra e infraespinosos lo cual permite ver el relieve de estructuras seas. Causas: TBC Crnica y otros Procesos Pulmonares Crnicos. TRAX ENFISEMATOSO (en Tonel o en Inspiracin Permanente) Dimetro Anteroposterior mayor que el dimetro transverso; se corresponde con Hbito Brevilneo y cuello corto; ngulo Epigstrico Obtuso: Costillas con tendencia a la Horizontalizarse con Espacios Intercostales grandes (amplios). A veces puede verse Tiraje Supraclavicular. Causas: Enfisema Pulmonar, EPOC (Asma Bronquial)

Deformaciones Asimtricas: Trax Xifoescolitico = Hay una alteracin importante de la columna vertebral, en la que a la cifosis dorsal normal se le

agrega una escoliosis (desviacin lateral y rotacin de la columna) que origina una rotacin del tronco, por lo cual en el lado convexo del trax, las costillas se separan unas de otras mientras que hacia el lado cncavo se acercan. Causas: Idiopticas, secuelas de Poliomielitis, Mal de Pott , TBC Trax de Zapatero (Pecho Excavado) = La alteracin se ve en la pared ant. del trax, donde hay una depresin (hendidura) central en el ngulo epigstrico (en la regin condroesternal) debida a la retraccin del apndice xifoides por que la insercin tendinosa del diafragma se halla cortada a ese nivel. Trax Raqutico (en Quilla de Barco o Pecho de Pollo) = Se caracteriza porque las Costillas proyectan su segmento anterior hacia delante (como en una Quilla), los cartlagos costales se hallan engrosados. Lateralmente hay una depresin en sentido longitudinal (surco de Harrison) Trax Piriforme (Pecho en forma de Pera Invertida) = En l la parte superior del trax es amplia, mientras que sus 2/3 inferiores evidencian un hundimiento debida a la traccin centrpeta del diafragma.

Deformaciones Localizadas:relacin con la elasticidad del trax. Se debe a la falta de desarrollo de los cartlagos torcicos por lo que se ve en los nios (en adultos es difcil apreciar este tipo de anomala ya que los cartlagos osificados difcilmente sufran deformaciones). Causas: Tumor, Neumotrax y Derrame Pleural extenso (en nios).

o ABOVEDAMIENTOS: Saliente (protrusin) local o regional del trax que ocupa un espacio ms all del normal. Guarda

o RETRACCIN: Depresin local o regional del trax que incluso puede hacer descender un hombro. Causas: TBC, Cncer,Atelectasia Crnica importante, Fibrosis, Paquipleuritis.

Alteraciones de las Partes Blandas:Circulacin Colateral: Se observa cuando hay obstruccin de la VCS, en este caso se produce ingurgitacin de las venas de la parte alta del trax, del cuello y cabeza, con edema de la misma zona (Edema en Esclavina) y cianosis perifrica. Araas Vasculares, Telangiectasias Estras Atrsicas Cicatrices, Fstulas Pleurocutneas, Herpes Zoster Ginecomastia = Desarrollo mamario inusual en los varones. Causas: Insuficiencia Heptica Severa, Cncer de Pulmn, Obesidad, Alteraciones Hormonales importantes. Mamas Supernumerarias = Presencia de ms de 2 mamas o pezones. Causas: Congnitas. Virilismo = Presencia de vello en el trax de la mujer. Causas: Alteraciones Hormonales.

2.- INSPEC. DINMICA: TIPOS DE RESPIRACIN Costo abdominal en varones = Para respirar trabajan ms con el abdmen que con el trax NORMAL Costal superior en mujeres = Para respirar trabajan ms con el trax que con el abdmen ALTERACIONES: En Varones: Exageracin de la Respiracin Normal = Cuando padece de proceso o dolores torcicos (fractura costal,Pleuresa, Pleurodinia, Neuralgia Intercostal, etc)

Inversin de la Respiracin = (se vuelve costal superior) Cuando hay Parlisis Diafragmtica, Ascitis,Dolor Abdominal, Distensin Abdominal por meteorismo, etc.

En Mujeres: Exageracin de la Respiracin Normal = Cuando hay circunstacias que limitan el movimiento del Diafragma(como por ejemplo: Embarazo, Ascitis, Dolor Abdominal, Distensin Abdominal por Meteorismo, etc) Inversin de la Respiracin = (se vuelve costo abdominal) Cuando hay procesos o dolores torcicos (fractura costal, Pleuresa, Pleurodinia, Neuralgia Intercostal,etc)

FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL o EUPNEA = La frecuencia respiratoria(FR) normal es de 16 2 Mov. Resp por minuto

ALTERACIONES: Taquipnea, Polipnea o Resp. Acelarada = FR mayor a 18/min (pudiendo alcanzar hasta 60/min). Es uno de los signosprincipales en la Disnea. Factores Grales. = Anemia, Fiebre, uremia, Insuf. Cardaca, Shock, Intoxicacin, Afecciones del Sistema Causas Nervioso (histeria, Encefalitis, Hipertencin Craneal) Factores Resp. = Neumopatas en gral.

Bradipnea, Oligopnea o Resp. Lenta = FR menor a 14/min. Es un signo que suele acompaar a las disneas porobstruccin de las vas respiratorias altas, incluso al Asma bronquial. Pero tambin puede presentarse en estados de Colapso, Coma Urmico, Hipertensin Craneal, y en pacientes agonizantes (en estos ltimos suele denominarse como respiracin estertorosa)

AMPLITUD DE MOV RESPIRATORIOS: Prof. de los movimientos respiratorios NORMAL = Cuando la Relacin Inspiracin (fenmeno activo) / Espiracin (fenmeno pasivo) = 4/1

ALTERACIONES: Aumento de la Amplitud o Hiperpnea (Resp. Profunda) = Es cuando aumenta la amplitud de los mov. resp. y generalmente se acompaa de Bradipnea. La alteracin tipca es la: RESPIRACIN DE KUSSMAUL: Se caracteriza por una inspiracin profunda y ruidosa seguida de una pausa que precede a una espiracin breve y quejunbrosa. Ocurre en estados de Acidosis, Coma Diabtico Hipoglucmico, Deshidratacin profunda.

Disminucin de la Amplitud o Hipopnea (Resp. Superficial) = Es cuando disminuye la amplitud de los mov. respiratorios y gralmente. se acompaa de Taquipnea. Suele ocurrir en procesos torcicos dolorosos (pleuritis, neuralgias,etc.) Amplitud Normal

REGULARIDAD O RITMO RESPIRATORIO NORMAL = Rtmica o regular , es decir que cada mov. Respiratorio est seprado del prximo por iguale perodos o intervalo detiempo.

ALTERACIONES: (Irregular o Arritmica) o Respiracines Patolgicas:

RESPIRACIN DE CHEYNES STOKES = Se caracteriza por perodos de Apnea (10 a 40 seg de duracin) seguida de mov respiratorios que progresivamente se tornan ms amplios hasta llegar a su mxima amplitud, para finalmente declinar paulatinamente su amplitud hasta terminar nuevamente en una nueva fase de Apnea. Esta Irregularidad en la respiracin se debe a las modificaciones que se producen a nivel del Centro Respiratorio, este durante la apnea (en la cual hay Acidosis y Anoxia) es estimulado por la gran concetracin de CO2 por lo que responde con Hiperventilacin, con lo cual trata de aumentar la concentracin de O2 en sangre y desembarazarse del CO2 de modo que contrarrestar la Acidosis, pero al disminuir paulatinamente la ventilacin, nuevamente entra en apnea con el consecuente aumento progresivo del CO2 en el organismo. Generalmente se observa en pacientes con ACV, ICI, Insuf. Circulatoria Cerebral, (por arterioesclersis), Intoxicacin por Opiceos, Meningitis Tuberculosa. Mientras el paciente est en apnea entra en un estado de somnolencia incluso inconciencia, las pupilas se contraen, el pulso se acelera o retarda, pudiendo presentar cianosis al final de la apnea

RESPIRACIN DE BIOT = Se caracteriza por perodos irregulares de Apnea, de duracin variable (unos pocos seg y 30 seg) seguida por numerososo movimientos respiratorios regulares tanto en feecuencia como amplitud. Generalmente se la observa en Meningitis, Hipertensin Craneal y otros trastornos neurolgicos.

FASES DE LOS MOV. RESPIRATRIOS: Si bien normalmente la fase inspiratoria es un poco ms prolongada que la faseespiratoria, hay circunstancias donde la espiracin se torna netamente ms prolongada que la inspiracin (ej. Asma bronquial, enfisema pulmonar o sopladores rosados). RTERACCIN INSPIRATORIA= Normalmente existe una retraccin inspiratoria fisiolgica que puede observarse mejor en los individuos delgados. Este fenmeno se debe a que al contraerse el diafragma, ste desciende y hace disminuir la presin intratorcica lo cual favorece la retraccin de los ltimos espacios intercostales (por efecto de la presin atmosfrica ejercida sobre la pared del trax). Pero cuando existe un obstculo que impide el ingreso de aire a los pulmones dicha retraccin inspiatoria puede hacerse ms marcada y hasta hacerse generalizada, ya que en la caja torcica hay una presin ms negativa. Las retracciones inspiratorias pueden ser: o Retracc. Insp. Bilateral = Se produce cuando la obstruccin se halla por encima de la Bifurcacin Traqueal. Aqu la retraccin es generalizada y se la denomina como TIRAJE ya que no solo involucra los espacios intercostales inferiores de ambos lados, sino tambin la fosa supraesternal, las fosas supraclaviculares y la fosa epigstrica. Ocurre por ej. cuando hay Crup Diftrico, Cuerpo Extrao, Tumor en Laringe, Compresin Traqueal, etc.)

o

Retracc. Insp. Unilateral = Se produce cuando hay estenosis de un bronquio fuente, la que puede ser causada por Tumores, Atelectasia, TBC, Cuerpo Extrao, presencia de Exudado Bronquial, Aneurisma Artico, etc.

o Retracc. Insp. Localizada =

Son poco frecuentes y obedecen a causas locales tales como la obliteracin de bronquolos o las condensaciones pulmonares importantes.

PALPACIN: 1)- De PARTES BLANDAS:

Estado Trfico de la Piel y Tej Cel. Subcutneo (TCS) = Para evaluarlo buscamos apreciar el grado de espesor del tegumento y si este presenta o no atrofia. Dicha apreciacin se realiza fcilmente utilizando la maniobra de Pinza digital; la cual consiste en tomar entre el pulgar e ndice (de una de nuestras manos) un pliegue de piel de la regin a explorar (por ej. a nivel del trapecio), primero unilateralmente y luego comparativamente con la del lado opuesto. Si existe Atrofia, sta se presentar ms acentuada preferentemente en el lado afectado (sobre todo en regiones supraclavicular y supraescapular). La Atrofia de la piel y TCS suele presentarse en TBC Pulmonar Crnica como consecuencia de un reflejo viscerotrfico en el lado afectado. Presencia de Edema = Este Sg tambin puede apreciarse utilizando la maniobra de Presin Digital Sostenida; en este caso buscaremos establecer si hay Sg de Godet positivo. Los Edemas en trax gralmente. obedecen a la compresin de los grandes troncos venosos de la regin (ej. VCS) y se caracterizan por ser regionales (en esclavina), cianticos, duros, fros e indoloros. Presencia de Empiema = Esto sucede cuando hay una coleccin de pus que consigue atravesar los msc. intercostales para alojarse debajo de la piel que los recubre. Realizando una maniobra de Palpacin Digital podremos reconocer la existencia o no de fluctuacin. La maniobra consiste en aplicar una ligera presin con uno o ms dedos sobre el lado de la tumefaccin, mientras la otra mano ejerce una presin gradual de manera que desplace el liquido purulento coleccionado; si hay empiema el lquido desplazado levanta los dedos de la otra mano, percibindose de ese modo una movilizacin de tipo lquida o fluctuacin. Presencia de Enfisema Subcutneo = Esto indica presencia de aire en el TCS. Aqu utilizaremos la maniobra de Presin Digital para ponerlo en evidencia, la misma consiste en la compresin suave, con los pulpejos de los dedos, sobre la zona a explorar; si existe aire en el TCS la presin ejercida determinar la produccin de crepitaciones (generando una sensacin como si se rompieran pequeos alvolos de paredes secas y llenos de aire). El Enfisema Subcutneo gralmente. puede observarse en casos de Neumotrax traumtico (con lesin pleural) o bien cuando existe una perforacin de la Trquea, Bronquios o Esfago y aunque tambin se presenta cuando hay gangrena de la pared torcica. Tono y Trofismo Muscular = Esto se estudia ya sea realizando una Pinza Profunda o bien Compresin Digital Profunda. La maniobra de Compresin Digital consiste en comprimir con el pulpejo de uno o ms dedos, en forma gradual y progresiva las masas musculares correspondientes a los trapecios, deltoides, pectorales y los para-vertebrales. * Si hay Contractura: Percibiremos resistencia a la compresin realizada. - En los Procesos Inflamatorios Agudos de pulmn y/o pleura, como la TBC del Lbulo Pulmonar superior, se producen contracturas por medio de un reflejo viscero-motor; siendo los msculos ms damnificados: Trapecio (en su borde sup.), Escaleno (otros msculos del cuello), Pectorales y Angular del Omplato del lado afectado. - En la Pleuresa puede observarse el Sg de Ramond (contractura de los msculos para-vertebrales) - En los Procesos Inflamatorios Crnicos de Pulmn, la contractura muscular paulatinamente es reemplazada por hipotona y finalmente por Atrofia Muscular. * Si hay Hipotrofia o Atrofia: Esta tambin se produce por va refleja (Pulmn Afectado N. Simpticos Mdula Espinal N. Motores del Plexo Cervical Msculos) Adenopatas (presencia de Tumefaccin Ganglionar) = La investigacin de Adenitis se realiza mediante Movimientos de Tanteo con la yema de los dedos, los cuales realizan presiones sucesivas y suaves; mientras se desplazan por la regin a explorar. Dicha maniobra debe realizarse en la regin del cuello, regin supraclavicular, axilar y en la parte lateral del trax. As por ejemplo: * Adenopatas en la Regin Axilar: pueden indicarnos la existencia de una Neoplasia Pulmonar * Adenopatas en la Regin Supraclavicular: puede ser indicio de TBC Pulmonar * Adenopata en la Regin del Cuello: puede indicar procesos infecciosos locales (rinofaringitis, laringitis, procesos dentarios, etc.) * Adenopata en la Regin Supraclavicular y Axilar: Pueden estar indicadonos la existencia de un Linfoma o de Carcinoma Broncopulmonar con Metastasis. * Adenitis del Ganglio de Troisier: Tumefaccin ganglionar, dura e indolora de un nico ganglio situado por detrs del ngulo formado por la clavcula y la insercin distal del ECM puede indicarnos Carcinoma Gstrico u otras Neoplasias Viscerales.

2)- SENSIBILIDAD TORCICA: Normalmente la palpacin del trax no causa dolor a excepcin de las mamas (en las mujeres) ydel Apndice Xifoides. De manera que la presencia de dolor de la pared puede hacernos sospechar de algn estado patolgico en trax.

La exploracin de la sensibilidad torcica se realiza mediante la palpacin digital de partes blandas, costillas, esternn y columna vertebral.

3)- COLUMNA VERTEBRAL: La palpacin de la columna es conveniente realizarla con el paciente de pie, tras lo cual procedemos apalpar los cuerpos vertebrales de arriba abajo; buscando la existencia de deformaciones, desviaciones o dolor. En caso de dudas sobre la rectitud vertebral, podemos comprimir con firmeza y de arriba abajo las apfisis espinosas de las vrtebras; observando luego la lnea trazada por dicha compresin digital (la cual se evidencia debido al vaciado y posterior llenado de los capilares). Debemos tener presente que la Columna Vertebral Normal presenta una Cifosis Dorsal y no presenta desviaciones laterales (escoliosis).

4)- RESISTENCIA (RT) o ELASTICIDAD TORCICA: RT NORMAL: El trax Normal presenta un Grado de Resistencia Variable a la compresin manual, lo que se debe fundamentalmente a la edad del individuo y al contenido intratorcico. Por otro lado cabe aclarar que la Resistencia Torcica difiere tambin de una parte a otra del trax, siendo menor en la zona inferior y lateral.

El TORAX DEL NIO: Suele ser ms elstico y compresible; es decir tiene una Resistencia Torcica Fisiolgicamente Disminuida. El TORAX DEL ADULTO Y ANCIANO: Suele ser menos elstico ya que ofrece una resistencia considerable a la compresin, es decir que tiene una RT Fisiolgicamente Aumentada (esto se debe a la osificacin de los cartlagos costales)

ALTERACIONES en RT: - Unilateralmente por Derrames Pleurales Extensos, Condensaciones Extensas, Tumor Pulmonar RT - Bilateralmente por Enfisema Pulmonar RT Procesos en la Caja Torcica (Neumotrax, Derrame Pleural)

Para evaluar la RT se realiza la siguiente Maniobra: estando el paciente en posicin de pie, el examinador se ubica al costado de este; pone sus antebrazos en forma perpendicular al trax del sujeto e inmediatamente le aplica el taln de sus manos en forma diametral opuesta sobre el hemitrax (una sobre la pared anterior y otra sobre la pared posterior); a continuacin, y con el taln de cada mano, realiza 2 compresiones leves de arriba hacia abajo (1ro sobre un hemitrax, luego cambia de lado para realizar la maniobra sobre el otro). Esta maniobra debe realizarse con mucho cuidado y en el caso de las mujeres cuidando de no comprimir las mamas. Finalmente para evaluar las zonas laterales del trax, el explorador se coloca por detrs del individuo y de manera similar a la descripta ejerce compresiones por encima del reborde costal. Si bien con la maniobra para RT se evala la elasticidad del trax, en s, no tiene utilidad significativa.

5)- EXPANSIN TORACICA (ET): ET NORMAL: Tanto vrtices como bases se mueven simultneamente y con la misma amplitud. Suele ser menor en los individuos que llevan una vida sedentaria que en aquello sujetos que practican ejercicio fsico en forma regular.

ALTERACIONES de la ETBilateralmente = En Procesos Abdominales que dificulten al movilidad diafragmtica (con exacerbacin o inversin del tipo respiratorio costal superior) ET Unilateralmente = En Pulmn Supletorio (el Pulmn Sano exagerar la expansin correspondiente a su hemitrax para compensar al pulmn afectado del hemitrax contralateral) Bilateralmente En Enfisema Pulmonar, TBC, Esclerosis Pulmonar, Derrame Pleural Bilateral, Destruccin de Va Area Sup. Atrofia de los Msc. Intercostales, Procesos que cursan con Dolor Torcico (pleuritis, pleurodinia, neuralgia intercostal) o bien por Osificacin Precoz de los Cartlagos Costales Unilateralmente En TBC, Esclerosis Pulmonar, Neumona, Neoplasias Pulmonares, Atelectasia Pulmonar, Neumo o Hidrotrax unilateral Localmente Procesos Pleuropulmonares localizados como Derrame Pleural en declive, Adherencias Pleurales, Ca. de Pulmn

ET

Para estudiarla se ponen en prctica 4 maniobras:

Expansin de Vrtices por Detrs Se le solicita al paciente que se siente, con los brazos colgando a ambos lados del trax. El

examinador se ubica por detrs y coloca sus manos por sobre las regiones supraclaviculares de modo que la cara palmar de ambas manos cubran los huecos supraclaviculares (procurando que la punta de los dedos sobrepasen levemente las clavculas y queden a la altura de la parte media del hueco infraclavicular, mientras que ambos pulgares tienden a reunirse a nivel de la apfisis espinosa de C7, pero sin asentar sobre el trax). Finalmente el examinador le ordenar al paciente que respire normalmente (sin exagerar la respiracin, ni elevar los hombros) con lo cual ambos pulgares deberan elevarse en forma simtrica con cada inspiracin.

Expansin de Vrtices por Delante Con el paciente Acostado, el examinador se ubica a la diestra y aplica la cara palmar de

ambas manos sobre la pared ant. del trax del sujeto, cuidando que las puntas de los dedos (juntos) queden sobre las clavculas (cubriendo la regin infraclavicular), mientras que los pulgares tienden a reunirse hacia la lnea media sin contactar con la pared torcica. A continuacin, solicitamos al paciente que respire normalmente, con lo cual ambos pulgares tendran que elevarse simtricamente con cada inspiracin.

Expansin de Bases por delante El examinador se coloca enfrente del paciente y busca con el borde cubital de ambas manos

las ltimas costillas (reborde costal); al encontrarlo aplica la cara palmar de sus manos sobre la cara ant. del trax del sujeto, de manera que los dedos queden juntos, perpendiculares al eje mayor del cuerpo y tratando que lleguen a la Lnea Media Axilar (LMA). En lo que respecta a los Pulgares, no deben contactar con el trax y se debe tratar que ambos tiendan a reunirse hacia la Lnea Media del Cuerpo (eje mayor) y a la altura de la 6ta articulacin condrocostal. A continuacin se le indica al paciente que respire con normalidad, evaluando en cada inspiracin cuanto se desplazan los pulgares y si o hace en forma simtrica.

reborde costal; al hacerlo dejar la cara palmar de sus manos por debajo del ngulo inferior del omplato correspondiente y los dedos juntos en direccin perpendicular al eje mayor del trax (como abrazando el trax); de este modo la punta de los dedos tienden a alcanzar la LMA; mientras que ambos pulgares tratan de reunirse hacia la columna vertebral pero sin contactar el trax. Finalmente se le indica al paciente que respire con naturalidad y se evala en cada inspiracin cuanto se desplazan los pulgares y si lo hacen en forma simtrica. En cualquiera de estas maniobras, si notamos disminucin de la expansin torcica, o si tenemos dudas, pediremos al paciente que respire lenta y profundamente, prestando mxima atencin a si ambos hemitrax se mueven simultneamente y con la misma amplitud.

Expansin de Bases por detrs El examinador ubicar detrs del paciente y con el borde cubital de sus manos buscar el

6)- VIBRACIONES RESPIRATORIAS (VR): Normalmente no se perciben, pero en casos patolgicos tales como frote pleural, obstruccin o espasmos bronquiales importantes podemos palpar frmitos o vibraciones especiales (Frmito Pleural, Frmito Bronquial, respectivamente). Alteraciones Patolgicas:

VIBRACIN O FRMITO PLEURAL = Vibracin patolgica originada en la pleura, mejor palpada durante la inspiracin. Se da como consecuencia de un proceso inflamatorio pleural, el cual produce depsitos fibrinosos (Pleuresa Fibrinosa) que favorece la friccin y despulimiento de las hojas pleurales, determinando as el Frote Pleural; el que se percibe como Frmito Pleural (sensacin similar a la producida al flexionar un cuero viejo). Desaparece al instalarse el Derrame Pleural.

VIBRACIONES O FRMITOS BRONQUIALES = Son vibraciones palpables durante los movimientos respiratorios y guardan similitud con el ronronear de los gatos. Expresan lo que auscultatoriamente se identifica como Runcus o Sibilancias; los que se deben a obstruccin bronquial por secreciones o bien a los espasmos de la musculatura bronquial. Es as que se la percibe en procesos como bronquitis, y crisis de Asma Bronquial. Maniobra: Se evala haciendo respirar normalmente al paciente, mientras el examinador aplica la cara palmar de sus manos (con los dedos juntos y perpendiculares al eje mayor del trax) en el hemitrax a evaluar. Se debe explorar desde arriba hacia abajo (en reg. Ant., Post. y Lat.). Luego realizamos la maniobra en el hemitrax contralateral y finalmente lo hacemos comparativamente.

7)- VIBRACIONES VOCALES (VV): Son estremecimientos, frmitos o vibraciones percibidos en la superficie del trax porpalpacin durante la fonacin. Se trata e una sensacin similar a la que se siente al aplicar una mano sobre una caja de resonancia mientras vibra una cuerda en tensin. En la Laringe, las Vibraciones Vocales (VV) originadas por las Cuerdas Vocales se transmiten por la columna area traqueal y bronquial hacia el parnquima pulmonar, propagndose luego hacia las pleuras y paredes del trax. Cuando los pulmones son normales y estn sanos, los sonidos que llegan a la superficie del trax son de baja intensidad; esto se debe a la reflexin, refraccin y dispersin que experimenta el sonido al ir atravesando medios de diferente densidad. En situaciones patolgicas, las alteraciones causadas, determinan que el medio conductor se torne ms heterogneo u homogneo; as en el 1er caso (por ej. frente a un Derrame Pleural), la transmisin del sonido es dificultosa, es decir, las VV son de poca intensidad; mientras que en el 2do caso (como por ej. ante una Condensacin Pulmonar) la transmisin de los sonidos se ve favorecida, es decir las VV adquieren mayor intensidad. VV EN CONDICIONES NORMALES A saber los sonidos se transmiten mejor cuando su frecuencia se aproxima a la frecuencia especfica del objeto o material conductor excitado. Los Pulmones tienen una frecuencia especfica baja (100 ciclos /seg.) por lo cual muestra mayor tendencia a transmitir sonidos de frecuencia baja o graves.

La voz de los Varones (voz grave) tiene una frecuencia baja de 130 ciclos /seg. y como dicho valor se aproxima a la frec. especfica del pulmn; las VV suelen ser de gran intensidad

La voz de las Mujeres y nios (voz aguda) tiene una frecuencia alta, cuyo trmino medio es de 260 ciclos /seg. , lo cual se aleja de la frecuencia especfica del pulmn por ende las VV suelen ser de escasa intensidad. Las VV se perciben con mayor intensidad en la parte ant. del trax . En la pared ant. son mas intensas hacia el lado derecho (lugar de mxima intensidad: regin infraclavicular y supraclavicular); esto se debe a que en este lado, el bronquio der. (de mayor calibre que el izq.) y la trquea prcticamente estn en contacto inmediato con el vrtice pulmonar; mientras que en el lado izq. dichas estructuras estn separadas del vrtice pulmonar homolateral por un espacio de 3 cm. (ocupado por la Cartida Int., Esfago y Vasos Linfticos) Las VV pierden intensidad hacia la regin mamaria y decrecen an ms hacia la parte inferior del trax. En el Esternn las VV se perciben ms intensas sobre su cuerpo que en el manubrio y apndice xifoides. En la regin precordial (donde se halla el corazn) las VV desaparecen completamente. ALTERACIONES E LAS VV: AUMENTADAS:

En Condensacin Pulmonar = El parnquima pulmonar se compacta y se convierte en un medio muy favorable para conducir las Vibraciones (aumenta la intensidad de las VV). Sin embargo, para que sea significativo el aumento de la intensidad de las VV, la condensacin debe ser grande y superficial o debe estar en contacto con un bronquio. (ej. Neumona) En Cavidad pulmonar con Condensacin Perifrica = an en estas circunstancias, para apreciar el aumento de las VV, la caverna debe ser grande, situada hacia la periferia del pulmn y estar en contacto con un bronquio. (ej. TBC) DISMINUIDAS: Obesidad exagerada, individuos musculosos Lesin de las Cuerdas Vocales, Obstruccin de la Va Area, Ocupacin de los Alvolos Enfisema Pulmonar, presencia de Cavernas sin condensacin perifrica Engrosamiento Pleural ( por inflam. o tumor) , Pleuresa, Neumotrax Presencia de Anasarca o Enfisema Subcutneo

ABOLIDAS: Ocurre cuando los procesos citados en como causales de disminucin de las VV son grandes o mayores (ej. Derrame Pleural y/o Neumotrax total, etc.) Maniobra = El paciente debe hallarse de pie o sentado y con el trax desnudo. El examinador, sin ejercer presin, le aplicar la cara palmar de su mano activa sobre el trax (palpacin a mano plena) indicndole que pronuncie en voz alta y lentamente la palabra treinta y tres o Cuarenta (de esa manera se generan vibraciones de gran amplitud). La exploracin procurar efectuarse de arriba hacia abajo en cada hemitrax (1ro en la reg. anterior, luego en la posterior y finalmente en las laterales). Hecho esto, cada regin se estudiar comparativamente con regiones simtricas del hemitrax contralateral y utilizando siempre la misma mano. Para Delimitacin de Bases por Palpacin mediante VV o para investigar la zona que mostr aumento o disminucin de las VV, la palpacin se debe realizar de la misma manera ya descrita pero con la salvedad que se debe aplicar el borde cubital de la mano en lugar de la cara palmar. En el caso de la delimitacin de bases; la palpacin slo se realiza por la cara posterior del trax y se desciende hasta percibir la ausencia de vibraciones y luego se compara con el hemitrax contralateral.

PERCUSIN: Consiste en la obtencin de sonidos a golpetear suavemente la superficie del trax mediante percusin digito-digital, lasonidos obtenidos dependern del contenido torcico y de los estados patolgicos de los pulmones.

SONIDOS QUE SE OBTIENEN POR PERCUSIN TORCICA

SONORIDAD = Sonido breve, grave, resonante y de sobretonos disarmnicos HIPERSONORIDAD = Sonido de tono ms elevado y prolongado que la sonoridad (es ms grave), que da la sensacin de percutir un bombo (tambor) SUBMATIDEZ = Sonido intermedio entre sonoridad y matidez MATIDEZ = Sonido ms breve y menos grave que la sonoridad y de sobretonos disarmnicos TIMPANISMO = Sonido ms o menos breve, de tono relativamente agudo y de sobretonos armnicos

Maniobra de Percusin: El paciente debe estar con el trax desnudo, ya sea en posicin de pie, sentado o acostado. El examinadorutilizar el dedo ndice o medio de la mano der. como dedo plesmetro y el dedo medio de la mano izq. como dedo percutor. Se debe percutir de arriba hacia abajo, empezando en la regin anterior, prosiguiendo por las laterales (donde se le pide al paciente que eleve el brazo correspondiente al lado a explorar) y finalmente se termina por la regin posterior. En cada regin se percute primero un hemitrax, luego el otro y finalmente se percute comparativamente regiones simtricas (en uno y otro hemitrax). Tcnica: El dedo plesmetro apoyara su cara palmar sobre la superficie a explorar mientras que los dedos restantes deben elevarse para no contactar dicha superficie de manera que no amortigen el sonido (es muy importante que el dedo plesmetro se coloque en forma paralela a las costillas y en pleno espacio intercostal). El dedo percutor (semiflexionado) golpear con firmeza la cara dorsal del dedo plesmetro, entre la 2da y la 3ra falange; para ello la mueca correspondiente a la mano del dedo del percutor realiza una extensin seguida de una brusca flexin, de manera que el dedo percutor al acompaar el movimiento de firmemente en el sitio arriba sealado. Una vez producido el golpe rpidamente la mueca nuevamente se extiende y con ello se retira el percutor para no amortiguar el sonido provocado con el golpe.

1)- PERCUSIN DE VRTICES (CAMPOS DE KRNING): Estn en un rea comprendida entre:

Lnea Interna = Nace en la articulacin esterno-clavicular, se dirige hacia atrs para terminar en la apfisis espinosa de D1 Lnea Externa = Nace a la altura de la parte media de la clavcula, se dirige hacia atrs para terminar en la parte media de la espina del omplato.

NORMALMENTE Los campos de Krning son sonoros; para delimitarlos correctamente solicitamos al paciente que se siente, nos colocamos detrs de l y, segn la tcnica descripta ms arriba, se comienza a percutir en forma extremadamente suave desde la matidez de las masas musculares del cuello hacia la matidez de las masas musculares del hombro (cuidaremos de aproximar nuestro odo al campo percutido). ALTERACIONES Su sonoridad Desaparece cuando existen procesos patolgicos en los vrtices pulmonares (ej. TBC, Tumores, etc.)

2)- PERCUSIN DE BASES:

NORMALMENTE: Las bases (borde inferior de los pulmones) normalmente son sonoras y se extienden hasta el 11vo espacio intercostal (EI) Maniobra de Excursin de Bases = 1) Pedimos al paciente que respire normalmente y en posicin de sentado, nos colocamos por detrs de l y percutimos la sonoridad del campo pulmonar hasta que cambia a matidez, all delimitamos la base. 2) Luego, pedimos al paciente que inspire profundamente y que contenga la respiracin (apnea inspiratoria); la inspiracin profunda provoca el descenso de las bases. A continuacin percutimos desde la zona delimitada anteriormente hasta que desaparece la sonoridad; all marcamos con un lpiz dermogrfico y dejamos descansar brevemente al paciente. 3) Luego pedimos al sujeto que saque todo el aire y que contenga sostenidamente la respiracin (apnea espiratoria); esto hace que las bases vuelven a subir; y finalmente percutimos hacia arriba desde la zona antes marcada; cuando reaparece la sonoridad marcamos nuevamente con lpiz dermogrfico (delimitando as la excursin de base, que normalmente es de 4 a 6 cm en personas normales). ALTERACIONES:

Excursin de bases Anulada = En pequeos Derrames Pleurales (especialmente en el lado afectado)

No hay descenso de bases = En patologa del Diafragma (ej. parlisis diafragmtica) donde la base del pulmn afectado no desciende.

3)- PERCUSIN DE CAMPOS PULMONARES ANTERIORES:

NORMALMENTE:

Lado Der. :

Sonoridad = Entre el 1er y 3er Espacio Intercostal der. (mxima sonoridad por debajo de las clavculas).

Submatidez = A nivel del 4to Espacio Intercostal (debido a la interposicin del pulmn der. entre la pared torcica y cara anterosuperior der. del Hgado). Matidez absoluta = Desde el 5to al 9no espacio intercostal (debido a que el hgado entra en contacto con la pared costal sin que exista interposicin del pulmn der.). Tambin hay matidez a nivel del Apndice Xifoides del Esternn (debido a la contigidad que existe entre ste y el Hgado).

Lado Izq. :

Timpanismo = A nivel del Espacio de Traube (debido a la proximidad que tiene la cmara gstrica con la pared torcica). El espacio de Traube es una zona comprendida entre la matidez heptica epigstrica y la matidez esplnica y hacia abajo la presencia del reborde costal izq. La Maniobra de Percusin para los Campos Pulmonares Ant. consiste en percutir de arriba hacia abajo y sobre la LMC cada Hemitrax

Sonoridad = A nivel del 1er y 2do Espacio Intercostal Izq. Submatidez = A nivel del 3er Espacio intercostal (debido a la interposicin del pulmn izq. con el corazn). Matidez = Entre 4to y 5to Espacio Intercostal (debido a que el corazn se halla ms prximo a la pared costal).

4)- PERCUSINDE CAMPOS PULMONARES LATERALES: NORMALMENTE:

Lado Der. :

Sonoridad = Hacia la parte posterior de la regin axilar (hasta el 4to espacio intercostal) Matidez = Desde el 5to Espacio Intercostal der. hacia abajo (debido a la presencia del Hgado)

Lado Izq. : Sonoridad = Desde el 6to al 8vo Espacio intercostal. Matidez = Desde la 9na costilla hacia abajo (sobre la lnea media axilar), esto se debe a la presencia del Bazo. Timpanismo = Regin Infraxilar debido a la cmara gstrica y a veces a la presencia de gas en el ngulo esplnico del Colon.

5)- PERCUSIN DE CAMPOS PULMONARES POSTERIORES : NORMALMAENTE = Los campos pulmonares post. suelen ser menos sonoros que en la parte anterior, sobre todo al percutir omplato; sin embargo se percibe mejor sonoridad en la regin infraescapular as como tambin en la reg. Interescapulo-vertebral, desde 1er espacio intercostal hasta el 11vo espacio intercostal. La Maniobra de Percusin para los campos Pulmonares Post. consiste en percutir desde el borde superior del trapecio y a lo largo de 2 lneas imaginarias paralelas a la columna vertebral (en cada hemitrax); la 1ra Lnea pasa por el espacio inter-escapulo-vertebral, la 2da Lnea pasa por la parte media de la espina del Omplato (tambin se debe percutir sobre el omplato, donde disminuye francamente la sonoridad del hemitrax explorado) Columna Vertebral = Es sonora desde C7 hasta D12, siendo mate por encima o por debajo de las vrtebras sealadas (cabe aclarar que la columna vertebral debe explorarse percutiendo sobre las apfisis espinosas de las vrtebras) Frente a situaciones patolgicas la sonoridad de la columna vertebral puede:

No modificar su sonoridad = Ej. Sd de Condensacin Pulmonar, Atelectasia Pulmonar. Sonoridad Reemplazada por Matidez = Ej. Derrame Pleural Extenso.

ALTERACIONES A NIVEL DE LOS CAMPOS PULMONARES REEMPLAZO DE SONORIDAD POR MATIDEZ :

Condensacin Pulmonar Voluminosa y Profunda = El rea de condensacin el parnquima aumenta de densidad y esta privado de aireacin (condensacin completa). Derrames Pleurales, Hidrotrax (en ellos se alcanza un grado mximo de matidez). Pleuresas interlobulares, Atelectasia Pulmonar, Tumores malignos Voluminosos

REEMPLAZO DE SONORIDAD POR SUBMATIDEZ: Condensacin de escasa profundidad o si es poco extensa = El parnquima pulmonar aumenta de densidad pero no esta privado completamente de aire (condensacin incompleta); por lo que escasamente entra en vibracin. TBC Pulmonar, Supuracin Pulmonar, Micosis Pulmonares = Segn su localizacin determinan un cierto grado de matidez incluso matidez franca.

REEMPLAZO DE MATIDEZ POR SONORIDAD: La matidez Heptica y Cardaca desaparece cuando existe Enfisema Pulmonar.

REEMPLAZO DE SONORIDAD POR HIPERSONORIDAD: Ocurre cuando el contenido gaseoso est aumentado (por ej. en Enfisema Pulmonar, Crisis Asmtica, Neumotrax, presencia de grandes Cavernas Pulmonares). REEMPLAZO DE SONORIDAD POR TIMPANISMO:

Grandes Cavernas Pulmonares = Cuando las cavitaciones tienen dimetros superiores a 4 cm, estn relativamente vacas y en contacto con la periferia pulmonar o separada de ella por un rea condensacin. Neumotrax = Algunos Tumores = Distensin del Parnquima Pulmonar = Sobre todo por encima de un Derrame Pleural o de una Caverna Grande. Al principio de una Neumona y/o de un Edema Pulmonar (debido a que aun es escasa la condensacin del parnquima)

REDUCCIN ABOLICIN del TIMPANISMO del ESPACIO DE TRAUBE: Generalmente el timpanismo suele ser reemplazado por Matidez; por ej.:

Derrame Pleural Extenso en pulmn izq. = (este ocupa el fondo de saco pleural y aplana el diafragma) Hidroneumotrax, Hemoneumotorax, Pioneumotrax = (el lquido suele acumularse hacia la parte inf. del trax, por lo cual es ah donde se percibir la matidez)

AUSCULTACIN: TIPOS DE AUSCULTACIN :

A DISTANCIA = Hay ruidos que no requieren de la aplicacin del pabelln auricular o del estetoscopio sobre el trax, ya que pueden escucharse en la cercana del paciente (ej. Runcus, Sibilancias, Estridor Larngeo, Cornaje, Respiracin Quejumbrosa). MEDIATA = Se realiza por medio de la aplicacin sobre el trax de la membrana de un estetoscopio biauricular. INMEDIATA = Se realiza aplicando directamente el pabelln auricular sobre la regin del trax a explorar (este tipo de auscultacin se ha dejado de lado debido a razones higinicas y al respeto del pudor del paciente).

CONDICIONES GRALES. PARA UNA BUENA AUSCULTACIN :

El lugar donde se realice el procedimiento no debe estar aislado de ruidos exteriores y debe estar a una temperatura ambiente apropiada (de manera que el paciente, en lo posible, no sienta fro). El paciente debe estar con el trax descubierto o bien con ropa que permita al explorador colocar sin dificultad el estetoscopio sobre la piel. Por otro lado el paciente debe hallarse cmodo, relajado y preferentemente sentado; cuidando que su columna se encuentre recta (para evitar que se produzcan alteraciones de los ruidos por escoliosis posicional). El explorador debe utilizar un estetoscopio de membrana biauricular para captar los eventos respiratorios, mayoritariamente de tonalidad aguda.

METODOLOGA DE LA AUSCULTACIN: Se debe instruir al paciente para que, segn se le ordene, respire con la boca abierta (en forma ms profunda que lo normal y sinhacer ruidos), para que diga 33 o 40 (siempre con la misma intensidad y tonalidad), para que diga 33 en voz muy baja (como diciendo un secreto) o bien para que tosa ( ya sea en forma aislada o repetitiva).

Se debe colocar el estetoscopio siempre sobre la piel y nunca sobre la ropa (en especial si esta tiene mucha fibra sinttica, ya que produce crujidos que interfieren con la percepcin de los ruidos) Se debe revisar 1ro un Hemitrax en forma descendente ( ya sea primeramente por la pared ant., post. o laterales del trax); luego se explora de la misma manera el Hemitrax contralateral, para finalmente hacerlo en forma comparativa en lugares simtricos u homlogos de ambos hemitrax). Se debe tener la precaucin de hacer respirar o toser al paciente hacia el lado contrario al que se encuentra el examinador.

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALESDe Origen Bronquial Ruidos Respiratorios De Origen Alveolar Respiracin Brnquica (RB) Murmullo Vesicular (MV) Respiracin Bronco-Vesicualar (R B-V)

De Origen Bronco-Alveolar (ruido intermedio)

I.- REPIRACIN BRONQUICA (RB) o LARINGOTRAQUEAL:

De Origen Bronquial = Lo produce el fuerte pasaje de aire por la Hendidura Gltica. As, el aire que circula, al llegar a la bifurcacin traqueal choca con el espoln traqueal y de la misma manera ir chocando sucesivamente con espolones de las divisiones dicotmicas bronquiales, generando las vibraciones que originan a este ruido respiratorio. Caractersticas:

Es un ruido Inspiratorio y Espiratorio; siendo ms prolongado, ntido e intenso durante la espiracin Es ms intenso, ms agudo y ms rudo que el Murmullo Vesicular Puede imitarse colocando la lengua contra el paladar como para pronunciar la letra G o la H para luego realizar una inspiracin y espiracin brusca.

Sitio de Auscultacin = Se ausculta ms fcil y claramente sobre la laringe y la trquea. Si se ausculta en trax (campos pulmonares) tiene un significado patolgico (por ej. condensacin pulmonar).

MODIFICACIONES DE LA RESP. BRONQUICA A.- SOPLO PRIMARIO O AUTCTONO = Aquellos que pueden percibirse an cuando no existan condiciones en el parnquima pulmonar para que se transmita el sonido. Son raros y como todo fenmeno bronquial se escuchan en inspiracin y en espiracin; pudiendo sufrir variaciones en intensidad, tono y timbre con la tos (incluso desaparecen sbitamente si con ella se elimina la obstruccin). Cuando se presentan suelen auscultarse mejor sobre Fosas Supraclaviculares (por delante) y Regin Supraescapular (por detrs). Su auscultacin revela una Estenosis en Trquea o bronquios de gran calibre.

Cornaje o Helfagos Cuando el soplo autctono adquiere un tono grave de gran intensidad; pudiendo incluso escucharse a cierta distancia del paciente. Estridor Cuando el soplo tiene un tono muy agudo y duro (semejante a un silbido). Generalmente expresa una obstruccin o espasmo laringo-traqueal.

B.- SOPLOS SECUNDARIOS O DE TRANSMISIN = Se producen siempre y cuando en el parnquima pulmonar haya un medio apto para trasmitir el sonido hacia la superficie. Son persistentes y mucho ms frecuentes de auscultar que los soplos primarios. A saber son:

Soplo Bronquial o Tubario (SB o ST) = Auscultacin de la Respiracin Bronquial en sitios fuera de lo habitual; esto gralmente. sucede cuando existe Condensacin del tej. Pulmonar; el parnquima pierde su contenido areo ya que es reemplazado por tej. compacto, de modo que se convierte en un medio apto para transmitir este ruido bronquial. Sin embargo para que esto ocurra la condensacin debe cumplir una serie de condiciones: a) Que sea lo suficientemente voluminosa (ms de 4 cm) de manera que llegue hasta los bronquios de 3mm de dimetro (ya que estos tienen una adecuada transmisin) b) Que llegue hasta la superficie del pulmn c) Que est en contacto con bronquios permeables Se ausculta tpicamente en Neumonas, Condensaciones Pulmonares en contacto con bronquios Soplo Cavitario (Respiracin Cavernosa) = Presenta caractersticas semiolgicas semejantes al SB pero es de tonalidad grave (sobre todo en espiracin) y tiene un timbre de oquedad (hueco), el que ser mayor cuanto ms grande sea la cavidad que acta como resonador, amplificando y modificando el sonido originado en los bronquios. Sin embargo para que este soplo se produzca, la cavidad debe cumplir ciertas caractersticas: a) Debe estar parcial o totalmente vaca y tener paredes lisas b) Debe tener un dimetro mayor a 4 cm y estar en comunicacin franca con un bronquio permeable c) Debe ser relativamente superficial y estar rodeada de una gruesa condensacin pericavitaria Suele auscultarse en TBC pulmonar, Absceso o Quistes pulmonares evacuados, Pleuresas Interlobares y Bronquiectasias importantes. Soplo Anfrico (Respiracin Anfrica) = No es otra cosa que la respiracin bronquica modificada en tono y timbre debido a la existencia de una amplia cavidad area. Es un sonido como zumbido de tono fundamental grave, de timbre metlico, cualidad musical (sobre tonos agudos) y de baja intensidad. Al soplo se lo designa como anfrico por que su sonido es similar al que se produce al soplar una nfora o botella por su cuello. Si bien ocurre en los 2 tiempos respiratorios es ms intenso durante la inspiracin. Para que ocurra este soplo, la cavidad deber: Tener aire y paredes absolutamente lisas Poseer ms de 6 cm de dimetro, Estar rodeada de tej. condensado o colapsado (lo cual sucede por la propia presin cavitaria) Se ausculta tpicamente en: Neumotrax completo, con menos frecuencia en cavernas TBC amplias, Bronquiectasias y rara vez en las condensaciones pulmonares cuando en la vecindad hay un neumoperitoneo o distensin gstrica por gases. Soplo Pleurtico = Se produce por la condensacin pulmonar determinada por la compresin que ejerce la masa hdrica sobre el parnquima pulmonar (que colapsa). Generalmente se presenta en el lmite superior de los derrames pleurales de mediano volumen (300 1500cm3). La capa lquida brinda al soplo caractersticas particulares: Intensidad suave (como alejado), tonalidad aguda y predominio espiratorio (soplo en e). Suele auscultarse en: Pleuresas con derrame pleural de mediano volumen.

II.- MURMULLO VESICULAR (MV):

De Origen Alveolar = Se produce por la distensin de los sacos alveolares, donde el ingreso de aire atmosfrico forma torbellinos que causan las vibraciones que originan este ruido respiratorio. Caractersticas del MV:

Es un ruido de predominio Inspiratorio, aunque llega a ser muy breve al comienzo de la espiracin (relacin entre la duracin Insp. / Espir. = 5 / 1). Es un ruido suave (que se compara con el ruido que producen las copas de los pinos al ser agitadas por el viento) Puede imitarse colocando los labios como para pronunciar la letra F o V, para luego aspirar un poco de aire En los nios suele ser ms intenso que en los adultos. Cuando en estos ltimos se lo ausculta con esa intensidad (respiracin Pueril) se debe a que existe un hecho patolgico.

Sitio de Auscultacin MV: Se ausculta mejor en las mujeres que en los varones (debido a la mayor elasticidad de su trax). Se aprecia con mayor claridad en la Reg. Ant. del Trax, mejor por debajo de las clavculas desde donde disminuye hacia abajo (en el 5to espacio intercostal der. debido a la presencia del Hgado y en el 4to espacio intercostal izq. debido a la presencia del corazn) En la Pared Lateral del Trax se ausculta mejor en la Regin Axilar. En la Pared posterior del Trax se ausculta mejor hacia la regin Interescapulo-vertebral y regin Infraescapular (con mayor claridad en esta ltima)

MODIFICACIONES DEL MURMULLO VESICULAR: a.- En su INTENSIDAD: Aumento del MV:

Bilateral: El aumento de la intensidad del MV se percibe en ambos Hemitrax. Fisiolgicamente = En el Ejercicio Fsico el MV se torna sumamente intenso Patolgicamente: - Durante la polipnea en la Respiracin de Cheyne Stokes - Durante la Respiracin acidtica de Kussmaul Unilateral: El aumento de Intensidad del MV se percibe en un Hemitrax. Respiracin Vicariante o Supletoria = Aparece cuando en un hemitrax o un segmento pulmonar hay algn dolor, una Pleuresa con Derrame Pleural Voluminoso, Neumotrax o bien una Condensacin en la Base Pulmonar que impide respirar normalmente. En tal situacin, el pulmn contralateral o la porcin sana del pulmn afectado respira con mayor amplitud tratando de compensar la falta total o parcial de funcionalidad del pulmn afectado. A este aumento de la intensidad del MV se designa como respiracin supletoria o pulmn supletorio.

Disminucin o Abolicin del MV: (puede ser bilateral o localizada)

Bilateral = Puede ocurrir en:

Sd Enfisematoso, donde el paciente tiene el trax en inspiracin permanente (trax en tonel) por lo que la expansin pulmonar es mnima, lo cual dificulta la entrada de aire hasta los alvolos, los cuales no se distienden normalmente y por ende disminuye el MV en ambos pulmones. Procesos Obstructivos en Glotis, Laringe o Trquea impiden el flujo normal de aire hacia los alvolos por lo que tambin causan disminucin del MV Localizada: Trastornos en la Produccin del MV La Abolicin del MV puede ser por Dificultad en la Transmisin del MV Por Trastornos en la Produccin del MV: En la Obstruccin Parcial de Bronquios (por ej. en Bronquitis), la entrada de aire a los alvolos es dificultosa por lo cual el MV Diminuye En la Obstruccin Completa de un Bronquio (por ej. por Tumor Broncgeno), seguida de la reabsorcin del aire alveolar (Atelectasia Pulmonar) produce alteraciones en la generacin del MV por lo que ste queda abolido En un Sd de Condensacin (en el perodo de Hepatizacin de la Neumona) donde el parnquima aireado es reemplazado por tej. compacto determina que no ingrese normalmente el aire a los alvolos por lo que el MV est Abolido. En un Sd cavitario (caverna de TBC o Absceso drenado) hay destruccin de parnquima pulmonar lo que determina que no se den las condiciones para que se produzca el MV por lo que el mismo est Abolido Por Dificultad en la Transmisin del MV: o En la Obesidad, Edema en Pared Torcica, Tumor torcico, Engrosamiento Pleural (de origen inflamatorio o neoplsico)dificultan la transmisin del MV por lo que ste se haya disminuido. o En Pleuresas con derrame Pleural (Hidrotrax) y/o ante un Neumotrax, la cavidad pleural se llena de liq. o aire (respectivamente) y el pulmn colapsa; esto no slo no permite originar el MV en el rea afectada sino que lo poco que se origina no se transmite bien ya que el lq. No es buen conductor de los ruidos pulmonares y algo similar sucede con el aire del neumotrax por lo cual se produce Abolicin del MV

b.- En su DURACIN: En Asma Bronquial Generalizada En Enfisema Pulmonar Localizada En TBC Pulmonar La espiracin es ms prolongada a nivel del vrtice del Pulmn afectado c.- En su CONTINUIDAD: Por Histeria o Difusa MV Entrecortado (Respiracin Entrecortada) Por Fro Ambiental La Espiracin es ms larga que la Inspiracin

o

Localizada

En TBC Pulmonar

Espiracin entrecortada localizada principalmente en vrtice pulmonar

d.- En su TONO y TIMBRE:

Respiracin Pueril = Cuando en el Adulto aparece un MV con caractersticas similares al de un nio (de timbre ms intenso y de tono agudo). Por lo gral. a veces suele auscultarse al comienzo de una Bronquitis Respiracin Broncovesicular = (Mezcla de Resp. Brnquica con Resp. Vesicular o Alveolar). Este tipo de alteracin se presenta en zonas no convencionales y durante una Bronquitis; se caracteriza por tener un timbre rudo (inspiracin spera semejante a un ronquido) y tono elevado. Casi siempre precede la aparicin de ruidos agregados.

III.- RESPIRACIN BRONCO-VESICULAR: Es una transicin acstica entre el MV y la RB, y representa una zona de transicinentre ambas. Se caracteriza por ser un ruido Inspiratorio y Espiratorio pero suave, que se ausculta mejor por delante: en el hemitrax der., entre la 2da articulacin esterno-clavicular y la articulacin condro-esternal (a ese nivel el bronquio der. es ms superficial); mientras que por detrs: en el espacio interescapulo vertebral de lado derecho (a nivel de la bifurcacin traqueal).

RUIDOS AGREGADOS (RA): Son aquellos fenmenos acsticos que no se producen en condiciones fisiolgicas (aparecensiempre en condiciones patolgicas). Segn su origen los RA se clasifican en: - Roncus (Bronq. Gruesos) Estertores Secos - Sibilancias (Bronq. Pequeos) RA Bronquiales Indican Espasmo Bronquial

A Burbujas Grandes Simples A Burbujas Medianas A Burbujas Pequeas Indican Presencia de Secreciones Estertores Hmedos - Consonantes Modificados - Cavitarios - Anfricos Estertores Marginales Indican Presencia de Secreciones Estertores Velcro

RA Alveolares

Rales Crepitantes (Crepitancias)

RA Pleurales

Frote o Roce Pleural (seco)

Indica Roce y Despulimiento de las Hojas Pleurales

a.- ESTERTORES SECOS: Hay predominio de espasmos

Roncus o Ronquidos (estertores sonoros). Expresan afeccin de Bronquios de mediano o grueso calibre. Se trata de un ruido continuo, de tonalidad grave, muy intenso (audible a distancia), semejante al ronquido humano. Si bien estn presentes en los 2 tiempos respiratorios, predominan en la espiracin. Pueden modificarse con la Tos y la Respiracin Profunda. (El Cornaje es una modalidad de runcus.) Se auscultan principalmente en las Bronquitis, especialmente si estas presentan escasa secreciones pero muy adherentes Sibilancias Revelan afeccin de Bronquios de pequeo calibre. Son ruidos prolongados, de Tonalidad Aguda, que semejan un silbido. Son de predomino espiratorio (sobre todo hacia el final de esta). Pueden presentarse al principio de una Bronquitis Aguda, pero son ms abundantes y diseminadas durante las crisis de Asma Bronquial.

b.- ESTERTORES HMEDOS (estertores mucosos): Hay predominio de Secreciones Mucosas. Son ruidos discontinuos,semejantes al burbujeo producido al soplar aire por un delgado tubo en agua jabonosa. Indican la presencia de secreciones mucosas o lquidos en los bronquios o cavidades pulmonares anormales (ej. trasudado, exudado, sangre, etc.). Se pueden escuchar en los 2 tiempos

respiratorios., siendo ms notables en la inspiracin por que las burbujas se formaran durante la espiracin y estallaran en la inspiracin. Pueden modificarse con la Tos y con la respiracin intensa. Pueden ser Simples (basales) o Modificados. A su vez los Estertores Simples, segn el tamao de la luz bronquial donde se origine la burbuja, se subdividen en estertores a burbujas pequeas, medianas o grandes; mientras que los Estertores Modificados segn la lesin pulmonar contacte con bronquios, este rodeada o no de condensacin pericavitaria podrn subdividirse en estertores Consonantes, Cavitarios o Anfricos. A su vez, los Estertores Modificados, en el rea de auscultacin presentan una ntida diferencia de tono, timbre e intensidad con los estertores basales.

ESTERTORES HMEDOS SIMPLES O BASALES

A Burbujas Pequeas o Finas: (Subcrepitantes) Se originan en bronquios de pequeo calibre A Burbujas Medianas: Se originan en bronquios de mediano calibre e incluso en excavaciones pulmonares A Burbujas Grandes: Se originan en bronquios de grueso calibre o en cavidades pulmonares voluminosas

ESTERTORES HMEDOS MODIFICADOS = Indican que hay una lesin pulmonar en contacto con el bronquio que lo genera o que tiene cierta condicin que le hace variar el sonido. Dicha lesin puede ser una: Condensacin Pulmonar = Produce Estertores Consonantes: Suenan con mayor nitidez e intensidad Caverna con Condensacin Pericavitaria = Produce Estertores Cavitarios: tienen carcter particular de oquedad Caverna sin Condensacin Pericavitaria = Produce Estertores Anfricos: dan un ruido ms agudo y metlico (ej. neumotrax absceso pulmonar o quiste drenado)

c.- ESTERTORES o RALES CREPITANTES (CREPITANCIAS) = Indican secreciones viscosas en el interior de losAlvolos Pulmonares que pueden comprometer segmentos o lbulos (ej. el exudado de las bronconeumonas o neumonas fibrinosas) o las bases pulmonares (ej. el trasudado de la Insuficiencia Cardaca), por lo que las crepitancias se producen por el despegamiento de las paredes alveolares cuando el aire penetra en los sacos alveolares. Los estertores crepitantes adems de producirse en la fase de congestin de la neumona (1er y 2do da) pueden presentarse en Bronconeumona, TBC, Infarto de Pulmn, Edema Agudo de Pulmn por Insuficiencia Cardaca. En el Edema Pulmonar, los rales crepitantes son reemplazados por subcrepitancias (estertores a burbujas pequeas) debido al pasaje de trasudado hacia los bronquios de pequeo calibre. Las Crepitancias son sonidos finos, homogneos y persistentes que se producen al final de la inspiracin. No cambian con la Tos ni con la Respiracin puesto que se originan en una cavidad semicerrada como el alvolo. Tales Rales Crepitantes se subdividen en:

Estertores Marginales o de Decbito: Su presencia a nivel de las Bases Pulmonares normalmente carece de significado patolgico. A pesar de que se producen personas que guardan reposo prolongado en decbito dorsal, estas crepitancias slo se auscultan durante las primeras respiraciones realizadas en posicin de sentado, ya que desaparecen inmediatamente con una serie de respiraciones profundas. Estertores Velcro: Se habla de ellos cuando los rales crepitantes recuerdan al ruido producido por las telas velcro (abrojos) al despegarse. Es un ruido seco, crujiente, superficial y bibasal que persiste indefinidamente. Generalmente estn presente en la Fibrosis Pulmonar con colapso alveolar.

d.- FROTE O ROCE PLEURAL = Normalmente el deslizamiento entre s de las 2 hojas pleurales (pleura visceral y pleura parietal) no genera ningn ruido debido a que sus superficies son perfectamente lisas y estn lubricadas. Pero cuando existe una pleuritis seca o una neoplasia pleural (rara); la pleura pierde sus caractersticas y las hojas se despulen en un rea localizada donde se produce un roce entre ambas hojas (tanto en inspiracin como en espiracin), esto origina un ruido caracterstico llamado Frote Pleural. Dicho ruido es seco, superficial, persistente, bien localizado, similar al sonido producido cuando se dobla un cuero nuevo y seco. No se modifican con la Tos ni los movimientos respiratorios. Suelen auscultarse en la regin lateral del trax y pueden ser palpados u odos a distancia cuando es muy intenso. Sin embargo, cuando se instala el Derrame Pleural, el Roce desaparece ya que las hojas pleurales se separan, pero pueden reaparecer tras la resorcin del exudado (frote de retorno).

AUSCULTACIN DE LA VOZ : Consiste en auscultar los sonidos producidos durante la emisin de la voz. Se le pide al pacienteque pronuncie, con voz normal, la palabra 33 cada vez que se le palique el estetoscopio y luego se le pedir que diga la misma palabra pero con voz afnica o cuchicheada (como diciendo un secreto). En condiciones normales la palabra 33 se escucha desarticulada y con muy pocas consonantes: Teintaites. Debido a que la resonancia es mayor en los bronquios, la intensidad es mayor las regiones supraclavicular (por delante), supraescapular e interescapulovertebral (por detrs); pero a al igual que en la respiracin brnquica la intensidad decrece por debajo de dichas regiones ; salvo en el trax de los nios o de los sujetos muy delgados. Cabe sealar que la pronunciacin de la palabra con voz afnica no se escucha en condiciones normales.

RESONANCIA NORMAL DE LA VOZ = Como se sabe la voz se produce tras la vibracin de la cuerdas vocales y su sonido semodifican en tono, timbre e intensidad por los espacios areos situados por encima de la laringe, y principalmente por la trquea, Bronquios, Pulmn y Trax. Entonces, la transmisin alterada de la voz por parte del parnquima pulmonar se conoce como Resonancia Vocal Normal o Resonancia Normal de la Voz. Por otro lado, la resonancia normal de la voz, topogrficamente se superpone a la Resp. Brnquica, por lo que se la oye mejor sobre laringe, trquea y bifurcacin de la misma: manubrio del esternn, regin inter-escapulovertebral. Para que la voz emitida llegue al odo del examinador, deben cumplirse los siguientes hechos:

Que las cuerdas vocales sean capaces de producir sonidos Que la conduccin de sonidos a travs de la Laringe, Trquea y Bronquios no presente obstculos Que halla integridad alveolar para vibrar y transmitir el sonido

Que halla indemnidad en el intersticio pulmonar, pleura y caja torcica, para que la voz pueda ser captada exteriormente.

Recordar que una condensacin por ms grande que sea y an cuando est en contacto con un bronquio permeable, si es muy profunda conducir escasamente el sonido (sonar menos) que una condensacin ms pequea (en igual condicin) pero que se halle ms superficial (ms cerca de la pared torcica).

ALTERACIONES DE LA RESONANCIA VOCAL:

Disminucin o abolicin de la RV : (disminucin de la recepcin externa de los ruidos emitidos) Por Trastornos o Procesos en las Cuerdas Vocales (inflamacin o destruccin) Por Obstruccin Extrnseca o Intrnseca del rbol Laringo Traqueo Bronquial Por Lesiones en el intersticio o alvolos pulmonares Por Derrames Pleurales (Hidrotrax) o Neumotrax Por Edema en Pared Torcica, Obesidad, etc. Aumento de la RV: BRONCOFONIA: Es un aumento en la Intensidad de la RV (donde se percibe la palabra desarticulada: TEINTAITES) y/o con un tono diferente al auscultado en el resto del trax. Generalmente ocurre frente a:

a)

Condensaciones Pulmonares de cualquier origen, pero estas deben estar en contacto con un bronquio permeable, ser relativamente superficiales y lo suficientemente profundas como para alcanzar a los bronquios de 3mm de dimetro. Cavidades en Pulmn, stas refuerzan las vibraciones que se producen dentro de ellas, pero slo transmitirn el sonido slo si tiene un dimetro mnimo de 4 cm, si estn en contacto con bronquios permeables y rodeadas por una condensacin pericavitaria.

b)

PECTORILOQUIA (pecho que habla): Es el aumento de la intensidad y timbre de la RV, por lo que se percibe claramente (ntidamente) la palabra articulada TREINTAITRES (como si el paciente pronunciara la palabra en el odo del examinador). Dicho de otra manera la pectoriloquia es la modificacin de la broncofona por presencia de una cavidad que obra como caja de resonancia. La pectoriloquia suele acompaarse de soplo y estertores cavernosos, as como de la resonancia de la tos. Segn la intensidad con que se perciba la pectoriloquia podremos clasificarla de la siguiente manera:

Pectoriloquia Perfecta (de rara observacin) Aqu la palabra articulada se percibe claramente a travs del estetoscopio debido a las condiciones ya citadas. Pectoriloquia Imperfecta Cuando la transmisin de la voz no es muy evidente. Pectoriloquia Dudosa Cuando la transmisin de la voz es muy dbil y no puede distinguirse de la broncofona

La pectoriloquia suele ocurrir cuando existen:

c)

Cavidades Pulmonares (gralmente. reblandecimiento de tubrculo de TBC Pulmonar, absceso drenado, quiste pulmonar abierto hacia un bronquio); tales cavidades conducen mejor el sonido cuando existe una condensacin pericavitaria, si se hallan vacas, si son de volumen mediano, y si estn en comunicacin con un bronquio permeable. Condensaciones Pulmonares, siempre que las mismas alcancen una profundidad tal como para contactar un bronquio de calibre grueso (ms de 6mm de dimetro)

PECTORILOQUIA AFONA: Es cuando la voz cuchicheada se percibe ntidamente; como vivos en condiciones normales esta voz no se percibe (usualmente se percibe la palabra 33 como un rumor indistinto) Generalmente ocurre en:

Condensaciones Pulmonares = la voz cuchicheada puede percibirse con cierta nitidez, en especial algunas slabas. Cavidades Pulmonares (en condiciones para transmitir el sonido) = la voz cuchicheada suele percibirse con total nitidez, aprecindose cada una de sus slabas como si nos hablasen al odo en secreto.

Recordemos que cuanto ms grande y superficial sea la lesin y si esta contacta con un bronquio de gran dimetro, la Broncofona inicial evolucionar a Pectoriloquia con voz normal y luego sta a Pectoriloquia fona; por lo que nunca coexistirn broncofona y pectoriloquia, no obstante si pueden coexistir juntas ambos tipos de pectoriloquia.

d)

EGOFONA: Es la auscultacin de un tipo especial de voz, de carcter entrecortado o tembloroso (VOZ DE CABRA) que parece de tono ms agudo que el tono de la voz del paciente. Suele Auscultarse en el lmite superior de los Derrames Pleurales; all donde la capa lquida tiene poco espesor (especialmente en la regin interescapulovertebral). Sin embargo, cabe sealar que frente a derrames pleurales voluminosos, que determinan un colapso pulmonar acentuado, no se produce la Egofona. VOZ ANFRICA: Consiste en una voz con un timbre metlico (musical) y a veces simplemente un eco que se percibe durante la emisin de la palabra. Generalmente Ocurre en Neumotrax.

e)

AUSCULTACIN DE LA TOS:La misma se efecta en casos de haber muchos ruidos agregados, para determinar si los mismos son de origen bronquial, alveolar o pleural. Por lo ya visto anteriormente, sabemos que los nicos estertores o rales que tienen cambios en general, pudiendo inclusive desaparecer con la tos, son los de origen bronquial; dado que la forma tubular de los bronquios permite la movilizacin de secreciones con los golpes de tos. Durante la auscultacin de la tos el examinador debe prestar atencin especialmente a la espiracin que acompaa el golpe de tos y luego a las inspiraciones profundas que siguen a ste. Cuando existe :

Una Cavidad Pulmonar, la tos posibilita la auscultacin de un ruido con resonancia cavernosa o anfrica con carcter soplante al final del ruido. Un Neumotrax, el ruido producido con la tos tiene una resonancia anfrica y con frecuencia se acompaa de soplo anfrico o retintn metlico (sonido similar al realizado por una copa de cristal al ser golpeada por un alfiler metlico). Una Pleuresa, el ruido de la tos puede presentar carcter tembloroso (anlogo a la egofona) hacia la parte superior del Derrame Pleural.