Tratamiento de las úlceras por presión

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son un problema importante en pacientes ancianos institucionalizados y los pacientes críticamente enfermos, causando dolor, disminución de la calidad de vida, y que conduce a una significativa morbilidad y estancias hospitalarias prolongadas.Las úlceras por presión son lesiones de tejidos blandos isquémicos derivados de la presión, por lo general sobre las prominencias óseas. Las úlceras por presión pueden también resultar de yesos mal ajustados o aparatos. Los tejidos blandos son más susceptibles a las lesiones que la piel. En consecuencia, la apariencia externa de una úlcera por presión pueden subestimar la magnitud de la lesión [1].EVALUACIÓN

El tratamiento de las úlceras por presión se inicia con una evaluación integral tanto de la condición del paciente de medicina general y de la herida. Las heridas deben ser evaluados para el estadio, el tamaño, fístulas, tejido necrótico, exudado, y la presencia de granulación. Las fotografías de todas las heridas son útiles.Un número de sistemas de clasificación han sido desarrollados para describir la extensión de las úlceras por presión. El sistema más comúnmente utilizado, propuesto por la Comisión Nacional úlceras por presión Grupo Asesor (www.npuap.org), se describe a continuación.• Estadío 1 - La piel está intacta, con enrojecimiento en un área localizada, generalmente

sobre una prominencia ósea. Piel con pigmentación oscura puede no tener palidez visible; su color puede variar en los alrededores.• Estadío 2 - pérdida de espesor parcial de la dermis, que se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, sin descamación. Etapa 2 úlceras también pueden presentarse como ampolla con ruptura o intacta.• Estadío 3 - Pérdida total de tejido grueso. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, los tendones o los músculos no están expuestos. Desprendimientos pueden estar presentes pero no oscurecer la profundidad de la pérdida de tejido. No se puede socavar y hacer un túnel.• Estadío 4 - Pérdida total grosor de la piel con el hueso expuesto, tendón o músculo. Descamación o escara puede estar presente en algunas partes del lecho de la herida. Estas úlceras suelen socavar y hacer un túnel.• Inclasificables - Cuando hay pérdida total de tejido grueso y la base de la úlcera está cubierta por esfacelos (amarillo, marrón, gris, verde o marrón) y / o escara (beige, marrón, o negro) en el lecho de la herida. Hasta que suficiente escara se retira para exponer la base de la herida, la verdadera profundidad, y por lo tanto etapa, no se puede determinar.• Lesión de tejido profundo - una lesión de tejido profundo se sospecha cuando hay una zona localizada de color púrpura o marrón de la piel intacta o descolorida llena de sangre ampollas debido al daño de los tejidos subyacentes de la presión y / o cortante. El área puede ser reconocido por el tejido que es dolorosa, firme, blando, esponjoso, más caliente, o frío, en comparación con los tejidos adyacentes.

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

Medidas de prevención, con énfasis en el posicionamiento y el apoyo para reducir al mínimo la presión del tejido, debe estar garantizado a todos los pacientes, incluyendo aquellos con úlceras por presión. Cualquier desarrollo de la úlcera debe subrayar la necesidad de revisar y reforzar las medidas preventivas que ya están en su lugar. El tratamiento de las úlceras de presión depende de la etapa y la gravedad de la úlcera. El enfoque general para la gestión de un paciente con una úlcera por presión debe incluir lo siguiente [2]:• Reducir o eliminar los factores subyacentes que contribuyen, proporcionando alivio de presión con la posición adecuada y superficies de apoyo.• Proporcionar atención local adecuada de la herida, que puede incluir el desbridamiento de los pacientes con tejido necrótico, en base a las características de la úlcera.• Considere la posibilidad de terapias complementarias, tales como la terapia de heridas con presión negativa• Monitorear y documentar el progreso del paciente

Monitorización - Los siguientes parámetros de la atención deben ser controlados diariamente y documentarlos:• Evaluación de la úlcera• Estado del apósito, si está presente• Estado de la zona que rodea la úlcera• Presencia de dolor, y la adecuación del control del dolor• Presencia de posibles complicaciones, como infecciónLa documentación puede ser facilitado mediante el

uso de una de las escalas para la cicatrización de las úlceras. Adecuar los objetivos terapéuticos: se debe considerar el potencial de descarga, la calidad de vida y el pronóstico [8,9].

Escalas de Curación - El proceso de curación se describe mejor por las escalas que capturan los cambios en la superficie, la extensión del tejido necrótico y exudado, y la presencia de tejido de granulación. Una serie de escalas están disponibles para su uso en el seguimiento y la documentación de la curación de las úlceras de presión, incluyendo la herramienta de presión de estado Dolor (PSST) , la Escala de luar, la Escala de Curación de Heridas, y la Escala de úlceras por presión para la curación ( PUSH herramienta) [4-7]. Teniendo en cuenta las diferencias entre los sistemas de clasificación disponibles, la escala de curación utilizado debe ser descrito explícitamente para facilitar la comunicación efectiva entre los médicos responsables de los pacientes con una úlcera por presión. La formación en el uso de estas escalas también es necesaria para asegurar que las úlceras se organizan en una forma coherente.La herramienta PUSH, diseñado para ser utilizado en conjunción con el sistema de ensayo NPUAP (www.npuap.org), es la herramienta más fácilmente aplicable. Esta escala ha sido validada, es fácil de usar, y se ha demostrado que es útil en el manejo de las úlceras por presión [10,11]. La herramienta PUSH está siendo considerado por el Centro para Servicios de Medicare y Medicaid para su inclusión en los datos del Conjunto Mínimo Básico de hogares de ancianos y de resultados, y estableció la Evaluación de la Información (OASIS) para cuidados en el hogar.

Las úlceras se curan a través de un proceso que incluye la granulación, contracción de la herida, la reepitelización y la formación de cicatrices. Así, en una etapa 4, la úlcera permanece etapa 4 en todo el proceso de curación. La práctica de cambiar el escenario cuando la úlcera se cura, conocido como puesta en escena inversa, no se recomienda [12].

El control del dolor - alivio del dolor adecuado deberá facilitarse. Las úlceras por presión pueden ser bastante dolorosas [13,14]. La evaluación del dolor inicial y permanente debe ser documentado utilizando una escala de dolor.Los factores locales que pueden contribuir al dolor como la isquemia, infección o ruptura de la piel circundante deben ser tratados.Simples fármacos no opioides se pueden utilizar para el dolor leve. Los analgésicos opioides pueden ser necesarios para el dolor moderado a severo. Pautas para el manejo del dolor del cáncer puede ser útil en el contexto de las úlceras por presión [14]. Los anestésicos tópicos locales tales como lidocaína puede proporcionar entumecimiento durante un corto período de tiempo y puede ser útil para un procedimiento específico, pero no debe utilizarse como el único método de alivio del dolor [14]. Las preparaciones tópicas de opioides han mostrado algún beneficio en pequeños ensayos aleatorios [15-17]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren terapia sistémica para el dolor de las úlceras por presión.La limpieza de heridas y vestirse técnicas puede ser necesario reconsiderar si están causando un dolor severo. En particular, el control adecuado del dolor se proporcionan para los cambios de apósito y desbridamiento. Un desbridamiento de gran alcance

debería llevarse a cabo en la sala de operaciones ya que los pacientes pueden requerir sedación consciente o anestesia general para estos procedimientos invasivos.

Evaluar y optimizar el estado nutricional - Los pacientes con úlceras por presión se encuentran en un estado catabólico crónico. La optimización de proteínas y la ingesta total de calorías es importante, especialmente para los pacientes en estadio 3 y 4 las úlceras [1].• La ingesta nutricional debe ser evaluado por un especialista en nutrición. Esta evaluación puede incluir proteínas y la ingesta de calorías, el estado de hidratación, la albúmina sérica y / o prealbúmina y recuento total de linfocitos [18]. Las deficiencias nutricionales se debe corregir. • Si la ingesta oral no es adecuada para garantizar suficientes calorías, proteínas, vitaminas y minerales, la suplementación nutricional con nutrición enteral y parenteral se recomienda para corregir las deficiencias [19-21]. Un estudio de cohorte retrospectivo de 882 pacientes con úlceras por presión en 95 centros de atención a largo plazo demostró que la ingesta calórica total de al menos 30 kcal / kg promueve la cicatrización y la disminución del tamaño de la etapa 3 y 4 las úlceras por presión [22]. El aumento de la ingesta de proteínas de la dieta también promueve la cicatrización de las úlceras por presión [23,24]. El objetivo de la proteína es normalmente de 1,5 g / kg / día, aunque algunos autores abogan por una mayor ingesta de proteínas [1,25].• Los datos no son compatibles con los suplementos nutricionales para los pacientes que no tienen deficiencias nutricionales [26]. La vitamina C y

suplementos de zinc son comúnmente empleados para promover la curación, pero su eficacia no ha sido demostrado de manera concluyente [19]. Una serie de pequeños ensayos aleatorios han evaluado el papel de los suplementos nutricionales pero los fallos metodológicos y el tamaño del estudio impide la confirmación de los resultados clínicamente importantes [2,19].

Colchones y de alivio de presión de los tejidos - Hasta la fecha, no existen ensayos aleatorios disponibles para determinar si el reposicionamiento supone una diferencia en las tasas de curación de las úlceras por presión o qué régimen de reposición sería más óptimo. Sin embargo, en ausencia de datos, los pacientes deben ser ubicados para minimizar o evitar toda la presión sobre la herida [27]. El alivio de presión en las superficies de apoyo es también útil en la reducción de la presión del tejido. Dispositivos de apoyo [28]:• Los que no potencian las superficies de apoyo (antes conocido como estática), tales como la espuma, no requiere electricidad. Estos soportes pueden ser utilizados si el paciente puede asumir una variedad de posiciones sin soportar peso sobre la úlcera.• Superposiciones son una superficie de soporte adicional, diseñado para ser colocado en la parte superior de otra superficie de soporte. Cobertores de espuma, el aire o el agua son útiles para los pacientes que pueden asumir una variedad de posiciones sin tener que soportar el peso de la úlcera.• Las superficies de apoyo con alimentación o dinámicos requieren electricidad. Las corrientes de aire o de rotación mecánica regular o redistribuir la

presión contra el cuerpo. Ejemplos de estos incluyen camas de colchones de presión alterna, baja pérdida de aire, camas y colchones de aire fluidizado. Especializados camas potencia debe ser considerada cuando el paciente no puede ser fácilmente colocado de nuevo, tiene una gran úlcera o úlceras en múltiples sitios, o si la úlcera por presión no muestra evidencia de curación.La eficacia de las diferentes superficies de apoyo especializados, se ha estudiado en una serie de ensayos clínicos aleatorizados con resultados inconsistentes. Sin embargo, ninguno de los estudios se comparó una superficie de apoyo especializado, con un colchón estándar [2].• Un ensayo aleatorio de 158 pacientes hospitalizados no encontró ninguna diferencia en la cicatrización de las úlceras por presión entre los 85 pacientes en los dispositivos de apoyo sin alimentación y 83 en los dispositivos de apoyo con alimentación. [29].• En un estudio de 65 pacientes hospitalizados con úlceras por presión, 31 pacientes se les dio una cama de aire fluidizado y reposición cada cuatro horas, mientras que 34 pacientes recibieron la terapia convencional con un colchón de aire cubiertas por una almohadilla de espuma y el reposicionamiento de cada dos horas [23] . Este último grupo también se usan coderas o el talón, según sea necesario. Las úlceras por presión mostró una disminución media de la superficie total en las camas de aire fluidizado, al tiempo que aumenta de tamaño con la terapia convencional (-1,2 frente a 0,5 cm2). La diferencia fue aún mayor en pacientes con úlceras grandes al inicio del estudio.• En otro informe de 84 residentes de asilos de ancianos con úlceras por presión, los sujetos tratados con una cama baja pérdida de aire eran 2,5

veces más probabilidades de sanar en comparación con aquellos que utilizan un colchón de espuma [30].Teniendo en cuenta los datos limitados, no se sabe si los colchones potencia son superiores a los que no lo son [2]. Sin embargo, las superficies especializadas de apoyo parecen ser de beneficio y deben ser utilizadas, cuando sea posible, en vez de un colchón estándar. Camas especiales puede ser más importante para los pacientes seleccionados en los que la rápida curación de la úlcera por presión es fundamental en el cumplimiento de los objetivos generales del tratamiento, como un paciente con una úlcera grave que podría ser dado de alta una vez que la úlcera ha resuelto. Camas motorizadas son portadores de un alto costo. Los costes son particularmente significativo cuando se considera que el tratamiento durante al menos dos meses se requiere típicamente [31].De nuevo hay que destacar que las superficies de apoyo por sí solas no resuelven los problemas subyacentes que conducen a las úlceras por presión.

ÚLCERA: Tratamiento por etapas

Etapa 1 del tratamiento - El desarrollo de las úlceras de la etapa 1 es una advertencia de que las lesiones más graves pueden seguir si las medidas preventivas adecuadas no se inician en el momento oportuno. Pueden ser vestidos con películas transparentes de protección. Lo más importante: las medidas preventivas.

Etapa 2 del tratamiento - Por lo general requieren un vendaje oclusivo o semipermeable que

mantienen un ambiente húmedo de la herida [32]. Apósitos Húmedo a seco se evitan, ya que estos generalmente requieren desbridamiento.

Etapas 3 y 4 - Tratamiento de infecciones de la herida, el desbridamiento de tejido necrótico y aderezos apropiados acelerar la cicatrización. La cirugía es necesaria para algunas úlceras por presión de grosor completo.Infecciones de la herida - infecciones de la herida alteran la cicatrización. La posible presencia de una infección debe ser considerado, incluso si signos sistémicos, como fiebre y leucocitosis, están ausentes. La infección de las úlceras por presión a menudo se presenta con signos locales de la participación de los tejidos blandos, tales como el calor, eritema, dolor local, secreción purulenta, y la presencia de un olor fétido. Sin embargo, las manifestaciones de la infección en las úlceras por presión pueden ser variables pudiendo ser el retraso en la cicatrización el único signo de infección.La extensión de la infección en el hueso o tejido blando que rodea a la úlcera afecta a la gestión. El tratamiento de la infección puede requerir desbridamiento local, antibióticos tópicos o antibióticos sistémicos [1]. En particular, los pacientes con úlceras profundas deben ser evaluados para descartar la presencia de osteomielitis. Las complicaciones infecciosas de las úlceras por presión, incluyendo la patogénesis, la microbiología y el tratamiento se tratan por separado. (Consulte la sección "Las complicaciones infecciosas de las úlceras por presión".)

Apósitos - Sirven para proteger la herida de un trauma y la contaminación, y facilitar la curación por

la absorción de exudado y la protección de las superficies de curación [33]. El exceso de líquido provoca maceración de la herida, mientras que la desecación reducirá la migración de células epiteliales.Muchos tipos diferentes de vendajes están disponibles. Aunque diversas circunstancias pueden favorecer la elección de un apósito sobre otro, ningún vendaje ha demostrado ser consistentemente superior a otro en los ensayos clínicos [2,34,35]. Factores a tener en cuenta al seleccionar un apósito adecuado incluyen la presencia de exudado pesada, desecación, infectados o tejido necrótico.

Úlceras con exudado - Debe ser empleado un aderezo de absorción para evitar la acumulación de líquido en la herida crónica que puede conducir a maceración e inhibición de la proliferación celular y la curación. Un apósito adecuado puede eliminar el exceso de exudado de la herida mientras se mantiene un ambiente húmedo para acelerar la cicatrización de heridas [36].Los apósitos con sus características de absorción incluyen alginatos, espumas y hidrofibras.

Alginato de calcio : son altamente absorbentes y útiles para heridas con exudado significativo. Derivan de las algas marrones y forman un gel en contacto, promoviendo la curación húmeda interactiva [36].

Espumas : proporcionan un aislamiento térmico, gran capacidad de absorción, y un ambiente húmedo. Pueden ser fácilmente cortados y no dejan fibras. Las espumas son útiles para las heridas escarificadas o exudativas [36].

Hidrofibras :También se pueden utilizar para heridas altamente exudativas y son muy

absorbentes. Son apropiadas para heridas escarificado o exudativa [36].

Úlceras secas -carecen de fluidos, que proporcionan factores de crecimiento tisular para facilitar la reepitelización. Por lo tanto, la curación de úlceras por presión es promovido por los apósitos que mantienen un ambiente húmedo en la herida, manteniendo intacta la piel circundante seca [22,37,38]. Las opciones para las heridas secas incluyen una gasa humedecida con solución salina, películas transparentes, hidrocoloides, hidrogeles.

Gasa humedecida con solución salina : no deja secar al promover un medio ambiente húmedo. A pesar de vendajes oclusivos son igualmente eficaces y reducen el tiempo de enfermería requerido para el cuidado de la herida [39,40].

Películas transparentes : proporcionan una barrera eficaz para retener la humedad, son buenos apósitos secundarios cuando se combina con otro producto para la etapa 3 o 4 (heridas de espesor completo) o puede ser utilizado solo para la etapa 2 (heridas de espesor parcial). Las películas son especialmente útiles en las etapas posteriores de la cicatrización de heridas, cuando no hay exudado significativo [36].

Hidrocoloides : generalmente proporcionan una barrera efectiva para retener la humedad y son útiles para promover el desbridamiento autolítico. Vienen en una variedad de tamaños y formas para su uso en diferentes partes del cuerpo. Un ensayo comparativo aleatorizado de películas transparentes con hidrocoloide en la gestión de la fase 2 y fase 3 vs película transparente, ha demostrado mejorar la capacidad de evaluar la úlcera y la comodidad para el paciente, aunque el tiempo de cierre de

la herida era casi idéntica entre los dos grupos [41].

Hidrogeles : proporcionan una alta concentración de agua contenida en polímeros insolubles y son una buena elección para heridas escarificadas secas con bajos niveles de exudado.

Desbridamiento – el tejido necrótico favorece el crecimiento bacteriano y la curación de la herida afecta. En consecuencia, parecería que el desbridamiento de tejido necrótico de la herida es un elemento importante del tratamiento de úlceras por presión. Los ensayos aleatorios, sin embargo, comparan diferentes métodos de desbridamiento, pero no han lo han enfocado en la efectividad del desbridamiento per se [42].Hay cinco enfoques para el desbridamiento, y se utilizan a menudo en combinación [13,36,43].

Desbridamiento cortante: implica el uso de un bisturí o unas tijeras. Esta es la forma más rápida de desbridamiento y está indicada cuando existe evidencia de la celulitis o sepsis. También se utiliza para eliminar escara gruesa y cuando hay tejido necrótico extenso. Excepción: pacientes con úlceras de talón cubiertos por una costra espesa y seca. El desbridamiento quirúrgico no se recomienda en este sitio, debido a la proximidad del hueso [9].

Desbridamiento mecánico: es un método no selectivo de eliminar el tejido necrótico y restos de una herida. Frecuentemente se hace con apósitos. El desbridamiento mecánico es el mejor para las heridas que contienen exudado espeso o tejido necrótico suelto. Los apósitos eliminarán ambos ,tejidos no viables y viables. Se requiere precaución para evitar dañar el

tejido sano. Desbridamiento enzimático : se realiza con la

aplicación tópica de enzimas proteolíticas tales como la colagenasa, fibrinolisina y desoxirribonucleasa para eliminar el tejido necrótico. Las enzimas de aplicación tópica trabajan sinérgicamente con las enzimas endógenas de desbridamiento de la herida. Estos agentes pueden producir el exceso de exudado y causar irritación local de la piel que rodea [9,36,44-46]. La papaína se utilizó para el desbridamiento en el pasado pero se retiró del mercado de EE.UU. debido a reacciones de hipersensibilidad [47].

Desbridamiento autolítico : semioclusivo (película transparente) o vendajes oclusivos (hidrocoloides o hidrogeles) para cubrir una herida de manera que el tejido necrótico es digerido por las enzimas normalmente presentes en tejido de la herida. A menudo, esto funciona mejor en heridas con exudado mínimo. No debe ser utilizado en la presencia de infección [13,36,41].

Bio cirugía o el uso de gusanos es otro método eficaz de desbridamiento. Las larvas producen enzimas para descomponer el tejido muerto sin dañar el tejido sano. Esto puede ser considerado cuando se desbridamiento quirúrgico está contraindicado debido a la exposición del hueso, articulaciones o tendones. Se utilizan larvas estériles de la mosca Lucilia sericata [13,36,48].

El desbridamiento se debe dejar una vez el tejido necrótico se ha eliminado y el tejido de granulación está presente. Se debe tener cuidado con respecto al desbridamiento de la espina ciática ya que ello puede afectar en carga y puede llevar a la ruptura

del isquion en el lado opuesto. La eliminación de las espinas isquiáticas, aumenta el riesgo de problemas perineales y la formación de fístulas ureterocutáneas [1].

Cirugía para el cierre de la herida - La mayoría de las úlceras por presión evolucionan con éxito con los principios básicos de cuidado de heridas y vendajes antes citados. [49,50]. Sin embargo, el cierre de la herida quirúrgica sigue siendo necesario en algunos pacientes, particularmente en aquellos cuya calidad de vida se ha mejorado notablemente por el cierre de la herida. Una variedad de procedimientos quirúrgicos están disponibles, por lo general requieren procedimientos por etapas para los injertos de piel, colgajos de la piel, colgajos musculocutáneos y colgajos libres [9,51]. El cierre de la herida directo no suele ser posible. El procedimiento de selección depende de las características del paciente, sitio de la úlcera y la experiencias quirúrgicas disponibles [1].Los procedimientos pueden durar hasta tres horas y supondría una pérdida considerable de sangre: los pacientes deben estar médicamente estable antes de la cirugía. Además, las úlceras deben estar libres de tejido desvitalizado, y los factores que predisponen a los pacientes al desarrollo de úlceras por presión se debe corregir en lo posible. Los fumadores deben ser alentados a dejar de fumar ya que afecta a la cicatrización de heridas y puede resultar en mayores tasas de recurrencia [52].Reparación quirúrgica a menudo resulta en el cierre de heridas, aunque la eficacia a largo plazo es más incierto. Tasas de recurrencia: del 13 a 61%[52-54]. Por lo tanto, el papel de la reparación quirúrgica es aún incierto para muchos pacientes. La decisión de

realizar la cirugía depende de la preferencia del paciente, los objetivos del tratamiento, el riesgo de recurrencia, y la calidad de vida.Una derivación fecal mediante colostomía quirúrgica se considera ocasionalmente para promover la cicatrización de heridas si el sitio de la úlcera es propenso a la contaminación fecal. Sin embargo, este procedimiento puede estar asociada con una alta tasa de complicaciones en ancianos frágiles y es de dudosa eficacia [55].

Terapias complementarias - Una variedad de terapias complementarias como la estimulación eléctrica, terapia de presión negativa de la herida, ultrasonido terapéutico, oxígeno hiperbárico, la aplicación de factores de crecimiento de la herida están siendo investigados para el tratamiento de las úlceras por presión [56-60]. Las indicaciones para su uso siguen siendo inciertas [61,62]. Algunas de estas terapias adyuvantes se discuten a continuación.

Terapia de presión negativa de la herida, también conocido como tratamiento con VAC. Mejora la cicatrización de la herida mediante la reducción de incremento del flujo sanguíneo, disminuyendo el edema, y el aumento de la formación de tejido de granulación [63-65].

Oxígeno hiperbárico (OHB), se ha defendido, pero su eficacia sigue siendo incierta. No se han realizado estudios específicos. Una revisión sistemática de estudios de OHB para el tratamiento de heridas llega a la conclusión de que OHB puede ser beneficioso para algunos tipos de heridas, pero no hay pruebas suficientes. La calidad de los estudios de base era pobre, y existen algunos eventos adversos graves asociados, incluyendo convulsiones y

neumotórax [66]. Ultrasonido: se utiliza a veces como terapia

para las úlceras por presión. Una revisión sistemática de tres ensayos aleatorios encontró que las limitaciones metodológicas y el tamaño pequeño de la muestra hacen que no se pueda descartar el daño o el beneficio con la terapia de ultrasonido [67].

Estimulación eléctrica: se aplica una corriente directa a la herida. Ha dado lugar a la curación mejorada en varios pequeños estudios [68,69] y un meta-análisis [70]. La corriente eléctrica se suministra dos veces al día a través de una superposición de la herida y se cree que promueve la migración y proliferación de fibroblastos. Una revisión sistemática de ensayos aleatorios de la terapia electromagnética, una forma distinta de electroterapia, no encontró evidencia de beneficio [71].

PRONÓSTICO - Los pacientes con úlceras por presión o aquellos que desarrollan una úlcera nueva tienen aproximadamente dos a tres veces más probabilidades de morir que los pacientes sin una úlcera [72-74]. Sin embargo, los pacientes con úlceras por presión tienden a tener muchas otras condiciones de comorbilidad, después de ajustar por estos otros factores, las úlceras por presión son en el mejor de un predictor débil de la mortalidad.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES• El tratamiento de las úlceras por presión comienza con una evaluación completa de la condición médica

general del paciente y la evaluación de la herida. Un sistema estandarizado para la puesta en escena las úlceras por presión se debe utilizar para documentar la presentación inicial, el plan de tratamiento adecuado, y seguir el progreso de la curación de la herida. El desarrollo de una úlcera debe subrayar la necesidad de revisar y reforzar las medidas preventivas. • La supervisión diaria de la úlcera por presión, el aderezo, la piel circundante, posibles complicaciones y el control del dolor debe ser documentado. La documentación puede ser facilitado mediante el uso de una de las escalas para la cicatrización de las úlceras. • El control adecuado del dolor debe ser proporcionada a los pacientes con úlceras por presión. Se debe prestar especial atención al manejo del dolor durante el vendaje de la herida y el desbridamiento. • El estado nutricional debe ser evaluado en pacientes con úlceras por presión y las posibles deficiencias detectadas deben ser corregidos. Se recomienda no dar suplementos nutricionales para los pacientes sin deficiencia nutricional documentado (Grado 2B). • Los pacientes deben ser ubicados y reubicados por lo menos cada dos horas para aliviar la presión del tejido. Se sugiere el uso de superficies de apoyo por ejemplo, colchones de espuma o revestimientos, para la mayoría de los pacientes con úlceras por presión (Grado 2C). Cuando el costo no es un factor limitante, las superficies de potencia (por ejemplo, camas de aire fluidizado) puede ser apropiada para pacientes seleccionados con úlceras grandes o múltiples que impiden el posicionamiento adecuado. • El tratamiento para las úlceras de la etapa 1 debe centrarse en las medidas preventivas y de

protección de la herida con film transparente. Etapa 2: vendajes para mantener un medio ambiente húmedoEtapa 3 y 4: tratamiento de la infección de la herida, apósitos y desbridamiento del tejido necrótico. La cirugía es necesaria para algunas úlceras por presión de grosor completo. Apósitos • Se seleccionó, en base a las características de la herida con la presencia de exudado pesado, desecación o tejido necrótico. • El tejido necrótico favorece el crecimiento bacteriano y la curación de la herida afecta. El desbridamiento de la herida puede corresponder a cualquiera de los cinco enfoques: el uso de la disección aguda, desbridamiento mecánico (de húmedo a seco apósitos), la aplicación de enzimas proteolíticas, el desbridamiento autolítico bajo vendajes oclusivos o biocirugía de gusanos estériles. • En la mayoría de los pacientes se manejó la úlcera con éxito sin cirugía. Procedimientos tales como el cierre directo, injertos de piel, colgajos musculocutáneos y colgajos libres pueden ser apropiados en pacientes cuya calidad de vida se ha mejorado notablemente por el cierre de la herida.

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