Dra. R.Rosell juny 2012

SISTEMA VESTIBULAR

• Equilibrio (postura corporal)• Mantiene estable campo visual

ESTRUCTURA GENERAL

• 1.- Aferencias sensitivas:» Vestibulares» Visuales» Proprioceptivas

• 2.- Centro de integración y elaboración de respuestas.

• 3.- Eferencias (respuestas motoras): contracción de mm.antigravitatoria y oculomotora

VÍA VESTIBULAR• 1.- Receptor periférico (conductos semicirculares, utrículo, sáculo)• 2.- Ganglio de Scarpa (1ª neurona) en el fondo del CAI• 3.- Nervio Vestibular (VIII par craneal)• 4.- Núcleos Vestibulares primarios (suelo del IV ventrículo)

CONEXIONES *Vía Vestíbulo-espinal (postura corporal) *Vía Vestíbulo-oculomotora (campo visual) *Cerebelo (modulador-integrador)

ORGANIZACIÓN BILATERAL COORDINADA: estímulos a musculatura agonista homolateral e inhibición a musculatura antagonista contralateral.

EQUILIBRIO entre ambos laberintos

CONCEPTO

• La alteración de una cualquiera de las aferencias (vestibulares, visuales o propioceptivas), al entrar en discordancia con las restantes, altera el equilibrio del sistema, generando las alteraciones fisiopatológicas objetivas (vértigo, desequilibrio, desviaciones segmentarias) o la alteración subjetiva de la propia imagen del equilibrio corporal (mareo).

FISIOPATOLOGIA

• Vértigo: sensación ilusoria de rotación

• Desequilibrio

• Desviaciones segmentarias

• Nistagmo

NISTAGMO: tipos

• Vestibular: horizonto-rotatorio, en resorte (alterna fases rápida y lenta), disminuye con la fijación de la mirada.

• Pendular (congénito o por alteraciones visuales o centrales)

• Cerebeloso (de rebote, de reojo)• Disociado (oftalmoplejia internuclear)• Optocinético

Nistagmos atípicos=causa central

• ¿Nistagmo vertical? : central

• ¿Nistagmo sin vértigo?: central

• ¿Aumenta con la fijación?: central

• ¿Nistagmo no típico?: central

CLASIFICACION

Criterio clínico-topográfico

1. Síndrome de fisonomía periférica: vértigo

2. Síndrome central de disfución: mareo

3. Síndrome central de interrupción: desequilibrio

.

Sdr.Periferico

Ménière

Vest. Comicial

Parálisis Vest.

Neuronitis Vest

VPPx

Otras…

Sdr. Disfunción

Propioceptivo

Ortostático

Insuf. V-Basilar

Otras…

Sdr. Interrupc

Linea media

Â.Pontocerebel

Hemisf. Cerebel

SDR. FISONOMÍA PERIFÉRICA

• 20%

• Lesión 1ª neurona (Incluye causas centrales)

• Clinica “completa” (típica):

– Vértigo y cortejo vegetativo– Nistagmo en resorte– Desequilibrio corporal

SDR. DE MÉNIÈRE (Hidrops)

• Triada: Vértigo incapacitante (2h-2d)

Acúfeno (Precede: aura)

Hipoacusia fluctuante

• Evolución en crisis recurrentes

SDR. VESTIBULO-COMICIAL

• Similar Ménière, sin clínica coclear.

• Jóvenes

• ¿Crisis comiciales?: Obnubilación, estupor

• Tto: Clonacepam

PARÁLISIS VESTIBULAR SÚBITA

• Supresión laberíntica completa

• Etilogía desconocida (¿vascular..?)

• Irreversible 40%

• Proceso único, no recurrente

• Duración: 1- 4 semanas (mejoría progresiva)

• No clínica coclear.

NEURONITIS VESTIBULAR

• Como P. Vestibular, salvo:

– Clínica más leve (depresión, no supresión)– Fluctuación sintomática– Recuperación funcional– Posible recurrencia

• ¿Causa viral?... (agregación epidémica de casos)

MIGRAÑA BASILAR

• Cefalea de Fosa posterior (M. acompañada)

• Déficit: deprivación vestibular isquémica

• Semiología “periférica” aunque fisiopatologicamente central

V.POSICIONAL PAROXÍSTICO (VPPx)

• Fugaz (segundos)• Relación postura concreta cabeza• Latencia• Fatigabilidad• Etiología:

– Cupulolitiasis (Maniobra de Epley)– Patología cervical– Lesiones IV ventrículo

SINDROME CENTRAL DE DISFUNCION

VERTIGO

Rotatorio

Episódico (horas, días)

Invalidante

MAREO

Indefinido

Fluctuante, prolongado (semanas)

No invalidante

SINDROME CERVICAL PROPIOCEPTIVO

• R. propioceptivos cervicales.• Fascículo espinocerebeloso dorsal Fleschig• Fisiopatología: discordancia entre aferencias

propioceptivas alteradas y vestíbulo oculares normales.

• Clínica: mareo indefinido prolongado» No crisis: días-semanas» No desequilibrio objetivo» Posible clínica cervical» No rotatorio

SDR. ORTOSTÁTICO

• Penumbra isquémica transitoria

• Desencadenado cambios posturales (altura)

• Mareo fugaz (segundos)

• Obnubilación (no giro objetos habitualmente)

• Predominio matutino

INSUF. VERTEBRO-BASILAR

• Fugaz (segundos), mareo prolongado

• Desencadenante: giro o hiperextensión

ANOM. UNIÓN CRÁNEO-CERVICAL

• Occipitalización del atlas

• Luxación atloido-axoidea

• Impresión basilar

• Malformación de Chiari

SDR. CENTRAL DE INTERRUPCION

• Lesión orgánica.

• Clínica neurológica acompañante

• Alteraciones vestibulares y oculomotoras

• Pero…“Algunos síndromes vasculares cerebelosos-troncoencefálicos pueden tener fisonomía periférica”

SDR. Â. PONTOCEREBELOSO

• Clínica cocleo-vestibular (VIII par)• Vértigo (fisonomía periférica: 1ª neurona)• Hipoacusia perceptiva (retrococlear)• Acúfenos frecuentes• Clínica progresiva:

» Inicialmente cocleo-vestibular

*Trigeminal

*Facial y pares bajos

*cerebelosa y troncoencefálica

SDR. CEREBELOSO

Alteración coordinación movimientos oculares

• TEMBLOR:n. pendular, n. de reojo, n. de rebote

• RIGIDEZ: rueda dentada ocular (seg. sacádico)

• DISMETRÍA: dism. sacadas de búsqueda

SDR. TRONCOENCEFALICO

Alteración de la mirada conjugada

• Ataxia seguimiento ocular.

• Alteración reflejos vestíbulo-oculares» 1. Pérdida de fase lenta: l. Troncoencefálica.

» 2. “ “ rápida: l. Supratentorial.

• N. Disociado: oftalmoplejia internuclear

N.Disociado:oftalmoplejia internuclear

• Movimiento disconjugado de los ojos:

– 1. Un ojo no aproxima a la línea media

– 2. El otro tiene un nistagmo (bate externamente)

– 3. El ojo “parético” puede aproximar en los movimientos de convergencia (arco reflejo en el mismo nivel horizontal); esto permite diferenciarlo de una parálisis del recto medial.

• Lesión: FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL (conecta verticalmente núcleos de III, IV y VI pares)

Resumen final:

• 1. El vértigo periférico asocia necesariamente nistagmo y desequilibrio.

El nistagmo sin vértigo, y el desequilibrio sin vértigo orientan a una causa central.

• 2. El mareo sugiere origen central (por disfunción)

• 3. El desequilibrio, en ausencia de sensación vertiginosa, sugiere causa central.

• 4. La clínica neurológica asociada orienta a causa central, pero su ausencia no la descarta.

• 5. No todos los cuadros con acúfeno e hipoacusia son periféricos (ejemplo: neurinoma del VIII par, síndrome de Wallenberg)

• 6. Hay cuadros de localización central que simulan clínica periférica:

¡ATENCION!

• 7. La alteración del nivel de conciencia se puede asociar a:

*Hipotensión ortostática

*Síncope

*Síndromes comiciales

*Cuadros neurológicos

• 8. El desencadenante posicional se relaciona con:

» VPP

» Ortostatismo

» Insuficiencia vértebro-basilar

9. ETIOLOGIA

• 20% ........periférica.

• 23% ........central

• 24% ........traumatismos craneocervicales.

• 8% ........alteraciones visuales.

• 10. Las alteraciones cardiovasculares son el desencadenante del 44% de los vértigos y mareos.