1. Cuales son las Alteraciones Respiratorias que puede presentar un adulto en el trans y post operatorio?

Clasifiquelas de acuerdo con los diferentes tipos de Cirugia:

Intraoperatorias:

1) Localización de la traquea: Se presenta esta dificultad sobre todo en los infantes, en donde sus estructuras son diminutas y muy delicadas. En aquellos pacientes que tienen el cuello corto y tienen dificultad para hiperextender el cuello. También se presentan problemas cuando la glándula tiroidea se encuentra hipertrofiada, o tenga un tumor que pueda desplazar la vía aérea, tornándose muy dificultosa la operación.

2) Hemorragia: La razón más frecuente de sangrado durante el acto operatorio fue la lesión inadvertida de una vaso comunicante anterior o de los vasos pretiroídeos, inclusive de la vena yugular anterior. Por ejemplo Jarvis informó sobre dos casos en que la arteria carótida primitiva derecha cruzaba transversalmente la traquea, recomendando primero palpar en la línea media buscando siempre latidos, antes de efectuar la incisión y sin olvidarnos de que el cayado aórtico puede alcanzar el manubrio esternal.

3) Neumotórax, Neumomediastino : Esta última es una complicación observada por Champneys en 1884. La causa probable se debe a el aumento de la presión respiratoria a consecuencia de una obstrucción parcial del tracto respiratorio y su línea de salida la encuentra a través de la aponeurosis cervical profunda y origina un neumomediastino.

4) El Neumotórax se produce cuando se exagera la disección de la traquea, sobre todo en los niños que sus estructuras son diminutas y sus cúpulas pleurales son más alta que en el adulto y que amenudo se extienden hasta por encima de las clavículas, apesar de ello es una complicación rara en manos de un especialista en cirugía.

5) Paro Respiratorio y edema agudo pulmonar: Fue alertado por Greene en el año de 1959, sobre la posibilidad del paro respiratorio en el postoperatorio de una traqueotomía. Debido a que se produce una brusca liberación de la vía respiratoria en aquellos pacientes de patología crónica. Además mencionaremos que la salida en gran cantidad del CO2 puede provocar graves arritmias cardacas, hipertensión arterial y paro respiratorio por el barrido del anhídrido carbónico, debiendo tener en cuenta en ellos, el probable uso de asistencia ventilatoria.

 Postoperatorias :

Una vez concluido el acto operatorio, el paciente pasa a su unidad de cuidados intensivos o a recuperación, según sea el caso, sin olvidarnos de que probablemente pueda existir una complicación de importancia, debiendo ser revisado constantemente por el personal del área. Sin embargo se presentan complicaciones como:

1) Enfisema subcutáneo: Es espectacular por lo deformante sobre la anatomía del sujeto, siendo los familiares los primeros en reclamar y alarmarse. Complicación que es rara, pero benigna si se puede llamar así, puesto que rara vez llega a ser mortal. Existen diversos factores a que se le atribuyen, como por ejemplo: Incisión muy larga de la traquea, caída del colgajo superior, cánula obstruida total o parcialmente, sutura de la herida muy ajustada alrededor de la cánula; accesos de tos o simplemente una colocación de los apósitos muy compresiva que provoca un efecto valvular y difusión del aire espirado por el subcutáneo. En la mayoría de casos se soluciona revisando periódicamente el traqueostomo que se encuentra en buena función.

2) Hemorragia: Al igual que en el transoperatorio se produce por una lesión inadvertida por el cirujano de un vaso sanguíneo o por el contacto de la cánula sobre ello, produciendo erosión del mismo.

3) El Neumotórax y el neumomediastino se produce por el uso y abuso de los respiradores mal calibrados o se encuentran muy elevado la presión positiva.

4) Infección: Se considera que es una complicación grave y severa, a pesar de que las medidas de asepsia observadas al realizar la operación, una traqueotomía esta contaminada a las pocas horas. Las manos del enfermo o del personal encargado de su cuidado, la saliva, las sondas de aspiración, las condiciones generales del medio, los aparatos para ventilación asistida, entre otras causas, contribuyen fácilmente a la contaminación.

5) Cuando la herida se infecta, la misma actúa como abierta, con drenaje adecuado. La contingencia grave es la infección traqueal, pulmonar o del mediastino, o un punto de partida del traqueostomo. Una lesión muy común de ver, es originada en la condritis del anillo traqueal, que es la aparición del granuloma.

6) Esfacelación o Necrosis: Generalmente se produce por la colocación inadecuada del calibre de la cánula o que posee una mala curvatura, la lesión que produce la punta del traqueotomo o a su vez el balón inflable a gran presión puede dar como resultado una lesión de la mucosa, llegando incluso a la necrosis de la pared de la traquea.

7) Si se dejan los punto de sutura de la piel muy ajustados, pueden necrosar el borde traqueal, al igual que un pedículo muy angosto cuando en la traqueotomía se tallo un colgajo inferior.

8) Una de las complicaciones postoperatorias de más difícil manejo la constituyen las secreciones bronquiales que llegan a ser espesas y costrosas. Causadas básicamente por que al entrar aire sin humidificar, ni calentar y sin tener un filtro de impurezas, provocan un espesamiento de las secreciones, favoreciendo la constitución de un tapón mucoso y si a eso se adiciona el cambio sufrido por los cilios bronquiales alterados, puede llegar a la consolidación de este y producir una obstrucción de la luz de la cánula.

9) Lesión de las cuerdas vocales: Se debe a la que recibe el paciente en forma directa sobre ellas o aquellas indirectas como la lesión de los laríngeos recurrente en forma inadvertidas, durante una cirugía de emergencia, pero probablemente la más común es por estenosis cicatrizal, requiriendo cirugía correctiva inmediata.

10)Afonía: Esta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la traqueotomía, se basa fundamentalmente por la imposibilidad de fonación y unas cuerdas vocales perezosas, por falta de uso. Esto se soluciona utilizando traqueostomos especiales de doble luz, que permita el paso de aire a la parte superior y permita la fonación controlada por el paciente, factor que debe ser muy tomado en cuenta si el paciente no puede comunicarse por escrito.

11)Estenosis: La causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito inflable del tubo o del traqueótomo. Pero también existen otros factores que inciden, como lo son: El tipo de incisión en la traquea, incisiones iterativas, resección de la traquea, trauma, infecciones, granulomas o procesos orgánicos que la comprimen externamente.

12)Fístulas Traqueoarteriales: Esta es una complicación fatal, pero que felizmente según Jarvis solo ocurre en el 0,4 % de las traqueotomías. Se origina por el contacto y erosión de un vaso arterial, causales muy definidas anteriormente.

13)Fístulas traqueoesofágicas: Su incidencia es muy baja, pero en la publicación de Le Brigand y Roy, la encontraron en el 0,01 %. Pero otros autores manifiestan que dichas cifras deben de ser mayores, puesto que este tipo de lesión son muy difíciles de diagnosticarlas. Podrían originarse por la presión ejercida del balón inflado sobre una sonda nasogástrica gruesa o acodada en el esófago que pase inadvertida, el cual erosiona al esófago y traquea, provocando necrosis de ambas paredes y comunicarse, además favorecida por la presión positiva de un respirador. Mulder demuestra que existe una relación directa entre el tiempo que dura la incubación, por ejemplo una incidencia del 18 % si se mantiene por siete días y luego aumenta al 65 % si permanece por treinta días o más. Su resolución es quirúrgica, una vez identificada la lesión, que es de difícil diagnóstico y localización.

14)Alteraciones Cosméticas: Por supuesto que las incisiones tienen mucho que ver con esto, por ejemplo las del tipo horizontal, producen mejor estética que las verticales, pueden retraerse y deformar al cuello. Las cicatrices defectuosas están relacionadas con el tiempo de incubación y con las complicaciones que sufrió la traqueotomía.

15)El queloide, umbilicalización de la piel y su fijeza a la traquea, son alteraciones cosméticas sin mayores repercusiones funcionales, pudiendo solucionarse en forma sencilla, mediante una cirugía con anestesia local.

 

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN CIRUGIAS ABDOMINALES

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Los problemas respiratorios pueden dividirse en precoces y tardíos. Son precoces aquellos que se presentan en 72 primeras horas y son debidos a pérdida de la integridad de la caja torácica, a pérdida del tejido pulmonar funcionante o a pérdida del control respiratorio central. Entre estos problemas respiratorios precoces encontramos :

a) Hipoventilación :Sus primeros signos corresponden a la hipoxia y a la retención de CO2: ansiedad, intranquilidad, confusión mental e hipertensión.Posteriormente se produce cianosis cuando la saturación de oxígeno desciende por debajo del 70%. Con frecuencia el paciente está en capacidad de responder a estos fenómenos por medio de la hiperventilación; de lo contrario se produce acidosis respiratoria, acidosis metabólica y muerte. Esta hipoventilación es con frecuencia producida por una disminución de la reserva pulmonar preoperatoria condicionada por bronquitis, broncoespasmo, enfisema o fibrosis pleural. Por otra parte, el dolor disminuye la expansión respiratoria, tanto más cuanto más cerca esté la herida operatoria del tórax. Asimismo, la distensión abdominal tiende a provocar excursiones respiratorias limitadas, especialmente en los obesos.

b) Obstrucción de las vías aéreas : Se puede producir por caída de la lengua,por secreciones que las ocluyen y por broncoespasmos.

c) Aspiración : Esta se produce habitualmente por la infección de las vías aéreas superiores, debido a una limpieza inadecuada del árbol traqueobronquial, agravado ello por la dificultad en que se encuentra el paciente para toser.Se produce así un bloqueo mecánico con neumonía y colapso parcial del pulmón. Este accidente es común en pacientes añosos, poco vigorosos. La atelectasia provoca taquicardia, taquipnea, fiebre, sudoración y cianosis.

d) Neumonía : Usualmente es consecutiva a una atelectasia inadecuadamentetratada.

e) Colapso pulmonar : Es poco frecuente en cirugía abdominal y casi exclusivode la cirugía torácica.

Las complicaciones respiratorias tardías aparecen entre los 4 y 11 días del postoperatorio. Se observan particularmente en los casos de peritonitis tardías y en las septicemias. El aparato respiratorio en tales circunstancias puede estar comprometido por las siguientes razones:

1.—Atelectasía o neumonía.2.—Pérdida de la motilidad diafragmática a causa de un íleo.3.—Aumento excesivo de la energía respiratoria.

4.—Disminución en el control de los centros respiratorios.5.—Agotamiento muscular.6.—Embolia pulmonar.

Bibliografia

121-122 - ZUÑIGA, S. R.-GOMEZ-MARQUEZ G., J. REV. MED. HONDUR. VOL. 42—1974.

2. Complicaciones de ;

TRAQUEOSTOMÍAS

La traqueotomía es una de las operaciones más antiguas realizadas por el hombre.consiste en comunicar el exterior (medio aéreo) con la luz traqueal, generalmente al nivel de la parte baja y medial del cuello.

La traqueostomía pueden ser dividida en dos grupos:a). Traqueostomía de urgenciab). Traqueostomía electiva

Traqueostomía de urgenciaEs la más realizada y está indicada en las insuficiencias respiratorias agudas altas

Traqueostomía electivaEs la que se realiza en forma preventiva cuando se espera, debido a la enfermedad de base,un empeoramiento de la ventilación

EQUIPO:

1. Cánulas de traqueostomías de distintos calibres2. Jeringuillas de control para anestesia, con agujas G 23 largas y cortas.3. Anestésicos locales (procaína, ibecaína y xilocaína al 1%)4. Bisturíes de dos tipos (hoja 21 ó 22 y uno pequeño de hoja 15 para abrir la tráquea)5. Tijeras de Messelbaum y de mayo recta.6. Separadores tipo Farabeuff7. Pinzas hemostáticas de Kelly rectas y curvas.8. Separador para traqueostomía de tres ramas modelo Troseau-Laborde.9. Sondas para aspiración traqueal.10. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible más gruesa (1) para istmo del tiroides11. Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo.12. Rodillo preparado “ad hoc” de acuerdo con las características del paciente para colocar debajo de los hombros.13. Una unidad de electrocirugía que puede ser muy útil pero no absolutamente necesaria.

PROCEDIMIENTO

Es necesario que el cirujano disponga, al menos, de un ayudante.

Primeramente se debe colocar al enfermo en posición, lo cual debe hacerse antes de iniciar la operación ya que la posición deseada que es la del cuello en hiperextensión y con un rodillo debajo de los hombros (con el fin de elevar la tráquea) es generalmente mal tolerada por el paciente disneico.

se hace antisepsia de la piel y se procede a infiltrar la anestesia local con jeringa decontrol aspirando en cada infiltración para detectar a tiempo la inyección intravascular degraves consecuencias. Se utiliza casi siempre procaína al 1% o xilocaína en igualconcentración, no se debe usar gran cantidad porque basta con anestesiar un poco la piel y los tejidos subyacentes para lograr la analgesia local.

El próximo paso es la incisión de la piel en línea media hasta el tejido celular subcutáneo,dicha incisión no debe ser muy económica y estar siempre centrada en la línea media, en la zona de seguridad de Jackson, es decir un triángulo limitado por debajo, por la horquillaesternal; por encima, por el cartílago cricoides y a ambos lados, por los bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos.

Se comienzan a separar las fibras del músculo cutáneo y la aponeurosis cervical superficial, por debajo de la cual suelen aparecer pequeñas venas transversales que deben ser ligadas o electrocuaguladas, por debajo de esta aponeurosis debemos localizar la línea media albicans de los músculos esternohiodeo y esternotiroideo, dicha línea albicans se debe inscindir para encontrar debajo de ella al tejido tiroideo del istmo si se trata de una traqueostomía media o el lóbulo piramidal cuando si se hace una técnica alta. En este paso, es en el que se encuentran las tres variantes de la traqueostomía, en el caso de las altas, el istmo o el lóbulo piramidal del tiroides si lo hubiese, es desplazado con el separador de Troseau-Laborde hacia abajo para exponer el tejido laxopretraqueal y abrirla a nivel del 2do anillo, pero si se trata de una traqueostomía media o transístmica como su nombre lo indica.

el siguiente paso es la separación por disección roma del istmo tiroideo de la pared anterior traqueal y la separación de este para exponer el 3ro y 4to anillo. En el caso de la traqueostomía inferior, no se secciona el istmo, sino que se le desplaza hacia arriba; en este caso la tráquea se ubica mas profunda en el cuello que en las otras técnicas anteriormente descritas y la traqueostomía se practica en el 5to ó 6to anillo.

La apertura de la luz traqueal, sobre todo en el caso de disneas con insuficiencia respiratoria aguda evidente, debe hacerse con cuidado, dejando entrar el aire poco a poco, por el peligro de paro respiratorio al entrar al sistema grandes cantidades de aire bien oxigenado, lo cual deprime el núcleo respiratorio que era estimulado con una alta concentración de C0² , en otros casos se cree que el paro pueda ser ocasionado por un estímulo vagal intenso al abrir la tráquea.

La apertura de la tráquea, antes de colocar la cánula, debe hacerse con una incisión linealcuando se trate de un niño y resecando unos 4 mm² de cartílago en forma de ventana si es en un adulto. La cánula debe ser firmemente anudada al cuello para evitar su salida accidentalno recomendamos en el momento de aplicar la cánula, lo cual provoca una tos intensa, el uso de Sprays anestésicos tópicos por el hecho de que si bien el paciente se tranquiliza, también desaparece por un tiempo la tos que tan necesaria resulta en estos momentos para desembarazar las vías aéreas de las secreciones acumuladas durante la obstrucciónrespiratoria.

La hemostasis debe ser revisada exhaustivamente y comprobar la permeabilidad de la cánula sosteniendo una hebra de hilo de gasa frente a la columna de aire, dicho hilo debe de desplazarse en uno y otro sentido(signo de la bandera); hechas estas comprobaciones finales.

se retira el rodillo y las cintas de hiladillo son anudadas firmemente en la región posterior del cuello, entonces el enfermo puede ser trasladado a recuperación o a su sala.

VENTAJAS

1) permeabiliza la vía aérea superior de la obstrucción cualquiera que sea su etiología;2) permite el empleo de presión positiva y el uso de nebulizadores;3) asegura la remoción de secreciones del árbol bronquial;4) disminuye el espacio muerto;5) remplaza el reflejo de la tos en pacientes comatosos y debilitados;6) previene la acumulación de C02. DESVENTAJAS 1) alteración del ciclo nasal y de la función nasociliar humidificadora del aire inspirado;2) pérdida del sentido del olfato y de la función fonatoria;3) cambios hemodinámicos provocados por la caída brusca del C02 arterial.

Complicaciones de la traqueostomíaa) Inmediatas las primeras 48 horas

a. MEDIASTAS 48 – 72 horasb. TARDIAS después de 72 horas-

Entre las primeras, además del paro respiratorio reflejo y de las reacciones a los anestésicos locales, se encuentran los sangramientos profusos transoperatorios que sonfácilmente controlables, siempre que se respete la zona de seguridad establecida por Jackson; sin embargo, a veces se lesionan gruesas venas que son las comunicantes de las yugulares anteriores y excepcionalmente la arteria tiroidea media de Neubaüer, la cual es inconstante y todas deben ser ligadas. En las traqueotomías bajas, puede herirse lacúpula pleural con el neumotorax resultante; aunque este último puede provocarse también cuando en una disnea alta e intensa la presión negativa intratorácica es tan grande que el aire decola la pleura mediastínica y logra romperla, lo cual conlleva al neumotórax, sin haber existido una herida directa de la pleura.La herida de la pared posterior de la tráquea que tiene como consecuencia grave una fístula traquoesofágica se debe más a una mala técnica operatoria que a un verdadero accidente quirúrgico.Las complicaciones no inmediatas por orden de frecuencia son: El enfisema subcutáneo, que ocurre por no haberse separado correctamente los tejidos musculares y aponeuróticos alrededor de la cánula, la cual queda “estrangulada” y el aire que escapa por sus bordes se introduce a presión en los espacios laxos del cuello, que llegan incluso hasta el mediastino.

otras veces ocurre por suturar la piel alrededor de la cánula, lo cual provoca idénticasituación.

La oclusión de la cánula en un paciente imposibilitado de ventilarse es una situación muygrave y peligrosa que ocurre no pocas veces en nuestras salas, puede y debe evitarse con una aspiración de secreciones “en demanda” y limpiando cada vez que sea necesario la recánula.

Si el paciente tiene una cánula convencional; la aspiración, y sobre todo la fluidificación delas secreciones previa a cada aspiración, reviste mayor importancia si el paciente está dotado de una cánula plástica con manguito insuflable, la mayoría de cuyos modelos carecen de recánula de seguridad.

La broncoaspiración a repetición es una de las consecuencias, casi obligada, de lastraqueostomías y se debe a un problema mecánico originado por la fijación del aparatolaríngeo creado por la cánula, lo que le impide a todo el complejo laringotraqueal ascender durante la deglución, lo cual es fisiológicamente necesario. Es común que sea mayor durante los primeros días de traqueostomizado y vaya desapareciendo paulatinamente, tal vez por entrenamiento en los días posteriores, pero esto no ocurre así, desafortunadamente en los enfermos geriátricos, quienes aparentemente carecen de esta capacidad de adaptación a la nueva situación creada.

La infección es la otra complicación muy frecuente de las traqueotomías y se debe a una mala manipulación en el posoperatorio del paciente, durante las maniobras de aspiración y los cambios de cánulas, es importante insistir en el adiestramiento del personal paramédico encargado de estas funciones con el fin de extremar las medidas de asepsia durante esos procederes.

La formación de granulomas alrededor del traqueostoma puede condicionar “ a posteriori”una estenosis; los periorificiales son muy comunes y pueden tener como base una infección de los cartílagos de los anillos traqueales con la destrucción de ellos y la traqueomalasia resultante. Más peligrosos resultan los granulomas infraorificiales, situados en la pared anterior de la tráquea y producidos por una cánula muy larga, colocada en pacientes sometidos a una traqueostomía baja; en este caso la punta de la cánula va erosionando esta pared, llega al tronco arterial braquiocefálico y origina una hemorragia cataclísmica letal, este es uno de los peligros de las traqueostomías bajas.

Las estenosis traqueales postraqueostomías pueden aparecer cuando son usadas las cánulas plásticas con manguito insuflable, cuando se mantiene insuflado con mucha presión de aire, otras veces por mantenerse varios días inflado, el efecto de la excesiva presión sobre la mucosa traqueal que a su vez es comprimida contra los cartílagos subyacentes y aparece en esta una necrosis por isquemia que más tarde al formarse el tejido de granulación conducirá a la estenosis.

En los pacientes que son obligados a permanecer con una traqueostomía durante un tiempo prolongado es común que aparezcan cambios metaplásicos en la mucosa respiratoria, la llamada traqueitis seca con secreciones muy adherentes y una marcada propensión a padecer de infecciones de las vías respiratorias bajas al perderse el efecto protector que posee esta mucosa.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero fisiológico

La cánula interna se cambiará cada 8 horas o más si precisa, para evitar la obstrucción de la cánula

Para realizar el procedimiento anterior se sujetará la placa pivotante firmemente y se girará el conector de la cánula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj

La cánula completa (interna y externa) se cambiará cada siete días, salvo que un mal funcionamiento aconseje adelantarlo

Para realizar el procedimiento anterior se introducirá una guía flexible por el interior de la cánula que se va a retirar. Retiraremos ésta e introduciremos, permitiendo que se deslice la guía por su interior, la nueva cánula. Antes y

después de realizar este procedimiento, debemos facilitar al paciente oxígeno al 100% durante 2-3 minutos

La cánula interna se mantendrá siempre permeable, aspirando las secreciones si lo precisara

En presencia de secreciones espesas se aplicarán aerosoles La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe hacerse

siempre con la cánula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiración salga por la ventana y dañe la tráquea o el balón

Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cánula, sujetando con los dedos la placa pivotante

El tapón para decanulación (que sirve para taponar el extremo externo de la cánula y así obligar al paciente a respirar a través de la fenestración y las vías altas) sólo se usará en las cánulas fenestradas

Antes de colocar el tapón de decanulación debe desinflarse el balón y asegurarse que las vías altas respiratorias estén permeables

Tras colocar el tapón de decanulación deben vigilarse los signos vitales, muy especialmente la función respiratoria

No emplear nunca una presión superior a 25 mmHg para inflar el balón (puede dañar la traquea)

Cuando se use láser junto a la cánula, evitar el contacto de aquél con ésta, sobre todo en presencia de aire enriquecido de oxígeno

El tamaño inadecuado de la cánula y un balón poco hinchado, en presencia de ventilación mecánica, puede ocasionar enfisema subcutáneo

La alimentación será por sonda nasogástrica hasta que el enfermo vaya educando la deglución

Si el enfermo está consciente se le enseñará a comunicarse mediante gestos, escritura.

Si la cánula es fenestrada, el enfermo podrá comunicarse verbalmente siempre que esté colocado el tapón de decanulación

Vigilar, sobre todo las primeras horas tras la colocación o el cambio, la posible aparición de hemorragias

Estar alerta ante el riesgo de obstrucción mucosa o, sobre todo en las primeras horas, con tapones de sangre

TUBO A TÓRAX

sistema de drenaje cerrado en el cual se evacua el aire. Líquido o ambas cosas de la cavidad pleural

EQUIPO:

1. bisturí con hoja adecuada

2. Equipos de suturas 3. Tubo de tórax4. Adaptador5. Manguera para conectar la sonda6. Pinzas de tórax7. Frasco con tapa y agua estéril8. Equipo de curación9. Esparadrapo ancho

PRECAUCIONES:

observar características de la respiración

Observar líquido drenado: color, cantidad etc

Utilizar equipo estéril

Informar cualquier cambio que se presente

PROCEDIMIENTO:

precauciones generales

Exprimir u ordeñar el tubo en toda su extensión

Mantener el frasco colector a nivel del piso

Evitar entrada de líquido ala cavidad pleural

Colocación del paciente:

Según preferencias y tipo de drenaje. Paciente en decúbito dorsal o lateral, tumbado o semisentado, con el brazo del

lado a drenar por debajo de la cabeza o separado del hemitórax.

Colocación del drenaje:

2º-3º espacio intercostal a nivel de la línea medio-clavicular (inserción anterior). 3º-5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar media o posterior (inserción

lateral). Para muchos autores suele preferirse la colocación anterior para el drenaje

aéreo y la lateral lo más inferior y medial posible, para el derrame. El derrame loculado precisará de una localización específica.

Inserción del drenaje:

Tras lavado antiséptico y localización de la cámara, se procede a la infiltración local con anestésico.

Posteriormente se realiza una incisión en la piel y tejido subcutáneo en el espacio elegido con intención de iniciar la tunelización, seguidamente se realiza la disección roma de los grupos musculares con el mosquito, porta o dedo, siempre en el borde superior de la costilla inferior como referencia para evitar lesionar el paquete vasculonervioso.

Tras romper la pleura parietal mediante punción directa con el tubo de tórax o con el propio dedo, se coloca el tubo endopleural y se conecta éste a un sistema de drenaje:

o El tubo largo (cámara colectora) al paciente. o El tubo corto al aspirador de vacío.

Fijar el sistema holgadamente para evitar tirones y permitir cierto grado de movilidad al paciente.

Tuvo a tórax complicaciones mediatas

Hemorragia. Lesión del paquete vasculonervioso intercostal, o de la arteria mamaria interna. Debemos introducir el tubo inmediatamente por encima del borde superior de la costilla y alejado de la línea paraesternal.

Laceración pulmonar. Secundaria a la inserción brusca del tubo con trocar, produciendo hemotórax o neumotórax yatrogénico. Por este motivo, es preferible realizar la penetración al espacio pleura) mediante el dedo índice o la pinza de disección roma.

Colocación intraabdominal , con lesión de hígado, bazo, etcétera, por elección de un espacio intercostal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos un tubo endotorácido por debajo del 62 espacio intercostal.

Colocación subcutánea . Introducción del tubo entre la fascia endotorácica y la pleura parietal. Observaremos que no oscila. Siempre debemos comprobar con el dedo índice que hemos penetrado en la cavidad pleural.

Edema de pulmón ex-vacuo. Se produce en drenajes importantes evacuados de forma brusca. En estos casos se procederá a drenar lentamente la cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos del tubo de tórax.

Obstrucción del tubo . Generalmente por coágulos o por material de drenaje espeso. En caso de pus o sangre debemos elegir tubos de mayor calibre.

Enfisema subcutáneo. Por fuga de aire, generalmente porque no hemos introducido suficientemente el tubo y alguno de los orificios queda localizado en el tejido subcutáneo. Debemos cercioraremos de que todos los orificios del tubo han sido introducidos en la cavidad pleural.

Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva muchos días puesto. En gran medida se podrá evitar con una buena asepsia

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Comprobar la permeabilidad del tubo y del sistema de drenaje torácico. Vigilar el punto de sujeción del tubo y comprobar todas las conexiones del

sistema. Mantener siempre el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del

punto de inserción. Vigilar y reponer el líquido de las cámaras correspondientes al sello de agua y

control de aspiración, según la presión prescrita. Cura diaria del peritubo. Medición de la cantidad del líquido drenado en 24 h, especificando el aspecto. No pinzar NUNCA el tubo ni el sistema de drenaje salvo indicación específica. Ante incidentes como:

o Salida del tubo de la cavidad torácica: colocar apósito con vaselina y avisar.

o Desconexión del tubo al sistema: volver a conectar y avisar. Control estricto del dolor para procurar una analgesia adecuada. Movilización precoz del paciente. Fisioterapia:

o Inspiraciones profundas y/o inspirómetro incentivador (excepto en neumotórax)

o Movilización del miembro superior del hemitórax afectado dentro de las primeras 24-48 h. de la intervención

BIBLIOGRAFIA

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%20torax.pdf9. http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/cardiologia/drenajeToracico/

drenajeToracico.htm

Teniendo en cuenta lo anteriormente revisado, Elabore una Situación de Enfermería. desarrolle el P. A. E. ENFOCADO HACIA EL PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO. Revise: el Proceso de Enfermería incluido el NIC y el NOC

SITUACION DE ENFERMERIA

1 de Enero de 2011: Ingresa paciente de sexo masculino de 63 años de edad, con cuadro de 9 horas de evolución de caída desde 2 metros de altura, presentando trauma en hemitorax derecho demostrando dolor y dificultad respiratoria. Presenta signos vitales de: FC 125, TA 153/98, TAM 116, FR 26, T° 37, saturación de O2 75%. Se encuentra como antecedente el habito de fumar.

Se orden paraclínicos: hemograma: NORMAL; radiografía de tórax: fractura desde 3° al 7° arco costal derecho desplazadas, se evidencia enfisema subcutáneo, se evidencia neumotórax menor al 10%.

2 de Enero de 2011: En los Rx se evidencia un hemoneumotorax derecho con fractura de 4 arcos costales, se encuentra paciente con trauma cerrado de tórax, quien será llevado a salas de cirugía para toracotomía cerrada.

3 de Enero de 2011: Se encuentra paciente en buenas condiciones generales, con cánula nasal y oxigeno suplementario a 2 litros, alerta, afebril, signos vitales: FC 79, FR 21, TA 121/66, T° 36, se observa una evolución favorable sin presencia de dificultad respiratoria, drenaje por toracotomía de 235cc termodinámicamente estable. Terapia respiratoria realiza ejercicios de expansión torácica y fortalecimiento diafragmático.

9 de Enero de 2011: Se encuentra paciente en aceptables condiciones generales, con oxígeno por cánula nasal a 2 litros, se evidencia una disnea leve, con una saturación de O2 del 82%, en la auscultación se observa disminución de los ruidos respiratorios en las bases pulmonares, cambia cánula nasal por ventury al 35%, signos vitales normales, drenaje por toracotomía: 254 cc en 24 horas liquido serohematico.

10 de Enero de 2011: en la mañana se encuentra paciente estable, presenta disfonía moderada, con ventury al 35%, en la tarde el ventury pasa al 45% y en la noche ventury al 50%, drenaje por toracotomía liquido purulento abundante, signos vitales: FC 102, FR 26 evidencia de dificultad respiratoria. Se diagnostica al paciente con neumonía nosocomial.

16 de Enero de 2011: Se observa paciente en regulares condiciones generales, con ventury al 50%, esta taquipneico, con tubo de tórax drenado liquido purulento abundante, en la auscultación se encontró disminución de los ruidos respiratorios, disminuidos en las bases pulmonares. Signos vitales: FC 94, FR 25, T° 36, TA 129/76.

Se realiza hemocultivos y cultivo de secreción en donde se aisló un S. Aureus resistente.

17 de Enero de 2011: Se encuentra paciente con dificultad respiratoria severa, con signos vitales: saturación de O2: 82%, FC 109, TA 143/84, FR 20, disminución del volumen urinario no cuantificado. Se solicita manejo por UCI. Está cursando con acidosis respiratoria, aumento de leucocitos, en el examen físico se observa hipoventilación derecha. Se ordena: paso de sonda vesical, catéter central. Paciente no tolera terapia respiratoria.

10:57 pm El paciente es remitido a salas de cirugía para la implantación del catéter central, se toman Rx de tórax para verificar implantación del catéter central. Signos vitales: TA 145/76, FC 110, FR 35, saturación de O2 70%, con agitación psicomotora, cianosis central, tirajes intercostales, estertores y roncus en ambos campos pulmonares.

11:59 pm El paciente se encuentra en muy malas condiciones generales, requiere entubación orotraqueal, en necesaria la ventilación mecánica y reanimación por falla respiratoria. Paciente trasladado a UCI.

18 de Enero: Se recibe paciente en muy malas condiciones generales, bajo soporte ventilatorio con requerimiento de FIO2 al 100%, saturando 68%, FR 24, TA 160/95, FC 130, T° 37.5. Presenta niveles de PVC altos y proceso infeccioso no controlado, se realiza terapia respiratoria. El paciente tiene alta probabilidad de fallecimiento, requiere cuidado intensivo, y soporte ventilatorio.

Paciente diagnosticado con una sepsis de origen pulmonar.

19 al 26 de Enero: Paciente en muy malas condiciones generales, sedado, quien depende de ventilación mecánica, con nutrición enteral, drenaje por toracotomía escaso, no hay presencia de melenas, buena diuresis, en los laboratorios se encontró: leucocitosis, anémico, trombocitosis; cursando una infección no controlada por S. Aureus resistente y acidosis respiratoria, tolera tratamiento. Paciente tiene alta probabilidad de fallecimiento.

28 de Enero: Paciente es llevado a salas de cirugía para traqueostomia por posible paralisis de cuerdas vocales, se retira drenaje por toracotomía, se ordena transfusión de globulos rojos, se informa a los familiares.

6 de Febrero: Paciente se encuentra en buenas condiciones generales, tolera destete de O2, proceso infeccioso controlado, signos vitales normales, se ordena pasar paciente a cuidado intermedio.

14 de Febrero: paciente en buenas condiciones generales, con cánula nasal, con signos vitales normales, se evidencia disminución en el proceso infeccioso, tolera terapia respiratoria, pero se pasa paciente con fisioterapia por disminución en la movilidad.

16 de Marzo: Paciente es dado de alta, se envía a casa con oxígeno por cánula nasal 2 litros por minuto, medicación y control periódico. Paciente es enviado a casa en silla de ruedas ya que presenta disminución de la movilidad, refiere que vive solo y requiere cuidado especial.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

CARACTERISTICAS

DEFINITORIAS

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

RESULTADO

ESPERADO (NOC)

INTERVENCIONES(NIC)

FUNADAMENTACION DE LOS

CUIDADOS

Uso de músculos accesorios para respirar.

Disnea. Taquipnea. Alteración

de los movimientos torácicos.

Taquicardia.

Deterioro de la habilidad para subir y bajar escaleras.

Deterioro de la habilidad para caminar

Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso pulmonar.

Deterioro de la habilidad para trasladarse r/c deterioro del estado físico.

Control del estado infeccioso en un periodo de 1 mes.

Mejorar la movilidad del paciente en un periodo de 1 mes.

Control de signos vitales cada hora.

Toma de muestras para análisis de laboratorio.

Corrección de niveles de electrolitos y oxígenos según prescripción médica.

Mantener vía periférica permeable.

Valoración del estado de conciencia según escala de Glasgow

Anticipar las necesidades de ventilación mecánica.

Administración de medicamentos según prescripción médica.

Notificación de cambios presentes en el paciente.

Realización de los registros de

A través de la oxigenoterapia se aumenta el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la sangre arterial. La cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardiaco y del flujo sanguíneo tisular. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.Las características

enfermería. Cambio de

posición Terapia de

ejercicios: ambulación

Terapia de ejercicios: movilidad articular

de la función respiratoria y alteración de los signos vitales permiten identificar fácilmente el adecuado y eficaz patrón respiratorio y de esta forma realizar intervenciones oportunas para mejorar la condición y estado del paciente y de igual forma evitar cualquier tipo de complicación

Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son del estado funcional del paciente.El registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automática o rutinaria; los resultados deben ser el reflejo de la evaluación clínica confiable del paciente por parte de enfermería, y su interpretación adecuada y oportuna ayuda a la enfermera y al médico a decidir conductas de manejo. Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado

fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo

El realizar cambios de posición y movilizaciones contribuye al mantenimiento de los arcos de movimiento, tono y fuerza muscular, permitiendo una mejor tolerancia a la actividad, de igual forma los cambios de posición favorecen no solo la movilización de las secreciones sino también para evitar la fatiga y tensión y reforzar el patrón respiratorio

TRABAJO INVESTIGACION 1º CORTE

PRESENTADO A:MARIA DEL ROSARIO LARA URIBE

PRESENTADO POR:YESICA BERNAL SILVA

MARIANA MURILLLAURA MARTINEZ

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRANFACULTAD DE ENFERMERIA

CUIDADO DE ENFERMERIA AL ADULTOBOGOTA D.C

05-03-2012