Métodos diagnósticos

Exploración Física

• Interrogatorio

Técnica del examen físico

• Posición de la paciente

• Inspección

• Palpación

Mamografía

´Consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula

mamaria, mediante aparatos denominados mamógrafos

2 proyecciones:

• Es la prueba mas sensible y especifica para detectar cáncer de mama 85%-90%.

• reduce la mortalidad del cáncer de mama en un 33%

• Se practica regularmente en mujeres mayores de 40 años

Cuatro categorías de alteraciones mamograficas

1. Nódulos

2. Microcalcificaciones

3. Asimetrías

4. Distorsión arquitectural

Galactografía

Se realiza en pacientes con secreción por el pezón.

• Examen de rayos X que utiliza la mamografía, y un medio de contraste para

obtener imágenes llamadas galactogramas, del interior de los conductos lácteos de las mamas.

Ecografía

Ecografía mamaria

Ecografía Mamaria en Color

• sensibilidad del 99.8%

• la información adicional del color reduce la necesidad de biopsia

Biopsia

Biopsia por aspiración con aguja fina

Biopsia excisional o abierta

Biopsia de los ganglios centinela

Diagnsotico molecular

Detectar mutaciones en el genoma que producen cáncer

HER2

• CUANTIFICACIÓN DEL DNA POR PCR EN TIEMPO REAL DE LA SOBRE EXPRESIÓN DEL HER2

• valores inferiores a 15 U/ml.

MT CA 15-3

• Marcador tumoral

• Valores inferiores a 35 U/ml

• diagnóstico precoz de recidiva

• Diagnostico en el control evolutivo

Autoexploracion de mamas

1. En el espejo observa la simetría de las mamas, retracciones de la piel

2. Con el brazo extendido, palpa suavemente

3. La mitad interna de la mama con la mano contraria

4. y los dedos extendidos, de arriba abajo y al centro.

5. Coloca el brazo a lo largo del cuerpo y palpa

6. Con delicadeza la mitad externa del pecho

7. De abajo arriba y de fuera a dentro

8. Comprueba si hay secreción por el pezón

9. Realiza la misma exploración con la otra mama

De acuerdo a la estadificación del paciente:De acuerdo a la estadificación del paciente:

I , IIA y algunos IIB Tumorectomía + DRA ó

CC + DRA + RT

IIA , IIB , IIIA MRM, QT ó RT

IIIA , IIIB QT neoadyuvante, MRM, QT ó RT

Resección del cáncer de mama primario con margen

de tejido normal.

+

DRA Tumores menores de 2 cmTumores menores de 2 cm

Incisión curvilínea concéntrica

Disección radical de la axila

-Ganglios linfáticos ipsolaterales

- Estadificación del paciente con mínimo 10 ganglios linfáticos

DRAGanglio linfático

Centinela sinmetástasis

**Cirugía conservadora**Cirugía conservadora

Extirpación del tumor más una porción grande del

tejido normal alrededor del mismo

+

Aponeurosis del músculo pectoral mayor

+

DRAPara tumores no mayores de 2-3 cmPara tumores no mayores de 2-3 cm

Ventajas Ventajas

Excelentes resultados cosméticos

Aumento en la calidad de vida

No da complicaciones mayores

Cuando se considera que un cáncer es de buen pronóstico

y tributario de tratamiento quirúrgico conservador,se puede recurrir a la

RadioterapiaRadioterapia coadyuvante

RT antes de los 30 días posquirúrgicos

OMISIÓN

Recurrencia local

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

-Primer o segundo trimestre del embarazo

-Dos o más tumores macroscópicos en cuadrantes separados de la mama

-Microcalcificaciones difusas indeterminadas o de aspecto maligno

-Historia de radioterapia previa de la región mamaria

CONTRAINDICACIONES RELATIVASCONTRAINDICACIONES RELATIVAS

-Relación tumor/mama grande

-Historia de enfermedad vascular del colágeno

-Tamaño grande de la mama

-Localización del tumor por debajo del pezón

-Extirpación completa de la mama

-Fascias de los m. pectorales

-Niveles de ganglios axilares 1 y 2

En modificación de Patey ó Madden - En modificación de Patey ó Madden - Auchenclose:Auchenclose:

-Extirpación del m pectoral menor, se respeta m pectoral mayor

-Posible disección de ganglios linfáticos axilares de nivel III por completo

Extirpación glandular mamaria, hasta:Extirpación glandular mamaria, hasta:

-Margen anterior del m dorsal ancho en la pared externa

-El esternón en la parte interna

-El m subclavio por arriba

-Extensión caudal de la mama 2 a 3 cm inferiores al pliegue inframamario en la parte inferior

•Extirpación total de la mama

•Vaciamiento ganglionar

•Extirpación de ambos pectorales

Esta fue la operación de cáncer de mama usada más a menudo, pero es

poco común en la actualidad.

Expansor tisular (inyectar solución salina)

Implante

Desventajas:Desventajas:

-contractura capsular

-rotura o escape

-resultado estético malo

Colgajos miocutáneos

-M. Recto abdominal del abdomen

Colgajo del M. dorsal ancho

Inconvenientes:Inconvenientes:

-cicatriz en la zona donante

-largo periodo de hospitalización y recuperación

-posible pérdida de colgajo y hernia de la pared abdominal

Seromas

Hematomas

Infecciones

Necrosis parcial de los colgajos cutáneos

Hombro congelado

Parestesias, disestesias

Linfedema

RADIOTERAPIA

VOLUMENES DE RADIOTERAPIA

• Mama y pared costal subyacente

• Pared costal (posmamectomía)

• Áreas ganglionares

RADIOTERAPIA

• Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía

• 45 – 50 Gy en un período de 4.5 – 5 semanas• Fraccionado ; 180 – 200 cGy/día

• Refuerzo de 10 – 25 Gy

INDICACIONES

1. Cirugía Conservadora

2. Postmastectomia Margen cercano o positivo Tumor T3 y T4 Invasión intracapsular de los ganglios Mas de 4 ganglios positivos

RECOMENDACIONES

• Tumores mayores de 5 cm.

• Tumores que afectan a estructuras vecinas.

• Extirpación quirúrgica incompleta o insuficiente.

• Afectación patológica ganglionar axilar (mayor beneficio en el grupo de 4 a 7 ganglios positivos), gran tamaño de los ganglios afectos, extensión extracapsular y/o afectación de la grasa axilar

RADIOTERAPIA PALIATIVA

• RT para Metástasis a distancia, en especial para pacientes con metástasis solitarias a Hueso, Cerebro o pulmones.

• Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a la Remineralización Ósea

RADIOTERAPIA EN TCM

• Control local• Disminución de recidiva• Posterior a cirugía• Puede realizarse linfadenectomía

EFECTOS ADVERSOS

Tratamiento sistémico

Quimioterapia

Hormonoterapia

Terapias biológicas

Objetivos

• ↓Riesgo de recaída sistémica

• Prolongar supervivencia

• Paliar

• Quimioprevención

QT neoadyuvante en estadios clínicos tempranos

• Mejorar el pronóstico al intentar el control precoz de las micrometástasis.

• Reducir el volumen tumoral, facilitando el tratamiento loco-regional.

• Observar la respuesta del tumor y establecer la sensibilidad al tx.

Grupos para QT neoadyuvante

• Pacientes con carcinomas inflamatorios (recidivas)

• Pacientes con tumores localmente avanzados (no inflamatorios), estadios III, en los que la cirugía inicial es posible, pero con una mala evolución.

• Pacientes con tumores inicialmente resecables, en los que sobretodo se busca una reducción tumoral para conseguir una cirugía menos agresiva.

Duración QT neoadyuvante

• Habitualmente, se administran de 2 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, después de los cuales se valora la respuesta obtenida.

QT adyuvante

Candidatas:

• Ganglios positivos

• T > 1cm

• Tipos histológicos de alto grado

• Menores de 40ª

La Adriamicina es el fármaco más eficaz en enfermedad metastásica y localmente avanzada.

Pacientes con ganglios negativos

• Esquemas sin Adriamicina

• En los próximos años la investigación clínica deberá dirigirse a identificar el esquema terapéutico más eficaz.

Pacientes con ganglios positivos

• Parece probable que la administración de esquemas con Adriamicina mejore la evolución de las pacientes con ganglios axilares positivos.

• Quizás el grupo donde existen más dudas es el de las pacientes con 1 a 3 ganglios positivos.

• El inicio de la QT debe ser lo más precoz posible, no demorarse más de 6 semanas.

Duración del tratamiento:

• En la actualidad, algunos grupos están investigando la disminución de la duración a 4 ciclos, conservando la intensidad de dosis al administrar los tratamientos cada 3 meses

Intensificación de dosis:

• Consiste en administrar dosis mieloablativas de citostáticos, de forma que la recuperación de la mielotoxicidad debe realizarse mediante la perfusión de médula ósea o bien de células troncohematopoyética s previamente criopreservadas.

QT Paliativa

• Incrementar al máximo la duración y calidad de vida de la paciente.

Factores que influyen en la actitud terapéutica

• Edad

• Estado de los receptores hormonales tumorales

• Intervalo entre tx inicial y recidiva

• Extensión de la enfermedad

• Localización de la afectación

• Afectación del SNC

© Se prefiere un esquema de dos o más fármacos para enfermedad agresiva que involucre órganos vitales y de rápido crecimiento.

© El tratamiento debe de determinarse según el estado funcional, el estado de los receptores, el sitio de metástasis y el número.

© Los esquemas que han demostrado aumentar la supervivencia son:© Gemzar + Paclitaxel© Docetaxel + Xeloda© Gemzar + Docetaxel

Monoterapia Vs Poliquimioterapia

Protocolo antiemético• 1. Alto y moderado riesgo emetizante -Doxorrubicina-

ciclofosfamida /// Ciclofosfamida-metotrexate-5 fluoracilo

Setrón endovenoso 30 minutos antes de quimioterapia Granisetrón 10 mg/kg Ondansetrón 32 mg Tropisetrón 5 mg, más dexametasona 16 mg endovenoso 30 minutos antes de QTContinua con setrón por vía oral durante 5 días a partir del día 2: Granisetrón 1 mg cada 12 horas Ondansetrón 8 mg cada 12 horas Tropisetrón 5 mg por día

Trastuzumab

• Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra HER2/Neu

Disminución de la proliferación celular

Disminución de ciclina D1( paro en G1)

Efectos antiangiogénicos

Inducción de apoptosis

• Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis

• Seguida de 2 mg/kg/semana

Métodos de Prueba HER2

• Amplificación del Gen HER2– Hibridación Fluorescente In Situ (FISH)– Hibridación Cromogénica In Situ (CISH)– Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)– Southern Blot

• Transcripcion de HER2 ARNm aumentada– RT-PCR– northern blot

• Sobreexpresión de proteína HER2– Inmunohistoquímica (IHC)– Western Blot

INDICACIONES TRASTUZUMAB

• Monoterapia; tratamiento de metastasis en pacientes con quimioterapia previa (antracicina y taxano)

• En combinación con paclitaxel o docetaxel para tratar metastasis que no ha recibido quimioterapia

• En cáncer de mama precoz después de cirugía, quimioterapia (adyuvante, neoadyuvante) o radioterapia

DOSIS Y PROGRAMA

• Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis

• Seguida de 2 mg/kg/semana

EFECTOS ADVERSOS

• Fiebre

• Escalofríos

• Náuseas

• Disnea

• Exantemas

• Hipertensión

• Disfunción cardiaca

RE

TIPOS DE HORMONOTERAPIATamoxifeno Modulador selectivo de RE (SERM), agonista parcial

RG en Ca mama metastásico 16-56%Reducción de mortalidad a 10ª de 26% y de recaída 50%, en adyuvancia

Fulvestrant Antagonista de RE, sin propiedades de agonista (antiestrógeno puro)Inhibe la dimerización y promueve su recambio acelerado (degradación)

Ooforectomía Combinada con TMX como terapia de primera línea en premenopáusicas con RE (+)

Análogos LHRH Suprime secreción de FSH y LH a niveles de menopausia en 3-4 semanasGoserelina es equivalente a ablación en cuanto a RG y supervivencia

IA No Esteroideos Inhibición reversible de aromatasaDisminución de niveles de sulfato de estrona tras 6semanas: letrozole 98% y anastrozole 93%

IA Esteroideos Inactivación permanente de aromatasaExemestane reduce estrógenos plasmáticos en aprox 95%

Dosis altas estrógenos

Considerarlo sólo en posmenopáusicas

Progestinas Acetato de megestrolInhibición de aromatasa, aumento recambio de estrógenos o acción directa en RE

Andrógenos Testosterona y análogos han demostrado RG de 20% en paliativo (histórico)

GENERALIDADES Cáncer de mama

Dependencia estrogénica○ Respuesta y expresión de RE-α○ 75% son RE (+), RP (+) o ambos

30-50% premenopáusicas 80% posmenopáusicas

○ EstrógenosSíntesis por enzima aromatasaEstradiol potente activador de REPosmenopáusicas menor estradiol

circulante

Endocrine-related Cancer 2005;12:511-532

HT adyuvante

• Posmenopáusicas con receptores positivos: HT

• Premenopáusicas y posmenopáusicas con receptores negativos: QT

• Tumores indiferenciados, aneuploidia o altos índices proliferativos, receptores positivos: QT y HT.

HT Paliativa

• Premenopáusicas: Ooforectomía

• Posmenopáusicas: Tamoxifeno

Con receptorores positivos, incrementan la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad.

• Tratamiento endocrino secuencial en premenopáusicas:

• 1ª línea: Tamoxifeno

• 2ª línea: Ovariectomía o análogos LH-RH

• 3ª línea: Inhibidores de la aromatasa

• 4ª línea: Progestágenos.

• Tratamiento endocrino secuencial en postmenopáusicas:

• 1ª línea: Tamoxifeno• 2ª línea: Inhibidores de la aromatasa• 3ª línea: Progestágenos• 4ª línea: Estrógenos• 5ª línea: Andrógenos

• Si en algunos de estos pasos no se consigue respuesta, se aplicaría tratamiento con Quimioterapia

TAMOXIFEN

• Mejora la Sobrevida

• Reduce el riesgo de cáncer contralateral

• Beneficio a nivel de hueso y lípidos

EFICACIA

Resistencia de novo y adquirida

TOXICIDADES

Cáncer de endometrio

Tromboembolismo

Eventos Arteriales -vasculares

Oleadas de calor

Eventos adversos Genitourinarios

Ventajas Desventajas

• Quimioprevención

• Terapia adyuvante

• Enfermedad locorregionalmente avanzada

• Enfermedad metastasica

Quimioprevención

• El tamoxifeno previene en un 50% el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras entre mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo para desarrollar ca de mama

 • Contraindicación de quimioprevención con

tamoxifeno:  • Pacientes en riesgo elevado de evento

tromboembólico • Antecedentes personales de este tipo de

eventos. • Se recomienda la interrupción temporaria de

tamoxifeno durante períodos de inmovilización o en el período perioperatorio.

• Indicaciones de tamoxifeno:

• Pacientes cuyos tumores (invasores o in situ) presenten receptores estrogénicos (o

• progestínicos) positivos (por inmunomarcación) o desconocidos

• Que reciban quimioterapia o no

• Pre o postmenopáusicas

Contraindicaciones del tamoxifeno:•En pacientes cuyos tumores no expresan receptores estrogénicos ni progestínicos por•inmunomarcación (“receptores negativos”)•En pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos•Hiperplasia atípica endometrial (mayor riesgo de carcinoma de endometrio)

Alternativas en hormonoterapia adyuvante

En postmenopáusicas:

Esquema: Anastrozol 1 mg diario por hasta 5 años  Indicaciones:Pacientes con tumores RE positivos que presenten

una contraindicación formal (eventos tromboembólicos documentados) para el uso de tamoxifeno.

En premenopáusicas:

Ablación ovárica / Supresión farmacológica con análogo LH-RH

Esquema: Goserelina 3.6 mg mensuales subcutaneo, por hasta 3 años.

Asociado con Tamoxifeno, 20 mg diarios - por 5 años

Indicaciones:Pacientes premenopausicas con Tumor RE positivo y:

A- Axila negativa y T2B- Axila positiva hasta 3 ganglios comprometidos

 A iniciar dentro de los 45 días post-cirugía.

Nota: se requiere consentimiento informado notificandole a la paciente los riesgos de depresion de la libido, osteoporosis e infertilidad

INHIBIDORES DE LA AROMATASA

Generación Tipo 1: ESTEROIDEOS

Tipo 2: NO

ESTEROIDEOS

Primera Generación

Ninguno Aminoglutetimida

Segunda Generación

Formestane Fadrozol

Tercera Generación

Exemestane AnastrozolLetrozolVorozol

CANCER DE MAMA: ESTADIOS

Estadío Tratamiento I nicial Tratamiento Secundario I - I I : Localizado (o Precoz)

Tratamiento Local (Cirugía)

Adyuvante (QT +/ - RT +/ - Hormonoterapia)

I I I A- B Localmente avanzado

Tratamiento Neoadyuvante (quimioterapia +/ -Hormonoterapia)

+ Tratamiento. Local (Cirugía limpieza +/ - RT) +/ - Tratamiento. Adyuvante

I V: Metastático

Tratamiento Paliativo. (quimioterapia u Hormonoterapia)

100

67

1 2 3 4 5

Supervivencia libre de enfermedad

87%

75%

85%

67%

Años después de la aleatorización

Quimioterapia + Trastuzumab

Quimioterapia

Q (N=1679) – Eventos: 261QT (N=1672) – Eventos: 134

HR:0.48 - p = 0.000000000003

NSABP B21 + NCCTG N9831 ASCO-2005

Terapia biológica

Seguimiento de la paciente con cáncer de mama

• Autoexamen mensual

• Primeros 3 años: HC y EF cada 3 o 6 meses

• TCM: Mamografía anual después de 6 meses de la RT

• Examen pélvico anual

• Estrategias para reducción de riesgos