vertigo para clinicos 2013
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VERTIGO VERTIGO
ORL – Htal.A. PosadasORL – Htal.A. PosadasUrquiza, Luciano ArielUrquiza, Luciano Ariel
Agosto 2013Agosto 2013
DefinicionesDefiniciones
Vertigo (“Vertere”):Vertigo (“Vertere”): Alucinación de movimiento Alucinación de movimiento
generalmente rotatoriogeneralmente rotatorio. .
Mareo:Mareo: Termino impreciso. Termino impreciso. Desequilibrio, inestabilidad, Desequilibrio, inestabilidad, desvanecencia.desvanecencia.
¿Que dice el paciente ?¿Que dice el paciente ?
Queja por mareo o vertigoQueja por mareo o vertigo
“ “ Sensación de movimiento en relación Sensación de movimiento en relación con el ambiente, Inestabilidad, visión con el ambiente, Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio, borrosa, cabeza vacía, cansancio, decaimiento, sensaciones raras o decaimiento, sensaciones raras o molestas, que camina sobre molestas, que camina sobre algodones, como si estuviese borracho,algodones, como si estuviese borracho,
o como si él o las cosas girasen o se o como si él o las cosas girasen o se moviesen”, desvanecimiento. Etc.moviesen”, desvanecimiento. Etc.
Fisiología del EquilibrioFisiología del Equilibrio
Intervienen multiples conexiones entre: Intervienen multiples conexiones entre:
1)1) Aparato vestibular periférico (oído)Aparato vestibular periférico (oído)2)2) Núcleos vestibulares primarios (tronco).Núcleos vestibulares primarios (tronco).3)3) Cerebelo.Cerebelo.4)4) Medula espinal y sistema propioceptivo Medula espinal y sistema propioceptivo
(tobillos y cuello).(tobillos y cuello).5)5) Cerebro: tálamo, corteza.Cerebro: tálamo, corteza.6)6) El sistema ocular y núcleo oculomotor.El sistema ocular y núcleo oculomotor.7)7) Conexiones sistema neurovegetativoConexiones sistema neurovegetativo
MOTIVOS FRECUENTE DE MOTIVOS FRECUENTE DE CONSULTA. CONSULTA.
Lo mas importante en la primera Lo mas importante en la primera consulta es:consulta es:
Diferenciar un vértigo verdadero de Diferenciar un vértigo verdadero de otros cuadros otros cuadros
Descartar cuadros graves (ACV)Descartar cuadros graves (ACV) Diferenciar cuadros periféricos de los Diferenciar cuadros periféricos de los
centrales.centrales.
Cuadros clínicos Vértigo.25 % falsa sensación de movimiento del propio
sujeto generalmente rotatoria
Desequilibrio-Inestabilidad. es una sensación de caída inminente y está caracterizado por inestabilidad en bipedestación y a la marcha y desaparece al sentarse Anciano Polimedicado y Muchos Problemas .
Sincope-Presincope. percepción de pérdida de consciencia inminente y denota una disminución de la perfusión cerebral difusa transitoria y súbita RCV elevado.
Sintomas Inespecificos. sensación vaga, difícil de definir, que no puede ser incluida dentro de las tres categorías anteriores Jovenes.
Vértigo PeriféricoVértigo Periférico: La lesión se localiza en el laberinto o en la rama vestibular del par VIII
Vértigo CentralVértigo Central: Se afectan los núcleos vestibulares protuberanaciales o el complejo floculonodular del cerebelo
Vértigo
Periférico
Central
VPPB
Vértigo “Fisiológico”: Cinestosis
Neuronitis Vestibular
Vértigo Postraumático
Sindrome de Menière (VHA)
Trast. Vasculares
Migraña
Esclerosis Multiple.
Tumores ángulo Pontocerebeloso
Vertigo de orígen PeriféricoVertigo de orígen Periférico El + Frecuente.El + Frecuente. Corta duraciónCorta duración Vértigo intenso, paroxísticoVértigo intenso, paroxístico Asoc. o no a disfunción auditiva Asoc. o no a disfunción auditiva
(tinnitus (zumbido o acufenos) – (tinnitus (zumbido o acufenos) – hipoacusia)hipoacusia)
Acompañado de manif. Acompañado de manif. NeurovegetativasNeurovegetativas (Nauseas, (Nauseas, vómitos, palidez, sudoración)vómitos, palidez, sudoración)
Signo caract: Signo caract: Nistagmus Nistagmus Espontáneo horizontorotatorioEspontáneo horizontorotatorio
Vértigo de Origen CentralVértigo de Origen Central
Menos frec / Ancianos con DBT, HTA, ECVMenos frec / Ancianos con DBT, HTA, ECV El vértigo NO es el síntoma El vértigo NO es el síntoma
predominantepredominante Sme. Vestibular prolongado con signos y Sme. Vestibular prolongado con signos y
síntomas de disfunción del tronco cerebral o síntomas de disfunción del tronco cerebral o cerebelocerebelo
Nistagmo Vertical puro indica siempre origen Nistagmo Vertical puro indica siempre origen central. central.
No se agota con fijación!No se agota con fijación!
DURACION DEL VERTIGO Y CAUSASDURACION DEL VERTIGO Y CAUSAS
SEGUNDOSSEGUNDOS VERTIGO PAROXISTICO POSTURAL VERTIGO PAROXISTICO POSTURAL
BENIGNOBENIGNO
MINUTOS A HORASMINUTOS A HORAS MENIERE, ISQUEMIA MENIERE, ISQUEMIA
VERTEBROBASILARVERTEBROBASILAR
DIASDIAS NEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIA NEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIA
VERTEBROBASILAR, INFARTO, VERTEBROBASILAR, INFARTO, HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR, HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR, ESCLEROSIS MÚLTIPLEESCLEROSIS MÚLTIPLE
Diagnostico Clínico (80%)ANAMNESIS (40 %)
EXAMEN FISICO (40%)
Pares cranealesPares craneales Exploración cerebelosa y vestibular:Exploración cerebelosa y vestibular:
– Romberg (y R.Sensibilizado),Romberg (y R.Sensibilizado),
diadocinesia (marionetas), dedo nariz, diadocinesia (marionetas), dedo nariz, Indicacion de Barany, babinski-weil Indicacion de Barany, babinski-weil (camina 5 pasos para adelante y atras), (camina 5 pasos para adelante y atras), Unterberger (marcha mismo lugar), Unterberger (marcha mismo lugar), Agitacion Cefalica, pruebas caloricas.Agitacion Cefalica, pruebas caloricas.
Otoscopia:Otoscopia:– Otitis media aguda, colesteatoma, etc.Otitis media aguda, colesteatoma, etc.– VALORACION NISTAGMUS.VALORACION NISTAGMUS.
Nistagmo Nistagmo (“cabeceo”)(“cabeceo”)
Movimiento involuntario y rapido de Movimiento involuntario y rapido de los ojos. los ojos.
Tiene 2 fases, lenta y rápida o de Tiene 2 fases, lenta y rápida o de recuperación que le da el nombre.recuperación que le da el nombre.
Puede ser espontáneo o provocado Puede ser espontáneo o provocado mediante maniobras (térmicas, mediante maniobras (térmicas, cinéticas, neumática - fístula)cinéticas, neumática - fístula)
Se puede evaluar con ojos abiertos, con Se puede evaluar con ojos abiertos, con gafas de Frenzel (que anulan la fijacion gafas de Frenzel (que anulan la fijacion ocular) y exames complementarios ocular) y exames complementarios ( ENG, VNG).( ENG, VNG).
Lo ideal es con el paciente de frente con Lo ideal es con el paciente de frente con los lentes de Frenzel o los lentes de Frenzel o videonistagmoscopia.videonistagmoscopia.
El nistagmo espontaneo siempre es El nistagmo espontaneo siempre es patologico.patologico.
GAFAS FRENZEL - GAFAS FRENZEL - ELECTRONISTAGMOGRAFIAELECTRONISTAGMOGRAFIA
VIDEONISTAGMOGRAFIA
VPPB – Signos y síntomasVPPB – Signos y síntomas
Vértigo paroxístico breve (<30s) que Vértigo paroxístico breve (<30s) que se desarrolla por cambios en la se desarrolla por cambios en la posición: rotar en la cama, girar posición: rotar en la cama, girar rápido la cabeza, mirar hacia arriba y rápido la cabeza, mirar hacia arriba y cede si no se repite el movimiento. cede si no se repite el movimiento.
Las crisis pueden recurrirLas crisis pueden recurrir La mayoría suele recuperarse La mayoría suele recuperarse
totalmente antes de los 6 mesestotalmente antes de los 6 meses Mas comun Conducto semicircular Mas comun Conducto semicircular
posteriorposterior
VPPB - FisiopatologíaVPPB - Fisiopatología
CANALOLITIASIS mas frecuenteCANALOLITIASIS mas frecuente Se forman Ductolitos (cálculos de Se forman Ductolitos (cálculos de
carbonato cálcico) por degeneración de los carbonato cálcico) por degeneración de los otolitos, que flotan en la endolinfa en el otolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior. conducto semicircular posterior.
CUPULOLITIAIS menos frecuente.CUPULOLITIAIS menos frecuente. Material basofilo adherido a la cupula.Material basofilo adherido a la cupula.
VPPB - DiagnósticoVPPB - Diagnóstico
Maniobra de Dix Hallpike positiva.Maniobra de Dix Hallpike positiva.
Resto del exámen físico normal Resto del exámen físico normal (neurologico – auditivo).(neurologico – auditivo).
Suele ocurrir en mayores de 50 años y se Suele ocurrir en mayores de 50 años y se deberia a una degeneracion del sistema deberia a una degeneracion del sistema vestibular.vestibular.
Maniobra Dix Hallpike Maniobra Dix Hallpike VPPB PosteriorVPPB Posterior
Genera Genera Nistagmus ProvocadoNistagmus Provocado y y VértigoVértigo
Tiene un VPP 85% para Vértigo Tiene un VPP 85% para Vértigo periféricoperiférico
1) Sentar al paciente
2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos)
3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue
4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración
VPPB - TratamientoVPPB - Tratamiento
Maniobra de Epley X 5. >80% exitoManiobra de Epley X 5. >80% exito Ejercicios Reglados X 3Ejercicios Reglados X 3 El tto farmacológico es limitado. Uso si El tto farmacológico es limitado. Uso si
sintomás muy intensos o muy frecuentessintomás muy intensos o muy frecuentes
VPPB Posterior – Maniobra de VPPB Posterior – Maniobra de EpleyEpley
1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45°
2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo
3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas
VPPB – Maniobra de EpleyVPPB – Maniobra de Epley
4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg
5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más
6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.
Vertigo Fisiológico (“mal del Vertigo Fisiológico (“mal del movimiento”)movimiento”)
““Vértigo a las alturas, cinetosis” Vértigo a las alturas, cinetosis”
Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.
Predominan signos y síntomas autonómicos: Predominan signos y síntomas autonómicos: nauseas vómitos, sudoración, bostezo, nauseas vómitos, sudoración, bostezo, sialorrea, astenia, sialorrea, astenia, hiperventilación.hiperventilación.
Tto farmacologico. 1 hora antes expos. Tto farmacologico. 1 hora antes expos. Dimenhidrinato (Dramamine) o Escopolamina Dimenhidrinato (Dramamine) o Escopolamina (Buscapina)(Buscapina)
))
Es la segunda causa mas frecuente de vértigo periférico
Se cree que su etiología es viral , que afecta a la primera neurona vestibular
Crisis única de vértigo rotatorio intenso y agudo con gran cortejo vegetativo
Duración de 2 a 5 días
No hay sintomas otológicos asociados (hipoacusia o acufenos)
Audición normal
Prueba calórica: arreflexia o hiporreflexia vestibular unilateral
Neuronitis vestibularNeuronitis vestibular
Causa desconocida: viral ? Vascular?Causa desconocida: viral ? Vascular?Una infección viral resp. alta preceder Una infección viral resp. alta preceder
( 50 %)( 50 %)Duracion aprox 2 semanas y mejora Duracion aprox 2 semanas y mejora
espontaneamenteespontaneamenteRMN c/gadolinio si sospecha causa RMN c/gadolinio si sospecha causa
vascular o central, signo de foco, no vascular o central, signo de foco, no mejoria 48 hs, mayores de 65 años, mejoria 48 hs, mayores de 65 años, FRCV.FRCV.
Tto. Sintomatico: antivertiginosos. Tto. Sintomatico: antivertiginosos. Rehabilitacion vestibular precozRehabilitacion vestibular precoz
Aumento de la endolinfa por disminución de absorción
Idiopático
25-50 años
Clínica
Sindrome de Menière (VHA)Sindrome de Menière (VHA)
↓↓ fluctuantes de la audiciónfluctuantes de la audición + + tinnitustinnitus + + vértigo episódico + vértigo episódico + sensación de presión en sensación de presión en el oído (oído lleno).el oído (oído lleno).
Inicio Brusco, episodios (minutos – horas)Inicio Brusco, episodios (minutos – horas) Idiopática en la mayoría de los casos (sífilis, Idiopática en la mayoría de los casos (sífilis,
hipotiroidismo, alteracion metabolica, hipotiroidismo, alteracion metabolica, anatomica).anatomica).
Producida por aumento volumen endolinfa y Producida por aumento volumen endolinfa y distención del sist. Endolinfático.distención del sist. Endolinfático.
Dx: Clinico.Dx: Clinico. TTO ataque: Reposo + tto sintomático.TTO ataque: Reposo + tto sintomático. Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta
hiposódica, psicoterapia. Quirurgico.hiposódica, psicoterapia. Quirurgico.
Tratamiento Sintomático VertigoTratamiento Sintomático Vertigo
DimenhidrinatoDimenhidrinato (antihistam) 50 mg (antihistam) 50 mg 3-4 veces/día [dramamine] / 3-4 veces/día [dramamine] / Sedacion, interacción con OH y Sedacion, interacción con OH y sedantessedantes
DZPDZP 5-10 mg VO c/6-8hs sedación + 5-10 mg VO c/6-8hs sedación +++++
Si no ceden Vomitos Si no ceden Vomitos MetoclopramidaMetoclopramida 5-10mg VO 5-10mg VO
Reposo Lugar tranquilo (oscuro sin Reposo Lugar tranquilo (oscuro sin ruido) ruido)
Vértigo PostraumáticoVértigo Postraumático
Se presenta luego trauma cráneo.Se presenta luego trauma cráneo.
Puede ser Agudo (es necesario descartar Puede ser Agudo (es necesario descartar fractura hueso temporal con TAC) o fractura hueso temporal con TAC) o aparecer días -semanas después (+ aparecer días -semanas después (+ frecuente)frecuente)
Conmocion laberintica: TAC, audicion y Conmocion laberintica: TAC, audicion y examen fisico es normal.examen fisico es normal.
Trastornos vasculares Vertebro Trastornos vasculares Vertebro basilarbasilar
Comienzo abrupto, dura varios minutos, Comienzo abrupto, dura varios minutos, acompañado por N-V e inestabilidadacompañado por N-V e inestabilidad
Asoc. a trast isquemia en la zona: visión Asoc. a trast isquemia en la zona: visión borrosa, diplopía, ilusiones-alucinaciones borrosa, diplopía, ilusiones-alucinaciones visuales, parestesias, cefaleasvisuales, parestesias, cefaleas
Si sintomas transitorios pensar AITSi sintomas transitorios pensar AIT Dx: RMN cerebro y AngioresonanciaDx: RMN cerebro y Angioresonancia
Examenes Complementarios Pruebas de neuroimagen: en caso de sospecha de
vértigo de origen central, están indicada la tomografía computarizada o RNM. TEC-RCV
Audiometría estará indicada cuando se sospecha pérdida de audición o acufeno inicio subito.
Electrocardiograma: indicado en casos de presíncope o síncope (bradicardia sinusal, bloqueos AV y de rama prolongación QT, HVI, IAM antiguo).
Ecocardiograma. Igual indicación. Ergometría: en pacientes con presíncope inducido
por el ejercicio.
Análisis sanguíneo: aunque su rendimiento es muy bajo, se aconseja solicitar son un hemograma, glucemia, iones, función renal, hormonas tiroideas y serología luética. Y en base a sosopecha clinica
PAUTAS ALARMACEFALEA INTENSA: LA PEOR Q TUVOMAYORES DE 65 AÑOS Y RCVSOSPECHA DE CAUSA CENTRALTRAUMATISMO CRANEO RECIENTEZUMBIDOS Y DISMINUCION DE LA
AUDICION AGUDA ANTECENTES DE OTITIS CRONICA.
Criterios de derivación Vértigo con sintomatología intensa que no cede
en unos días. Mareo que se asocia a focalidad neurológica o
cefalea intensa, salvo que se trate de una migraña.
Sospecha de vértigo central de causa vascular o tumoral.
Los vértigos con sintomatología coclear (hipoacusia y acúfenos).
Los mareos secundarios a arritmias o cardiopatías.
Falta de diagnóstico etiológico tras estudio adecuado.
Medicamentos más habituales causantes de mareo
Grupo: Bloqueantes alfa-1-beta adrenergicos, de los canales del calcio,Diuréticos, Vasodilatadores, Aminoglucósidos ,Antidepresivos, Antimicóticos, Antiepilépticos, Antiparkinsonianos, Narcóticos, Antidiabéticos orales e insulina, Antiarrítmicos, Aspirina, Hipnóticos y tranquilizantes Y Relajantes musculares.
MECANISMO:Hipotensión ortostática Bradicardia e hipotensión, vasodilatación Depleción de volumen, ototoxicidad, Depresión del SNC Hipoglucemia Arritmia
ERRORES COMUNES
Todo mareo o vértigo en el anciano relacionarlo con la edad y la columna cervical.
Relacionar toda hipoacusia con tapón de cera.
Todo vértigo es un VPPB.No realizar anamnesis y examen
físico adecuado.Desconocer el tema.
