Capítulo 58. las úlceras por presión

Barbara M. Bates-Jensen

Definición

Las úlceras por presión son áreas de trauma del tejido local, por lo general en desarrollo, donde los tejidos blandos son comprimidos entre las prominencias óseas y cualquier superficie externa durante períodos de tiempo prolongados. Una úlcera por presión es un signo de necrosis del tejido local. Las úlceras por presión son más comunes sobre las prominencias óseas sometidas a la presión externa. Las localizaciones más frecuentes son el sacro, tuberosidad isquiática, trocánteres, y zapatos de tacón con sitios sacros y talón más frecuentes. Presión ejerce la mayor fuerza en la interfase tejido óseo; por lo tanto, puede haber muscular significativa y la destrucción del tejido graso subcutáneo debajo de la piel intacta. Otros términos para las úlceras por presión incluyen la formación de escaras o úlceras de decúbito, ambos de los cuales implica el desarrollo sólo en los que están confinados a la cama. Dado que el principal factor causal es la presión, y debido a las úlceras por presión ocurren en posiciones que no sean sólo de acostarse, úlcera por presión es el término preferido.

Epidemiología

La incidencia y prevalencia de las úlceras por presión son altas en todos los centros de atención de la salud. Entre los pacientes de edad avanzada hospitalizados, la prevalencia de las úlceras por presión se estima en 15%. Entre los pacientes que se espera sean confinados a cama o silla durante al menos 1 semana, la prevalencia de la fase II y mayores las úlceras por presión es tan alta como 28%, y la incidencia durante la hospitalización oscila entre el 8% y el 30%. Las úlceras por presión se producen generalmente en las primeras 2 semanas de hospitalización (los primeros 5 días en las unidades de cuidados intensivos), y de los pacientes con una úlcera, más de la mitad de las desarrollan después de la admisión.

Las úlceras por presión constituyen un problema de salud significativo para aquellos en hogares de ancianos, los sistemas de rehabilitación, y para las poblaciones especiales. La incidencia de nuevas lesiones varía ampliamente según la situación clínica: las tasas más altas se encuentran entre las poblaciones ortopédicas (incidencia 9-19%) y tetrapléjicos (incidencia 33-60%). Entre los hogares de ancianos, las estimaciones de prevalencia varían de 2,3% a 28%. La incidencia es similar diversa con informes de un 2,2% en un estudio de base de datos de una gran cadena de enfermería casa corporativa al 24% en un estudio observacional prospectivo de 255 residentes del hogar de ancianos en múltiples configuraciones. Hasta el 20% y el 33% de las personas admitidas a hogares de ancianos tiene un estadio II o mayor de úlceras por presión. Desarrollo

de úlceras por presión entre los nuevos residentes admitió-úlcera libre durante las primeras 4 semanas de residencia hogar de ancianos es de 11% a 14%. Veintidós por ciento de los residentes admitió-úlcera libre desarrollan úlceras dentro de 2 años de residencia. Afroamericanos demuestran una mayor incidencia de las úlceras por presión y úlceras por presión más graves en comparación con los caucásicos en los hogares de ancianos con las tasas de incidencia reportadas como 0,56 por persona y año en comparación con el 0.35 por persona año para los caucásicos. Incidencia de la etapa II a IV úlceras por presión son casi dos veces más alta entre los afroamericanos que en los caucásicos. Además, la mortalidad asociada a la úlcera de presión es mayor entre los negros que entre los blancos.

Centros de rehabilitación presentan preocupaciones especiales relacionados con el desarrollo de úlceras por presión, ya que los pacientes en estas instalaciones tienen condiciones que limitan la movilidad, tales como lesión de la médula espinal, lesión cerebral traumática, accidente vascular cerebral, quemaduras, traumatismos múltiples, o un trastorno neurológico crónico. Las tasas de prevalencia van desde 12% a 25%. Las personas con lesión de la médula espinal se encuentran en mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión, con tasas de incidencia reportadas en el 20% de los sometidos a cirugía de la columna, lo que aumenta al 30% a 40% en el tiempo de 1 año. Prevalencia de úlceras por presión en personas con lesión medular también es alta, con informes de 33% a 40% durante la rehabilitación aguda y para los que viven en la comunidad, con las tasas de recurrencia de hasta el 40% después de una úlcera cicatrice. En la comunidad, la prevalencia de las úlceras por presión es de 6% a 9% en los entornos de atención de salud en casa, y el 1,6% en clínicas para pacientes ambulatorios. En el ajuste de salud en el hogar, el 20% de las úlceras por presión se desarrollan en la primera semana después de la admisión, y la incidencia aumenta un 10% cada semana hasta la semana 4 De los que desarrollar una úlcera por presión, 50% desarrolla la úlcera dentro de 24 días después de la admisión a los servicios de salud en el hogar.

La morbilidad asociada con las úlceras por presión

Las úlceras por presión pueden provocar dolor y desfiguración. De las personas con úlceras por presión que son capaces de reportar dolor, a través de residencias de ancianos, salud en el hogar y los entornos hospitalarios, 87% dolor informe con los cambios de apósito, 84% reporta dolor en reposo, y el 42% informa dolor tanto en reposo como durante la curación cambios. Además, el 18% de las personas que informaron el cambio de apósitos para heridas dolor dolor informe al más alto nivel (por ejemplo, "insoportable"). Sin embargo, sólo el 6% de las personas que informaron dolor de úlceras por presión recibió ninguna medicación para el dolor. Existe alguna evidencia de que una mayor proporción de personas con estadio III o IV úlceras informan dolor de la úlcera en comparación con aquellas personas con úlceras en estadio II y que reportan un dolor más severo que aquellos con estadio II las úlceras por presión.

La septicemia es la complicación más grave de las úlceras por presión. La incidencia de bacteriemia de las úlceras por presión es de aproximadamente 1,7 por cada 10 000 egresos hospitalarios. Cuando la úlcera por presión es la fuente de la bacteriemia, la mortalidad global es del 48%. Además, la septicemia se informó en el 40% de las muertes por úlcera asociada a presión. Los médicos deben ser conscientes de que la bacteriemia transitoria se produce después de desbridamiento de úlceras por presión en hasta el 50% de los pacientes. Otras complicaciones infecciosas de las úlceras por presión incluyen la infección de la herida, la celulitis y la osteomielitis. Úlceras por presión infectadas son una de las infecciones más comunes que se encuentran en centros de enfermería especializada, y se presentan en el 6% de los residentes. Es de destacar que las úlceras por presión son típicamente colonizados con ≥10 5 organismos / ml de la flora normal de la piel. Aunque ≥10 5 organismos / ml de la flora normal de la piel pueden causar una infección local en la piel intacta y deteriorar la cicatrización de la herida en los colgajos e injertos de piel, heridas crónicas tales como úlceras por presión pueden soportar el crecimiento microbiano en este nivel durante períodos prolongados sin manifestaciones clínicas evidentes de la infección y con la evidencia de la curación. Entre los pacientes con no cicatrizan o empeoramiento de las úlceras por presión, el 26% de las úlceras tienen patología ósea subyacente coherente con la osteomielitis, el 88% están colonizados con Pseudomonas aeruginosa especies , y el 34% con Providencia especies. La presencia de cualquiera de P aeruginosa o Providencia especies no se debe considerar la colonización típico. Úlceras por presión infectadas también pueden servir como reservorios de infecciones con bacterias resistentes a los antibióticos.

Hospitalización prolongada, la lenta recuperación de las condiciones comórbidas, y el aumento de las tasas de mortalidad se observa constantemente en los individuos de edad avanzada que desarrollan úlceras por presión en ambos hospitales y hogares de ancianos. La tasa de mortalidad entre los pacientes de dormitorios y de silla de ruedas que desarrollan una úlcera por presión durante la hospitalización es de 60% 1 año después del alta, mientras que la tasa de mortalidad para los pacientes que no desarrollan una úlcera por presión es del 38%. Además, la falta de una úlcera en sanar o mejorar se ha asociado con una mayor tasa de muerte en los residentes de hogares de ancianos. Los residentes de hogares de ancianos cuyas úlceras por presión sanado dentro de 6 meses muestran una menor tasa de mortalidad (11% vs 64%) que los residentes con úlceras que no se curan dentro de los 6 meses. No está claro cómo las úlceras por presión llevan a la muerte. La relación entre las úlceras por presión y la mortalidad puede estar relacionado con una vía causal no identificado, a las úlceras por presión como un marcador para la coexistencia de morbilidad en los pacientes frágiles, enfermos, o para la asociación entre la sepsis y las úlceras por presión fatales como causa de la muerte. Cualquiera que sea el enlace, las úlceras por presión son reportados como causa de muerte entre las 114 000 personas por año (tasa de mortalidad ajustada por edad de 3,8 por 100 000 habitantes).

Las úlceras por presión se han convertido en una cuestión de calidad para todas las áreas de atención de la salud. Incidencia de úlceras por presión y la gravedad se utilizan como marcadores de calidad de la atención de los reguladores en instalaciones de cuidado a largo plazo, las agencias de cuidado en el hogar, y los hospitales de agudos. Como resultado, las úlceras por presión están en la agenda nacional para la mejora de la calidad. El Instituto para la 5 Million Lives Campaign listas de Salud mejora la prevención de las úlceras por presión adquiridas en el hospital como una de las 12 intervenciones que si implementan mejoraría dramáticamente la calidad de la atención de salud estadounidense por proteger a los pacientes de cualquier daño. El informe del Instituto de Medicina, Áreas prioritarias para la acción nacional: Transforming Health Care Quality, esboza 20 áreas prioritarias para mejorar la calidad de atención de salud, y la prevención de las úlceras por presión en los adultos mayores frágiles es una de estas 20 áreas prioritarias. En 2003, el Foro Nacional de la Calidad aprobó 30 "prácticas seguras" que deben ser universalmente utilizados en los entornos de atención de salud aplicables a reducir el riesgo de un daño resultante de los procesos, sistemas o entornos de atención. Esta lista incluye la práctica de la evaluación de cada paciente al ingreso, y posteriormente de forma periódica, por el riesgo de desarrollar úlceras por presión. El Departamento de Salud y las metas de salud Servicios Humanos de la nación, Healthy People 2010 , identificaron una disminución del 50% en la prevalencia de las úlceras por presión en los hogares de ancianos como parte de la agenda de salud de la nación y la reducción de las úlceras por presión en los residentes de alto riesgo es una prioridad para el 9 de alcance del trabajo de la Organización de Mejoramiento de Calidad de Medicare, así como para una campaña multiorganization para avanzar la excelencia en la atención domiciliaria de enfermería iniciada en 2007, énfasis en las úlceras por presión en todo el espectro de entornos de atención de salud pone de manifiesto la importancia de la condición para los médicos. Las úlceras por presión también han sido objeto de atención en la sala de audiencias. Las organizaciones han sido procesados por negligencia relacionada con el cuidado de úlceras de presión y el desarrollo, y, en un caso histórico, un operador de centro de salud fue declarado culpable de homicidio involuntario por la muerte de un residente en relación con la atención inadecuada por sus úlceras por presión.

Fisiopatología

Las úlceras por presión son el resultado de lesiones mecánicas en la piel y los tejidos subyacentes. Las principales fuerzas que intervienen son la presión, fricción y humedad. La presión es la fuerza perpendicular o la carga ejercida sobre un área específica, causando isquemia e hipoxia de los tejidos. Zonas de alta presión en la posición supina son el occipucio, sacro y talones. En la posición de sentado, la tuberosidad isquiática ejercen la presión más alta, y los trocánteres se ven afectados en la posición de decúbito lateral. A medida que la cantidad de tejido blando disponible para la compresión disminuye, el gradiente de presión aumenta, por lo

tanto, la mayoría de las úlceras por presión se producen sobre las prominencias óseas donde hay menos tejido para la compresión y el gradiente de presión dentro de la red vascular se altera.

Los cambios en la red vascular permiten un aumento en la presión del fluido intersticial, que excede el flujo venoso. Esto resulta en un aumento adicional en la presión e impide la circulación arteriolar. El colapso de los vasos capilares, y la trombosis se produce. Aumento de la presión capilar arteriola conduce a la pérdida de fluido a través de los capilares, edema tisular, y la posterior autolisis. Flujo linfático se reduce, lo que permite más edema tisular, y contribuyendo a la necrosis de los tejidos.

Presión, con el tiempo, ocluye la circulación sanguínea y linfática, causando deficiencia de nutrición de los tejidos y la acumulación de productos de desecho, como resultado de isquemia. Si se alivia la presión antes de que se alcance un periodo de tiempo crítico, un mecanismo compensatorio normal, la hiperemia reactiva, restaura nutrición de los tejidos y compensa circulación comprometida. Si no se alivia la presión, el colapso y thrombose vasos sanguíneos. Los tejidos se ven privadas de oxígeno , nutrientes y la eliminación de desechos. En ausencia de oxígeno, las células utilizan vías anaeróbicas para el metabolismo y producen subproductos tóxicos. El subproductos tóxicos conducen a acidosis tisular, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, edema y muerte celular eventual.

El daño tisular también puede ser debido a la reperfusión y la reoxigenación de los tejidos isquémicos o lesión post-isquémica. oxígeno se vuelve a introducir en los tejidos durante la reperfusión después de la isquemia. Esto desencadena radicales libres de oxígeno conocidos como el anión superóxido, radicales hidroxilo, y peróxido de hidrógeno, que inducen daño endotelial y disminuir la integridad microvascular.

La presión es la mayor en la prominencia ósea y la interfaz de tejido blando, y gradualmente disminuye en un gradiente en forma de cono a la periferia. Por lo tanto, aunque el daño tisular aparente en la superficie de la piel puede ser mínimo, el daño a las estructuras más profundas pueden ser graves. Además, la grasa subcutánea y el músculo son más sensibles que la piel a la isquemia. Tejidos musculares y de grasa son más activa metabólicamente y, por lo tanto, más vulnerable a la hipoxia con el aumento de la susceptibilidad a daños por presión.

Presentación

El primer signo clínico de la formación de úlceras por presión, eritema palidecen, se presenta como la decoloración de un parche o apartamento zona, nonraised de la piel de más de 1 cm. Esta decoloración se presenta como enrojecimiento o eritema que varía en intensidad de color rosa a rojo brillante en los pacientes de piel clara. En los pacientes de piel oscura, la decoloración aparece como más profunda pigmentación étnica normal; una tonalidad púrpura o azul-gris a la piel. Otras características incluyen edema leve y aumento de la temperatura de la zona. El comienzo indicadores clínicos de ulceración presión todos se relacionan con los signos de la inflamación en los tejidos. Esta etapa inicial de daño es transitorio si se alivia la presión. Si no se alivia la presión, el daño puede progresar.

Eritema Nonblanchable implica un daño más severo a los tejidos subyacentes y es comúnmente la primera etapa de la ulceración de presión (úlceras por presión estadio I). El color de la piel es más intensa. Esto varía de rojo oscuro a púrpura o cianótico, tanto en pacientes ligeros y de piel oscura. Pacientes de piel oscura exhiben profundización del color normal de la piel, un tono morado o gris en la piel, y los cambios en la textura de la piel, con induración y un aspecto de piel de naranja. Temperatura de la piel es fría en comparación con los tejidos sanos, y el área puede estar endurecida. Esta etapa de la destrucción del tejido también es reversible, aunque los tejidos pueden tomar de 1 a 3 semanas para volver a la normalidad.

El resultado de un mayor deterioro de los tejidos se evidencia como la epidermis se rompe con ampollas subepidérmicas, costras o descamación presente (úlceras por presión en estadio II). Si se trata adecuadamente, la situación se puede resolver en 2 a 4 semanas. La úlcera por presión temprana es superficial, con márgenes imprecisos y una base roja, brillante y refleja la continua agresión tisular y la lesión progresiva. Por lo general, está rodeado por un eritema. Si no es tratada agresivamente, la lesión puede progresar a una úlcera profunda crónica. Úlceras superficiales también pueden comenzar en la superficie de la piel como resultado de la fricción y de la humedad en la piel, los efectos de ambos se incrementan con la presión. Mientras úlceras superficiales pueden progresar a úlceras profundas, muchas úlceras profundas no se originan en la superficie de la piel; comienzan en la prominencia ósea y la interfaz de los tejidos blandos, y la propagación de involucrar a las estructuras de la piel.

La crónica, úlcera profunda, de espesor total por lo general tiene una base de la herida rojo oscuro y no sangra fácilmente. Está rodeado por un eritema o profundización de tono de piel normal, induración, calor y palidecen o nonblanchable. Menoscabe o toque, y un túnel puede estar presente con una gran cavidad necrótica. Formación de escaras puede ser el resultado de daño de los vasos más grandes debajo de la superficie de la piel a partir de fuerzas de cizallamiento. La escara es la formación de una zona comprimida deshidratado acelular de la necrosis, por lo general rodeado por una corteza externa de eritema blanquea. Formación de

escaras indica una pérdida de espesor completo de la piel.

Evaluación

Evaluación implica la selección de riesgo de desarrollar úlceras por presión, evaluación de la gravedad del daño tisular (estadificación), y la evaluación de la curación de la úlcera en el transcurso del tratamiento.

Evaluación de riesgos

Desarrollo de úlceras por presión se relaciona con múltiples factores, con la inmovilidad o movilidad muy restringida es el factor de riesgo más importante para todas las poblaciones y una condición necesaria para el desarrollo de las úlceras por presión. Un estudio de pacientes geriátricos, que fueron controlados por los movimientos que utilizan dispositivos en la cama, puso de manifiesto que las personas con más de 50 movimientos de una noche no desarrollaron úlceras por presión en comparación con el 90% de las personas con 20 o menos movimientos corporales espontáneos en la noche que desarrollaron un úlceras por presión.

Incontinencia, la desnutrición, el estado mental dañada, y alteración de la sensibilidad o la respuesta al dolor y el malestar son todos factores de riesgo con relaciones fuertes para presionar a la aparición de úlceras en los estudios prospectivos. La incontinencia fecal tiene una relación más poderosa para presionar a la aparición de úlceras de la incontinencia urinaria. Otros factores de riesgo incluyen la piel seca, aumento de la temperatura corporal, la presión arterial disminuida, y la edad avanzada. Identificación de la edad como un factor de riesgo puede estar relacionado con las enfermedades crónicas concomitantes más frecuentes en las personas mayores o los cambios asociados con la edad en la piel que pueden desempeñar un papel en este aumento del riesgo.

Para los profesionales que intervienen de manera rentable, un método de detección de riesgo de desarrollar úlceras por presión es necesaria. El uso de una herramienta de evaluación de riesgos es un mecanismo de selección para identificar a las personas en riesgo de desarrollar úlceras por presión en múltiples entornos de atención sanitaria. Se recomienda la evaluación de riesgos en las guías de práctica clínica para las úlceras por presión. El objetivo en la identificación de pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión es para permitir el uso adecuado de los recursos para la prevención. El uso de una herramienta de evaluación de riesgos permite la focalización de las intervenciones a los factores de riesgo específicos para cada paciente. Hay, sin embargo, las pruebas limitadas para apoyar una relación directa entre el

uso de herramientas de evaluación del riesgo y la disminución de la incidencia de las úlceras por presión. Intervenciones de prevención multifacéticas que han incluido el uso de herramientas de evaluación de riesgo han demostrado disminución de los niveles de incidencia de úlceras de presión del 13% al 23% antes de la intervención de un 2% a un 5% después de la intervención. El resultado, sin embargo, no puede atribuirse únicamente a la utilización de herramientas de evaluación de riesgos. El uso de herramientas de evaluación de riesgo está vinculado al aumento de la documentación de las intervenciones de prevención y puede ser mejor que el uso del juicio clínico. Si bien no existe un estudio que proporciona evidencia definitiva vincular la evaluación de riesgos directamente con la prevención de úlceras por presión, existe una relación entre la realización de la evaluación del riesgo y el inicio de las intervenciones preventivas que conducen a la disminución de la incidencia de úlceras por presión.

Evaluación del riesgo de úlceras por presión se debe realizar en la admisión al centro de atención médica y en intervalos periódicos a partir de entonces. En los hospitales de agudos, la evaluación del riesgo debe repetirse cada 48 horas. Aquellas personas ingresados en unidades de cuidados intensivos o críticos deben tener evaluación del riesgo realizada en la admisión y si se determina el riesgo, todos los días a partir de entonces. En la configuración de salud en el hogar, la evaluación del riesgo debe llevarse a cabo semanalmente durante las primeras 4 semanas con cada otras reevaluaciones semanas a partir de entonces, dependiendo de la condición del paciente y la frecuencia de las visitas domiciliarias. Los residentes de hogares de ancianos deben ser reevaluados para la úlcera por presión estatus de riesgo por semana durante las primeras 4 semanas después del ingreso, seguido de evaluaciones trimestrales.

Las herramientas de evaluación del riesgo más utilizadas son la Escala de Norton y la Escala de Braden para la predicción del riesgo de úlceras de presión. La Escala de Norton es el instrumento más antiguo de evaluación de riesgos. Desarrollado en 1961, consta de cinco subescalas: estado físico, estado mental, actividad, movilidad, e incontinencia. Cada parámetro se califica en una escala de 1 a 4, con la suma de las notas de los cinco parámetros que producen una puntuación total, que van desde 5 a 20 Baja puntuaciones indican un mayor riesgo, con una puntuación de 16 o por debajo de lo que indica "el inicio de riesgo "y las puntuaciones de 12 y por debajo de lo que indica un alto riesgo de formación de úlceras por presión.

La escala de Braden fue desarrollado en 1987 y se compone de seis subescalas: la percepción sensorial, la humedad, la actividad, movilidad, nutrición y fricción y cizalla. Todas las subescalas se clasifican del 1 al 4, a excepción de la fricción y cizalla, cuyo valor nominal es de 1 a 3 Las subescalas se pueden resumir de una puntuación total, con un rango de 6 a 23 Las puntuaciones más bajas indican un funcionamiento más baja y un mayor riesgo de desarrollar una úlcera por presión. La puntuación de corte para adultos hospitalizados es considerado como 16, con una

puntuación de 16 y por debajo de lo que indica el estado en situación de riesgo. Puntuaciones de corte en los pacientes de más edad, algunos han encontrado de 17 o 18 a ser mejores predictores de la situación de riesgo. Los niveles de riesgo se basan en el valor predictivo de un resultado positivo. Las puntuaciones de 15 y 16 indican un riesgo leve, con una probabilidad del 50% al 60% de desarrollar una úlcera por presión en estadio I; las puntuaciones de 12 a 14 indican riesgo moderado, con una probabilidad del 65% al 90% de desarrollar una lesión en estadio I o II; y puntuaciones por debajo de 12 indican un alto riesgo, con un 90% y un 100% de posibilidades de desarrollar un estadio II o más profundo de úlceras por presión.

Estrategias específicas de prevención deben dirigirse a los factores identificados en los pacientes individuales de riesgo. En aquellas personas en las que la prevención no tiene éxito, el monitoreo continuo de la situación de riesgo puede prevenir más trauma del tejido en el sitio de la herida y el desarrollo de los sitios de las heridas adicionales.

Evaluación de la úlcera por presión Etapa

Las úlceras por presión se clasifican comúnmente usando clasificación o sistemas de estadificación basado en la profundidad observable de la destrucción del tejido. El estadio se determina en la evaluación inicial señalando la capa más profunda de tejido involucrado. La úlcera no es vuelto a montar a menos capas más profundas del tejido quedaran al descubierto. El método inicial de clasificación de las úlceras por presión es un sistema de clasificación basado en la patología objeto facilitar la comunicación para profesionales de la salud, proporcionar un mecanismo para la identificación de las úlceras por presión, y proponer una guía amplia para determinar si era necesaria la atención quirúrgica. Cada grado de ulceración presión se define por el límite anatómica de daño de tejido blando que pueda ser observado. El sistema de clasificación numérica sugiere una evolución ordenada de la úlcera de presión. Sin embargo, se desconoce si todas las úlceras de presión se curan o se deterioran de una manera lineal.

El sistema de clasificación más utilizado es el National Pressure (NPUAP) sistema de clasificación del Grupo Asesor de la úlcera que describe cuatro etapas de las úlceras por presión. El sistema de clasificación fue revisado NPUAP ligeramente en 2007 y la Tabla 58-1 presenta definiciones de las cuatro etapas de la úlcera de presión. Como parte de las revisiones de las clasificaciones de estadificación, el NPUAP también ha sugerido criterios para la lesión de tejidos profundos (DTI), que es el daño tisular que no encaja en los clásicos cuatro etapas úlcera por presión. DTI presenta como áreas de color púrpura, azul o negro de piel intacta. Estas lesiones ocurren comúnmente en los talones y el sacro, y señalan daños en los tejidos más grave por debajo de la superficie de la piel. Lesiones DTI reflejan el daño tisular en la interfase tejido óseo, y pueden progresar rápidamente a grandes defectos de los tejidos.

Tabla 58-1 National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007 clasificaciones en etapa de la úlcera de presión

Evaluación de la úlcera por presión Healing

Evaluación de las úlceras por presión de rutina es la base para mantener y evaluar el plan terapéutico de la atención. Evaluación inicial y de seguimiento a lo largo de las evaluaciones a intervalos regulares para monitorear el progreso son necesarios para determinar la eficacia del plan de tratamiento. Evaluación del estado de la úlcera debe realizarse semanalmente y siempre que un cambio significativo se observó en la herida. La evaluación no debe confundirse con el control de la úlcera en cada cambio de vendaje. El monitoreo puede ser realizado por los cuidadores menos calificados; Sin embargo, la evaluación se debe realizar de forma rutinaria por los médicos capacitados. Como mínimo, la úlcera se debe evaluar la ubicación, la profundidad y el estadio, el tamaño, y terminó descripción cama como el tejido necrótico, exudado, bordes de la herida para socavar y túneles, y la presencia o ausencia de granulación y la epitelización.

Hay dos herramientas de evaluación de las úlceras por presión basadas en la investigación para evaluar el estado de la herida y la curación, la herramienta de Estado Llaga por Presión (ahora llamado Bates-Jensen Herida Herramienta de Evaluación [bwat]) ( Figura 58-1 ) y Presión de la NPUAP Úlcera Escala para la curación herramienta (PUSH) ( Figura 58-2 ). Guías de práctica clínica, paneles de expertos y las directrices del hogar de ancianos federales recomiendan una evaluación estandarizada de las úlceras por presión, y muchos grupos están empezando a recomendar el uso de una herramienta estandarizada para la evaluación de las úlceras por presión. Un estudio prospectivo mostró una mejoría en la curación de las úlceras por presión los resultados cuando se utilizó una herramienta para la evaluación de las úlceras por presión

normalizada y las intervenciones fueron atados a la evaluación.

FIGURA 58-1.

Bates-Jensen Herida Herramienta de Evaluación.

FIGURA 58-2.

National Pressure Pressure Ulcer Advisory Panel Úlcera Escala para la herramienta de sanación. © National Pressure Ulcer Advisory Panel .

La herramienta PUSH incorpora mediciones de la superficie de la zona, cantidad de exudado y aspecto superficial. El médico mide el tamaño de la herida, usando longitud y anchura para calcular el área de superficie y escoge la categoría de tamaño apropiado de diez categorías. El

exudado se evalúa como ninguno (0), ligero (1), moderada (2), y pesado (3). El tipo de tejido se clasifica como (0), el tejido epitelial cerrado (1), tejido de granulación (2), Slough (3), y el tejido necrótico (4). Cada uno de los tres elementos se anotó, a continuación, los tres diferentes calificaciones pueden ser resumidos para una puntuación total. La herramienta PUSH ofrece una evaluación rápida para predecir los resultados de curación, pero todavía puede ser necesaria la evaluación de las características de la herida adicionales con el fin de desarrollar un plan de tratamiento para la úlcera por presión.

El bwat, desarrollado en 1990 y revisada en 2001, evalúa 13 características de la herida utilizando una escala de calificación numérica de 5 puntos, y los clasifica desde mejor (marcado como 1) hasta peor (marcado como 5) posible (ver Figura 58-1 ). Las características incluyen: tamaño, profundidad, bordes, socavando o bolsillos, tipo de tejido necrótico y la cantidad, el tipo y la cantidad de exudado, color de la piel circundante, edema tisular periférica e induración, tejido de granulación, epitelización y. Similar a la herramienta PUSH, una vez que las características se han anotado, que se pueden resumir en una puntuación total (rango 13-65). La puntuación total se diferencia entre las primeras ulceraciones por presión (etapa I y II) y en estadio III y IV úlceras con puntuaciones totales medias de 23 frente a 32, respectivamente. Una mejora de 1 semana en la puntuación total demuestra un valor predictivo positivo del 65% (sensibilidad 61%, especificidad 52%) para alcanzar 50% de curación de la herida dentro de un período de tiempo de 6 semanas. Tanto los resultados de la herramienta de empuje y los puntajes de herramientas bwat están altamente correlacionados, y el uso se basa en la preferencia del proveedor.

En general, la curación de las úlceras por presión se aceleró durante los primeros 3 meses después del desarrollo. En ambos úlceras de presión parcial y total de espesor, reducción en el tamaño después de 1 a 2 semanas de terapia ha demostrado ser predictivo de los resultados de curación. Guías de práctica clínica sugieren las úlceras por presión deben mostrar evidencia de mejoría dentro de 2 a 4 semanas después de iniciar el tratamiento adecuado, y si no hay mejoría es evidente, el plan de tratamiento deben ser reevaluados. Las tasas de mejoría para la fase III y IV úlceras son más lentos que en estadio II úlceras con el 75% de las heridas de la etapa II de curación en 60 días, mientras que sólo el 17% de la etapa III o IV úlceras se curan en el mismo período de tiempo.

Gestión

Tratamiento local

Tratamiento de la úlcera de presión incluye desbridamiento de tejido necrótico, la limpieza

adecuada de la herida, y la aplicación de la terapia tópica adecuada. Desbridamiento de la herida es necesaria para reducir la carga de tejido necrótico, disminuir el riesgo de infección, y promover la formación de tejido de granulación. Beneficios de desbridamiento también pueden incluir la remoción de los fibroblastos senescentes y el epitelio hiperproliferativo no migratorios, y la estimulación de la producción del factor de crecimiento de transmisión sanguínea. El desbridamiento no está indicado para presentar escaras secas en el talón o cuando la úlcera por presión presenta en una extremidad isquémica.

Cinco métodos de desbridamiento (por ejemplo, cirugía o afilado, mecánica, autolítico, enzimático, bioquirúrgicos) están disponibles. Elección del método de desbridamiento se basa actualmente en la preferencia y disponibilidad clínico más que ninguna prueba concreta. Las guías de práctica clínica sobre el tratamiento de úlceras por presión recomiendan herida desbridamiento con desbridamiento quirúrgico o agudo para una extensa necrosis o cuando la obtención de un lecho de la herida limpia rápidamente es métodos importantes y más conservadoras (autolíticos y enzimáticos) para aquellos en entornos de atención o cuidado en el hogar a largo plazo. Desbridamiento adecuado herida es esencial para la preparación del lecho de la herida y la curación.

El desbridamiento quirúrgico implica el uso de un bisturí, tijeras u otros instrumentos afilados para eliminar el tejido no viable. Es la forma más rápida de desbridamiento, y se indica sobre otros métodos para la eliminación de espesor, adherente, y / o grandes cantidades de tejido no viable y al avanzar celulitis o signos de sepsis están presentes. Profesionales de la salud que utilizan desbridamiento quirúrgico deben demostrar su competencia en habilidades afiladas desbridamiento de la herida y cumplir con los requisitos de concesión de licencias. Un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado, que comparó los efectos del factor de crecimiento tópico versus placebo en la curación señaló que independiente de los efectos del tratamiento, los centros que utilizan desbridamiento quirúrgico más frecuentemente experimentaron mejores tasas de curación que los que utilizan desbridamiento quirúrgico con menos frecuencia. El desbridamiento quirúrgico es rápida, pero también se considera como no selectivo tejidos viables pueden ser quitados inadvertidamente junto con el tejido necrótico.

El desbridamiento mecánico implica el uso de apósitos de húmedo a seco, hidromasaje, lavado o irrigación de la herida. -Húmedo a seco apósitos de gasa se siguen utilizando para el desbridamiento, a pesar de las desventajas significativas de aumento en el tiempo / mano de obra para la aplicación / eliminación de los apósitos, la eliminación de tejido viable, así como el tejido no viable, y el dolor. Este método de desbridamiento debe utilizarse con precaución, ya que puede traumatizar nuevo tejido de granulación y tejido epitelial, y analgesia adecuada debe administrarse cuando se emplea este método.

Desbridamiento enzimático consiste en aplicar una enzima concentrada, preparado comercialmente a la superficie del tejido necrótico, en la expectativa de que será agresivamente degradar necrosis digiriendo el tejido desvitalizado. Hay tres ungüentos enzimas disponibles en el, Estados Unidos colagenasa , papaína-urea, y papaína-urea con chorophyllin. Algunos de los efectos notado con agentes enzimáticos se han atribuido a la autolisis. Pomadas enzimáticas han dado resultados positivos consistentes para su eficacia en el desbridamiento de heridas. El desbridamiento con pomadas enzimáticas es más rápido que con la autólisis, y más conservador que el desbridamiento agudo.

Desbridamiento autolítico es el proceso de utilizar los propios mecanismos del cuerpo para eliminar el tejido no viable. Mantener un ambiente húmedo en la herida permite la recogida de líquido en el sitio de la herida, que permite a las enzimas dentro del fluido de la herida para digerir el tejido necrótico. Desbridamiento autolítico normalmente implica la limpieza adecuada de la herida para lavar el tejido no viable parcialmente degradado. Es más eficaz que los apósitos de gasa-húmedo a seco, ya que elimina selectivamente sólo el tejido necrótico y por lo tanto protege los tejidos sanos. Desbridamiento autolítico puede ser más lenta para lograr un lecho de la úlcera limpia que otros métodos.

Biosurgery es el quinto método de desbridamiento. Biosurgery es la aplicación de gusanos (larvas de la mosca desinfectada, Phaenicia sericata ) a la herida típicamente a una densidad de 5 a 8 por centímetro cuadrado. Estudios controlados comparativos que evalúan el uso de la terapia larval para el desbridamiento de úlceras por presión han demostrado una mayor proporción de desbridamiento completo en las heridas de gusanos tratados versus tratamiento desbridamiento estándar (80% vs 48%, respectivamente). Biosurgery puede no ser aceptable para todos los pacientes, y puede no estar disponible en todas las áreas.

Presión limpieza úlcera en cada cambio de apósito se recomienda en las guías de práctica clínica sobre el tratamiento de úlceras por presión. Sin embargo, hay pruebas de que las soluciones antisépticas tales como 5% acetato de mafenida (solución Sulfamylon), 10% de povidona con 1% libre de yodo (Betadine), hipoclorito de sodio 0,25% (solución de Dakin "media fuerza"), peróxido de hidrógeno al 3%, y 0,25% de ácido acético tiene efectos variables sobre los parámetros de curación de heridas, así como la gestión de los antimicrobianos en un modelo de herida de los animales, sin embargo, cómo esto afecta a las heridas humanos no está claro.

El uso de soluciones antisépticas y antimicrobianas para limpieza limpia las úlceras por presión

no está indicado, en base a los estudios in vitro de la toxicidad de los productos de limpieza de heridas tópicas. Los resultados de los estudios in vitro no se han confirmado en las heridas humanas. El uso de soluciones antisépticas y antimicrobianas para las úlceras por presión de limpieza con necrótico desechos se debe emplear cuidadosamente con atención a la solución elegida, las características de los microorganismos presentes en la herida, y la duración de uso (por ejemplo, el curso de la terapia durante 2 semanas con evaluación para continuación en ese momento).

En general, si una úlcera contiene restos necróticos o está infectado, a continuación, la actividad antimicrobiana es más importante que la toxicidad celular. El trauma químico y mecánico de limpieza de la herida debe ser equilibrado por la suciedad de la herida. Para las heridas con grandes cantidades de desechos, la fuerza mecánica más vigoroso y soluciones más fuertes se pueden utilizar, mientras que para las heridas limpias, menos fuerza y soluciones fisiológicas tales como solución salina normal debe ser utilizado.

El tratamiento tópico para las úlceras de presión se debe realizar utilizando la cicatrización de heridas apósitos húmedos. Ensayos controlados aleatorios, así como varios estudios comparativos respaldan de forma convincente para el uso de la cicatrización de heridas vendajes húmedos en lugar de cualquier forma de apósitos de gasa seca (por ejemplo, mojadas para secar o vendaje de gasa seca, impregnados apósito de gasa) para las personas con úlceras por presión. La curación húmeda de la herida permite que las heridas para volver a epithelialize hasta un 40% más rápido que las heridas se dejan abiertas para aire. Ensayos controlados que sugieren que el uso de vendajes oclusivos, tales como películas transparentes y apósitos hidrocoloides mejora la cicatrización de las úlceras por presión en estadio II. Estos vendajes se cambian cada 3 a 5 días, lo que permite fluido de la herida se reúnan bajo el vendaje, lo que facilita la migración epitelial. Existe evidencia de moderada a apoyar específicamente el uso de apósitos hidrocoloides para el cuidado de úlceras por presión en estadio III / IV úlceras por presión. Un ensayo multicéntrico, aleatorizado demostró una curación más rápida en estadio III / IV úlceras por presión cuando se trató secuencialmente con apósitos de alginato de calcio seguido de apósitos hidrocoloides frente de forma no secuencial con apósitos hidrocoloides. Sin embargo, los méritos relativos de las diferentes categorías de apósitos que retienen la humedad frente a otro siguen siendo poco claras. Tabla 58-2 presenta las características generales de la retención de humedad categorías vestidores.

Tabla 58-2 Características generales de que retenga la humedad Vestuarios Categorías

Cirugía

El tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión incluye el cierre primario, una variedad de enfoques para injertos de piel y colgajos miocutáneos, y la eliminación de las prominencias óseas subyacentes. En pacientes con grandes úlceras por presión infectadas, a veces se requieren procedimientos más agresivos, como la amputación y Hemicorporectomy. Tasas de complicaciones quirúrgicas (incluyendo dehiscencia, infección, necrosis, y hematoma), tanto para jóvenes pacientes parapléjicos y ancianos nonparaplegic son tan altos como el 50%, y la recurrencia de úlceras por presión en el mismo sitio se ha informado que van desde 30% a 70%. Por lo tanto, los resultados a largo plazo no han sido lo ideal, aunque el 70% y el 80% de las úlceras por presión tratados quirúrgicamente curados en el alta del hospital. Además, mientras que la recurrencia de las úlceras por presión en el mismo lugar es menor para los ancianos (40%)

en comparación con pacientes parapléjicos más jóvenes (más del 70%), 30% de los ancianos a desarrollar nuevos sitios de la úlcera, y la mortalidad en los ancianos varía desde casi el 50% a 68%.

Por lo tanto, los beneficios de cierre quirúrgico para las úlceras por presión son inciertos. Además de las preguntas sobre la eficacia de la intervención quirúrgica, los pacientes geriátricos presentan con múltiples enfermedades y condiciones crónicas que pueden hacerlos menos de candidatos quirúrgicos ideales o afectar los esfuerzos de rehabilitación después de la cirugía.

Existe alguna evidencia que apoya el uso de la terapia de heridas con presión negativa (TPN) en grandes etapas III y IV que no sanan las úlceras por presión con mala tejido de granulación o el exceso de exudado. Varias guías de práctica clínica y los paneles han recomendado uso del SAT con grandes etapas III y IV úlceras de presión que no han logrado mejorar con la atención estándar con la cicatrización de la herida húmeda. Una serie de casos de 10 pacientes con úlceras por presión en estadio IV tratados con TPN mostró una reducción mayor que 50% en promedio en volumen de la herida y la profundidad (55% y 61%, respectivamente) durante 4 semanas.

Drogas

Intervenciones farmacológicas para las úlceras por presión se enfocan en antibióticos y el tratamiento del dolor. Los antibióticos pueden ser sistémica o local. Los médicos deben instituir antibióticos sistémicos en los pacientes que presenten signos y síntomas de infección sistémica como la sepsis o la celulitis con fiebre asociada y un conteo de glóbulos blancos elevado. Los antibióticos sistémicos deben iniciarse para la osteomielitis o para la prevención de endocarditis bacteriana en personas con enfermedad cardíaca valvular y que requieren desbridamiento de una úlcera por presión. Debido a la alta mortalidad de la sepsis asociada con las úlceras por presión a pesar de los antibióticos adecuados, la cobertura de amplio espectro para las barras de aeróbicos gram-negativos, cocos grampositivos y anaerobios se indica los resultados del cultivo pendientes en los pacientes con sospecha de bacteriemia. La ampicilina-sulbactam, imipenem, meropenem , ticarcilina-ácido clavulánico, piperacilina-tazobactam, y una combinación de clindamicina o metronidazol con ciprofloxacina , levofloxacina , o un aminoglucósido son opciones apropiadas para el tratamiento antibiótico inicial. vancomicina puede ser necesaria para resistente a la meticilina Staphylococcus aureus . De liberación prolongada de plata apósitos tópicos han demostrado ser eficaz para las úlceras por presión colonizados con resistentes a la meticilina S aureus . La estrategia más eficaz para prevenir la infección y el tratamiento de la infección existente es adecuada desbridamiento de tejido necrótico. En los pacientes con signos y síntomas de infección sistémica y en los que son séptico,

el método de desbridamiento adecuado es el desbridamiento quirúrgico.

Los antibióticos tópicos son los más apropiados para la etapa III o IV úlceras cuando hay evidencia de infección local como eritema alrededor de la herida, falta de mejoría con el tratamiento adecuado, o tejido de granulación friable. Un ensayo de 2 semanas de un antibiótico tópico, tales como sulfadiazina de plata , puede ser considerado para las úlceras por presión limpias que no sanan después de 2 a 4 semanas de gestión óptima. El uso de un apósito de plata de liberación prolongada también puede ser apropiado en esta situación. Por otra parte, los médicos no deben utilizar povidona-yodo, yodóforo, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno o ácido acético como terapias tópicas en limpias las úlceras por presión. Estos agentes antisépticos han demostrado ser tóxico para los fibroblastos y para alterar la cicatrización de heridas en los estudios in vitro de laboratorio, y cómo estas soluciones afectan heridas humanos no está claro. No hay evidencia para el uso de vendajes prolongados de liberación de plata en la gestión habitual de las úlceras por presión de curación.

Hay pocas pruebas para guiar a los médicos en la gestión adecuada de las úlceras por presión dolor relacionado. La úlcera por presión por sí sola no puede requerir medicamentos para el dolor de rutina, pero la medicación antes de los procedimientos es esencial. Los niveles más bajos de dolor pueden ser manejable con la elección del apósito apropiado de la herida y la analgesia tópica de heridas. Técnicas no farmacológicas útiles para el dolor de la herida no cíclico y cíclico asociados con los procedimientos (por ejemplo, el desbridamiento, cambios de apósitos) incluyen el uso de la distracción (por ejemplo, hablando con el paciente mientras se realiza el procedimiento), lo que permite al paciente que llaman un "tiempo de espera" durante el procedimiento, lo que permite al paciente controlar y participar en el procedimiento. Estrategias farmacológicas para el dolor de la herida incluyen proporcionar opioides y / o fármacos anti-inflamatorios no esteroideos 30 minutos antes del procedimiento y después, y la administración de anestésicos tópicos u opioides tópicos utilizando hidrogeles como un medio de transporte. Dos opciones han tenido éxito para su uso en el dolor de la herida crónica, crema EMLA y gel de diamorfina. Crema EMLA (mezcla eutéctica de lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%) reduce las puntuaciones de dolor en el desbridamiento de úlceras venosas crónicas, y puede tener un efecto vasoactivo por vía cutánea. El uso de la crema EMLA en las úlceras venosas se ha asociado con una reducción en las puntuaciones de dolor (medido en una escala de 100 mm) de 20,6 mm. Bajas dosis de morfina tópica (diamorfina) se ha utilizado en varios estudios pequeños, aleatorizados y controlados con placebo para controlar con éxito las úlceras por presión dolor relacionado.

Nutrición

Múltiples estudios han demostrado una relación entre los diferentes marcadores de desnutrición (por ejemplo, suero de albúmina nivel, la ingesta de proteínas de la dieta, la incapacidad de alimentarse por sí mismo, y pérdida de peso) y la formación de úlceras por presión. Otros estudios han demostrado que la gravedad de la úlcera por presión se asocia con la gravedad de la desnutrición. Aunque parezca intuitivo, se ha demostrado que es difícil definir una relación de causalidad entre la desnutrición y la aparición de úlceras por presión. Existe evidencia modesta para apoyar la prestación de apoyo nutricional a las personas en riesgo de úlceras por presión con reducción relativa en la incidencia de las úlceras por presión de 25%. Existe alguna evidencia de que el uso de suplementos alimenticios ricos en proteínas (proteína 24-25%) mejora la cicatrización de úlceras por presión, y el objetivo debe ser proporcionar 30 a 35 kcal / kg / d y 1,25 a 1,5 g / kg de proteína al día. Sin embargo, el suministro de suplementos nutricionales por alimentación por sonda a las personas con úlceras por presión no ha logrado resultados positivos. No existen pruebas para el uso de vitaminas o minerales suplementarios (por ejemplo, la vitamina A , E, C, zinc , arginina ) en personas con úlceras por presión y no simultáneamente deficiencia de vitamina / mineral específico para mejorar la cicatrización de las úlceras por presión. Las personas con úlceras por presión o con riesgo de desarrollar úlceras por presión que también demuestran la desnutrición deben tener una evaluación nutricional para identificar los déficit y soporte nutricional como se indica. Un suplemento multivitamínico y mineral diario que proporciona recomienda cantidades diarias de vitaminas y minerales es recomendable para las personas con deficiencias nutricionales sospechosos.

Prevención

Prevención de úlceras por presión implica programas programados de torneado y de reposicionamiento, el uso de superficies de apoyo para reducir / aliviar la presión, el soporte nutricional (mencionado anteriormente), y el cuidado general de la piel. Las intervenciones de prevención deben aplicarse a las personas con riesgo de desarrollar úlceras por presión y los que tienen úlceras por presión existentes como parte del plan de tratamiento.

Los pacientes con riesgo de úlceras por presión que no pueden moverse de forma independiente deben ser colocados en programas de recolocación programadas. El intervalo de tiempo recomendado para el cambio completo de la posición o gire mientras está en la cama cada 2 horas, dependiendo del perfil individual del paciente y el uso de superficies de apoyo. Superficies de apoyo reductoras de presión (por ejemplo, espuma, aire, cobertores de colchones rellenos de gel, de baja pérdida de aire dispositivos de terapia) pueden reducir la frecuencia de reposición necesaria en algunos pacientes. Un ensayo clínico controlado que evalúa los efectos de cuatro intervalos de giro diferentes en conjunción con colchón estándar de hospital frente a una superficie de soporte de reducción de presión encontraron diferencias en la incidencia de úlceras por presión. Los cuatro intervalos de giro evaluados fueron: 2 horas en el colchón

estándar (2 h), 3 horas en el colchón estándar (3 h), 4 horas en la reducción de la presión superficial (4 h), 6 horas en la reducción de la presión de la superficie (6 h) y un grupo control con la atención habitual (sin horario de inflexión especificado). Durante 4 semanas, se evaluaron 838 residentes del hogar de ancianos geriátrico. Aunque no hubo diferencias en la incidencia de las úlceras por presión en estadio I o eritema, etapa II incidencia de las úlceras de presión se redujo significativamente en el grupo de 4 h en comparación con todos los demás grupos (3% frente a 20%, sin vueltas; 14,3%, 2 h ; 24.1%, 3 h, y el 15,9%, 6 h).

Reposicionamiento de los pacientes para evitar ejercer presión sobre las prominencias óseas, en particular, el maléolo y trocánter. Para evitar ejercer presión sobre el trocánter y maléolo externo, colocar al paciente en una posición de decúbito lateral de 30 grados (por ejemplo, ángulo de 30 grados a la superficie de apoyo) en lugar de la posición de 90 grados tumbado de lado comúnmente utilizado, lo que aumenta el tejido de compresión sobre el trocánter y maléolo. Mantener la cabecera de la cama en el grado más bajo de elevación consistente con condiciones médicas, y limitar la cantidad de tiempo que la cabecera de la cama se eleva. Esto disminuirá la exposición de la zona sacra de fuerzas de cizallamiento que pueden predisponer a la lesión de tejidos profundos. Utilice de estribos y almohadas debajo de las piernas para evitar el deslizamiento y para mantener la posición, también son útiles para reducir los efectos de corte en la piel cuando está en la cama.

Hay técnicas para hacer que los pacientes de giro más fácil y menos tiempo. Hojas de torneado, hojas de dibujo, y las almohadas son esenciales para el movimiento pasivo de los pacientes en la cama. Hojas de torneado son útiles en el reposicionamiento del paciente a una posición de decúbito lateral, y dibujar las hojas se usan para tirar del paciente en la cama y ayudan a evitar arrastrar la piel del paciente sobre la superficie de la cama. Las almohadas deben ser utilizados para posicionar los pacientes con compresión mínima de tejido entre las rodillas mediales, el maléolo medial, y los talones. Coloque almohadas entre las rodillas, entre los tobillos, y bajo los talones, así como detrás de la espalda y bajo los brazos para mayor comodidad.

Enfoques similares son útiles para pacientes en sillas. El cambio de todo el cuerpo de posición implica pie del paciente y resitting en la silla. Observación del paciente cuando está sentado también es importante, porque los pacientes que se deslizan fuera de la silla están en alto riesgo de lesiones de corte. El uso de reposapiés y los pedales del pie en sillas de ruedas y adecuada flexión de 90 grados de la cadera (se puede lograr con almohadas, cojines especiales de seguridad o dispositivos ortopédicos) pueden ayudar en la prevención de la silla de deslizamiento. La atención a la correcta alineación y la postura es esencial. Las personas con riesgo de desarrollar úlceras por presión deben evitar estar ininterrumpida en sillas y deben ser reposicionado cada hora. La razón de ser del tiempo más corto es la altísima presión generada

en la tuberosidad isquiática en posición sentada. Cuando sea posible, las personas deben aprender a cambiar el peso cada 15 minutos mientras se está sentado.

Reducción de presión / alivio de las superficies de apoyo se debe iniciar en camas y sillas de personas determinadas en riesgo de desarrollar úlceras por presión. El uso de la reducción de las superficies de apoyo en lugar de colchones para hospitales resultados estándar en la reducción relativa de la incidencia de las úlceras por presión de 60% de presión. Además, los médicos deben abogar por el uso de superficies de apoyo en la sala de operaciones para reducir la incidencia de úlceras por presión postoperatoria. El uso de superficies de apoyo de reducción de presión, tales como cobertores de colchones (por ejemplo, espuma, gel, o alternando los cojines de aire) o terapia de baja pérdida de aire es adecuado para muchos pacientes con riesgo de úlceras por presión o con estadio I o II úlceras por presión. Sin embargo, para las personas con úlceras por presión existentes, el uso de terapia de aire fluidizado puede mejorar las tasas de curación. Una retrospectiva, estudio multicéntrico, comparación mostró curación más rápida de las úlceras por presión existentes con la terapia de aire fluidizado en comparación con ambas superficies de apoyo de reducción de presión y terapia de baja pérdida de aire (media tasa de cicatrización de 5,2 cm 2 / sem para el grupo de la superficie de aire fluidizado en comparación con 1,5 cm 2 / sem para el grupo de superficie de soporte de reducción de presión y 1,8 cm 2 / sem para el grupo de terapia de baja pérdida de aire). Además, las probabilidades de que muestra una mejora en las úlceras por presión son más de cinco veces mayor cuando reposicionamiento aire fluidizado terapia y 4 horas se implementa en comparación con los colchones de aire alternos y reposicionamiento 2 horas en los hospitales. Aunque la terapia de aire fluidizado aumentó las probabilidades de mejoría de la úlcera, sólo el 12% de los pacientes hospitalizados logre la curación de los más grandes de úlceras por presión. En los residentes de hogares de ancianos, un ensayo aleatorio y controlado sugiere que las áreas de úlcera de presión disminuyen tres veces más rápido cuando se usan camas de baja pérdida de aire en comparación con la atención convencional. Se necesitan ensayos controlados adicionales para definir los horarios de reposicionamiento óptimas para los pacientes en una variedad de superficies de apoyo.

Proporcionar preparaciones tópicas para eliminar o reducir la tensión superficial entre la piel y la ropa de cama o superficie de apoyo ayudará a reducir las lesiones relacionadas con la fricción. El uso de técnicas apropiadas al mover pacientes para que la piel no se arrastra a través de ropa de cama disminuirá ruptura de la piel inducida por la fricción. Los pacientes que presentan movimientos voluntarios o involuntarios repetitivos del cuerpo (en particular de los talones o los codos) requieren intervenciones más fuertes. El uso de una película protectora, tal como un apósito de película transparente o un sellador de piel; un apósito protector, tal como un hidrocoloide fina; o acolchado protector le ayudará a eliminar el contacto de la superficie de la zona y reducir la fricción entre la piel y la ropa. A pesar de que los protectores de talón, tobillo y

codo no hacen nada para reducir o aliviar la presión, pueden ser ayudas efectivas contra la fricción.

Cuidados generales de la piel debe incluir la inspección de rutina de la piel, la evaluación de la incontinencia y la gestión, y las intervenciones de higiene de la piel para mantener la salud de la piel. Inspección de rutina de la piel debe ocurrir a diario, con especial atención a las prominencias óseas. Áreas enrojecidas no se deben dar masajes. El masaje puede deteriorar aún más la perfusión a los tejidos. La piel debe ser evaluado para la sequedad y el agrietamiento, el uso de cremas hidratantes puede ser útil. La atención también debe centrarse en un manejo suave para prevenir desgarros de la piel. Evaluación y gestión de los programas de vaciado programado para ir al baño o se le solicite y para aquellos que no responden a estos programas Incontinencia, comprobar y agendas de cambio son importantes. Limpieza Aviso después de los episodios de incontinencia con agua tibia y productos de limpieza suaves y el uso de ungüentos y cremas protectoras ayudan a mantener la salud de la piel perineal. Tabla 58-3 presenta las intervenciones de prevención generales dirigidas a los factores de riesgo de desarrollo de úlceras por presión.

Temas especiales

Algunos pacientes se beneficiarán más de un enfoque de los cuidados paliativos. Cuidado de las úlceras por presión paliativos significa que los objetivos son la comodidad y de limitar el alcance o el impacto de la úlcera por presión, pero sin la intención de sanar. Los cuidados paliativos puede estar indicada para pacientes con enfermedades terminales, como las personas con cáncer en fase terminal o en las fases terminales de otras enfermedades. Adultos institucionalizados mayores con múltiples comorbilidades o adultos mayores con deterioro funcional grave también pueden beneficiarse de los cuidados paliativos. Cuidado de las úlceras por presión paliativos incluyen el desbridamiento adecuado de tejido necrótico, la identificación y el tratamiento de la infección, la provisión de cura en ambiente húmedo con la gestión del exudado y el olor, y las intervenciones de prevención. Prevención todavía debe consistir en el uso de la reducción de las superficies de apoyo y atención a la reposición prevista de presión, aunque los plazos pueden ser ajustados o se alargaron para aliviar la carga sobre el paciente. Proporcionar medicamento para el dolor 30 a 40 minutos antes de la actividad reposicionamiento y el uso de dispositivos de posicionamiento puede ayudar a aquellos con dolor con el movimiento.

Resumen

Las úlceras por presión son heridas crónicas y, como tal, requieren paciencia y diligencia por

parte de los clínicos. Muchas úlceras por presión nunca sanan, y la mayoría requieren largos períodos de tratamiento con un progreso lento. De espesor parcial en estadio II úlceras por presión son más propensos a sanar que la etapa III o IV úlceras de presión de espesor completo. De hecho, la etapa II úlceras por presión son 5,2 veces más probabilidades de curarse en los 6 meses que las úlceras por presión en estadio IV. Entre los residentes de hogares de ancianos, hasta el 75% de fase II heridas sanar dentro de los 60 días, mientras que sólo el 17% o menos úlceras de presión de espesor total se curan en el mismo período de tiempo. La mejor tasa de curación reportado incluso después de 6 meses de tratamiento es del 59%. Así, la identificación de las personas en riesgo de desarrollar úlceras por presión y las intervenciones de prevención agresivas para evitar activamente el desarrollo de la úlcera es esencial. La prevención incluye la detección de riesgo con las herramientas de evaluación de riesgos y la aplicación de intervenciones de prevención dirigido basado en los factores de riesgo identificados. Los programas previstos de reposicionamiento, el uso de superficies de apoyo de reducción de presión, y la evaluación y gestión de la nutrición son las estrategias clave de prevención. Se necesita más investigación para definir los intervalos óptimos de inflexión para diversas superficies de apoyo y para aclarar mejor el efecto de las intervenciones de nutrición en ambos prevención de las úlceras por presión y úlceras de presión curación.

Para aquellas personas que desarrollan úlceras por presión, los médicos deben proporcionar un tratamiento adecuado durante las etapas tempranas de la úlcera de sacar provecho de la curación de los progresos realizados en los 3 primeros meses. Desbridamiento adecuado de tejido necrótico, la identificación y el tratamiento de la infección, y proporcionando un ambiente húmedo en la herida son los principios fundamentales de la atención de úlceras por presión adecuada. Todas las intervenciones preventivas y terapéuticas, y el progreso de la úlcera, deben ser cuidadosamente documentadas en el expediente médico. Por desgracia, ninguna intervención o combinación de intervenciones ha demostrado la capacidad de eliminar por completo las úlceras por presión. Por lo tanto, incluso a medida que desarrollamos el cribado más refinada y específica, la detección y las intervenciones de prevención, es probable que sigamos para ver las úlceras por presión en todos los entornos de atención de salud. Las directrices que se presentan en este capítulo deberían proporcionar una base para el desarrollo de un enfoque exitoso para tanto los que están en riesgo de desarrollar úlceras por presión y los que tienen úlceras por presión existentes.