ULCERASPOR PRESION

Brayan Stiven Restrepo Gaviria

Erika Melissa Ruiz Urbano

Prevencioacuten y tratamiento de las uacutelceraspor decuacutebito teniendo en cuenta losconocimientos cientiacuteficos eacuteticos y lasnormas de la institucioacuten

OBJETIVO GENERAL

Recordar la anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel

Comprender iquestQueacute es una ulcera por presioacuten

Generar conciencia sobre los cuidados paraprevenir la ulceras por presioacuten

Brindar atencioacuten oportuna y a tiempo antesdurante y despueacutes de la aparicioacuten de ulceraspor presioacuten

Conocer los procedimientos para tratar unaulcera por presioacuten

OBJETIVOS ESPECIFICOS

La piel es el mayoroacutergano que recubre elcuerpo encargado deseparar proteger ymantener la forma delcuerpo del medioexterno normalmente de05 mm de gruesa y elcual esta conformadopor varias capas

Epidermis

Dermis

Hipodermis

Anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel

Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas

Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias

Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia

Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos

Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos

Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)

Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos

Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor

FUNCIONES DE LA PIEL

Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado

DEFINICION

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Prevencioacuten y tratamiento de las uacutelceraspor decuacutebito teniendo en cuenta losconocimientos cientiacuteficos eacuteticos y lasnormas de la institucioacuten

OBJETIVO GENERAL

Recordar la anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel

Comprender iquestQueacute es una ulcera por presioacuten

Generar conciencia sobre los cuidados paraprevenir la ulceras por presioacuten

Brindar atencioacuten oportuna y a tiempo antesdurante y despueacutes de la aparicioacuten de ulceraspor presioacuten

Conocer los procedimientos para tratar unaulcera por presioacuten

OBJETIVOS ESPECIFICOS

La piel es el mayoroacutergano que recubre elcuerpo encargado deseparar proteger ymantener la forma delcuerpo del medioexterno normalmente de05 mm de gruesa y elcual esta conformadopor varias capas

Epidermis

Dermis

Hipodermis

Anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel

Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas

Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias

Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia

Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos

Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos

Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)

Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos

Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor

FUNCIONES DE LA PIEL

Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado

DEFINICION

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Recordar la anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel

Comprender iquestQueacute es una ulcera por presioacuten

Generar conciencia sobre los cuidados paraprevenir la ulceras por presioacuten

Brindar atencioacuten oportuna y a tiempo antesdurante y despueacutes de la aparicioacuten de ulceraspor presioacuten

Conocer los procedimientos para tratar unaulcera por presioacuten

OBJETIVOS ESPECIFICOS

La piel es el mayoroacutergano que recubre elcuerpo encargado deseparar proteger ymantener la forma delcuerpo del medioexterno normalmente de05 mm de gruesa y elcual esta conformadopor varias capas

Epidermis

Dermis

Hipodermis

Anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel

Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas

Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias

Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia

Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos

Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos

Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)

Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos

Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor

FUNCIONES DE LA PIEL

Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado

DEFINICION

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

La piel es el mayoroacutergano que recubre elcuerpo encargado deseparar proteger ymantener la forma delcuerpo del medioexterno normalmente de05 mm de gruesa y elcual esta conformadopor varias capas

Epidermis

Dermis

Hipodermis

Anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel

Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas

Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias

Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia

Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos

Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos

Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)

Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos

Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor

FUNCIONES DE LA PIEL

Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado

DEFINICION

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas

Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias

Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia

Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos

Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos

Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)

Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos

Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor

FUNCIONES DE LA PIEL

Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado

DEFINICION

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias

Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia

Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos

Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos

Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)

Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos

Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor

FUNCIONES DE LA PIEL

Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado

DEFINICION

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia

Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos

Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos

Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)

Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos

Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor

FUNCIONES DE LA PIEL

Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado

DEFINICION

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos

Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos

Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)

Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos

Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor

FUNCIONES DE LA PIEL

Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado

DEFINICION

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado

DEFINICION

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro

Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten

Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios

ETIOLOGIA

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones

Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones

LOCALIZACION ANATOMICA

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo

Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel

Nutricioacuten deficiente

Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis

Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla

Peacuterdida sensorial

Edad avanzada

Anemia

Infeccioacuten

Mala circulacioacuten

Neuropatiacutea

Demencia

Caacutencer

Diabetes

ACV

Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis

Fractura oacutesea

Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos

Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)

Edad

La temperatura local (30degC)

La infeccioacuten

La malnutricioacuten

Inmunosupresioacuten

Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)

Radio terapia

Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)

FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir

Tejido de la piel que se siente firme o endurecido

Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado

Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso

Dolor o comezoacuten en la piel

Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel

SIGNOS Y SINTOMAS

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

CLASIFICACION

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

ESTADIO I

Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados

Temperatura de la piel

Consistencia del tejido

Sensaciones

CLASIFICACION

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

ESTADIO II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que

tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

ESTADIO III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

ESTADIO IV

Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten

En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

DESCRIPCION DE ULCERAS

Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten

FORMA

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

FONDOS

BORDES DE LA ULCERA

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

EXUDADOS

BASE

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica

Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis

Complicaciones de UPP

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades

Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio

Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo

Mantenga la piel limpia y seca y humectada

Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos

Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten

Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten

Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas

PREVENCION

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas

No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten

No deacute masajes en aacutereas de hueso

Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas

Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten

Soporte emocional

Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos

Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos

PREVENCION

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Escala de valoracioacuten de Braden

Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea

-Percepcioacuten Sensorial

-Exposicioacuten a humedad

-Actividad

-Movilidad

-Nutricioacuten

-Roce o peligro de lesiones

Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica

-Riesgo bajo gt16 hasta 20

-Riesgo moderado 13-15

-Riesgo alto 10-12

-Riesgo muy alto lt9

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten

Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo

Lavar la sutura infectada

No frotar

Dar masaje

TRATAMIENTO

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Uso de desinfectantes yodo depovidona

Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides

Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico

Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)

Nutricioacuten

Cirugiacutea (injertos de piel)

Soporte emocional

Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA

MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y

CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO

DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS

DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD

Y BORDES

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA

Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL

OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR

CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR

CON MICROPORE

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

COLOCARSE GUANTES LIMPIOS

UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL

FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA

RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR

CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO

COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES

INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL

PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL

EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y

BORDES

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION

SALINA TIBIA

REALIZAR FROTE DELICADO DE LA

HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR

SUAVEMENTE

SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL

PERILESIONAL SIN FRICCIONAR

COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL

PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA

CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO

DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA

HOJA DE PIEL SANA

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico

ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL

PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE

MANOS

REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE

REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES

REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)

SOBRE EL TEJIDO NECROSADO

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN

APOSITO QUE FAVOREZCA LA

HUMEDAD

RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y

FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO

DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO

SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE

RESIDUOS

REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS

REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto

CASO CLINICO

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

seguridadproteccioacuten

Clase 2 Lesioacuten fiacutesica

Lesioacuten o dantildeo corporal

Caracteriacutesticas

definitorias

Lesioacuten tisular

Destruccioacuten tisular

00044 Deterioro de la

integridad tisular RC

deterioro de la movilidad

fiacutesica MC en uacutelceras por

presioacuten de estadios 3 en

crestas iliacas sacro y

maleacuteolos externos

Definicioacuten Lesioacuten de la

membrana mucosa

corneal integumentaria o

de los tejidos subcutaacuteneos

bull Se espera la curacioacuten y

la recuperacioacuten de

tejido tisular en el lugar

de las ulceras por

presioacuten entre 2 a 3

meses

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

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httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

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BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Realizar curaciones a

las ulceras cada 8 horas

con hidrocoloides y

gasas seguacuten protocolo

bull Cambiar de posicioacuten al

paciente cada 2 horas

bull Proteger prominencias

oacuteseas con almohadas

bull Ofrecer una adecuada

alimentacioacuten que

favorezca la

recuperacioacuten y

cicatrizacioacuten de las

ulceras

bull Valoracioacuten con escala

Braden

bull Limpieza e hidratacioacuten

de la piel

bull Valorar caracteriacutesticas

de la ulcera por presioacuten

bull Para lograr la pronta

recuperacioacuten

cicatrizacioacuten del tejido

tisular se necesita

limpiar y tratar la ulcera

en periodos frecuentes

bull Disminucioacuten y

prevencioacuten de uacutelceras

bull Evitando el contacto

prolongado de la piel

con la cama o

superficies solidas se

evita tambieacuten las

ulceras por presioacuten

bull Una adecuada

alimentacioacuten favorece la

cicatrizacioacuten

bull En un periodo de 2 meses

la apariencia de las ulceras

ha mejorado

bull Con el cuidado de

enfermeriacutea no se han

generado nuevas ulceras

por presioacuten

bull La alimentacioacuten no solo

tuvo un efecto positivo en

la curacioacuten de las ulceras

por presioacuten si no que

tambieacuten mejoro la

apariencia general del

paciente

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

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httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS

ESPERADOS

Dominio 11

Seguridadproteccioacuten

Clase 1 Infeccioacuten

Respuestas del

hueacutesped tras una

invasioacuten por geacutermenes

patoacutegenos

Caracteriacutesticas

Definitorias

Traumatismo tisular

Secreciones de pus

00004 Riesgo de infeccioacuten

RC exposicioacuten de la base

de la ulcera a las

secreciones fecales o

urinarias

Definicioacuten Riesgo de ser

invadido por organismos

patoacutegenos

bull Descartar o disminuir

las posibilidades de

adquirir infecciones

graves por heridas

abiertas

bull Que los cuidadores y

los profesionales de

salud tomen medidas

preventivas en la

generacioacuten de ulceras

por presioacuten e

infecciones

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

PLANIFICACIONINTERVENCIONES

JUSTIFICACION EVALUACION

bull Utilizar solucioacuten salina

o antiseacutepticos

torundas y gasas

apropiadas para tratar

las uacutelceras

bull Higiene de genitales y

zonas cercanas del

paciente cada turno o

seguacuten necesidad

bull Educacioacuten sanitaria a

los cuidadores para su

prevencioacuten

bull Para evitar la extensioacuten

de una infeccioacuten se

debe tener limpia la

zona y mantenerla libre

de geacutermenes

bull El paciente y su

recuperacioacuten necesitan

de la colaboracioacuten de

los profesionales de

salud y cuidadores en

casa

bull Debido a los cuidados

preventivos que se

tuvieron se pudieron

evitar posibles

infecciones que

comprometan la

integridad del paciente

bull Se genero

concientizacioacuten en la

labor de los

profesionales de salud

y los que cuidan al

paciente en su hogar

sobre la importancia de

mantener limpias las

ulceras mientras

evolucionan

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

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httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml

httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm

httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion

httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522

httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm

BIBLIOGRAFIA

TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras

AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez

EditorEditorial Veacutertice 2008

DIOS LOS BENDIGA