Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

ISSN: 0376-7892

ciplaslatin@gmail.com

Sociedad Española de Cirugía Plástica,

Reparadora y Estética

España

Carrillo Blanchar, D.; Dachs Cardona, F.; Gregori, P.; Prat Torrevejano, C.; Vidal Samso,

J.

Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión Enis-Sarmiento grado III-IV en los

lesionados medulares

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, vol. 31, núm. 2, abril-junio, 2005, pp. 109-114

Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=365540785004

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Gir. 'Iás.. lbeltatilamer. - Vol. 31 - N' 2AbriI- MIYO - Julio 2005/ Pao- 109-116

Tratamiento quirúrgico de las úlceraspor presión Enis-Sarmiento grado III-IV

en los lesionados medularesSurglCal treatment In Enls-Sarmlento grade III-IV

pressure ulcers In sPlnal cord Indurv

Carrillo Blanchar, D.*, Dachs Cardona, F.**, Gregori P.***,Prat Torrevejano, C.**, Vidal Samso, J.****

Resumen

Carrillo Blanchar, O.

Abstract

Se describe el tratamiento quirúrgico que realiza­mos en las úlceras por presión Enis-Sarmiento gradollI-IV en lesionados medulares, así como los cuida­dos preoperatorios y postoperatorios según los proto­colos del Instituto Guttmann de Barcelona.

Se han seleccionado 59 pacientes intervenidosentre junio de 1999 y julio de 2002, con úlceras porpresión Enis-Sarrniento grado llI-IV intervenidas yaen varias ocasiones. En todos los casos se practicóextirpación de la úlcera según técnica del "pseudotumor de Guttmann". Es fundamental que la cobertu­ra cutanea se realice con un buen almohadillado ypara ello utilizamos colgajos fasciocutaneos, muscu­lares y miocutáneos. Consideramos que los cuidadospre y postoperatorios son de suma importancia para laobtención de resultados satisfactorios.

El índice de complicaciones fue del 27%, pero lasrecidivas no sobrepasaron ella %. Como consecuenciade todo ello la estancia media hospitalaria por enfermointervenido se ha reducido considerablemente.

We describe lhe surgical treatment that we realiceto the Enis-Sarmiento grade Ill-IV pressure ulcers inspinal cord injury, and the preoperative and postope­rative cares acoording 10 Barcelona's Guttmann Ins­titute prolOcols.

We review Fifty-nine palients with a good commonhealth and Enis-Sarmiento grade llI-IV pressure ulceroperated on before in several occasions. The excisionwas practised in al! the cases with "Guttmann's pseu­do tumor's technique.

A propper cushioning for the covering is essential.That's why we have used fascicutaneous, muscularand myocutaneous f1aps. The pre and postoperativecares are really important to obtain satisfactoryresults.

Complications come up in 27% of the cases, butthe relapses are less than 7%. As a consequence, theaverage stay per partient in the hospital, was conside­rably reduced.

Código numéñco t522

Palabras clave Ulceras por presión. Lesionados medu­

lares.

Código numéñco t522

Cirujano PlásticoTraumatólogoAnestesistaMédico Rehabilitador

Instnuto Guttman. Barcelona (España).

Kev words Pressure ulcer. Spinal cord injury.

Carrillo Blanchar, D., Dachs Cardona, F., Gregori P., Pral Torrevejano, e, Vidal Samso, J.

Introducción Gráfico 1. Localización anatómica

20

"

Gráfico 3. Músculos utilizados

5960

3740

1820

4

OFASCIOC. MUSCUL. MIOCUT. TOTAL

Gráfico 2. Tipo de colgajos

Material y método

""

n•

En todos los pacientes que fueron sometidos a estetipo de cirugía se valoraron previamente los siguienteparámetros: Relación con los demás, grado de autoes­tima, habilidad del paciente, motivación por la quesolicitaba la cirugía, apoyo familiar, identificación yvaloración del cuidador principal.

Se han revisado 59 historias clínicas de pacientescon úlceras por presión Enis Sarmiento grado IV,desde Julio de 1999 hasta Junio del 2002. Estas revi­siones se realizaron entre los seis y treinta meses des­pués de la cirugía. Los pacientes seleccionados pre­sentaban úlceras de larga evolución, intervenidas envarias ocasiones, y todas ellas con fracaso en el trata­miento conservador. El estado general de todos estospacientes era satisfactorio.

Encontramos en nuestra serie un claro predominiodel sexo masculino sobre el femenino, siendo la rela­ción de 7/1. La distribución anatómica de las úlcerasintervenidas fue (Gráfico 1):

Uceras Sacras.......................... 16Ulceras Isquiáticas.......... ........ 23Ulceras Trocantereas............... 19Los cuidados preoperatorios y postoperatorios se

realizaron siguiendo los protocolos del Instituto Gutt­mann de Barcelona.

Reducir las recidivas de las ulceras intervenidas,con un aporte de tejido bien vascularizado y un buenalmohadillado a las zonas de presión.

Educar a los pacientes desde el punto de vistahigiénico - sanitario, si queremos obtener mejoresresultados a largo plazo.

Acortar el tiempo de estancia hospitalaria.

Grado 1: Lesión de la epidennisGrado TI: lesión de la epidennis y tejido celular

subcutáneoGrado ID: Lesión de la piel, tejido celular subcutá­

neo y músculoGrado IV: Lesión de piel, tejido celular subcutáneo,

músculo y hueso.

Una vez instaurada la úlcera en grado IV va a sermuy difícil, por no decir imposible, el cierre espontá­neo de la misma. Es entonces cuando debemos plan­teamos la posibilidad de practicar un tratamiento qui­rúrgico de la úlcera mediante colgajos que tengan ungrosor de entre 3 y 5 cm.

El objetivo de nuestra práctica quirúrgica frente alas úlceras por presión Grado ID y IV será por lotanto:

Los lesionados medulares son pacientes que preci­san de una especial atención sanitaria tanto desde elpunto de vista cualitativo como cuantitativo, y requie­ren una adaptación apropiada para poder tener unavida social y laboral adecuada.

Son muchas las complicaciones que presentan estospacientes; entre las más frecuentes están las úlceraspor presión. La presión prolongada por la falta demovilidad junto con la pérdida del tono simpático delos vasos, causa anoxia de los tejidos blandos y trom­bosis en pequeños vasos, lo cual predispone la fonna­ción de úlceras. Las úlceras de larga evolución y lasrecidivas son de difícil tratamiento. Estas lesionesimpiden en muchas ocasiones a los pacientes podertener una vida de relación apropiada, hasta tal puntoque viven obsesionados con saber que tienen una heri­da abierta y crónica.

Existen multitud de actuaciones preventivas (2)tales como el uso de almohadillados, sillas especiales,higiene, masajes, cambios posturales, etc. que van apermitir evitar o retardar en muchas ocasiones la apa­rición de úlceras por presión.

Siguiendo la escala de Enis - Sarmiento (2, 3)para la clasificación de las úlceras, las dividimossegún su profundidad en:

......=

Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión Enis·Sarmiento grado DI-IV en los lesionados medulares

Fig. 1. Preoperatorio.Ulcera Isquiática.

1. Optimización nutricional.2. Profilaxis infecciosa (cultivo negativo): Cefalos­

porina de l' generación (1 gr. dos horas antes y doshoras después de la intervención). Si el cultivo espositivo se hará tratamiento según antibiograma.

3. Profilaxis antitrobótica: HBPM 5000 ui/24 h.durante un mes.

4. Descarga de presión (cojín especial antiescaras).5. Tratamiento de la espasticidad: Bochofeno oral

30-120 mg/día adaptando la dosis a las necesidades decada paciente.

6. Tratamiento de la incontinencia: Se utiliza sondavesical permanente durante 2 Ó 3 semanas.

7. Evaluación psicosocial.8. Preparación local en planta: rasnrado, lavado con

agua y jabón, pintura con Betadine y cobertura detoda la zona con tallas estériles.

Técnica quirúrgicaSe practicó extirpación de la bolsa fibrosa (Pseudo

Tumor de Gultmann), excisión de la prominencia óseasi estaba afectada y cobertura de la zona con colgajosfasciocutáneos, musculares o miocutáneos.

La distribución de los distintos colgajos fue (Gráfi-co 2):

1Q Colgajos fasciocutaneos ..... 182º Colgajos musculares........... 43º Colgajos miocUlaneos. 37Los colgajos fasciocutáneos diseñados se practica­

ron en la región glútea. Los colgajos miocutáneos sepracticaron con el músculo Tensor de la Fascia Lata(T.F.L.)(5) y el músculo Glúteo Mayor (5, 6). Comocolgajo muscular se utilizó el Bíceps Femoral (7).

La relación entre la localización anatómica de lalesión y el tipo de colgajo utilizado para la cobertura,fue el siguiente:

Ulceras Sacras:Fasciocutaneos de la región Glútea ... 17

Fig. 2. Postoperatorio. Reconstrucción con colgajo de Glúteo Mayor.

Ulceras Isquiáticas:Glúteo Mayor 1/3 inferior 17 (Fig 1, 2)T.F.L. 2Bíceps Femoral: .4 (fig 3)Fasciocutáneo del muslo IUlceras Trocantereas:T.F.L. por rotación .4 (Fig 4, 5)T.F.L. en V-Y .4 (Fig. 6, 7)

Si revisaamos la literatnra podemos obervar que lamayoría de autores utilizan para la cobertura de estasúlceras de grado m-IV colgajos miocUláneos delT.F.L. para las úlceras trocantéreas, colgajos de Glú­teo Mayor en su mitad inferior para la cobertura delas úlceras isquiáticas, y colgajos fasciocutáneos dela región glútea o miocutáneos del Glúteo Mayor ensu mitad superior para la cobertura de las úlcerassacras.

Según nuestro criterio, el tipo de colgajo a utilizardependerá fundamentalmente de:

l. Localización anatómica de la úlcera.2. Tamaño de la misma.3. Cantidad de tejido celular subcutáneo que tenga

el colgajo que queremos desplazar.Para las úlceras trocantéreas rotamos el colgajo

miocutáneo del T.F.L., pero si se trata de un pacientecon abundante tejido celular subcutáneo, utilizamos elmismo colgajo en V-Y (8). El colgajo T.F.L. lo emple­amos en esta zona por su gran versatilidad, facil eje­cución y porque propociona un volumen más quesuficiente para tapar cualquier úlcera trocantérea porgrande que sea.

Para las úlceras isquiáticas utilizamos la mitad infe­rior del músculo Glúteo Mayor, con una isla cutáneaen su porción distal. Preferimos la elevación de estecolgajo por su proximidad a la zona afectada, por sugrosor y por su seguridad. Excepcionalmente ( en 4pacientes) hemos utilizado el colgajo de BicepsFemoral, extirpando un trayecto fistuloso en la zona

eh.. ftinIca .......~ - VDI. 31- r 2 * 2115

............

Carrillo Blanchar. D., Dachs Cardona, F., Gregori P., Pral Torrevejano. e, Vidal Samso, 1.

...

..........

Fig. 3. Rotación del músculo Biceps Femoral.

del lsquión, sin afectación ósea y con abundante piely tejido celular subcutáneo.

La finalidad de la rotación del colgajo de MúsculoFemoral en estos casos fue rellenar el espacio del tra­yecto fistuloso.

Para la cobertura de las úlceras trocantéreas hemosutilizado colgajos dermograsos y fasciocutáneos de laregión glútea, por su proximidad y fácil ejecución.Reservamos el colgajo miocutáneo del Glúteo Mayor(9) en su mitad superior para las úlceras sacras degran tamaño y para las recidivas después de utilizar elcolgajo fasciocutáneo de la región glútea.

Fig. 4. Preoperatorio: Ulcera trocantérea.

Clnllril PlásUCllb.ro-laflnOlllericlDI . Vol. 31 • Ir 2 lle 20115

El protocolo postoperatorio que seguimos en todoslos casos fue el siguiente:

l. Antibioticoterapia (según resultado del cultivo)2. Cambios posturales cada 3 horas3. Levantar el apósito por primera vez a los 5 días

y toques con Betadine cada 24 horas4. Retirada de drenajes a los 15 días si no son pro­

ductivos5. Retirada de los primeros puntos, y de forma

alterna a los 15 días6. Apoyo en la zona intervenida a partir de las cua­

tro semanas7. Dieta hiperproteica con preparados tipo Precitene@.De los 59 pacientes intervenidos fue preciso practi­

car transfusión sanguínea en dos de ellos.

ComplicacionesEn nuestra casuística las complicaciones han sido

del 27% distribuyéndose de la siguiente manera:Necrosis parcial del colgajo ... l casoInfección de la zona donante.. 3 casosInfección del colgajo 3 casosHematoma 3 casosFistula I casoDehiscencia de sutura. 3 casosA pesar de tener un 27% de compl icaciones, las

recidivas no sobrepasaron el 7% (4 casos).Esta baja incidencia en el número de recidivas que

presentamos pensamos que es debida tanto a la ciru­gía propiamente dicha, como al tratamiento pre y pos­toperatorio que llevamos a cabo en sala. Tambiéndebemos destacar que gracias a las técnicas quirúrgi­cas realizadas la estancia media hospitalaria se hareducido considerablemente.

Discusión

Las úlceras por presión representan una patologíaque está creciendo y los Cirujanos Plásticos debemos

Fig. 5. Postoperatorio. Reconstrucción con colgajo de Tensor de laFascia Lata (TFl) por rotación

Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión Enis-Sarmiento grado 111-1 V en los lesionados medulares

- I

Fig. 6. Preoperatorio: úlcera trocantérea.

palticipar activamente en el tratamiento quirúrgico delas mismas. Antes de lanzarse a este tipo de cirugía esfundamental conocer las causas de las úlceras, lasinfecciones intercurrentes, el estado nutricional y lascircunstancias sociales de cada uno de los pacientes.

Somos de la opinión de que debemos tratar lasúlceras del lesionado medular de la forma menosagresiva posible con la finalidad de no quemar etapasantes de tiempo, pues estos pacientes presentan reci­divas en un 30% de los casos aproximadamente.

También es importante enfocar el tratamiento qui­rúrgico de estas úlceras de forma que no comprome­tamos futuras posibilidades reconstructivas.

Revisando la literatura observamos que los colga­jos miocutáneos más utilizados para las úlceras gradoID y IV son el de tensor de la fascia lata (TFL) y el deGlúteo Mayor ya sea en su mitad superior o en sumitad inferior.

De forma general podemos decir que en nuestrocentTo, utilizamos el músculo TFL para el tratamientode las úlceras trocantéras debido a que es un colgajomuy versátil, de fácil ejecución quirúrgica y que nosproporciona un volumen adecuado. Para las úlcerasisquiáticas utilizamos la mitad del colgajo del GlúteoMayor con una isla cutánea en su porción distal. Estecolgajo es útil por su proximidad a la zona isquiática,siendo su arco de rotación amplio y facilitando lacobertura del Isquión. Por otra parte, proporcionaademás un buen almohadillado.

En cuatro pacientes hemos utilizado el colgajomuscular del Biceps Femoral con la idea de rellenar lacavidad que se forma tras la fismlectomÍa de úlcerasisquiáticas sin tener la necesidad de aportar tejidocelular subcutáneo y piel.

Las úlceras sacras de pequeño y mediano tamaño,las cubrimos con colgajos fasciocutáneos de la regiónglútea, pero cuando se trata de úlceras de gran tama­ño preferimos cubrirlas con la mitad superior del Glú­teo Mayor. De esta forma podemos dar a estas zonas

Fig. 7. Postoperatorio: Reconstrucción con colgajo de Tensor de laFascia Lata (TFl).

conflictivas un almohadillado suficiente como parapoder sopoltar la presión del propio cuerpo.

Todos estos pacientes, antes de ser dados de altahospitalaria, requieren de la actuación de la asistenciasocial con la finalidad de adecuar su entorno a susnecesidades, lo que les va a pemlitir tener una vida derelación más agradable. De lo contrario es facil que siestos pacientes se abandonan desde el punto de vistahigiénico - sanitario, una de las primeras complica­ciones que surja será una úlcera por presión o unarecidiva de la ya corregida.

Comparando nuestros resultados con los de otroscentros de gran experiencia en este tipo de patologías(10) observamos que el porcentaje de complicacioneses bastante similar. Para obtener el menor número decomplicaciones creemos que es conveniente la aplica­ción de los protocolos preoperatorios y postoperato­rios con el máximo rigor posible.

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico delas úlceras por presión en el enfermo medular oscilanentre el 20% y el 50% según los autores consultados(10). En nuestra revisión el porcentaje de complica­ciones fue del 27% pero las recidivas no sobrepasaronel 7% (4 casos) pensamos que debido tanto a la técni­ca quirúrgica empleada como al estricto seguimientode los protocolos pre y postoperatorios. Todo ellocontribuyó claramente a acortar el tiempo de estanciahospitalaria de estos pacientes.

Conclusiones

Si comparamos nuestros resultados con los descritosen las casuísticas de otros centros de gran experiencia eneste tipo de cirugía podemos observar que el porcentajede complicaciones presentado es muy similar y creemosque ello es debido fundamentalmente a:

l. Aplicación de estrictos y cuidadosos protocolospre y postoperatorios.

cngg P1islica 1bf.:~liloa ....it'la - Vol. 31- .. 2 dI: 2005

--...

Carrillo Blanchar, O., Dachs Cardona, F.. Gregori P., Pral Torrevejano, c., Vidal Samso, J.

..........

2. Extirpación completa del Pseudotumor de Gutt­mano.

3. Aplicación de aquellas técnicas quirurgicas queaportan volumen importante de tejido bien vasculari­zado para cubrir las zonas ulceradas.

4. Colaboración de todos y cada uno de los espe­cialistas necesarios, y en especial del personal deenfermería.

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