Neurologa Disfunciones del Sistema VestibularMilagros Posik Nicols Roldn

Mareo

El mareo constituye un sntoma frecuente y a menudo muy molesto. Los pacientes utilizan este trmino para referirse a diversas sensaciones, entre ellas algunas que parecen adecuadas (por ej: aturdimiento, desvanecimiento, sensacin de giro, sensacin de vahdo, etc.) y otras que son deficientes e inducen a error, como confusin, visin borrosa, cefalalgia u hormigueo. Algunos enfermos con trastornos de la marcha y sin vertigo ni sensaciones ceflicas anmalas describen su problema como "mareo. Por lo tanto, una de las primeras preguntas que debe hacerle al paciente cuando refiere este sintoma es:

A qu se refiere con mareo?

Tras eliminar los sntomas que no guardan relacin alguna con el problema, o las alteraciones de la marcha, el "mareo se clasifica en se clasifica en tres categoras: 1)

Desvanecimiento 2) Vrtigo (sndrome vertiginoso) 3) Sensaciones diversas en la cabeza

Desvanecimiento

Conjunto de sntomas presincopales (desvanecimiento) que reflejan una isquemia de grado no suficiente para alterar la conciencia:

Mareo" sin un verdadero vrtigo Sensacin de calor, Diaforesis o sudoracion profusa Nuseas Visin borrosa que en ocasiones antecede a la ceguera

Aumentan de intensidad hasta que ocurre prdida del conocimiento o se resuelven antes. Ocasionales vertigos al incorporarse, pero ausentes en reposo y en movimientos de la cabeza.

Sindrome Vrtiginoso

Vrtigo: Sensacion ilusoria de movimiento, que puede corresponder tanto al desplazamiento del cuerpo con respecto a los objetos, como de stos en relacion con el cuerpo. Sintomatologia autonomica:

Nauseas Vmitos Palidez Sudoracin

Desequilibrio, dificultad en la marcha. Nistagmo: Oscilacin pendular de los ojos

Vertigo El vrtigo suele

deberse a un trastorno en el sistema vestibular. Los rganos terminales de este sistema, situados en el laberinto seo del odo interno, son tres conductos semicirculares y un aparato otoltico (utrculo y sculo) en cada lado. Los conductos semicirculares actan como transductores de la aceleracin angular, mientras que los aparatos otolticos efectan la transduccin de la aceleracin lineal y de las fuerzas gravitatorias estticas, que son las que permiten percibir la posicin de la cabeza en el espacio. La informacin se enva hacia los ncleos vestibulares del tallo enceflico, a travs del par VIII. Las principales proyecciones de los ncleos vestibulares se encaminan a los ncleos de los pares craneales III, IV y VI, la mdula espinal, la corteza cerebral y el cerebelo.

Vrtigo

Orientacin espacial y la postura a cargo de:

Sistema vestibular Sistema visual (desde la retina hasta la corteza occipital) Sistema somatosensorial que lleva informacin perifrica de los receptores cutneos, articulares y musculares.

Estos tres sistemas estabilizadores se superponen en grado suficiente como para compensar (de forma parcial o completa) las deficiencias de cada uno de ellos. Hay vertigo fisiolgico y vertigo patolgico

Vertigo fisiologico: Se produce en individuos normales

cuando: 1) El cerebro se enfrenta a un desequilibrio entre los tres sistemas sensoriales estabilizadores; 2) El sistema vestibular est sometido a movimientos ceflicos para los que no estaba adaptado, como ocurre en el balanceo de un barco; 3) Posiciones extraas de la cabeza y el cuello, como una extensin extrema al pintar el techo 4) Seguir con la vista movimientos giratorios. Este desequilibrio intersensorial explica el mareo que se produce al viajar en coche, el vrtigo de la altura y el vrtigo que se experimenta con mayor frecuencia durante las escenas de persecucin de las pelculas.

Vertigo patolgico: se produce por lesiones en los sistemas visual, somatosensorial o vestibular Vrtigo

visual:

Lentes nuevas o incorrectamente graduadas Instauracin sbita de una paresia muscular extraocular con diplopia La compensacin del SNC contrarresta rpidamente la sensacin de vrtigo

Vrtigo

somatosensorial:

Infrecuente en forma aislada, suele deberse a una neuropata perifrica que disminuye la compensacin central cuando existe una disfuncin del sistema vestibular o visual.

Vrtigo

vestibular:

Afecta ya sea el rgano "terminal" (laberinto), el nervio o conexiones centrales.

DISFUNCIN LABERNTICA: Posee

Vrtigo giratorio:

Direccin de alejamiento del lado de la lesin. Las fases rpidas del nistagmo tienen direccin de alejamiento del lado lesionado. Paciente tiende a caer hacia el lado de la lesin, en particular en la oscuridad o cuando tiene los ojos cerrados.

Cualquier

cuadro anormal que modifique la frecuencia de llegada de impulsos a un rgano terminal, y que origina recepcin desigual de impulsos al tallo enceflico y, en ltima instancia, a la corteza cerebral, produce vrtigo.

Disfuncin laberntica unilateral aguda Laberintitis

aguda.

Infeccin: Se ha dicho que interviene HSV1 Traumatismo Isquemia: Probablemente por oclusin de la rama laberntica de la arteria auditiva interna Vrtigo repentino intenso, N Y V, pero sin hipoacusia ni acufenos

Los ataques de vrtigo son breves y persiste una sensacin leve de la molestia durante varios das

Disfuncin laberntica bilateral aguda por

toxinas como frmacos

Aminoglucsidos:afectan a las clulas pilosas de los rganos vestibuloterminales y pueden causar un trastorno permanente del equilibrio

Alcohol

Disfuncin laberntica unilateral recidivante:

Signos y sntomas de afeccin coclear (prdida auditiva progresiva y acfenos) Suele deberse a Enfermedad de Meniere:

Acfeno e hipoacusia previas al vertigo Dilatacin del canal endolinftico coclear por un aumento del volumen de la endolinfa. Relacionada con un el bloqueo del acueducto del caracol (conducto perilinfatico), que drena el exceso de endolinfa del laberinto membranoso.

Cuando se denomina neuronitis vestibular, indica la existencia de un vrtigo recidivante monosintomtico por insuficiencia vertebro basilar, sin otra repercusion neurologica (motora, sensorial, cerebelosa, visual). Por la colocacin de la cabeza en posicin de decbito, tanto a la derecha como a la izquierda Paroxistico nocturno es frecuente. No hay un frecuente desencadenante, aunque a veces se debe a un trauma craneoencefalico

Vrtigo postural (o de posicin):

Los sintomas (vertigo, nistagmo) tienen latencia, fatiga y habituacion. Distinto del postural central. Desaparece en forma espontanea en semanas

Fstula perilinftica Desgarro

o defecto en unas delgadas membranas que separan el odo medio del odo interno Cambios en la presin en el odo medio afectan directamente al odo interno, simulando estructuras de audicin y equilibrio incluso causando sntomas tpicos Maniobra de Valsalva o el ejercicio desencadenan el vrtigo episdico Hipoacusia neurosensorial progresiva Causado por traumatismo

VRTIGO ORIGINADO EN EL NERVIO VESTIBULAR

Surge con enfermedades que afectan al nervio en el peasco (hueso petroso) o en el ngulo pontocerebeloso Menos intenso y paroxstico que el laberntico. Muy frecuentemente, junto al vrtigo, surgen acfenos e hipoacusia unilateral por afectacion de la rama auditiva. Causa mas comn:

Schwannoma (neurinoma del acstico) o un meningioma que crecen lentamente y disminuyen poco a poco la salida de impulsos desde el laberinto.

VRTIGO DE ORIGEN CENTRAL.

Las lesiones del tallo enceflico o el cerebelo originan vrtigo agudo, pero los signos y sntomas que lo acompaan permiten diferenciarlo del de origen laberntico. El vrtigo central puede ser una manifestacin del aura de la jaqueca. En la adolescencia sobre todo, a mujeres jovenes, en relacion con el periodo menstrual. La epilepsia de origen vestibular es rara y casi siempre se acompaa de manifestaciones epilepticas.

Signo o sntoma Direccion del nistagmo Nistagmo puramente horizontal Fijacion visual Gravedad del vrtigo Duracion Acufenos, sordera Anormalidades concomitantes del SNC Causas comunes

Perifrico (Laberntico)

Central (tallo enceflico o cerebelo)

Unidireccional Raro Inhibe el nistagmo Intensa Corta (minutos, dias, semanas) A menudo Ninguna VPPB, infecciones, enfermedad de Meniere, neuronitis, isquemia, trauma, toxinas

Bidireccional o unidireccional Comn No inhibe A menudo leve Puede ser cronico Generalmente no Extremadamente comn (diplopa, disartria,hipo) Vasculares, Neoplasia desmielinizante

VRTIGO PSICOGENOSe lo suele llamar vrtigo postural fbico y suele presentarse en forma concomitante a los ataques de pnico y agorafobia La causa psicgena es prcticamente segura cuando no existe nistagmo durante un episodio de vrtigo, distinta de la orgnica, que si posee nistagmo.

SENSACIONES DIVERSAS EN LA CABEZA

Abarca las sensaciones de "mareo" que no corresponden a desvanecimiento ni a vrtigo. Exploraciones neurolgicas y pruebas de funcin vestibular normales. La isquemia ceflica o la disfuncin vestibular pueden ser tan poco intensas que los sntomas habituales no se identifican con claridad Otras causas:

Sndrome de hiperventilacin La hipoglucemia Los sntomas somticos de una depresin clnica

ESTUDIO DEL PACIENTE

Anamnesis:

Instrumento ms importante Corresponde a desvanecimiento (presncope)? Se acompaa de sensacin de giro?

Trmino mareo incierto: Pruebas

de estimulacin: Estas pruebas se pueden realizar en el consultorio que inducen el mareoSimular una isquemia ceflica:

Maniobras que producen hipotensin ortosttica. Maniobra de Valsalva: que disminuye el flujo sanguneo cerebral y debe reproducir los sntomas isqumicos. La rotacin rpida con interrupcin sbita del movimiento en una silla giratoria Anteojos de Frenzel: Diagnostica

Para disfuncin vestibular

Anamnesis Mareo:Ataques de ansiedad: neurosis histerica, puede ser reproducidos por hiperventilacion voluntaria. Efecto colateral de farmacos: correlacion con el comienzo de la toma del mismo. Anemia grave: por esfuerzos que generan hipoxia transitoria Hipotension ortostatica inducida

No va acompaado de nauseas, vmitos ni necesidad de acostarse. El examen fisico y neurologico y vestibular es normal.

Vertigo:

Forma de presentacin:

Episodicos Desencadenantes y Exacerbadores: Alcohol, cambios de posicion, barcos, aviones, ansiedad, stress. Otolgicos: hipoacusias, acufenos Frmacos ototxicos: gentamicina (aminoglucosido), antihipertensicos, anticonvulsivantes.

Antecedentes:

Examen fsico: Tension

arterial, acostado, de pie. Estabilidad: Prueba de Romberg Examen neurologico: completo. Hincapie en V, VII, nistagmo, sindrome cerebeloso, babinsky. Examen OTL: audicion, observacin de las estructuras del oido accesibles

EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON VRTIGO VESTIBULAR PATOLGICO

Depende de si se sospecha o no una causa central: Audiometra

(OTL) Resonancia magntica Pruebas de funcin vestibular:

Electronistagmografa

Distinguir el origen orgnico o psicgeno Identificar el lado afectado Distinguir causas perifricas o centrales

Sillon rotatorio o de Barny dirigido por ordenador y registrando de forma oculogrfica los movimientos oculares:

Mide reflejo vestibuloocular

Estudios

neurodiagnsticos apropiados

En casos de exploracion neurologica alterada.

Tratamiento

Vertigo agudo: Reposo

absoluto (un mximo de uno o dos das) Supresores vestibulares:Antihistamnicos

Prometazina Proclorperazina Diazepam Clonazepam

Fenotiazinas

Benzodiacepinas

Glucocorticoides

Si

persiste recomiendan que el sujeto camine, con la intencin de inducir mecanismos compensatorios centrales.

Vertigo crnico de origen laberintico:

Programa de rehabilitacin vestibular sistematizado tendiente a facilitar la compresin central Desaparece espontaneamente. Si persiste: Maniobra de reposicionamiento Diurticos Restriccion de NaCl Ciruga del odo interno para tratar la enfermedad de Mnire rebelde. Tratarse solo con farmacos para dicha enfermedad. Psicoterapia cognitiva-conductual

BPPV del conducto semicircular posterior

Enfermedad de Meniere:

Jaqueca:

Vrtigo psicgeno (postural fbico):