TEMA 8

FACTORES PSICOSOCIALES EN EL CANCER 3.1 INTRODUCCION 3.2 ESTILOS DE VIDA: FACTORES DE RIESGO 3.3 ESTRES Y CANCER 3.4 PREVENCION PRIMARIA DEL CANCER 3.5 PERSONALIDAD TIPO C 3.6 EL TRATAMIENTO Y SUS DIFICULTADES 3.7 TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS 3.8 LA INFORMACION AL PACIENTE CON CANCER

Psicología de la Salud Carmen Godoy Fernández 3.1 INTRODUCCION El cáncer se presenta como un fenómeno multicausal que requiere la interacción de varios factores en una compleja y desconocida combinación de secuencias, intensidades, tiempos de exposición y estados bioquímicos del organismo, para que el resultado sea un cáncer clínicamente diagnosticable (Bayés, 1985). Se estima que el 15% de todas las muertes que se producen en el mundo son debidas al cáncer, lo que supone que anualmente mueren de esta enfermedad 7 millones de personas. En España constituye la segunda causa de muerte. Definición de cáncer

Cáncer, crecimiento tisular producido por la proliferación continua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos. El cáncer que puede originarse a partir de cualquier tipo de célula en cualquier tejido corporal, no es una enfermedad única sino un conjunto de enfermedades que se clasifican en función del tejido y célula de origen. Existen varios cientos de formas distintas, siendo tres los principales subtipos: los sarcomas proceden del tejido conectivo como huesos, cartílagos, nervios, vasos sanguíneos, músculos y tejido adiposo. Los carcinomas proceden de tejidos epiteliales como la piel o los epitelios que tapizan las cavidades y órganos corporales, y los tejidos glandulares de la mama y próstata. En el tercer subtipo se encuentran las leucemias y linfomas que incluyen los cánceres de los tejidos formadores de las células sanguíneas. Producen inflamación de los ganglios linfáticos, invasión del bazo y médula ósea, y sobreproducción de células blancas inmaduras. Estos factores ayudan a su clasificación. Naturaleza de la enfermedad

El crecimiento canceroso, o neoplasia, es clonal -todas las células proceden de una única célula madre. Estas células han escapado al control que en condiciones normales rige el crecimiento celular. Como las células embrionarias, son incapaces de madurar o diferenciarse en un estadio adulto y funcional. La proliferación de estas células puede formar una masa denominada tumor, que crece sin mantener relación con la función del órgano del que procede. Psicología de la Salud Carmen Godoy Fernández

Tumores

Casi todos los cánceres forman tumores, pero no todos los tumores son cancerosos o malignos; la mayor parte son benignos (no ponen en peligro la salud). Los tumores benignos se caracterizan por un crecimiento localizado y suelen estar separados de los tejidos vecinos por una cápsula. Los tumores benignos tienen un crecimiento lento y una estructura semejante al tejido del que proceden. En ocasiones pueden producir alteraciones por obstrucción, compresión o desplazamiento de las estructuras vecinas, como sucede a veces en el cerebro. Algunos tumores benignos como los pólipos del colon son lesiones precancerosas. Invasión y diseminación

El principal atributo de los tumores malignos es su capacidad de diseminación fuera del lugar de origen. La invasión de los tejidos vecinos puede producirse por extensión o infiltración, o a distancia, produciendo crecimientos secundarios conocidos como metástasis. La localización y vía de propagación de las metástasis varía en función de los cánceres primarios: 1) Cuando un cáncer invade la superficie del órgano de origen, las células pueden propagarse desde esta superficie a la cavidad vecina y órganos adyacentes, donde pueden implantarse. 2) Las células tumorales pueden viajar en el interior de los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos, o también en los vasos sanguíneos. En la corriente circulatoria, estas células se detienen en el punto en el que los vasos son demasiado estrechos para su diámetro. Las células procedentes de tumores del tracto gastrointestinal se detendrán en el hígado. Posteriormente pueden propagarse a los pulmones. Las células del resto de los tumores invadirán los pulmones antes de propagarse a otros órganos. Por tanto, los pulmones y el hígado son dos localizaciones frecuentes de metástasis. 3) Muchos cánceres envían células a la corriente circulatoria de manera temprana, y mientras algunas de estas células mueren, otras pueden invadir y penetrar en el árbol vascular y en los tejidos. Si este tejido tiene condiciones favorables para la célula tumoral, ésta se multiplica produciéndose una metástasis. En ocasiones, sólo se multiplica un pequeño número de veces produciéndose un acúmulo de células que permanecen quiescentes en forma de micrometástasis. Este estadio latente puede perdurar varios años, y por razones desconocidas puede reactivarse y producir un cáncer recurrente. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández

Muchas veces las células cancerosas conservan las características físicas y

biológicas del tejido del que proceden a pesar de estar ampliamente diseminadas. De este modo, un patólogo puede, a través del examen microscópico de estas células, determinar la procedencia de los tumores metastásicos. Los tumores de las glándulas pueden ser identificados porque en ocasiones producen de forma indiscriminada la misma hormona producida por el tejido del que proceden. A veces, también responden a las hormonas que controlan esos tejidos en condiciones normales.

Cuanto más agresivo y maligno es un cáncer, menos recuerda a la estructura del tejido del que procede, pero la tasa de crecimiento del cáncer depende no sólo del tipo celular y grado de diferenciación, sino también de factores dependientes del huésped. Una característica de malignidad es la heterogeneidad celular del tumor. Debido a las alteraciones en la proliferación celular, las células cancerosas son más susceptibles a las mutaciones. Con la evolución, el tumor es cada vez menos diferenciado y de crecimiento más rápido. También puede desarrollar resistencia a la quimioterapia o a la radiación. Causas del cáncer Factores hereditarios

Se calcula que menos del 20% de los cánceres son de causa hereditaria. Algunas formas de cáncer son más frecuentes en algunas familias: el cáncer de mama es un ejemplo de ello. El cáncer de colon es más frecuente en las familias con tendencia a presentar pólipos de colon. Una forma de retinoblastoma sólo aparece cuando está ausente un gen específico. Estos genes, denominados genes supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicación celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicación celular. En algunos trastornos hereditarios, los cromosomas tienen una fragilidad intrínseca; estos procesos conllevan un riesgo elevado de cáncer. Factores virales

Los virus son la causa de muchos cánceres en animales. En el ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes tipo 11 o virus del herpes genital con el carcinoma de cérvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, como la mayor parte de los virus asociados a tumores en animales produce una leucemia humana. En presencia de una enzima denominada transcriptasa inversa, induce a la célula infectada a producir copias en ADN de los genes del virus, que de esta manera se incorporan al genoma celular. Estos virus Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández

del tipo ARN contienen un gen denominado oncogén viral capaz de transformar las células normales en células malignas. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las células humanas normales: es el proto-oncogén, u oncogén celular. Los productos de los oncogenes (las proteínas que producen) son factores de crecimiento (o proteínas necesarias para la acción de tales factores de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las células tumorales. Radiaciones

Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales más reconocidos. La radiación produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cáncer después de un periodo de latencia de varios años. Productos químicos

El proceso por el que los productos químicos producen cáncer ha sido ampliamente estudiado. Algunos actúan como iniciadores. Sólo requieren una única exposición, pero el cáncer no aparece hasta pasado un largo periodo de latencia y tras la exposición a otro agente denominado promotor. Los iniciadores producen cambios irreversibles en el ADN. Los promotores no producen alteraciones en el ADN pero sí un incremento de su síntesis y una estimulación de la expresión de los genes. Su acción sólo tiene efecto cuando ha actuado previamente un iniciador, y cuando actúan de forma repetida. El humo del tabaco, por ejemplo, contiene muchos productos químicos iniciadores y promotores. La actuación del tabaco como promotor es tal, que si se elimina el hábito de fumar, el riesgo de cáncer de pulmón disminuye de forma rápida. El alcohol es también un importante promotor; su abuso crónico incrementa de manera importante el riesgo de cánceres que son inducidos por otros agentes, como el cáncer de pulmón en los fumadores. Los carcinógenos químicos producen también roturas y traslocaciones cromosómicas. Factores inmunes

Se cree que el sistema inmunológico es capaz de reconocer algunas formas de células malignas y producir células capaces de destruirlas. Algunas enfermedades o procesos que conducen a una situación de déficit del sistema inmunológico son la causa del desarrollo de algunos cánceres. Esto sucede en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), enfermedades deficitarias del sistema inmunológico congénitas, o la administración de fármacos inmunodepresores. Psicología de la Salud Carmen Godoy Fernández

Factores ambientales Los datos epidemiológicos sobre la distribución geográfica del cáncer subrayan la importancia de los factores ambientales como desencadenantes y facilitadores de los procesos neoplásicos. En los países desarrollados la incidencia del cáncer es casi un 40% superior a la de los países subdesarrollados. Al menos el 80% de las causas del cáncer son ambientales, de lo que podemos deducir que son evitables. Entendemos por factores ambientales todas las estimulaciones externas al organismo que interactúan con él, sea cual fuere su naturaleza, capaces de facilitar o dificultar, originar, mantener, activar o debilitar el desarrollo de un cáncer. En la medida en que se identifiquen, será posible disminuir su incidencia. Algunas de ellas ya se han identificado, y sin duda el elemento carcinógeno más importante es el comportamiento del hombre. Oncogenes

El componente que relaciona todos los factores expuestos con anterioridad parece ser el oncogén. Los virus oncogénicos pueden insertar sus genes en diferentes lugares del genoma animal. Un oncogén viral se inserta en conexión con un oncogén celular, influye en la expresión de este oncogén e induce cáncer. Los carcinógenos químicos y la radiación producen lesiones en el ADN, mutaciones y alteraciones en los cromosomas, y los oncogenes tienen una localización dentro del cromosoma en proximidad a los puntos frágiles o puntos de ruptura.

Se cree que la malignización es la consecuencia de una serie de alteraciones que comienzan con un gen alterado o una mutación somática (una mutación de una célula normal de un tejido corporal), seguida de la acción promotora de algún agente que estimula la expresión de uno o varios oncogenes, o inhibe los efectos de uno o varios antioncogenes; en consecuencia se liberan factores de crecimiento. Es posible que el primer evento sea la falta de producción de los metabolitos necesarios para la diferenciación celular normal. La estimulación por los factores de crecimiento produce la proliferación del clon de células indiferenciadas, y un defecto del sistema inmunológico permite que estas células alteradas escapen a la destrucción por el sistema de control del organismo. Detección y diagnóstico Termografia

Cuanto más temprano sea el diagnóstico y el tratamiento, mayores posibilidades de curación habrá. Las pruebas de screening (detección precoz en pacientes aparentemente sanos) permiten realizar el diagnóstico antes del desarrollo de los síntomas, en una fase en la que el cáncer es más curable. Algunos de los cánceres más mortíferos, como el de mama, colon y recto, cuello uterino y próstata, pueden ser puestos en evidencia mediante pruebas de screening. El diagnóstico precoz de las formas de cáncer para las que no existe una prueba

práctica de screening depende de la identificación por parte del paciente de los signos tempranos de la enfermedad. Los síntomas enumerados en la siguiente lista pueden señalar la existencia de un cáncer:

Cambios en el ritmo intestinal o urinario Heridas que no cicatrizan Hemorragias inhabituales Bultos en las mamas o en otras regiones del organismo Dificultad para tragar alimentos Cambios repentinos en el aspecto de verrugas cutáneas, alteraciones del tamaño, forma o color. Tos persistente o ronquera crónica. Pérdida de peso significativo Pérdida de apetito

Biopsia

La biopsia sigue siendo el único método definitivo para el diagnóstico del cáncer. En una biopsia, se toma para estudio una sección del tejido tumoral o de una metástasis. Diversas técnicas recientes han reducido la necesidad de realizar biopsias quirúrgicas abiertas. La mayor parte de los tumores en cualquier localización corporal son accesibles a la biopsia a través de una fina aguja flexible dirigida por palpación o tomografía axial computerizada (TAC). Con el diagnóstico previo a la cirugía, el médico y el paciente pueden realizar una mejor planificación del tratamiento y de la cirugía, si es preciso. Estadio de la enfermedad

Una vez establecido el diagnóstico definitivo de cáncer, la extensión o estadio de la enfermedad deben ser evaluados puesto que de ellos dependen el pronóstico y tratamiento adecuado. Para cada tipo específico de tumor el estadio (I, II, III, IV) se define en función del hallazgo de ciertos datos con significación pronóstica: tumor localizado de pequeño tamaño, tumor localizado más extenso, afectación de los ganglios linfáticos regionales y metástasis a distancia. El estadio clínico se deduce de los datos obtenidos antes de la exploración quirúrgica, y condiciona la elección del tratamiento inicial. El estadio quirúrgico depende de los hallazgos exploratorios durante la intervención y puede diferir del estadio clínico; el tratamiento posterior y el pronóstico se establecen en función de éste. También permite analizar los efectos de diferentes tratamientos.

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Tratamiento

Las medidas terapéuticas tradicionales incluyen la cirugía, la radiación y la quimioterapia. En la actualidad se estudia la utilidad de la inmunoterapia y la modulación de la respuesta biológica. Cirugía

La principal estrategia para el tratamiento curativo del cáncer es la excisión de todas las células malignas mediante una intervención quirúrgica. En el pasado, esto implicaba la excisión de todo el tejido afectado y de la mayor cantidad posible de tejido potencialmente afectado, incluidos los tejidos vecinos y los ganglios linfáticos. Para algunos tumores, y en especial el cáncer de mama, no es precisa una cirugía tan ablativa (mastectomía) en la mayor parte de los casos. Las mejoras en las técnicas quirúrgicas, los conocimientos en fisiología, en anestesia y la disponibilidad de potentes antibióticos y hemoderivados, han permitido realizar cirugías más limitadas, con menos secuelas y más pronta recuperación. Sin embargo, muchos cánceres están demasiado extendidos en el momento del diagnóstico para que la cirugía curativa sea posible. Si la extensión local del tumor afecta a tejidos vecinos que no pueden ser resecados, o si existen metástasis a distancia, la cirugía no será un tratamiento curativo. Sin embargo, puede ser beneficiosa para el alivio sintomático de ciertas situaciones corno la obstrucción, o puede tener el objetivo de disminuir la masa tumoral para permitir una mejor respuesta al tratamiento quimioterapéutico o radioterapéutico sucesivo. Radioterapia

Las radiaciones ionizantes pueden ser electromagnéticas o por partículas y producen una destrucción tisular. La radiación electromagnética incluye los rayos ganma, una forma de emisión radioactiva, y los rayos X, que se producen cuando un haz de electrones impacta en un metal pesado. La radiación de partículas incluye haces de electrones, protones, neutrones, partículas alfa (núcleos de helio) y piones.

La sensibilidad de los tumores a las radiaciones es muy variable. Son tumores sensibles aquellos cuya sensibilidad es superior a la de los tejidos vecinos normales. Cuando tales tumores son además accesibles -los tumores superficiales o los tumores en órganos como el útero en el que se puede introducir una fuente de radiación- pueden ser curados mediante radioterapia. La propiedad de la radiación de respetar hasta cierto punto los tejidos normales permite el tratamiento de tumores en localizaciones donde no es posible la cirugía por la proximidad de tejidos vitales o porque el tumor ha empezado a infiltrar estructuras adyacentes que no pueden ser sacrificadas. La radioterapia también se emplea con frecuencia como tratamiento paliativo, sobre todo en las metástasis.

Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández La radioterapia puede ser útil como coadyuvante a la cirugía. La radiación

preoperatoria puede esterilizar las células tumorales con rapidez, impidiendo su diseminación en el acto quirúrgico. También puede disminuir la masa tumoral facilitando la cirugía, o transformando un tumor inoperable en otro operable. En otros casos la radioterapia se emplea en el postoperatorio. Quimioterapia

Consiste en la utilización de fármacos para el tratamiento del cáncer. Puesto que los fármacos se distribuyen en el organismo a través del sistema circulatorio, la quimioterapia es útil para aquellos tumores cuya diseminación los hace inaccesibles a la cirugía o a la radioterapia. Existen multitud de fármacos anticancerosos, la mayor parte de los cuales actúan interfiriendo la síntesis o función del ADN. Por tanto las células en división son más sensibles a la quimioterapia. El tejido canceroso tiene una mayor proporción de células en división que los tejidos normales (en los que las células de soporte o de relleno están en una fase quiescente y son por tanto resistentes a los efectos del fármaco). Dentro de los tejidos normales, los que tienen una tasa de proliferación más rápida son la médula ósea y las células de recubrimiento del tracto gastrointestinal. Son los dos tejidos más sensibles al efecto de la quimioterapia y de la lesión de éstos depende la toxicidad, que limitará la máxima dosis tolerable de los fármacos anticancerosos. Para que el tratamiento sea efectivo, la sensibilidad del tumor debe ser superior a la del tejido normal más sensible. Mientras algunos tumores son varias veces más sensibles, otros sólo son ligeramente más sensibles. Por fortuna, las células de la médula ósea pueden dividirse a mayor velocidad que las células malignas y por tanto se recuperan con mayor rapidez. Si se repite un ciclo del fármaco en este momento, el tumor no ha tenido tiempo de crecer demasiado. Los ciclos repetidos reducen de forma paulatina el tumor antes de la aparición de resistencias. La sensibilidad de ciertos tumores a la quimioterapia es tal que es posible la curación en un alto porcentaje: esto sucede en el cáncer uterino; las leucemias agudas (sobre todo en los niños); la enfermedad de Hodgkin y los linfomas difusos de células grandes; el carcinoma de testículo; el carcinoma de ovario; los carcinomas de células pequeñas del pulmón, y gran parte de los cánceres infantiles. Muchas veces estos procesos cancerosos se han diseminado en el momento del diagnóstico y no existe otra opción terapéutica. Otros cánceres avanzados tienen buena respuesta a la quimioterapia y pueden ser controlados durante periodos prolongados, por lo que se utiliza con frecuencia como tratamiento paliativo.

Los dos principales problemas que limitan la utilización de la quimioterapia son la toxicidad y la resistencia. Las técnicas que evitan o controlan la toxicidad y disminuyen el riesgo de resistencias se han ido perfeccionando. Es importante la instauración precoz del tratamiento, la utilización de dosis óptimas del fármaco, la repetición de los ciclos con intervalos cortos si es posible, siempre que se permita la

recuperación del paciente de los efectos tóxicos. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández

Es eficaz la utilización de múltiples fármacos. Los protocolos de quimioterapia utilizan diferentes fármacos (a menudo entre 3 y 6 al mismo tiempo), cada uno de los cuales es eficaz de forma aislada. Se combinan fármacos con diferentes mecanismos de acción para evitar la aparición de resistencias cruzadas, y con diferentes tipos de toxicidad para poder emplear la dosis óptima de cada fármaco, sin producir toxicidad aditiva que puede resultar fatal.

Se puede utilizar la quimioterapia junto a la cirugía o a las radiaciones en la denominada terapia combinada. Muchas veces se utiliza como tratamiento coadyuvante cuando la cirugía es la principal modalidad terapéutica. Suele administrarse tras la cirugía. Esta terapia es muy eficaz en el cáncer de mama. El objetivo principal de la quimioterapia como coadyuvante es la eliminación de las micrometástasis que pudieran existir previamente a la cirugía. Es más reciente la utilización de la quimioterapia previa a la cirugía como tratamiento coadyuvante, que puede además reducir la masa del tumor y facilitar su operabilidad. Terapia hormonal

Muchos cánceres procedentes de tejidos que son sensibles a la acción hormonal, como la mama, la próstata, el endometrio y el tiroides, responden al tratamiento hormonal. Consiste en la administración de diferentes hormonas o antihormonas o la eliminación del origen de la hormona estimulante. Otras estrategias

Se están empezando a emplear nuevas estrategias, algunas de ellas prometedoras, en el tratamiento del cáncer. Se pueden utilizar agentes biológicos denominados moduladores de la respuesta biológica, para modificar la respuesta del organismo (y en especial del sistema inmunológico) al cáncer. Otro planteamiento es utilizar agentes biológicos para estimular a determinadas células que ataquen a las células malignas. El mejor ejemplo es la utilización de la interleuquina 2 para estimular a los linfocitos Killers sensibles a linfoquinas (células LAK). Se ha investigado en profundidad la existencia de antígenos específicos de algunos tumores que permitan la elaboración de anticuerpos antitumorales: éstos atacarían el cáncer de manera directa o constituyendo el vehículo para un fármaco quimioterapéutico. Así, el anticuerpo identificaría la célula maligna a la que se adheriría permitiendo al fármaco ejercer su acción.

Incluso en el caso de conseguirse la curación, el cáncer puede haber producido serias secuelas. Se debe intentar ofrecer al paciente la mejor calidad de vida posible, mediante técnicas de rehabilitación que pueden incluir cirugía reconstructiva. Cuando no es posible la curación, el tratamiento paliativo tiene por objetivo brindar al paciente la mejor calidad de vida y función durante los siguientes

meses o años.

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Control del cáncer Mamografia

La medida más eficaz en la prevención del cáncer es la eliminación del consumo de tabaco, ya que el 30% de las muertes por cáncer son producidas por su consumo. El control de la dieta también reduce la mortalidad: disminuir la ingesta calórica para evitar la obesidad, reducción de las calorías procedentes de la grasa a un 20% de la dieta, reducción del consumo de carnes rojas, aumento de la ingesta de fibra (cereales, frutas y verduras) y alimentos protectores (con contenido en vitaminas C y A, verduras como el repollo, la coliflor, el brócoli o las coles de Bruselas). Debe limitarse el consumo de alimentos ahumados, en salazón o ricos en nitritos, así como el consumo de alcohol. Se debe limitar la exposición solar o utilizar cremas protectoras para prevenir el cáncer de la piel. El control sobre los factores ambientales incluye la eliminación de productos carcinógenos en el lugar de trabajo y en el hogar, como por ejemplo la eliminación de la exposición a las fibras de asbestos o la reducción del gas radón en el hogar.

Las técnicas de detección precoz o screening pueden realizarse para el cáncer de cérvix (cuello uterino), mama, colon, recto y próstata. Es recomendable la realización de un chequeo anual a partir de los 40 años incluso en la ausencia de síntomas; los países con sistema público de salud no siempre ofrecen este servicio y el paciente debe sufragar el gasto. Las mujeres de más de 20 años deben realizar una autoexploración mamaria todos los meses. El cáncer de mama se considera uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados y muchas mujeres mueren cada año por esta causa. Las mujeres mayores de 50 años son las que tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama y el riesgo máximo lo presentan las pacientes con una edad superior a 75 años. Los médicos recomiendan realizar un examen anual o bianual, mediante mamografía y exploración física, a las mujeres de 50 o más años de edad. En general, no se recomienda realizar mamografías por debajo de los 35 años de edad. En cuanto al grupo de mujeres entre 40 y 49 años de edad existen controversias sobre la utilidad o no de las mamografías. El cáncer de endometrio supera en frecuencia, en España, al de cérvix, pero no se dispone de ningún estudio que evalúe los beneficios de biopsias en pacientes asintomáticas. La citología ha demostrado ser un método eficaz para la detección precoz de cáncer de cérvix. Se recomienda la realización de una citología cada 3 años siempre que se hayan detectado 2 tinciones negativas en intervalos anuales. En muchos países desarrollados el aumento en el número de personas que disfrutan sus vacaciones en países de clima cálido ha producido un aumento en el cáncer de piel. Se recomiendan las medidas

preventivas, como el uso de cremas o pantallas protectoras frente a la acción potencialmente lesiva de los rayos ultravioletas solares. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández

La adopción generalizada de las medidas de detección precoz podría eliminar el cáncer de pulmón, reducir la incidencia de cáncer de mama y colon, e incrementar la tasa de curación del cáncer de mama, colon, recto, cuello uterino y próstata. 3.2. ESTILOS DE VIDA: FACTORES DE RIESGO. Algunos elementos característicos de nuestro estilo de vida (la contaminación del aire y del agua, el sedentarismo, el estrés, la soledad, el consumo de drogas, la ingesta de alcohol, el tabaco, el consumo de medicamentos ... etc.) constituyen un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer. En esta línea, las investigaciones constatan que los inmigrantes de un área geográfica concreta adquieren los tipos de cáncer propios de las nuevas regiones en las que se instalan, al cambiar sus estilos de vida y estar sometidos a las condiciones ambientales de dichas regiones. A continuación comentaremos algunos de estos factores.

Tabaco. Las pruebas que demuestran su poder carcinógeno son ya irrefutables y su repercusión negativa sobre la salud es evidente. La relación causa efecto más demostrada es el humo de tabaco, inhalado de forma activa o pasiva, es responsable de cerca del 30% de las muertes por cáncer. El cáncer de pulmón, uno de los de peor pronóstico que existen, y que era muy raro en el mundo en 1930, no ha cesado de aumentar en los hombres desde entonces, y en las mujeres a partir de 1960 aproximadamente.

Dieta. La dieta constituye un elemento integrante de nuestro estilo de vida y se considera un factor responsable de la extensión del cáncer en el mundo. Los factores alimentarios pueden ser responsables de un 40%, un cambio positivo en nuestros hábitos alimentarios contribuiría a resolver, aparte del cáncer, otras muchas enfermedades. La obesidad es un factor de riesgo para algunos cánceres como el cáncer de mama, colon, útero y próstata. El alto contenido en grasa y el pobre contenido en fibra de la dieta se asocian con una alta incidencia de cáncer de colon. Al igual que ocurre con el alcohol, las grasas y la obesidad parecen actuar como promotores. La dieta puede ejercer su efecto negativo a través de los carcinógenos (aditivos, hormonas, insecticidas...) que llevan los alimentos o por desnutrición, malnutrición y sobrealimentación. Por el contrario, una dieta correcta contribuye a prevenir la destrucción de tejidos y reparar con mayor rapidez los tejidos dañados, disminuye la suceptibilidad a las infecciones y aumenta la resistencia a los efectos secundarios de los tratamientos.

Trabajo profesional. El riesgo de cáncer que tiene su origen en el trabajo profesional oscila, según diversos autores, entre el 2% y el 8%. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández Evidentemente, este riesgo afecta diferencialmente a los ciudadanos, siendo máximo para trabajadores que manipulan sustancias carcinógenas. El riesgo aumenta cuando este factor interactúa con la contaminación ambiental producida por la industrialización. Alcohol. Se le atribuye el 3% de todos los cánceres. Los franceses que ocupan el primer lugar del mundo en consumo de alcohol poseen una mortalidad por cáncer anormalmente elevada; esta mortalidad es debida a tumores en la cavidad bucal, faringe, esófago y laringe cuya aparición se encuentra unida al consumo de alcohol. Rayos solares. La exposición excesiva a los rayos solares origina cada año en Estados Unidos unos 400.000 casos nuevos de cáncer de piel. 3. 3. PREVENCION PRIMARIA DEL CÁNCER : Estilos de vida. A) En la medida en que se vayan localizando las estimulaciones carcinógenas

propias de cada área geográfica concreta, el riesgo de enfermedad neoplásica puede disminuirse eliminando o controlando dichas estimulaciones o cambiando los hábitos de comportamiento implicados.

B) Dado que actualmente ya se conoce, de forma cierta, la acción carcinógena de ciertas sustancias, no hay duda de que en el plazo de unos veinte años, podríamos, si quisiéramos, disminuir la mortalidad anual mundial por cáncer de pulmón en más de 400.000 víctimas.

Los obstáculos que se oponen a la puesta en marcha de programas eficaces para conseguir la prevención primaria del cáncer son, fundamentalmente, de dos tipos:

1.- El primero de ellos viene explicado por algunos de los principios del comportamiento individual descubiertos por la psicología científica.

2.- El segundo, es de índole socioeconómica y política.

En cuanto al primer tipo, debemos tener en cuenta los siguientes elementos: a) El carácter placentero, reforzante, real, inmediato, de buena parte de :

• Los estímulos carcinógenos: comida, sexo, drogas, etc. • Los estímulos sospechosos de promocionar el cáncer, como por ejemplo

algunas sustancias que reducen o eliminan el estrés y otras que suprimen los insectos nocivos o plagas del campo.

• Los estímulos intermediarios, como el dinero o el poder, conseguidos gracias a la producción, distribución, publicidad, etc., de los estímulos

carcinógenos o promotores mencionados en los dos apartados anteriores.

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b) Lo dilatado del tiempo que separa la aplicación del estímulo carcinógeno de la

aparición clínicamente detectable del cáncer, tiempo que suele oscilar, según los casos, entre 5 y 50 años, siendo el periodo más corriente de unos 20 años.

c) El hecho de que mientras los estímulos carcinógenos, promotores o

intermediarios, nos proporcionan siempre, o casi siempre, una satisfacción real e inmediata, la aparición del cáncer es sólo probable. Sometidos a similares estimulaciones carcinógenas, la probabilidad de que una persona concreta desarrolle un cáncer en un momento concreto de su vida es pequeña.

d) En estas condiciones, la evidencia recogida por el análisis experimental del

comportamiento nos muestra que el individuo, normalmente, escogerá la estimulación placentera, cierta e inmediata a no ser que:

• Se le haya enseñado a posponer sus satisfacciones, pasando de un

programa de consumo continuo a un programa de consumo intermitente, todo lo contrario de la compulsión consumista que promueve nuestra sociedad.

• Haya aprendido a encontrar satisfacciones igualmente placenteras e inmediatas a través de su interacción con estímulos no carcinógenos, bien sea eliminando los elementos carcinógenos de las estimulaciones, o encontrando sustitutos adecuados.

Tres factores a tener en cuenta que actuarán en contra de un cambio de hábitos positivo, y que en parte se deducen de la exposición que acabamos de realizar son:

1.- El hecho de que los medios de comunicación de masas nos bombardeen constantemente con modelos deseables que implican la satisfacción inmediata a través del consumo de productos o acciones potencialmente carcinógenos, y por si fuera poco, enmarcándolos en un ambiente altamente competitivo y generador de estrés, producido por la necesidad constante de triunfar y de aparecer permanentemente jóvenes, ricos y hermosos.

2.- El miedo a perder el puesto de trabajo o los beneficios económicos asociados, directa o indirectamente, a la comercialización o producción de sustancias carcinógenas.

3.- La actual confianza de los ciudadanos en el poder sin límites de la medicina

científica y en que en breve plazo los investigadores descubrirán una nueva droga milagrosa capaz de curar el cáncer. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández 3.4. ESTRES Y CANCER. Los estados emocionales pueden tener influencia tanto en la génesis como en la evolución y tratamiento del cáncer. No todas las personas que se han encontrado expuestas a similares estimulaciones carcinógenas durante un tiempo e intensidad así mismo similares contraen un cáncer. Sólo algunas de ellas lo hacen. ¿Porqué? Parte de la respuesta podría radicar en que el cáncer es un fenómeno multicausal. Además, no todos los pacientes con cáncer, con el mismo diagnóstico efectuado en una fase de evolución parecida y recibiendo el mismo tratamiento, reaccionan de forma similar. ¿A qué se deben estas diferencias? En determinados casos se ha producido una regresión espontánea del cáncer en ausencia de cualquier tratamiento supuestamente eficaz; en otros, por el contrario, se ha verificado la súbita reactivación de cánceres que habían permanecido inactivos durante largos años. Las estimulaciones carcinógenas serían una condición necesaria pero no suficiente para la aparición y desarrollo de un cáncer. La gran variabilidad de respuesta que presentan los individuos que se han visto expuestos a estimulaciones carcinógenas similares, unida a datos procedentes de otras fuentes, sugiere la importancia moduladora de las variables psicológicas en la aparición y desarrollo del cáncer.

Teoría de la vigilancia inmunológica: La función del sistema inmunológico

consiste en reconocer los elementos extraños que aparecen en el organismo, y destruirlos a través de la acción de anticuerpos circulantes y de células especialmente diseñadas para matar, como los linfocitos T.

En condiciones normales, el organismo sería capaz de discriminar y eliminar las células cancerosas de la misma forma que lo hace con los virus, las bacterias o las células de tejidos injertados procedentes de otro organismo no univitelino. El cáncer sería consecuencia de un fallo en este sofisticado sistema de vigilancia. Las cosas, no obstante, han resultado ser más complejas. En efecto :

a) se ha observado que los cánceres más frecuentes se presentan con la misma

incidencia en personas con sistemas inmunitarios deficientes o hiperactivos que en personas con sistemas inmunitarios normales, lo cual ha conducido a algunos autores a la conclusión de que muchos cánceres no se encuentran sometidos a vigilancia inmunológica.

b) Existe una cepa esencial de ratones que presentan un fallo permanente en un sistema inmunitario ya que se encuentran genéticamente desprovistos de

timo, glándula productora de los linfocitos T. Estos ratones que aceptan sin problemas de rechazo el trasplante de un tejido extraño, no presentan en cambio una incidencia de cánceres espontáneos superior a los ratones de cepas normales.

Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández De hecho, parece que los mecanismos biológicos que se encuentran

involucrados sobrepasan el campo de acción del sistema inmunitario y se extienden a los sistemas hormonales y neuroquímicos, y a las complejas y a menudo poco conocidas interacciones entre los tres:

• Existen factores nutritivos, metabólicos e inmunológicos, capaces de influir sobre la habilidad de cualquier célula para replicarse.

• Los cambios hormonales pueden influir en el desarrollo de determinados tumores, tanto directamente como indirectamente, actuando sobre el sistema inmunitario o sobre otros mecanismos fisiológicos.

• En los animales experimentales es posible reactivar un cáncer latente mediante inmunosupresión o por estimulación hormonal.

• Los estímulos productores de estrés son capaces de suscitar alteraciones en el funcionamiento de los sistemas inmunitario y hormonal.

• Los cambios producidos por el estrés en el funcionamiento de estos sistemas son posiblemente interdependientes. Es decir, una alteración neuroquímica, por ejemplo, puede activar la producción de determinadas hormonas así como influir sobre el comportamiento de los neurotransmisores periféricos. Estos cambios, a su vez, pueden incidir en la actuación de los mecanismos inmunológicos.

• Los estados emocionales alterados facilitan la susceptibilidad a la carcinogénesis.

• Skiar y Anisman (1981), en una de las revisiones más completas de las relaciones existentes entre estrés y cáncer, terminan su trabajo diciendo: nuestro punto de vista es, no que el estrés sea la causa del cáncer sino más bien que el estrés, como acontecimiento ambiental con profundos efectos sobre el funcionamiento fisiológico, puede influir el curso de la enfermedad neoplásica. En efecto, el estrés se traduce en cambios biológicos compensatorios para hacer frente a las demandas a que se ve sometido el organismo. Sin embargo, la movilización localizada de recursos o su potencial agotamiento incapacita en alguna medida al organismo para luchar con eficacia con las células cancerosas. Dada la relación existente entre los sistemas neuroquímico, hormonal e inmunitario, una perturbación en cualquiera de estos procesos podría incrementar ostensiblemente la proliferación de células cancerosas.

• Si se aplica un estímulo estresante de corta duración en el mismo momento en que aparece una célula cancerosa, la situación de estrés puede reducir temporalmente la acción macrófaga del organismo y este

debilitamiento puede permitir el desarrollo de tumores que, de no mediar dicha situación, habrían sido eliminados en sus fases iniciales y que cuando han alcanzado un estadio más avanzado son capaces, a su vez, de llevar a cabo una actividad capaz de destruir a las células macrófagas.

Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández Resumiendo, podemos decir que: 1.- El estrés puede influir sobre la iniciación del cáncer de varias maneras :

a) aumentando la exposición del sujeto a un carcinógeno. b) interactuando con los efectos de un carcinógeno.

c) permitiendo la expresión de un potencial genético latente.

2.- Una vez establecido el proceso neoplásico, algunas reacciones comportamentales al estrés, tales como un aumento en el consumo de tabaco, alcohol u otras drogas o unas estrategias psicológicas deficientes para afrontar los problemas, pueden modificar o interactuar sinérgicamente con el ambiente neuroendocrino.

3.- El bloqueo de ciertas células inmunológicas, tales como los linfocitos NK, debido a la acción conjunta del estrés y del propio tumor, podría aumentar la probabilidad de que determinadas células precozmente transformadas eludieran la acción de las defensas del organismo. Por ello, consideramos que desde el punto de vista de la prevención primaria: a) es importante enseñar a los individuos que se encuentran enfrentados a

situaciones de alto riesgo estrategias adecuadas para afrontarlas con el mínimo peligro posible para su salud. Al hacerlo, seguramente se conseguirá disminuir el grado de vulnerabilidad del individuo ante las enfermedades en general y, en el caso del cáncer, interrumpir un ciclo precanceroso en marcha.

b) El aprendizaje de estrategias adecuadas para hacer frente a las situaciones de estrés debería formar parte de la educación escolar. Fomentar la investigación en este terreno se considera de auténtica prioridad social.

3.5. PERSONALIDAD TIPO C. Las investigaciones demuestran la existencia y la importancia de un patrón de represión emocional, como rasgo típico de los pacientes oncológicos y elemento central de la personalidad tipo C (predispuesta al cáncer). Estos pacientes se

caracterizan por los siguientes rasgos: personas cooperativas, poco asertivas, con represión de emociones negativas (sobre todo la ira), y con estrategias de afrontamiento de indefensión, desesperanza e impotencia. Existen problemas a la hora de considerar si este patrón se da previamente a la aparición de la enfermedad o es una consecuencia de la misma. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández Con respecto a la génesis del cáncer se ha intentado relacionar las situaciones de pérdida y la personalidad con el proceso carcinogenético, son tres las áreas sobre las que se ha centrado la investigación: 1. Estudio de las Pérdidas Tempranas (infantiles). Leshan (1966), Bahnson y Bahnson (1966) y Risquez (1978) han señalado como hecho básico de los pacientes cancerosos haber sufrido en la infancia la pérdida de uno de los padres, que puede ser tanto física como afectiva, y esta pérdida infantil sería factor que predispusiera de alguna manera al cáncer. 2. Personalidad y Rasgos Psicológicos. La pérdida anteriormente señalada trae como consecuencia una alteración de las relaciones interpersonales mediante la cual se conforma una personalidad con orientación marcada hacía los sentimientos de desesperanza y con gran proclividad hacia la depresión y que según Leshan (1966) puede ser un factor necesario en la predisposición de una persona a la enfermedad cancerosa.

Muy cercana a esta opinión es la de Bahnson y Bahnson (1966) que señalaron que la experiencia de pérdida sufrida en la infancia daría lugar al desarrollo de una personalidad oral-dependiente la cual predispondría al cáncer.

3.6. EL TRATAMIENTO Y SUS DIFICULTADES. Una de las preocupaciones más importantes para los oncólogos es la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Los tratamientos a los que habitualmente se tiene que someter un paciente oncológico son extremadamente aversivos y producen efectos colaterales como caída del cabello, vómitos, dolores, mareos, fatiga, náuseas ... etc. Sería interesante analizar cuáles son los factores psicosociales que contribuyen a un cumplimiento estricto o bien a errores u omisiones en la adherencia al tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes y molestos que aparecen tras la

quimioterapia son las náuseas y vómitos que afectan a más de la mitad de los pacientes oncológicos. Así mismo, después de varias sesiones de tratamiento pueden aparecer náuseas y vómitos anticipatorios en una cuarta parte de los pacientes, antes de iniciar las siguientes sesiones de quimioterapia. Hasta hace poco, todos estos síntomas se consideraron únicamente de naturaleza fisiológica, hoy sabemos que tienen fuertes componentes psicológicos y por tanto son suceptibles de modificación. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández En relación al tratamiento de quimioterapia, no todos los pacientes son capaces de continuar o terminar el tratamiento y no todos los pacientes son capaces de hacer frente a las consecuencias del tratamiento oncológico. Los que no aceptan el tratamiento presentan ansiedad, incertidumbre, sensación de soledad, sentimientos de culpa e incluso tentativas suicidas. Y los que se ven incapacitados para hacer frente a sus consecuencias comunican sentimientos de depresión, ansiedad, disminución de la autoestima, problemas sexuales y sensaciones anómalas en su imagen corporal. Las expectativas negativas sobre el curso de la enfermedad, aún sin ser traducidas a palabras, inciden en el estado de ánimo del enfermo, y por medios que aún se desconocen, afectan negativamente en la evolución de la enfermedad. Se constata, que los pacientes que se muestran aprensivos respecto a su enfermedad, casi siempre empeoran y mueren con mayor rapidez aún cuando su cáncer haya sido diagnosticado en fases iniciales y el tratamiento recibido haya sido adecuado. La ausencia de esperanza de vida puede acortar la vida además de viciar su calidad. Algunos estados psicológicos (relajación, técnicas de visualización, la fe, el deseo de vivir o unas buenas expectativas) pueden a través de su traducción bioquímica, modificar el pronóstico de la enfermedad. Son ya muchos los que mantienen que el organismo posee dispositivos naturales capaces de invertir el proceso y mejorar o curar estas alteraciones. Por tanto sería importante valorar una terapéutica psicológica del cáncer que aproveche la acción curadora placebo del organismo que actúe sumativamente con las terapias médicas tradicionales. Algunas de las investigaciones realizadas en esta línea, apoyan la idea de que la fe en los tratamientos aplicados y en su eficacia, era responsable de mejorías y remisiones en pacientes a los que se les aplicaba un tratamiento que era íntrinsecamente ineficaz. De aquí la importancia de colocar el énfasis en la participación activa del paciente en el proceso de curación. 3.7. TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS El matrimonio Simonton (oncólogos) se propuso aplicar un tratamiento que mejorase la cantidad y calidad de vida de sus pacientes. Los Simonton aplican una terapia que, psicológicamente hablando, se podría considerar fundamentada en las teorías actuales acerca de las “imágenes mentales” y que es conocida como Terapia por Visualización. Los autores pretenden cambiar la percepción que el paciente tiene acerca de su enfermedad así como acerca de sus mecanismos inmunológicos de defensa. Para ello

además de enseñar relajación a sus pacientes, les entrenan en visualizar (mediante dibujos en algunos casos) a las células cancerosas como débiles y fácilmente atacables, mientras que el tratamiento médico convencional (fundamentalmente la radio y quimioterapia), se visualiza como un arma poderosa capaz de vencer a la célula cancerosa fácilmente. Así mismo se le enseña al paciente a visualizar sus células sanas, su sistema inmunitario, todos en lucha contra el cáncer Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández hasta que al final la célula cancerosa es expulsada del cuerpo y el enfermo resurge lleno de vigor y salud. Los Simonton hablan de períodos de supervivencia más largos para los pacientes a los que se les aplicó el tratamiento (de 1 a 3 años). 3.8. LA INFORMACION AL PACIENTE CON CANCER. Uno de los dilemas a los que se enfrenta el personal sanitario, es el de comunicar o no el diagnóstico por el estrés y el impacto emocional que provoca en el paciente. Aunque quizás la cuestión no deba plantearse en términos de dar o no la información, sino en cuestionarse si la información que se está proporcionando, la forma y la manera de darla, se adecua a las exigencias que plantea el propio paciente y si el paciente quiere o no recibir la información. Respecto a la cuestión de si los pacientes desean recibir información, los estudios evidencian que los pacientes de cáncer quieren ser informados no sólo de su diagnóstico sino también de los siguientes aspectos: efectos secundarios del tratamiento, objetivos del tratamiento, si es o no cáncer, probabilidad de curación, extensión de la parte afectada, cuál será el progreso día a día, el nombre médico específico de la enfermedad, si es hereditaria, cuán eficaz ha sido el tratamiento con otros pacientes y ejemplos de casos donde el tratamiento ha sido efectivo. El único aspecto del que más del 10% no quería recibir información, era el que hacía referencia a casos donde el tratamiento había sido ineficaz. Estos datos indican la preferencia selectiva en el tipo de información que desean recibir los pacientes. Pero no se puede concluir que todos los pacientes de cáncer prefieren ser informados de su condición. Los trabajos que han estudiado las preferencias de los pacientes por ser informados han encontrado dos grandes grupos: aquellos que decididamente deseaban recibir información, y aquellos otros que deseaban conocer tan poco como fuera posible, sobre su enfermedad.

El primer grupo se corresponde con los “autocontrolados” o “monitoring”, que no sólo buscan información sino que además ésta les es beneficiosa, produciéndoles una disminución de la ansiedad y una mejor adaptación. El segundo grupo se corresponde con los “evitadores” o “blunters”, que no sólo rehuyen la información sino que se encuentran mejor psicológicamente sino reciben ningún tipo de información o casi ninguna. Para concluir decir que los individuos se benefician más cuando la cantidad de

información que reciben es consistente con sus estrategias de afrontamiento. El primer supuesto a tener en cuenta en la asistencia al paciente con cáncer es el reconocimiento de estas preferencias individuales que modulan el carácter adaptativo o desadaptativo de la información para cada uno de los pacientes. El segundo gran problema que se plantea en la práctica de dar información, es si dar dicha información pudiera conllevar consecuencias negativas tales como reacciones emocionales no deseables (ansiedad o depresión). Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández Parece que la información tiene un primer impacto negativo que podríamos considerar como la reacción lógica ante el primer enfrentamiento con una situación amenazante; sin embargo, con el tiempo, el hecho de haber recibido información favorece la adaptación psicológica y la recuperación de los niveles previos de funcionamiento. Proporcionar información de una forma adecuada, facilita la adaptación y colaboración del enfermo en su proceso curativo; a veces demorar la información o escamotearla, conduce a una conspiración de silencio que contribuye a la soledad del enfermo. La información debe proporcionarse tanto al paciente como a su familia, salvo que el enfermo exprese lo contrario, la necesidad de hacer partícipes a los familiares en el proceso de ofrecer información está suficientemente justificada. Debe utilizarse un lenguaje veraz y asequible, sin tecnicismos y permitir al paciente que pregunte todo aquello que puede generarle ansiedad y preocupación. Hay que proporcionar al enfermo toda aquella información que pueda serle útil para enfrentarse a la enfermedad. Es muy importante que el paciente pueda basarse en la información para luchar por la recuperación; la información debe ayudar al enfermo. Otra cuestión que surge a la hora de dar información es si éstos comprenden o no la información que reciben, en muchos casos la información es olvidada o mal interpretada por parte de los pacientes. Por este motivo se han realizado intentos de para mejorar técnicamente la comunicación entre médicos y pacientes e incrementar así la comprensión del paciente (comunicación oral, escrita o audiovisual). Para una mejor retención de los datos es importante resumir o recapitular y solicitar del paciente que exprese lo que comprendió del conjunto de la conversación (feedback). Es importante tener presente que a los 10 minutos de finalizada la entrevista el paciente puede no retener más de la mitad de lo que se comunicó. Otros pacientes señalan que no entienden más del 30% de la información recibida. En relación a la congruencia informativa, decir que nos estamos refiriendo a que se deben evitar las contradicciones. Algunos estudios señalan que la sospecha de un diagnóstico de cáncer puede tener consecuencias más negativas que su conocimiento o la ignorancia del mismo. Por tanto se debe evitar la sospecha del diagnóstico ya que el conocimiento exacto o la ignorancia parecen ser lo más adaptativo desde el punto de vista psicológico.

En definitiva, la comunicación del diagnóstico, evolución, pronóstico y tratamiento, debe

hacerse de forma pautada, según las fases por las que pasa el enfermo, la información ha de ser la necesaria y adecuada según el momento con el que se enfrenta, buscando la coherencia dentro del ámbito hospitalario y en la familia y buscando siempre el lado positivo de la misma.

Por ello la información que se debería ofrecer, por ejemplo, a un a mujer que llega a un servicio oncológico para ser diagnosticada ante la posibilidad de un cáncer de mama, sería la siguiente:

Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández

Primera Fase * Posibilidad de que tenga o no cáncer * Información acerca del/os tratamientos, haciendo especial hincapié en la posibilidad de curación, de algunos tipos de cáncer, así como la importancia del estadio en que se encuentre. Al ofrecer este tipo de información hay que tener en cuenta dos tipos de factores que van a intervenir en el procesamiento de la información Por un lado los esquemas cognitivos que la paciente tiene y que pueden hacer que considere el cáncer como una enfermedad que conduce a la muerte, y por otro lado las reacciones emocionales que experimenta a causa de tal interpretación. Para ello es necesario hacerle comprender que el esquema conceptual que tiene sobre la enfermedad es erróneo, que se debe a concepciones socioculturales legas. Esto debe utilizarse en pacientes cuyas posibilidades de curación son realmente elevadas. De este modo se ofrece a la paciente una información alternativa más objetiva, real y menos amenazadora. Es el médico quien debe ofrecer esta información, los pacientes afectos de cáncer prefieren recibir la información de los profesionales médicos, si dicha información proviene de familiares o amigos se considera molesta o inútil. La forma mejor de presentar esta información es la oral, ya que al ser el primer contacto del paciente con el médico, se posibilita un ambiente más cálido y de mayor empatía. Segunda Fase A partir de este momento a la paciente le realizaran una serie de pruebas (mamografía, ecografía, punción y/o biopsia). ¿Qué información es relevante aquí?: * Las características del procedimiento, es decir para qué sirve, en qué consiste, qué se le va a hacer, etc. La información sobre el procedimiento no logra reducir el estrés ante el dolor que experimenta el sujeto, pero parece ser que incrementa la tolerancia al evento estresante y reduce la intensidad del dolor. Esta información tiene mayor efectividad si es suministrada por el médico. En cuanto al modo de ofrecer esta información cabe la posibilidad de utilizar material audiovisual (vídeos o películas).

* Información sobre las sensaciones que experimentará ante el procedimiento. Si un paciente recibe información sobre las sensaciones (dolor, náuseas, mareos, malestar ) que puede experimentar, cuando sea sometida a alguno de estos procedimientos, su tolerancia y adaptación a los mismos será mayor lo que permite una correcta interpretación de las mismas. Esta información sería importante que la proporcionara alguna enferma que ya hubiera sido sometida a dichos procedimientos, los pacientes de cáncer desean conocer las experiencias de otros pacientes, porque piensan que si otras personas han podido superar la situación ellos también podrán hacerlo. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández Los pacientes con cáncer confían en la información procedente de no expertos (familia, amigos) en la medida en que no disponen de información procedente de expertos. Esto indica la necesidad de proporcionar información objetiva a los familiares y/ o personas cercanas al paciente para que se dé una congruencia informativa, que evite la influencia de informaciones procedentes de personas legas, que en general fomenta concepciones y atribuciones erróneas sobre la enfermedad cancerosa. El contacto con otros pacientes puede ser útil para reducir la incertidumbre, especialmente emocional. De tal modo, que el paciente pueda aceptar como normales las emociones y sensaciones que está experimentando. En esta fase podemos considerar que disponemos ya del diagnóstico del paciente, consideremos que el resultado es positivo ¿qué debemos tener en cuenta a la hora de dar información?: * Las atribuciones causales que la paciente haga sobre su enfermedad, influirán en su ajuste. Las personas cancerosas presentan tasas elevadas de autoculpabilidad y muchas de ellas atribuyen su enfermedad a causas divinas. El hacer atribuciones causales sobre factores incontrolables, lleva a dar respuestas de depresión, desesperanza que originan estrategias de afrontamiento basadas en la resignación y el conformismo, estrategias que han demostrado su ineficacia en el caso de los pacientes oncológicos, pues llevan al abandono de los tratamientos. Por tanto la información en estos momentos debe estar encaminada a lograr un proceso reatribucional, de modo que considere la enfermedad como un hecho controlable. De los estudios sobre controlabilidad y estrés se deduce que, la información sobre la causa de un evento amenazador tiene resultados positivos sobre la adaptación del sujeto a ese evento, solo sí, además se le ofrecen posibilidades para superarlo. Lo importante es conseguir que la paciente considere que es posible controlar la enfermedad, que ésta tiene causas múltiples pero específicas, y que tanto el progreso de la enfermedad como la curación de la misma pueden ser controladas por el tratamiento. La persona más adecuada para proporcionar la información es el médico y para mejorar la comprensión del paciente es mejor proporcionar esta información por escrito. Es importante:

* Fomentar la autoestima del sujeto. * Aplicar terapias psicológicas si hay alteraciones psicopatológicas. * Fomentar el apoyo emocional y social tras el diagnóstico. * Incluir a algún miembro de la familia en los programas de información. * Evitar inconsistencias informativas entre médicos y enfermería. * Informar para que la paciente considere aspectos positivos de su enfermedad, revalorizando su imagen y autoconcepto. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández Tercera Fase En función de las características del tumor el paciente recibirá un tipo u otro de tratamiento. Cada uno de los tratamientos requiere una atención especial. Para el caso concreto de cirugía, hay que atender a los siguientes aspectos: * Información sobre el procedimiento. Esta información es muy importante puesto que la cirugía va a suponer, la pérdida de una parte del cuerpo que por razones culturales, puede ser esencial para la imagen corporal de una mujer. Es necesario explicarle a la paciente que existen diversos tipos de prótesis mamarias e incluso técnicas de reconstrucción de la mama, como solución a la mastectomía y que, cuando se recupere de la operación, recibirá información detallada sobre ellas. De este modo se puede paliar la posible repercusión negativa de la pérdida del pecho y su consecuente distorsión sobre la imagen corporal. * Información sobre las prótesis mamarias. Tras la cirugía, y dejando el suficiente tiempo para que la paciente comience a recuperar el control de la situación, se le puede informar a la paciente de los distintos tipos de prótesis existentes, de sus posibilidades de adquisición, su utilización, etc. en este caso puede ser conveniente la participación de alguna otra persona del mismo sexo, una enfermera u otra paciente mastectomizada, que le permita comprobar que la pérdida del pecho, no tiene porqué repercutir negativamente sobre su apariencia física. La radioteapia requiere también información sobre el procedimiento, suministrada por el médico de forma oral y apoyada en la medida de lo posible en información visual. Información sobre las sensaciones que experimentará, facilitada por alguna otra persona que ya haya sido sometida a este tipo de tratamiento. La radioterapia conlleva diversos efectos secundarios que va, desde, náuseas y vómitos hasta la cía del cabello, pasando por cansancio, lesiones cutáneas por rascado de la zona tratada, etc. La información que se le debe suministrar a la paciente incluye: * Comunicarle la posible ocurrencia de estos efectos secundarios, para que sean interpretados como consecuencia normal del tratamiento y no como señal de que la enfermedad está evolucionando negativamente.

* Apoyo emocional de familiares y personas allegadas para que comprendan las reacciones negativas de la paciente (ansiedad, ira) como consecuencia normal de su condición y para que no respondan recíprocamente con hostilidad o ira ante la paciente. * Consejos técnicos de cuestiones como la caída del cabello, las náuseas o el tratamiento de la zona irradiada, actividades, y tipo de alimentación a seguir en el período intersesiones. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández

La quimioterapia, al igual que la radioterapia necesita una consideración muy especial. Estos tratamientos presentan dos grandes problemas: por un lado los efectos secundarios bastantes molestos y desagradables, que pueden llevar al paciente a abandonar el tratamiento, y, por otro lado, la necesidad de un contacto intermitente de la paciente con el hospital. La información que es relevante aquí al igual que en los otros apartados es: * Información sobre el procedimiento. * Información sobre las sensaciones. Este tratamiento puede provocar la aparición de náuseas y vómitos anticipatorios, que se han explicado como el resultado de un procedimiento de condicionamiento clásico, por lo que pueden ser tratados por medio de contracondicionamiento. Es conveniente comunicar a la paciente la ocurrencia de tales efectos, sin embargo, para evitar sensibilizaciones innecesarias, parece necesario esperar a que éstos se presenten para dar la información y la correspondiente explicación. Es posible que se necesite ayuda psicológica para superar los sentimientos de desesperanza , depresión o malestar psíquico y ayuda médica. En este último caso la información puede ser proporcionada por cualquier miembro del equipo sanitario, siendo aconsejable dar por escrito consejos que la paciente pueda seguir para aminorar la intensidad y duración de estos efectos secundarios, de este modo se logra una mejor adherencia al tratamiento.

La mortalidad por cáncer de mama en los países occidentalizados se mantiene

relativamente constante. En España mueren unas 3000 pacientes cada año por cáncer de mama. La supervivencia está en relación directa con el estadio al diagnóstco, de tal forma que el 89% de las mujeres con tumores menores de 2 cm, y sin afectación ganglionar sobreviven a los 5 años, frente al 48% cuando se diagnostican con afectación ganglionar. La mamografía es la prueba más utilizada en el diagnóstico

precoz. El cáncer de mama es pues una enfermedad femenina en tanto que su frecuencia en la mujer es del 99% frente al 1% en el hombre, cuando se estudia su incidencia respecto a la variable sexo. Problemas psicológicos relacionados con la mastectomía.

En el cáncer de mama la parte del cuerpo afectada está dotada de un gran simbolismo. Es importante recordar el significado psicológico de la mamá. Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández

La mama adquiere desde el nacimiento, un significado determinado que

perdura y se modificará a lo largo de las distintas etapas del desarrollo psicológico de la mujer.

Tiene que ver con aspectos importantes para la mujer: la maternidad, feminidad

y sexualidad. Algunos autores resumen las reacciones psicológicas a la mastectomía en los

siguientes puntos: Aparición de depresión reactiva y pérdida de la autoestima Alteración de la imagen corporal Modificaciones en la sexualidad Sensación de disminución de la feminidad Perturbaciones en las actividades y relaciones sociales Reacción emocional de vulnerabilidad

Estas reacciones están descritas que ocurren en un período de 6 meses después de la cirugía, generalmente se considera que la adaptación a la enfermedad fluctúa entre 1 y 3 años.