úlceras por presión

ÚLCERAS POR PRESIÓN

Soledad Gálvez de la Torre

ÚLCERAS POR PRESIÓN

1. Conceptos y aspectos generales.2. Factores de predisposición:

2.1. Factores extrínsecos.2.2. Factores intrínsecos.2.3. Combinación de los factores.

3. Localizaciones más frecuentes.4. Procesos de formación y estadios de evolución.5. Plan de actuación de enfermería:

5.1. Valoración del riesgo.5.2. Procedimientos preventivos.5.3. Procedimientos curativos.

1. CONCEPTOS Y ASPECTOS GENERALES

• Definición: - alteración de la continuidad de la piel con pérdida de sustancia .- se manifiesta como zonas localizadas de necrosis isquémica.

• Localización:• Se dan en tejidos que cubren prominencias

óseas o en zonas de apoyo prolongado.

La aparición de una úlcera por presión es un indicador de fracaso en la asistencia de todo el

equipo que cuida al paciente.

• Se produce por una falta de oxígeno y de nutrientes en una zona de la piel, como consecuencia de un insuficiente aporte de sangre a los tejidos debido a una presión prolongada.

• Si la isquemia persiste: aparece una lesión que puede llegar hasta la necrosis local.

• Si se infecta: puede afectar al músculo y al hueso.

CONCEPTOS Y ASPECTOS GENERALES

2. FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

2.1. FACTORES EXTRÍNSECOS: son aquéllos que actúan sobre el paciente desde el exterior; pueden provocar una úlcera si actúan de forma mantenida:

- Presión: compresión como consecuencia del apoyo prolongado de una zona del cuerpo, sobre todo, las prominencias óseas, sobre una superficie dura

- Fricción: el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que se apoya ( arrugas de la cama, partículas extrañas a ella, sonda vesical, nasal…).

- Humedad: predispone, junto con el calor del propio organismo, a la maceración de los tejidos ( sudor, orina, heces y secado defectuoso durante el aseo).

- Tiempo: presencia de esos factores durante un tiempo prolongado.

2.2. FACTORES INTRÍNSECOS: son propios del paciente, derivados de la enfermedad que presenta:

- Pérdida de la función sensitiva y motora en parálisis debidas a lesiones cerebrales o medulares: debido a la pérdida de sensibilidad al dolor y a la presión no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado.

- Disminución de la percepción ( por inconsciencia o disminución de la conciencia): no se dan cuenta de la necesidad de cambiar de posición.

- Riesgo de destrucción de la integridad de la piel por desnutrición, deshidratación, déficit de vitaminas; también, en paciente con enfermedades vasculares como la arteriosclerosis.

- Sobrepeso y delgadez: una mayor presión en personas con sobrepeso, y menos tejido subcutáneo, en el segundo.

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

2.3. COMBINACIÓN DE FACTORES:

- Edad avanzada: hay una mayor fragilidad de la piel, menor elasticidad, menor movilidad, peor estado nutricional, incontinencia…

- Permanencia en cama o en silla de ruedas durante tiempo prolongado: hay una disminución de la movilidad, por procesos crónicos o terminales.

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

3. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES

Omóplatos

4. PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADIOS DE EVOLUCIÓN

- La presión, la fricción o roce, la humedad y el tiempo en que se mantiene la misma posición pueden determinar la aparición de una úlcera por presión.

- La presión capilar normal oscila entre 16 y 32 mmHg.- Si se ejerce una presión mayor en una zona del

cuerpo durante un corto periodo de tiempo, se produce una vasodilatación que puede ser reversible.

- Con una presión superior a 17 mmHg, durante un periodo de entre 2 y 6 horas, la lesión puede ser irreversible.

- A partir de un colapso vascular, debido a la comprensión de los tejidos, aparecerá anoxia, y si no se soluciona, isquemia y necrosis celular.

- Al interrumpirse el flujo sanguíneo, se acumulan los productos de desecho en los tejidos y se produce una inflamación.

- Esta inflamación puede evolucionar a vesículas, esfacelos y tejido necrótico con la consecuente escara ( costra dura y negruzca) que indica la muerte de los tejidos.

- Puede complicarse con una infección local o una septicemia que puede llegar a ser mortal.

PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADIOS DE EVOLUCIÓN

Estadios Signos AfectaciónEstadio I (úlcera de 1er grado)

-Eritema que no desaparece cuando cesa la presión, en piel intacta.-Suele ser indolora.

Lesión de la epidermis y de la dermis.

Estadio II( úlcera de 2º grado)

-Piel agrietada.-Vesículas.-Abrasión.

Lesión epidérmica y dérmica más profunda y comienzo de la afectación hipodérmica.

Estadio III(úlcera de 3er grado)

-Pérdida de continuidad de la piel. Lesión con aspecto de cráter.-Escara.-Dolorosa.

Necrosis o muerte celular.Extensión de la lesión hasta la fascia subyacente, pero sin atravesarla.

Estadio IV(úlcera de 4º grado)

Aumento de la extensión y profundidad con necrosis de la úlcera

Daño muscular, óseo o de otras estructuras.

PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADIOS DE EVOLUCIÓN

5. PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

1. Conceptos y aspectos generales.

2. Factores de predisposición:

2.1. Factores extrínsecos.

2.2. Factores intrínsecos.

2.3. Combinación de los factores.

3. Localizaciones más frecuentes.

4. Procesos de formación y estadios de evolución.

5. Plan de actuación de enfermería:5.1. Valoración del riesgo.5.2. Procedimientos preventivos.5.3. Procedimientos curativos.

5.1. VALORACIÓN DEL RIESGO

• Es el análisis y evaluación del riesgo o facilidad de un paciente de padecer esta lesión.

• Hay diversas escalas, pero una de las más utilizadas es la Escala Norton.

• Según esta escala hay que valorar 5 aspectos de la situación del paciente:

- Estado físico general.

- Estado mental.

- Actividad.

- Movilidad.

- Incontinencia.

PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

Menor puntuación- mayor riesgo

ESCALA DE NORTON

Puntuación

Estado físico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

4 Bueno Alerta Ambulante

Total Ninguna

3 Justo Apatía Camina con ayuda

Algo limitada

Ocasional

2 Pobre Confusión

En silla de ruedas

Muy limitada

Normalmente orina

1 Malo Estupor Encamado

Inmóvil Doble

VALORACIÓN DEL RIESGO

PACIENTE DE RIESGO:EL QUE SUMA MENOS DE

14 PUNTOS¡¡¡¡Poner en marcha

procedimientos preventivos!!!!

• Se considera riesgo evidente: 14 o menos puntos.

• Se considera riesgo muy alto: 12 o menos puntos.


ESCALA DE BRADENPercepción sensorial

Exposición a la humedad

Actividad Movilidad

Nutrición

Riesgo de lesiones cutáneas

1 Completamente limitada

Constantemente húmeda

Encamado Completamente inmóvil

Muy pobre

Problema

2 Muy limitada Húmeda con frecuencia

En silla Muy limitada

Probablemente inadecuada

Problema potencial

3 Ligeramente limitada

Ocasionalmente húmeda

Deambula ocasionalmente

Ligeramente limitada

Adecuada No existe problema aparente

4 Sin limitaciones

Raramente húmeda

Deambula frecuentemente

Sin limitaciones

Excelente ------------


• Braden menos de 12: alto riesgo.• Braden 13- 15: riesgo moderado.• Braden mayor de 16: bajo riesgo.


REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓNSe realizará con la periodicidad siguiente


Riesgo de úlcera por presión

Reevaluación en días

Braden < 12 = alto riesgo 1

Braden 13- 15 = riesgo moderado

3

Braden > 16= bajo riesgo 7

ACTIVIDAD

Según la escala de Norton, ¿ qué puntuación de riesgo presentaría este enfermo y qué riesgo se considerará ( si es que lo hay)?:

Estado físico general

Estado mental

Actividad Movilidad Incontinencia

Pobre Apatía En silla de ruedas

Algo limitada

Ocasional

Pobre= 2Apatía= 3

En silla de ruedas= 2Algo limitada= 3

Ocasional= 3Puntuación: 13

Paciente con riesgo evidente de UPP

ACTIVIDAD

Según la escala de Braden, indica:- Puntuación de riesgo

- Cómo se considera el riesgo

- Reevaluación de riesgo

Percepción sensorial

Exposición a la humedad

Actividad

Movilidad

Nutrición

riesgo de lesiones cutáneas

Sin limitaciones

Ocasionalmente húmeda

Encamado

Muy limitada

Adecuada No existe problema aparente

4+3+1+2+3+3= 16

bajo riesgo

A los 7 días

5.2. PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS

• El mejor tratamiento es la prevención.• Será preciso consultar previamente el plan

de cuidados establecido en el equipo para el paciente.

• El protocolo de medidas preventivas incluye la realización continua, organizada y sistemática de una serie de actividades para alcanzar a través de ellas los siguientes objetivos:

• Eliminación o disminución de la presión y del tiempo:

- Siempre que sea posible se favorecerá la deambulación.

- Cambios posturales: cada 2 ó 3 horas, durante las 24 horas del día.

- Si no hay contraindicaciones, se utilizarán los cuatro decúbitos, protegiendo las zonas de mayor riesgo:

PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS: OBJETIVOS

DECÚBITO SUPINO

PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS

DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO


DECÚBITO PRONO


DECÚBITO LATERAL DERECHO


SENTADO


ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LOS CAMBIOS POSTURALES

NO ARRASTRAR

APLICAR CREMAS

MASAJES

ZONAS DE RIESGO

VIGILAR LA PIEL

REALIZAR FISIOTERAPIA

MOVILIZAR

EVITAR ARRUGAS


• Para la correcta acomodación y alivio de la presión del paciente nos ayudaremos del uso de dispositivos:



* Cama articulada

* Colchones ( de aire, de agua, de espuma…)


* Cojines, almohadas, almohadillas de silicona, toallas enrolladas, etc.


• Eliminación de la fricción:

- No arrastrar al paciente sobre la cama o la silla, sino levantar su cuerpo, siempre que sea posible.

- Procurar que la sábana bajera esté lisa, sin arrugas y limpia de migas u otras partículas.


• Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel:

-Hacer una valoración frecuente del estado del paciente, para descubrir la aparición de una posible lesión.

- Evitar el efecto de maceración producido por la humedad. Para ello hay que limpiarla y secarla meticulosamente siempre que sea necesario. Prestar especial atención en el secado de los pliegues cutáneos.

- Utilizar crema hidratante en aquellas zonas donde no haya lesión aprovechando para hacer un suave masaje.

No usar alcohol ni agua de colonia.

- Las zonas cutáneas que estén más secas se protegerán aplicando alguna crema protectora ( óxido de zinc) o ácidos grasos para fortalecer la piel y evitar las grietas.


Óxido de zinc

Ácidos grasos

• Evitar el uso de hules, pañales, etc., ya que favorecen la sudoración.

• Utilizar absorbentes y colectores de orina en pacientes incontinentes para evitar o reducir la maceración de la piel.


• Vigilancia del estado nutricional:

- Vigilar que el paciente ingiera la dieta prescrita, siendo ésta rica en vitaminas, proteínas, etc.

- Acompañar la dieta con un aporte adecuado de líquidos ( para mantener hidratada la piel).


5.3. PROCEDIMIENTOS CURATIVOS

• Objetivos generales del proceso curativo:

- Estimular la curación de la herida formada.

- Acelerar el proceso de reparación, mediante el desbridamiento del tejido necrosado.

- Prevención de infecciones.- Evitar la aparición de otras lesiones

nuevas.

• Requisitos de los apósitos utilizados en el tratamiento de las úlceras:

- Mantienen el ambiente húmedo y la temperatura adecuada.

- Son biocompatibles.- Protegen de agresiones externas.- Absorben los exudados. - Tienen una permeabilidad selectiva ( al

oxígeno y al vapor de agua).- Respetan la piel periulceral.- Presentan una buena adaptación por el

paciente y los profesionales.

PROCEDIMIENTOS CURATIVOS

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

• Preparar todos los materiales necesarios para no tener que salir de la habitación una vez se empiece la cura y lavarse las manos.

• Explicar al paciente lo que se le va a hacer.• Si la cura es muy dolorosa, se le administrará algún

tipo de analgesia, previa prescripción de la misma. • Colocar al paciente en la posición adecuada y más

cómoda tanto para él como para las personas que vayan a realizar la cura.

• Preservar la intimidad del paciente.• Retirar el apósito con cuidado, limpiar la lesión con

suero fisiológico mediante presión para arrastrar restos de otras curas y de tejido desvitalizado; no limpiar con antisépticos locales.


• Secar con gasas estériles y con toques suaves, sin arrastrar y proteger la zona perilesional, si procede.

• Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado. • El cambio de apósito se realizará dependiendo de las

características de éste y de la lesión; éste puede permanecer sin ser cambiado hasta 72 horas.

• En caso de esfacelos y tejido necrótico será necesario desbridar.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

MÉTODOS DE DESBRIDAMIENTO

1. Desbridamiento quirúrgico: resección con un bisturí del tejido necrótico. Puede ser muy doloroso, por lo que se aconseja el uso de antiálgico tópico o, incluso, anestesia local. En caso de sangrado se hará compresión directa o se utilizarán apósitos hemostáticos. CUIDADO EN PACIENTES CON PROBLEMAS DE COAGULACIÓN.

2. Desbridamiento enzimático o químico: es un desbridamiento selectivo del tejido necrótico. Se usan pomadas o geles que contienen enzimas que actúan descomponiendo el tejido necrótico, si dañar el tejido de granulación.

3. Desbridamiento autolítico: es un procedimiento natural; por medio de enzimas proteolíticas presentes en el propio exudado de la úlcera, el organismo es capaz de autodigerir su tejido necrótico. Se consigue mediante la utilización de apósitos que proporcionen a la úlcera un medio lo más fisiológico posible, propiciando las condiciones de humedad.

4. Desbridamiento mecánico: Consiste en desprender el tejido necrótico mediante el arrastre por medio de irrigaciones con jeringa.


ÚLCERAS INFECTADAS:

Realizar cultivo y tomar la temperatura corporal. Valorar el color, olor y dolor en la zona.

Pomada antibiótica o apósitos que contengan plata ya que controlan la carga bacteriana e impiden que proliferen las bacterias.

Para controlar el exudado: drenaje quirúrgico o aplicación de apósitos que absorban el exudado como son los apósitos de alginato de calcio; éstos absorben hasta veinte veces su peso

Para absorber los malos olores tenemos los apósitos de carbón activo.

El médico deberá valorar el estado de la úlcera y la necesidad del uso de antibioterapia.

Cura cada 24 horas, salvo indicación de lo contrario, o por el uso de pomadas y apósitos que deban mantenerse varios días como los hidrocoloides.


ACTIVIDAD

7

6

2

1

5 4

3

ACTIVIDAD: CRUCIGRAMA

1. Alteración de la continuidad de la piel con pérdida de sustancia.

2. Son factores que actúan sobre el paciente desde el exterior, y pueden provocar una úlcera si actúan de forma mantenida.

3. En este estadio hay daño muscular, óseo o de otras estructuras.

4. Último aspecto a valorar en la Escala de Norton.

5. Se deben realizar cada 2 ó 3 horas, durante las 24 horas del día.

6. Procedimiento que se debe llevar a cabo en caso de que la lesión presente esfacelos y tejido necrótico.

7. Al secar la úlcera con gasas estériles durante la cura, nunca hay que_______________ , sino secar con pequeños y suaves toques.

ÚLCERA

EXTRÍNSECOS

IV

INCONTINENCIA

CAMBIOS POSTURALES

DESBRIDAMIENTO

ARRASTRAR

¡¡¡MUY BIEN!!!¡ESTÁIS LISTOS PARA APROBAR EL EXAMEN!

¡¡¡ ÁNIMO!!!

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