CuidadosCuidadosPUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN SALVADOREÑA DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADOS INTENSIVOS

No. 1 • Año 2011

Caracterización de los pacientes con ventilación mecánica

Escalas de Importancia para Mediciones y Evaluación Clínica

Avance de la Enfermería en Terapia Intensiva en El Salvador Resultados de exámenes de laboratorio de rutina indicados en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Críticos

Craniectomía descompresiva en la injuria difusa cerebral traumática

Dolor de tórax y Enfermedad Coronaria

Programa de charlas del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 yI Jornada de Enfermería enTerapia Intensiva

críticos

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NU-SP-1011-116 Rev01 Inmunex Plus Ad Salvador_print.pdf 1 10/12/2011 4:33:07 PM

Contenido 6 Palabras del Comité Editorial Cuidados Críticos El Salvador

7 Palabras del Presidente de ASALMECCIVII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011

8 Bienvenida del Presidente del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 y I Jornada de Enfermería en Terápia Intensiva

8 Actividades académicas de ASALMECCI durante 2011

9 Palabras de la Presidente del Comité Organizador de la I Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva.

10 Actividades realizadas por la actual Junta Directiva

11 Caracterización de los pacientes con ventilación mecánica en los servicios generales del Hospital Militar Central

14 Escalas de Importancia para Mediciones y Evaluación Clínica

23 Avance de la Enfermería en Terapia Intensiva en El Salvador

24 Resultados de exámenes de laboratorio de rutina indicados en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Críticos

26 Craniectomía descompresiva en la injuria difusa cerebral traumática

29 Dolor de tórax y Enfermedad Coronaria

31 Protocolo del manejo médico del Trauma Craneoencefálico e Hipertensión Intracraneana Secundaria A Trauma

33 Programa de charlas del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 y I Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva

Comité editorial:

Dr. Manuel Enrique Bello

Dr. Gerardo Campos

Dr. Kenneth Fernández-Taylor

Dr. Francisco Ruíz

Dr. Jaime Sánchez

Colaboradores:

Dr. Silvio Aguilera. Argentina

Dr. Luis A. Camputaro. Argentina

Residentes de Tercer Año de Medicina Interna Hospital

Militar Central

Lic. Cristina Anabella Rivera

Lic. Rosa Isela Paniagua

Lic. Milagro del Carme Rodríguez

Lic. Ana Josefa Figueroa

Lic. Blanca Imelda Recinos

Auspiciadores:

Hospital de Diagnóstico

Victus con su distribuidor CEFA

Laboratorios VIJOSA

Laboratorio Glaxo Smithkline

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E sta es una ocasión su-mamente significativa para la medicina crítica salvadoreña, para nues-

tra asociación y para la medicina salvadoreña en general.

En el marco del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias y I Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva, la Asociación Salvadore-ña de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (ASALMECCI) ha dado un paso al frente retomando la ini-ciativa originada hace unos años y que por un tiempo permaneció dormida; la realización de CUIDA-DOS CRITICOS, EL SALVADOR, una revista con gran contenido científi-co que trata de reflejar las últimas actualizaciones que ha experimen-tado la rama de cuidados intensivos a nivel mundial y el nuevo impulso que esta especialidad está tomando en nuestro país, así como, una pro-yección de las actividades y logros que ASALMECCI ha desarrollado en los últimos meses.

La actual Junta Directiva apoyó esta iniciativa y a través del comité editor, junto con el esfuerzo de colaboradores, se lo-gró concretizar lo que en un principio fue una idea pero que con colaboración, visión futurista, entusiasmo y por sobre todo, dedicación ya es una grata realidad.

Nuestro deseo no es que esta sea solo una revista médica más, sino que este sea el principio de una ilimitada carre-ra hacia la modernización de la medicina crítica basada en evidencia y no fundamentada en experiencias y en errores de apreciación que ya han demostrado ser el camino menos práctico y que en ocasiones ponen en peligro la vida del pa-ciente.

Es nuestro pensar que las nuevas generaciones de médicos son el punto de partida y de llegada para el desarrollo de

la medicina crítica. Es nuestra mi-sión que a través de instrumentos científicos como este, los médicos jóvenes continúen este esfuerzo y que la medicina en nuestro país cambie de una vez por todas hacia la integración de los tres pilares fundamentales para practicar una buena medicina: la experiencia del médico, la opinión del paciente y la evidencia científica.

Así mismo, hemos recibido con alegría la aportación invaluable de enfermeras entusiastas y capaces que con esmero y dedicación han organizado una jornada en terapia intensiva exclusiva para personal enfermería y afines, desarrollando temas de importancia en su prác-tica diaria. Este es un gran avance en la medicina salvadoreña en ge-neral pues es la primera vez que en nuestro país que enfermería tiene participación directa en un congre-so médico y revista con contenido científico.

Queremos agradecer a los autores extranjeros, nacionales, enfermeras, colegas colaboradores y estudiantes que de una u otra forma han puesto sus conocimientos y dedicación para que CUIDADOS CRITICOS sea una realidad. Así mismo, agradecemos de sobre manera a los laboratorios y hospitales que han colaborado para la impresión de la misma y de una manera particular al equipo de Editorial Alejandría quien asesoró su edición y publicación.

Esperamos que junto a su aceptación y a la ayuda de Dios este sea el primer gran paso hacia la modernización de nues-tra Medicina Crítica en El Salvador. Muchas Gracias.

Comité Editor

PALABRAS DEL COMITÉ EDITORIAL

Cuidados Críticos El SalvadorCuidados Críticos El SalvadorCuidados Críticos El SalvadorCuidados Críticos El SalvadorCuidados Críticos El SalvadorCuidados Críticos El Salvador

Parados de izquierda a derecha:

Dr. Gerardo Campos, Dr. Jaime Sánchez

Sentados de izquierda a derecha:

Dr. Francisco Ruiz, Dr. Manuel Bello.

Ausente: Dr. Kenneth Fernández-Taylor

CUIDADOS CRÍTICOS

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Saludamos a todos los respetables co-legas intensivistas y de las distintas especialidades, personal de enferme-ría y personal paramédico que nos

acompañan,

Es un gusto para nosotros presentar este evento de carácter científico denominado: VII Congreso Nacional de Medicina Crítica y Emergencias, el cual contará con ponencias de gran calidad cien-tífica, desarrolladas por ponentes extranjeros y nacionales que seguramente llenarán nuestras expectativas sobre los diferentes temas a tratar.

Así mismo, en el marco de este congreso; ten-dremos por primera vez una actividad científica dirigida a personal de enfermería, denominado I Jornada de Enfermería enTerapia Intensiva, con temas importantes relacionados con la práctica de enfermería.

Como Asociación Salvadoreña de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (ASALMECCI), de-seamos que este congreso sea del agrado y de mucho provecho para todos los participantes, reafirmando nuestros esfuerzos para seguir pro-yectando la medicina crítica a través de activida-des científicas y congresos futuros.

Felicito al Comité organizador por la gran labor desarrollada en la organización de este gran con-greso sabiendo el esfuerzo que esto representa.

¡Muchas Gracias por su participación!

Atentamente.

Dr. Jaime Edgardo Sánchez R.

Presidente ASALMECCI

San Salvador, 28 y 29 de octubre de 2011

Palabras del Presidente de ASALMECCI Palabras del Presidente de ASALMECCI Palabras del Presidente de ASALMECCI Palabras del Presidente de ASALMECCI Palabras del Presidente de ASALMECCI Palabras del Presidente de ASALMECCI VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011

Dr. Jaime Sánchez

Médico Internista-Intensivista

Staff de Cuidados Críticos. Hospital Médico-

Quirúrgico. ISSS

Presidente de ASALMECCI

Junta Directiva ASALMECCI 2010 – 2012De pié y de Izquierda a derecha: Dr. Carlos Orellana (secretario/tesorero), Dr. Alvarino Osorio (vocal); sentados: Dr. Jaime Sánchez (presidente), Dr. Gerardo Campos ( Vocal)

Comité Organizador del VII Congreso Nacional de Medicina Crítica y Emergencias, El Salvador 2011De pié y de izquierda a derecha: Dr. Manuel Bello (secretario), Dr. Boris García (Vocal), Dr. Francisco Ruiz (Vocal); sentados: Dr. Gerardo Campos (presidente), Dr. Jaime Sánchez (presidente de ASALMECCI). Dr. Gonzalo Ortez (Tesorero. Ausente)

Comité Organizador de la I Jornada de Enfermería en Terápia Intensiva 2011

Comité de I Jornada de Enfermería en Terapia Intensivos. De pié de izquierda a derecha: Lic. Cristina Anabella Rivera (presidente), Lic. Rosa Isela Paniagua (tesorera), Lic. Milagro del Carmen Rodríguez

(colaboradora). Sentadas, de izquierda a derecha: Lic. Ana Josefa Figueroa (colaboradora), Lic. Blanca Imelda Recinos (secretaria).

8

Con el objetivo de proyectar la Medicina Crítica y Cuidados Intensivos a todo el país, la actual Junta Directiva de ASAL-MECCI realizó a lo largo del año actividades académicas por medio de jornadas científicas, experimentando buena recep-tividad. Se visitó el occidente, oriente del país y algunos cen-tros de la ciudad capital. Es nuestra meta, que este tipo de actividades se repitan más frecuentemente y en más sitios de nuestro país. Agradecemos de antemano a todos los asisten-tes y laboratorios que apoyaron estas jornadas. Hotel Trópico Inn. San Miguel. Junio 2011.

Actividades Actividades Actividades Actividades Actividades Actividades académicas de académicas de académicas de académicas de académicas de académicas de ASALMECCI ASALMECCI ASALMECCI

durante 2011durante 2011durante 2011

Bienvenida del Presidente del VII Congreso de Bienvenida del Presidente del VII Congreso de Bienvenida del Presidente del VII Congreso de Bienvenida del Presidente del VII Congreso de Bienvenida del Presidente del VII Congreso de Bienvenida del Presidente del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 y Medicina Crítica y Emergencias 2011 y Medicina Crítica y Emergencias 2011 y

I Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia Intensiva

Reciban un caluroso saludo del comité organizador del SEPTIMO CONGRESO NACIONAL DE MEDICI-NA CRITICA Y EMERGENCIAS 2011 Y LA PRIMERA JORNADA DE ENFERMERIA EN TERAPIA INTENSI-VA de la Asociación Salvadoreña de Medicina Cri-tica y Cuidados Intensivos (ASALMECCI), a todos aquellos profesionales de la salud comprometidos a brindar una terapia médica oportuna y óptima de urgencias a los pacientes que lo necesitan.

EL Salvador como miembro de Consorcio Cen-troamericano y del Caribe de Terapia Intensiva (COCECATI) se encuentra comprometido en el es-tudio, difusión, investigación y educación relacio-nada con la medicina critica. Por estas razones esta-mos convencidos de la importancia de desarrollar un evento que permita brindarles los más recientes conocimientos científicos por conferencistas na-cionales e internacionales, de primer nivel. Somos muchos países, pero como hermanos que somos, tenemos los mismos problemas; por esta razón el

comité organizador selecciono módulos importan-tes en el soporte del paciente crítico tales como:

• Módulos de Sepsis

• Modulo de Cirugía de Trauma

• Módulos de nutrición en críticos

• Modulo de Monitoreo Neurológico

• Modulo de Emergencias

• Modulo de Neurointensivismo

• Modulo de Hemodinamia y manejo de RCP

• Modulo de Nefrología

• Modulo de Gerencia y

• Modulo de Ventilación Mecánica

Considérense como en su casa, ya que los estare-mos esperando con los brazos abiertos a todos us-tedes hermanos Centroamericanos.

Muchas Gracias

Dr. Gerardo Antonio Campos

Mezquita

Presidente del Séptimo Congreso

de Medicina Critica y Cuidados Intensivos y de la Primera Jornada de Enfermería en Terapia Intensiva.

Octubre 2011

CUIDADOS CRÍTICOS

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Hotel Totelca. Santa Ana. Julio 2011. Hospital de Diagnóstico Escalón. Agosto 2011

Palabras de la Presidente del Comité Palabras de la Presidente del Comité Palabras de la Presidente del Comité Palabras de la Presidente del Comité Palabras de la Presidente del Comité Palabras de la Presidente del Comité Organizador de la I Jornada de Enfermería Organizador de la I Jornada de Enfermería Organizador de la I Jornada de Enfermería Organizador de la I Jornada de Enfermería Organizador de la I Jornada de Enfermería Organizador de la I Jornada de Enfermería

en Terapia Intensivaen Terapia Intensivaen Terapia Intensiva

Lic. Cristina Anabella Rivera

Licenciada en Enfermería

Así como la mayoría de ramas afines a la Medi-cina, Enfermería en Cuidados Intensivos ha ido evolucionando, especialmente en los últimos años, tiempo en que la tecnología y la enfer-mería basada en evidencia han crecido y siguen creciendo a paso rápido. Es así como nace la iniciativa de que junto a la Asociación Salvado-reña de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (ASALMECCI), las y los enfermeros que labora-mos en Unidades de Cuidados Críticos tenga-mos un espacio para actualizarnos y al mismo tiempo dar a conocer nuestro interés en nuestra preparación y actualización.

Hemos trabajado con entusiasmo y dedicación para que nuestra jornada, así como, el congre-so en general, tenga todos los ingredientes para convertirse en una actividad de alto nivel acadé-mico. Esperamos que nuestros colegas en la ca-

rrera de enfermería aprovechen al máximo esta oportunidad y que en un futuro se nos unan en la organización de eventos de esta magnitud.

A nombre del comité organizador y colaborado-res agradecemos de sobremanera a ASALMECCI por la oportunidad invaluable que nos han pro-porcionado y por el asesoramiento que nos ha brindado para la organización de esta Jornada.

Esperamos que esta actividad cumpla sus expec-tativas y que nos acompañen a lo largo de este evento ya que su asistencia da mayor realce al mismo.

Muchas Gracias.

10

Actividades realizadas Actividades realizadas Actividades realizadas Actividades realizadas Actividades realizadas Actividades realizadas por la actual Junta Directivapor la actual Junta Directivapor la actual Junta Directivapor la actual Junta Directivapor la actual Junta Directivapor la actual Junta Directiva

La actual Junta Directiva, en su afán de reactivar las activida-des académicas de respaldo científico y de calidad respalda-da por ASALMECCI, realizó el día 5 de noviembre de 2010 LA II JORNADA DE MEDICINA CRÍTICA Y EMERGENCIAS, actividad que fue un total éxito, permitiendo dar un nuevo impulso a nuestra asociación e iniciar el camino para organi-zar nuevos congresos y actividades relacionadas. Tuvimos el honor de recibir charlas magistrales de Profesores de calidad internacional: Dr. Luis a. Camputaro y Dr. Daniel Curcio de Argentina, Dr. Sergio Gálvez de Chile, Dr. Rogel Guerra de Guatemala y Dr. Alfredo Matos de Panamá, entre otros. Ade-más, esta jornada sirvió para ofrecer un merecido reconoci-miento al Dr. Napoleón Cárdenas por su invaluable aporte a la Medicina Crítica en nuestro país.

Así mismo, con el objetivo de proyectar la Medicina Crítica y Cuidados Intensivos a todo el país, la actual Junta Directiva realizó a lo largo del año actividades académicas por medio de jornadas científicas, experimentando buena receptividad. Se visitó el occidente, oriente del país y algunos centros de la ciudad capital. Es nuestra meta, que este tipo de activida-des se repitan más frecuentemente y en más sitios de nues-tro país. Agradecemos de antemano a todos los asistentes y laboratorios que apoyaron estas jornadas.

CUIDADOS CRÍTICOS

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IntroducciónLos pacientes que requieren atención en áreas de medici-na crítica, presentan un estado agudo crítico que requieren monitoreo especializado o soporte vital básico avanzado con posibilidades de recuperación.

Las condiciones por las cuales un paciente requiere aten-ción en áreas especializadas son definidas en base a priori-dades de atención. Desde la prioridad I hasta la prioridad V dependiendo de la necesidad de manejo en estas áreas y las posibilidades de recuperación.

Cierto porcentaje de pacientes críticos que ingresan diaria-mente a este centro hospitalario, por los motivos mencio-

INVESTIGADORES:Dra. Marcela Aguilar, Residente de 3er. Año, Hospital Militar Central

Dra. Guadalupe Cabrera, Residente de 3er. Año, Hospital Militar Central

Caracterización de los pacientes con Caracterización de los pacientes con Caracterización de los pacientes con Caracterización de los pacientes con Caracterización de los pacientes con Caracterización de los pacientes con ventilación mecánica en los servicios ventilación mecánica en los servicios ventilación mecánica en los servicios

generales del Hospital Militar Central en generales del Hospital Militar Central en generales del Hospital Militar Central en generales del Hospital Militar Central en generales del Hospital Militar Central en generales del Hospital Militar Central en el periodo de abril a julio de 2011el periodo de abril a julio de 2011el periodo de abril a julio de 2011

ResumenUno de los problemas a los que se enfrenta el médico especia-lista y los médicos en formación en El Salvador es la atención de pacientes en estado crítico y en ventilación mecánica. El enfermo en estado crítico es un paciente en peligro inminente de perder la vida por las alteraciones fisiopa-tologicas, potenciales o actuales de sus funciones vitales. Por ello es obvio que los cuidados del pa-ciente en estado crítico y ventila-do necesita una atención en una unidad con recursos materiales y humanos especiales para el ma-nejo de estos individuos, situación que en muchas ocasiones no se cumplen en algunos hospitales de nuestro país. En este estudio se intenta definir las caracterís-ticas generales de los pacientes sometidos a ventilación mecánica

en los servicios generales del hos-pital Militar Central en el periodo comprendido de abril a julio de 2011, enumerando las causas más frecuentes de ventilación me-cánica en los servicios de medici-na, identificando las complicacio-nes que se presentan con mayor frecuencia, la prioridad de ingreso a UCI, los factores que influyen en la mortalidad y el APACHE como escala de gravedad de los pacien-tes y establecer la mortalidad de estos pacientes.

MétodosSe realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal, de pre-valencia, en los servicios genera-les del Hospital Militar Central, en el periodo comprendido de abril a julio del presente año. Se incluye-ron los pacientes que por diferen-tes razones se intubaron y some-tieron a ventilación mecánica y no

se trasladaron a las áreas críticas.

ResultadosEn total fueron 10 pacientes con ventilación mecánica durante este periodo, el 100% de ellos falleció. Los días de estancia promedio an-tes de fallecer fueron 15.2 días. Las complicaciones más frecuen-tes durante su estancia fueron neumonía asociada al ventilador e insuficiencia renal aguda.

ConclusiónEl paciente en estado crítico ame-rita una atención especializada, y aunque no esté en una unidad de cuidados intensivos, se debe tener personal entrenado para los cuidados y la atención más cuida-dosa que requieren. De lo contra-rio se incrementarán a largo plazo tanto los costos como las compli-caciones.

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nados, no son candidatos a recibir atención en las unidades críticas, sin estar claro cuáles son las razones por las cuales no son candidatos, pues en este centro no se utilizan metó-dicamente escalas de gravedad o de categorización, por lo que en los servicios de hospitalización general se les debe proveer el soporte hemodinámico y en ciertos casos ventila-torios. En estos lugares no existe el personal idóneo para los cuidados avanzados del paciente, ya que una enfermera está asignada para varios pacientes y en algunos casos no poseen la capacitación adecuada ni la experiencia suficiente como para atender a un paciente en estado crítico. Estos factores influyen de forma indirecta en el proceso de recuperación, y en ciertos casos, a la mortalidad que tengan estos pacientes.

Es importante hacer un estudio para establecer la mortalidad de este grupo y caracterizar el perfil de los mismos, el diag-nóstico de ingreso, la razón por la cual no fue candidato a ser tratado en una unidad de cuidados especializada y ciertos factores que pueden contribuir a aumentar la mortalidad en este grupo altamente vulnerable de pacientes y en un futuro en base a este tipo de estudio desarrollar políticas internas que lleven a la formación de una Unidad de Cuidados Espe-ciales para atender a estos pacientes con personal capacitado y los mínimos recursos materiales requeridos.

Gráfica 1. Población Distribuida por Género

Del total de 10 pacientes, el 50% eran del género masculino, y el 50% del género femenino.

Gráfica 2. Población Distribuida por Edad

El 50% de los pacientes eran mayores de 75 años, los restan-tes 20% entre las edades de 55 a 64 y de 65 a 74 años, solo un paciente se encontraba en el rango de los 45 a los 54 años.

MétodosSe realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal, de prevalencia, en los servicios generales del Hospital Mili-tar Central, en el periodo comprendido de abril a julio del presente año. Se incluyeron en el estudio los pacientes que cumplían las siguientes características: ventilados en servicio y no candidatos para ser trasladados a unidades críticas. Se dio seguimiento durante su estancia. Se llenó el APACHE II a las 24 horas del ingreso hospitalario, y se utilizó un instru-mento de recolección de datos. Con este se reunieron los si-guientes parámetros: Edad, diagnósticos del ingreso, indica-ción de la intubación, complicaciones que surgieron durante la estancia hospitalaria, y los días que permanecieron en los servicios generales previos al desenlace fatal.

Gráfica 3. Indicación de la

Resultados1- El 100% de los pacientes sometidos a ventilación me-

cánica en los servicios generales del hospital militar central, en el periodo de abril a julio de 2011 falleció. (Gráfica 5)

2- El promedio de días intrahospitalario antes del falleci-miento fue de 15.5 días

3- La indicación más frecuente de ventilación fue insufi-ciencia respiratoria aguda en el 50% de los casos, segui-da por un 40% deterioro neurológico y 10% por paro cardiorespiratorio. (Gráfica 3)

4- La causa más frecuente por la cual no se traslado a uni-dad de cuidados críticos fue el “mal pronóstico”, sin describir en el expediente a que se refería por ese térmi-no.

CUIDADOS CRÍTICOS

13

5- El APACHE II promedio calculado de los pacientes por los investigadores fue de 25.2 puntos que corresponde al 55% de mortalidad

6- En un paciente no se pudo completar el puntaje por falta de electrólitos : sodio y potasio.

7- La complicación más frecuente fue neumonía nosoco-mial e insuficiencia renal aguda en un 33% cada una. (Gráfica 4)

8- El 90% de los pacientes padecía de enfermedades cróni-co degenerativas que influyeron en el pronóstico

9- El promedio de pacientes ventilados en los servicios ge-nerales , y no trasladados a unidades críticas fue de 2.5 pacientes por mes

10- Un 50% de los pacientes era mayor de 75 años

11- La estancia hospitalaria más larga fue de 61 días y la más corta de 1 dia.

Gráfica 4. Complicaciones de Pacientes Ventilados du-rante su estancia intrahospitalaria.

Gráfica 5. Mortalidad de los pacientes ingresados en Servicios Generales en Ventilación Mecánica.

ConclucionesLa mortalidad del estudio puede ser favorecida por múltiples factores: edad, patologías de base, escala APACHE al ingreso. Sin embargo un factor importante es el manejo de pacientes críticos en unidades en donde no se tiene el personal idóneo para sus cuidados.

Debe brindársele adecuada atención a los pacientes inde-pendientemente del pronóstico, o si presentan una patolo-gía terminal de base.

Importante crear protocolos que definan el manejo de pa-ciente en estado critico, tomando en cuenta los cuidados especiales que deben llevarse a cabo por personal especia-lizado.

El personal que atiende a pacientes críticos debe someterse a capacitaciones y evaluaciones sobre el manejo de estos pa-cientes, para disminuir la morbi-mortalidad y asegurar una adecuada recuperación.

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Dr. Gerardo Antonio Campos Mezquita Médico Internista e Intensivista

HUNT Y HESS para clasificar HSA según presentación clínica

Grado I Asintomático o cefalea y rigidez de nuca leves Glasgow 15 ptos

Grado II Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave Glasgow 13- 14 ptos Puede haber parálisis de nervio facial

Grado III Confusión o letargia, puede haber leve déficit focal Glasgow 13- 14 ptos con déficit Focal

Grado IV Estupor, moderada o severa o severa hemiparesia Glasgow 7-12 ptos

Grado V Coma profundo, rigidez de descerebración Glasgow 3-6 ptos

Escala de FISHER según cantidad de sangre en la Tomografía Cerebral

Grado I No existe sangre en el espacio subaracnoideo ni cisternal

Grado II Sangre difusa fina, menos de 1 mm en cisternas verticales

Grado III Coágulo grueso cisternal, mas de 1 mm en cisternas verticales

Grado IV Hematoma intraperenquimatoso, hemorragia intraventricular, sangrado difuso

Parámetros y puntuaciones de la escala Neurológica de Glasgow

Apertura Ocular

Respuesta espontánea: apertura con parpadeo basal 4 puntos

Apertura a órdenes verbales, voz o ruido 3 puntos

Apertura al dolor, no aplicado a la cara 2 puntos

Sin respuesta 1 punto

Respuesta Verbal

Orientado 5 puntos

Conversación confusa, pero capaz de responder preguntas 4 puntos

Respuesta inapropiada, se distinguen palabras 3 puntos

Sonidos incomprensibles 2 puntos

Sin respuesta 1 punto

Respuesta Motora

Obedece órdenes de movimiento 6 puntos

Localiza estímulos dolorosos 5 puntos

Retira al dolor 4 puntos

Flexión anormal (espástica), postura de decorticación 3 puntos

Respuesta en extensión (rígida), postura de decerebración 2 puntos

Sin respuesta 1 punto

Escalas de Importancia Escalas de Importancia Escalas de Importancia Escalas de Importancia Escalas de Importancia Escalas de Importancia para Mediciones y Evaluación Clínicapara Mediciones y Evaluación Clínicapara Mediciones y Evaluación Clínicapara Mediciones y Evaluación Clínicapara Mediciones y Evaluación Clínicapara Mediciones y Evaluación Clínica

CUIDADOS CRÍTICOS

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Escala RASS de Sedación y Agitación (Richmond Agitation Sedation Scale)

+4 Combativo, violento, peligro inmediato para el personalCombativo

+3 Peligran tubos y catéteres; agresivoMuy Agitado

+2 Movimiento frecuente y sin sentido, lucha con el ventiladorAgitado

+1 Ansioso, pero sin movimientos agresivosInquieto

0 Alerta y calmado

-1 No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto (apertura y contacto ocular) al llamado verbal (≤ 10 seg)Somnoliento

-2 Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular (< 10 seg)Sedación leve

-3 Movimiento o apertura ocular al llamado verbal, pero sin contacto visualSedación moderada

-4 Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al estímulo físicoSedación profunda

-5 Sin respuesta a la voz o estímulo físicoSin respuesta

Correlación entre clasificación de Forrest, hallazgos endoscópicos y riesgo de recidiva hemorrágica

Clasificación de Forrest Visión endoscópica Recidiva hemorrágica

Hemorragia activa

Ia Hemorragia en chorro 55%

Ib Hemorragia en babeo

Hemorragia reciente

IIa Vaso visible 43%

IIb Coágulo adherido 22%

IIc Hematina 7%

Hemorragia sin signos de sangrado

III Base limpia de fibrina 2

Clasificación tomográfica de Balthazar de inflamación pancreática

Grado A Páncreas de aspecto normal.

Grado BAgrandamiento focal o difuso del páncreas, incluyéndose los límites glandulares irregulares, el aspecto heterogéneo, la dilatación del conducto de Wirsung y las pequeñas colecciones intrapancreáticas. No se observa una afectación periglandular.

Grado C Grado B asociado a un aspecto heterogéneo de la grasa peripancreática que implica el compromiso de la misma.

Grado D Colección líquida aislada.

Grado E Dos o más colecciones líquidas poco definidas o la presencia de gas intra o peripancreático.

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Criterios de Ranson en Pancreatitis Aguda

Criterios de Ramsonorigen no biliar

Criterios de Ramsonorigen biliar

Criterios de Glasgowmodificado

Admisión:Edad >55 añosGB >16.000 x mm 3Glicemia >200 mg/dlDHL >350 IU/LAST >250 IU/L

Admisión:Edad >70 añosGB >18.000 x mm 3Glicemia >220 mg/dlDHL >400 IU/LAST >250 IU/L

A las 48 hEdad >55 añosGB >15.000 x mm 3Glicemia >180 mg/dlBUN >96 mg/dl DHL >de 600 UI/LAlbúmina <de 3,3Calcio sérico <8 mg/dlPO2 <de 60 mm Hg

A las 48 horas:Dism. Hto.>10Aum.BUN >5 mg/dlCa sérico <de 8 mg/dlPO2<60 mm HgDéficit base >4 mEq/LDéficit de agua >6 L

A las 48 horas:Dism.de Hto.>10Aum.BUN >2 mg/dlCa sérico <de 8 mg/dlDéficit de base >de 5mEq/LDéficit de agua >de 4 L

Predictor de severidad de pancreatitis aguda según la escala

Predictor S E VPP VPN

Clínica 34-44 90-100 56-100 74-87

Ramson 40-82 43-99 31-69 74-94

Glasgow 56-85 79-89 36-71 85-94

Apache II 70-76 79-84 53-61 88-91

Proteína C reactiva 60-88 75-100 36-100 73-100

Índice de severidad de 1 a 10 por TAC

Grado TAC Puntaje Necrosis Puntaje Mortalidad y complicaciones

A 0 0 0-3=mort:3% compl:8%

B 1 <30% 2 4-6=mort:6% compl:35%

C 2 30%-50% 4 7-10=mort:17% compl:92%

D 3 >50% 6

E 4

Clasificación de Child- Pugh de severidad de enfermedad hepática

ParámetrosPuntos asignados

1 2 3

Ascitis Ausente Leve Moderada

Bilirrubina, mg/dL </= 2 2-3 >3

Albúmina, g/dL >3,5 2,8-3,5 <2,8

CUIDADOS CRÍTICOS

17

Tiempo de protrombina* Segundos sobre el control* RIN

1-3

<1,8

4-6

1,8-2,3

>6

>2,3

Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4

Estadios clínicos de la Encefalopatía Hepática

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV

ALTERACIÓN PERSONALIDAD

Euforia o ansiedad.Agitación.Irritabilidad

Conducta inadecuada.Desinhibición.Apatía

Agitación.Agresividad.

Ausencia total de respuesta a estímulos.

NIVEL DE CONCIENCIA

Confusión leve.Inversión del ritmo del sueño.Disminución de la atención.Bradipsiquia.

Confusión.Letargia.Desorientación.Aumento de la somnolencia.

Estuporoso: Se le puede despertar con ruidos o espontáneamente.No responde con palabras.

Ausencia total de respuesta a estímulos.

TONO Y MOTRICIDAD

Asterixis de intensidad variable e intermitente en sucesivas exploraciones.Dificultad con la escritura y otros actos motores finos.Apraxia.Incoordinación.

Asterixis.Grave alteración de los movimientos coordinados.Disartria.Ataxia.Reflejos hipoactivos.

Asterixis.Incoordinación.Hiperrreflexia.Clonus, rigidez.Reflejos de prensión y hociqueo.Reflejo cutáneo-plantar extensor.

Rigidez en rueda dentada y rigidez de nuca.Espasmos mioclónicos.Descerebración.

Sistema SOFA de puntuación de disfunción de órganos en la Sepsis

Puntuación SOFÁ 0 1 2 3 4

Respiración PaO 2 / FiO 2 (mm Hg) SaO 2 / FiO 2

> 400

<400 doscientos

veintiún hasta trescientos uno

<300 142-220

<200 67-141

<100 <67

Coagulaciónplaquetas 10 3 / mm 3 > 150 <150 <100 <50 <20

HIGADOBilirrubina (mg / dL) <1,2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 > 12,0

Cardiovasculareshipotensión

No hipotensión PAM <70

Dopamina </ = 5 o

dobutamina (cualquiera)

Dopamina> 5 o norepinefrina </

= 0.1

Dopamina> 15 o norepinefrina> 0,1

SNC. Puntuación Glasgow de Coma 15 13-14 10-12 9.6 <6

RenalCreatinina (mg / dL) o Flujo urinario (mL / d)

<1,2 1.2-1.9 2.0-3.4 3,5 a 4,9

o menos de 500 cc

> 5,0 y <200

18

Definición de NAC grave según la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Británica de Tórax

Score de Infección Clínica Pulmonar ( CPIS)

PARÁMETRO VALOR PUNTUACIÓN

Temperatura (ºC)36,5-38,4 38,5-38,9

<36,5 ó >39

0 1 2

Leucocitos/mm34.000-11.000

<4.000 ó >11.000 formas inmaduras ?500

0 1 2

Secreciones traqueales<14 aspiraciones

>=14 aspiraciones secreciones purulentas

0 1 2

paO2/FiO2 >240 o SDRA <240 y no SDRA

0 2

Radiografía de tóraxLimpia

Infiltrado difuso Infiltrado localizado

0 1 2

Cultivo semicuantitativo de aspirado traqueal

Nº colonias bacterias patógenas no significativo Nº colonias bacterias patógenas significativo

Igual patógeno en Gram

012

CRITERIOS ORIGINALES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE TÓRAX• Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min (en la

admisión)• PaO2 / FiO2 < 250 mmHg (en la admisión)• Necesidad de ventilación mecánica• Compromiso radiográfico bilateral o multilobar• Aumento > 50% infiltrados pulmonares en 48 horas• Shock (PAS < 90 ó PAD < 60 mmHg)• Necesidad de Fármacos vasoactivos > 4 horas• Diuresis < 20 ml/h o < 80 ml en 4 horas

CRITERIOS MODIFICADOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE TÓRAXCriterios mayores (presencia de 1 criterio)• Necesidad de ventilación mecánica• Presencia de shock sépticoCriterios menores (presencia de ≥ 2 criterios)• Presión sistólica < 90 mmHg• Compromiso radiográfico multilobar• PaO2 / FiO2 < 250 mmHg

CRITERIOS DE LA SOCIEDAD BRITÁNICA DE TÓRAX• Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min• Presión diastólica < 60 mmHg• Nitrógeno ureico > 20 mg/dl• Confusión mental de reciente aparición

CUIDADOS CRÍTICOS

19

Criterios de Neumonía Asociada a ventilador (NAV) del CDC

1. PRESENCIA DE DOS DE TRES DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS MAYORES

• Fiebre (>38,2ºC)• Secreciones purulentas• Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TAC torácica)

2. PRESENCIA DE UNO O MÁS DE LOS CRITERIOS MENORES

• Leucocitosis (>12.000/ml)• Leucopenia (<4.000/ml)• Presencia de formas inmaduras (>10%)• Hipoxemia (PO2/FiO2< 250, en un paciente agudo)• Aumento de >10% de FiO2 respecto a la previa• Inestabilidad Hemodinámica.

Criterios RIFLE para Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Categoría Criterios de Filtrado Glomerular (FG) Criterios de Flujo Urinario (FU)

Riesgo Creatinina incrementada x 1,5 o FG disminuido > 25% FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr

Alta Sensibilidad

Alta

Especificidad

Injuria Creatinina incrementada x 2 o FG disminuido > 50% FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr

Fallo Creatinina incrementada x 3 o FG disminuido > 75% FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 hrs

Pérdida IRA persistente = completa pérdida de la función renal > 4 semanas

IRC Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)

FG: Filtrado Glomerular IRA: Insuficiencia Renal Aguda IRC (Insuficiencia Renal Estadio Terminal)

Regla de los nueve de Wallace para Quemados

Cabeza y cuello 9 %

Tronco anterior 18 %

Tronco posterior 18%

Extremidad superior (9 x 2) 18%

Extremidad inferior (18 x 2) 36 %

Área genital 1%

Clasificación de Quemaduras de Vía Aérea por Fibrobroncoscopía

Grupo Hallazgos

Go Negativa

20

Gb Positiva, confirmada por biopsia

G1 Edema leve e hiperemia, con o sin manchas de carbón

G2 Edema severo e hiperemia, con o sin manchas de carbón

G3 Ulceraciones, necrosis, ausencia de reflejo tusígeno y secreciones bronquialesTomado y modificado de: S.H. Chou, S.-D. Lin, H.-Y. Chuang, et al. Surgical Endoscopy 2004; 18(9):1377-1379

Clasificación de Quemaduras por Profundidad de Piel

AFECTACIÓN ASPECTO CURACIÓN

GRADO 1 Epidermis Eritema doloroso. Edema Curación espontánea, sin cicatriz

GRADO 2SUPERFIC. 1/3 Sup dermis. Piel rosada dolorosa. Ampollas Curación espontánea con cicatriz.

PROFUNDA 2/3 Prof. dermis Piel pálida +/- anestesiada.Escara.

Curación lenta con cicatriz.Pérdida de pelo.

GRADO 3 Piel y anejos Escara seca. Trombosis venosa, a través de la piel.

Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel

Clasificación de las quemaduras, según gravedad

Menores

Todas las quemaduras de primer grado.Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en niños.Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensión, depen-diendo de su localización.

Moderadas.Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.Todas las químicas y eléctricas.

Graves.

Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión.Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.Todas las eléctricas profundas.

Sistema de clasificación de severidad de enfermedad Apache II

A. Variables fisiológicas

APACHE II 4 3 2 1 0 1 2 3 4

TEMP. RECTAL >41 39-40 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9

PAM >160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49

FC >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39

FR >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

CUIDADOS CRÍTICOS

21

A. Variables fisiológicas

APACHE II 4 3 2 1 0 1 2 3 4

O2FIO2>0,5DA-aDO2

>500 350-499 200-349 <200

FIO2<0,5PaO2 >70 61-70 55-60 <55

PH >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15

Na SERICO >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <110

K SERICO >7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5

CREATININA x 2 SI IRA >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6

HTO >60 50-59 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20

GB x1000 >40 20-39 15-19 3-14,9 1-2,9 <1

GLASGOW

B. Puntaje para la edad

<44 años 45 -54 años 55 -64 años 65 -74 años >75

02356

C. Enfermedad crónica

Pacientes con historia de insuficiencia orgánica sistémica o inmunocomprometidos1. Para pacientes no quirúrgicos o pacientes en postoperatorio de emergencia: 5 puntos 2. Para pacientes en postoperatorio electivo: 2 puntos

PAM: presión arterial mediaFC: frecuencia cardiaca FR: frecuencia respiratoria

FIO2: fracción inspirada de oxígeno IRA: insuficiencia renal aguda GB: glóbulos blancos

Puntuación Mortalidad (%)

0-4 4

5-9 8

10-14 15

15-19 25

20-24 40

25-29 55

30-34 75

>34 85

22

1- Rioseco ML, Riquelme RO. Neumonía neumocócica bacterémica en 45 adultos inmunocompetentes hospitalizados. Cuadro clinic y factores pronósticos. Rev Méd Chile. 2004; 132: 588-594.

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10- Revista de Gastroenterología colombiana 16101 actualización 2011 pag 1-32

11- Currents in Emergency Cardiovascular Care Volumen 16 Número 4 Invierno 2005-2006

12- M.J. Frade Mera, Amelia Guirao Moya, María Elena Esteban Sánchez, Localización: Enfermería intensiva, ISSN 1130-2399, Vol. 20, Nº. 3, 2009 , págs. 88-94

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Bibliografía

Dr. Gerardo Antonio Campos Mezquita

Internista – Intensivista

Médico Staff Cuidados Críticos Hospital General Instituto Salvadoreno del Seguro Social (ISSS)

Miembro Junta Directiva de ASALMECCI

Interpretación del Score Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.

Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association

Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. Incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pul-monar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.

Renal: Hemodializados.

Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmuno-supresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)

CUIDADOS CRÍTICOS

23

L a Enfermería como ciencia humana práctica no es muy divulgada bajo su concepto de ser un conjunto organizado de conocimiento abs-

tracto, avalado por la investigación científica y el análisis lógico que cuenta con teorías y modelos que le proporcionan el marco teóri-co, para perfeccionar su práctica diaria. La en-fermería ha utilizado eminentemente todas las corrientes filosóficas pero con el tiempo y el desarrollo de modelos y teorías -conocimien-tos científicos propios y la investigación ha lo-grado superar el empirismo, el idealismo y el pragmatismo en su práctica.

Dicho empirismo ha sido superado por la for-mación teórica práctica en sus diversos escena-rios como la atención directa, la docencia, la administración y gerencia así como en su es-cenario más importante que es la investigación científica, pues de este depende el desarrollo constante de la ciencia de enfermería.

En el contexto evolutivo del desarrollo acadé-mico, la profesión de enfermería se destacan los avances desde la implementación de los primeros cursos de auxiliar de enfermería y en-fermeras graduadas, posteriormente el recono-cimiento legal por parte del ministerio de edu-cación de la licenciatura de enfermería y en el año 2010 se inicia en la Universidad Evangélica de El Salvador, bajo el decreto aprobado por la Dirección Nacional de Educación Superior del Ministerio de Educación, mediante acuerdo Ejecutivo Nº 15-0887 y por el Consejo Superior de Salud Pública, mediante acta de fecha 26 de marzo de 2009, la primera Maestría de Enfer-mería en Cuidados Intensivos, que va dirigida a profesionales con nivel de Licenciatura en Enfermería que se destacan en aéreas criticas o aspirantes a dichas aéreas.

La Maestría de Enfermería en Cuidados Inten-sivos tiene objetivos diversos, entre los cuales destacan, desarrollar estudios de investigación propios del profesional de enfermería como un aporte que beneficie al usuario, familia y comunidad y de esta forma proporcionar res-puesta certeras basadas en conocimiento cien-

tífico, definir las bases teórico-practicas de esta rama de la salud para lograr su reconocimiento como una nueva Especialización Acreditada precisando su campo de acción en el contexto de las diversas especialidades de la Enfermería Profesional, contribuir al producción progreso y de investigación científica del ejercicio de la enfermería critica en El Salvador.

ProyeccionesBajo el contexto de ser agentes activos en la evolución de la profesión de enfermería en cuidados intensivos, los estudiantes de dicha maestría, realizan actualmente actividades y proyectos, como la organización y realización de la Primera Jornada de Enfermería en Tera-pia Intensiva, enmarcándose dentro del VII Congreso Nacional de Medicina Critica y Emer-gencia, Además está en fase de protocolo una herramienta científica que permita optimizar el cuidado critico mediante un Proceso de Aten-ción de Enfermería operatibizable y apegado a la realidad de nuestro país, lo cual permitirá establecer indicadores de calidad de las unida-des de terapia intensiva que contribuyan a im-plementar estrategias de mejora en la atención directa del usuario critico.

Por todo lo anterior, podemos afirmar que la Enfermería en Cuidados Críticos ha despegado y mantendrá la línea hacia una especialización, dirigida a la optimización del recurso humano y materiales que permitan una atención de cali-dad a los pacientes.

Esperamos que en años venideros, podamos contribuir a realizar el primer congreso de en-fermería en terapia intensiva y muchos más, así como también, contribuir al desarrollo de la enfermería en nuestro país, pues esta maestría no solo tiene como meta que sus graduados al-cancen metas profesionales y económicas per-sonales, sino como una forma de evolucionar y cada día tratar de igualar la atención que en países más desarrollados se ofrece al paciente dejando de lado el conformismo en el que mu-chos profesionales han caído actualmente.

En El Salvador,

la profesión

de Enfermería

cuenta con

un radical e

inigualable

aporte a la

sociedad

que atiende,

manteniendo

un rol activo y

protagónico en el

restablecimiento

de la salud de

los individuos

y ayudando a

la reinserción

de estos a la

sociedad.

Avance de la EnfermeríaAvance de la EnfermeríaAvance de la EnfermeríaAvance de la EnfermeríaAvance de la EnfermeríaAvance de la Enfermeríaen Terapia Intensiva en El Salvadoren Terapia Intensiva en El Salvadoren Terapia Intensiva en El Salvadoren Terapia Intensiva en El Salvadoren Terapia Intensiva en El Salvadoren Terapia Intensiva en El Salvador

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IntroducciónLas condiciones clínicas por las cuales los enfermos pueden re-cibir atención en un área crítica se establecen porque presentan patologías que ponen en riesgo la vida pero con posibilidades razonables de recuperación, o en quienes se identifican los síndro-mes potencialmente letales1.

En la actualidad no se cuenta con suficiente bibliografía o trabajos de investigación que respalden el hecho de tomar de forma ruti-naria exámenes de laboratorio en este tipo de pacientes y que a la vez esto conlleve un beneficio en la evolución de las diversas pa-tologías ingresadas a estas áreas. Especialmente, en países como el nuestro, donde en algunas oca-siones hay escases de insumos de laboratorio, se hace imperante el uso cuidadoso y racionado de exámenes de laboratorio porque esto significa gastos elevados que al final se muestran innecesarios pues no aportan mayores datos para el manejo del paciente.

Los autores consideran que el presente estudio servirá como parámetro para saber en qué medida influye esta práctica, si modifica o no los tratamientos llevados a diario con este tipo de pacientes así mismo para saber si influye en la cantidad de días que permanecen en áreas críticas. Consideran también que este tra-

Dr. Gustavo Antonio Molina Guzmán. Residente de 3er. año Hospital Militar CentralDra. Delmy Margarita Rodríguez López. Residente de 3er. año Hospital Militar Central

Resultados de exámenes de laboratorio de Resultados de exámenes de laboratorio de Resultados de exámenes de laboratorio de Resultados de exámenes de laboratorio de Resultados de exámenes de laboratorio de Resultados de exámenes de laboratorio de rutina indicados en pacientes ingresados rutina indicados en pacientes ingresados rutina indicados en pacientes ingresados

en unidades de cuidados críticos, en unidades de cuidados críticos, en unidades de cuidados críticos, Hospital Militar Central durante el mes de junio, 2011Hospital Militar Central durante el mes de junio, 2011Hospital Militar Central durante el mes de junio, 2011

ResumenLas condiciones clínicas por las cuales los enfermos deben recibir atención en un área crítica, se esta-blecen porque presentan patologías que ponen en riesgo la vida pero con posibilidades razonables de recupe-ración, o en quienes se identifican los síndromes potencialmente leta-les1. En la actualidad no se cuenta con suficiente evidencia que res-palde el hecho de tomar de forma rutinaria exámenes de laboratorio a este tipo de pacientes y que conlle-ve un beneficio en la evolución del cuadro. Especialmente, en países como el nuestro, donde en algunas ocasiones hay escases de insumos de laboratorio, se hace imperante el uso cuidadoso y racionado de exá-menes de laboratorio pues esto tam-bién significa gastos elevados que al final se muestran innecesarios. El objetivo de este estudio fue conocer la cantidad de algunos tipos de exá-menes de laboratorios indicados, to-mados y los resultados normales y anormales en pacientes ingresados en las Áreas Críticas del Hospital Mi-litar Central en el mes de Junio del año 2011.

MétodosSe realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal, Se tomó en cuenta todos los pacientes ingre-

1 Protocolo de Atencion del paciente grave: Nor-mas, procedimientos y guias de diagnostico y tratamiento, 2008, J Alberto Fortuna Custodio/ Jose Rivera Marchena / Arcelia M. Roldan Garcia. Editorial Panamericana, SA de CV.

sados durante el mes de junio del año 2011, en las áreas de Cuidados Intensivos y de Cuidados Coronarios del Hospital Militar Central revisando los expedientes clínicos diariamente posterior al reporte de los resultados de los exámenes indicados durante el transcurso del día y posteriormen-te se trasladaron los datos a la hoja de recolección de datos.

ResultadosLos exámenes más frecuentemente enviados en la población de estudio corresponden a la glicemia y los electrolitos, con un total de 117 y 112 muestras en un mes, respecti-vamente. Así mismo, los exámenes que reflejaron resultados en su ma-yor parte normales a lo largo del es-tudio fueron hematocrito (80.39%), plaquetas (73.07%), y tiempos de coagulación (60%); y los exámenes que reportaron mayor cantidad de resultados anormales corresponden a leucograma (84.6%), hemoglobina (75.96%) y pruebas de función renal (65.04%).

ConclusiónNo es imprescindible la toma de exámenes de laboratorio entre los pacientes de áreas críticas de mane-ra rutinaria; más bien, es necesario enfocarse en la patología actual del paciente, y así mismo, analizar sus resultados, sean estos anormales o normales, para llevar un seguimien-to adecuado de la evolución clínica y tomar decisiones terapéuticas im-portantes.

CUIDADOS CRÍTICOS

25

bajo podría ser fundamental para la elaboración de protoco-los o guías que sirvan para la toma justificada y razonada de exámenes rutinarios en estas unidades.

El objetivo primordial de este trabajo fue conocer la cantidad de exámenes de laboratorios indicados, tomados y los resul-tados normales y anormales en pacientes ingresados en las Áreas Críticas del Hospital Militar Central en el mes de Junio del año 2011.

MétodosSe realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal. Se tomaron en cuenta todos los pacientes ingresados durante el mes de junio del año 2011 en las áreas de Cuidados Inten-sivos y de Cuidados Coronarios del Hospital Militar Central. Cada expediente clínico de los pacientes se revisaba poste-rior al reporte de los exámenes indicados durante ese día y los resultados se trasladaban a una hoja recolectora de da-tos, procedimiento que se realizaba diariamente. Al final del periodo de recolección de datos se tabularon los resultados de todos los individuos en una matriz general de donde se extrajeron los datos pertinentes para el estudio.

ResultadosLos pacientes ingresados en la áreas críticas del Hospital Mi-litar Central presentan un carácter heterogéneo según la es-pecialidad tratante; así, entre los pacientes estudiados hay un predominio de los ingresos por Medicina Interna (casi una relación 3:1, respectivamente) comparado con Cirugía Gene-ral, así como un mayor tiempo de estancia de los primeros en dichas unidades. (Gráfica 1.)

Gráfica 1. Poblacion de pacientes ingresados por espe-cialidad médica

Los exámenes más frecuentemente enviados en la población de estudio corresponden a la glicemia y los electrolitos, con un total de 117 y 112 muestras en un mes, respectivamente; representando así 7.8 tomas de glicemias por cada paciente y 7.46 tomas de electrolitos por cada paciente, independien-temente de su patología o del tiempo de estancia en Areas Críticas.

Los exámenes más comúnmente realizados a los sujetos de estudio fueron glicemia y electrolitos con un promedio de 3.9 y 3.7 respectivamente cada día para las áreas de Cuidados Intensivos y Cuidados Coronarios. (Gráfica 2)

Gráfica 2. Frecuencia de examenes de laboratorio to-mados

Asimismo, los exámenes que reflejaron resultados en su ma-yor parte normales a lo largo del estudio fueron hematocri-to (80.39%), plaquetas (73.07%), y tiempos de coagulación (60%); y los exámenes que reportaron mayor cantidad de resultados anormales corresponden a leucograma (84.6%), hemoglobina (75.96%) y pruebas de función renal (65.04%). (Gráfica 3)

Gráfica 3. Resultados de exámenes de laboratorio según parámetros de normalidad-anormalidad

ConclusiónNo es imprescindible la toma de exámenes de laboratorio entre los pacientes de áreas críticas de manera rutinaria; más bien es necesario enfocarse en la patología actual del pacien-te, y sus resultados, sean estos anormales o normales, para llevárseles el seguimiento adecuado a lo largo de la evolu-ción clínica de la enfermedad.

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ObjetivoDeterminar la efectividad de la craniectomia descompresiva comparado con el cuidado estándar, en pacientes con trau-ma de cráneo grave que desarrollan hipertensión endocra-neana refractaria a la primera línea de tratamiento.

DiseñoMulticéntrico, randomizado, controlado

Lugar15 Hospitales en Australia, Nueva Zelanda y Arabia Saudita.

PacientesFueron evaluados 3478 pacientes para ser randomizados dentro de las 72 hs de ingreso a craniectomía descompresiva más tratamiento estándar ó a tratamiento estándar solamen-te. Se enrolaron 155 pacientes, a grupo craniectomia más tratamiento estándar 73 y a grupo tratamiento estándar sola-mente 82. De estos 136 (88 %) fueron reclutados en Australia y Nueva Zelanda, y 1/3 del total de la muestra se reclutó en un solo centro.

Medición de resultados principalesComo tratamiento estándar se consideró a las Guidelines de la Brain Trauma Fundation1. Se consideró como terapéuticas de segunda línea hipotermia moderada (35° C) y/o barbitúri-cos. Para definir las lesiones en tomografía se utilizó el esco-re de Marshall2, se categorizó el grado de trauma con el ISS y el Trauma Score-ISS.

La presión intracraneana (PIC) se midió en forma horaria durante 12 hs antes de la randomización y 36 hs post rando-mización. Se registraron las intervenciones utilizadas en cada instancia para controlar la PIC.

La estrategia quirúrgica consistió en una sola técnica: cra-niectomia descompresiva bifronto-temporo-parietal, sin apertura de seno longitudinal, con plástica de duramadre.

Los resultados primarios se evaluaron telefónicamente con Glasgow Outcome Score extendido (GOSe) (Puntaje de 1 a

8). Se consideró como resultado desfavorable un GOSe 1 a 4 (muerte, estado vegetativo, severa discapacidad).

La muestra original se estimó en 250 pacientes. En base al análisis intermedio que arrojó la posibilidad de detectar una diferencia en la media del GOSe de 1.5, con un poder del 80% y un error Tipo I del 0.05; la muestra a obtener se re-definió en 150 pacientes.

Como resultados secundarios se registraron PIC, Índice de hipertensión endocraneana3, días de internación en terapia intensiva, días de internación hospitalaria, mortalidad in-trahospitalaria, mortalidad a los 6 meses.

Los resultaron se analizaron como “intención de tratamien-to”, se utilizó regresión logística ordinal para la comparación univariada del GOSe, y regresión logística para la compara-ción de los resultados desfavorables.

Algunas variables se analizaron específicamente con el mo-delo de regresión: edad, Escala de Glasgow antes de la intu-bación orotraqueal, el puntaje motor de la escala de Glasgow post-resucitación y la escala de Marshall tomográfica.

Se utilizo Cox proporcional Hazard Ratio para la compara-ción de días en terapia intensiva y en el hospital.

Resultados principalesLos pacientes craniectomizados tuvieron menores registros de hipertensión endocraneana (p< 0.001), así como tam-bién menores intervenciones para mantenerla en niveles aceptables (p<0.02), menor estadía en terapia intensiva (p<0.001)

Pero tuvieron peores resultados del GOSe comparado con los que solamente recibieron terapéutica estándar (p=0.03), con un mayor riesgo de que el resultado sea tener mayor dis-capacidad o muerte (p=0.02). La mortalidad fue similar a ambos grupos a los 6 meses. Tabla I

Conclusiones En pacientes adultos con trauma encéfalo craneano grave e hipertensión endocranena refractaria a la primera línea de tratamiento; la craniectomia descompresiva bifronto-tempo-ro-parietal disminuye la PIC, los días de ARM, la estadía en terapia intensiva y hospitalaria, pero se asocia a mayor riesgo

Craniectomía descompresiva en la injuria Craniectomía descompresiva en la injuria Craniectomía descompresiva en la injuria Craniectomía descompresiva en la injuria Craniectomía descompresiva en la injuria Craniectomía descompresiva en la injuria difusa cerebral traumáticadifusa cerebral traumáticadifusa cerebral traumática

Dr. Luis Alberto Camputaro • Cooper J D y Cols. NEJM 2011 Vol 364 Nro16

CUIDADOS CRÍTICOS

27

de resultados desfavorables definido como un GOSe 1 a 4 (muerte, estado vegetativo, severa discapacidad).

Con el apoyo de becas del National Health and Medical Re-search Council of Australia (NHMRC 314502), el Transport Accident Commission of Victoria (Victorian Trauma Founda-tion and Victorian Neurotrauma Initiative) la Intensive Care Foundation (Australia), y el Western Australian Institute for Medical Research.

ComentarioSi bien desde la evidencia no se ha logrado demostrar la utilidad en mejorar los resultados4, la craniectomia descom-presiva ha sido reconocida por años como una estrategia te-rapéutica útil en el trauma encéfalo craneano grave, más allá de lograr el control de la hipertensión endocranena.

El DECRA5 es un estudio randomizado controlado que re-porta mayor sobrevida al lograr el control de la PIC, pero obteniendo peores resultados funcionales. Esto nos lleva a redefinir el objetivo de controlar la PIC, el cual si bien es de relevancia, no garantiza los resultados funcionales. Este he-cho fundamental en la evolución de nuestro conocimiento de los fenómenos que se generan ante un insulto traumático ha sido reportado por varios autores 6 7 8, es así que algunos grupos han focalizado el objetivo en los resultados funciona-les a largo plazo, como los autores. 9 10

En su revisión sistemática, Danish S F y Cols hallaron 29 es-tudios publicados entre 1987 y 2005 los cuales reportaron GOS en los pacientes sometidos a craniectomia descompre-siva. Los datos agrupados sobre estos 1422 pacientes anali-zados, arrojan una tasa media de mortalidad postoperato-ria de 6 meses de 28,2% (rango de 23,5 a 33%), con un valor medio de la calidad de vida bastante cercano a una puntua-ción de GOS 4, correspondiente a una discapacidad mode-rada. Los autores concluyen que si bien se necesitan más estudios para la validación de los resultados a largo plazo después de la hemicraniectomía, el supuesto de que la ma-yoría de los pacientes permanecen en estado vegetativo des-pués de esta intervención, no es correcta.11

El interrogante que emerge del DECRA es cuales han sido las causas por las que los resultados hayan sido distintos a lo esperado en base a la literatura.

Algunos aspectos metodológicos comentados por el edito-rial de la publicación cobran relevancia al intentar compren-der los resultados obtenidos12. 1.- Hay una clara selección de la población dado por un tamizado de 3478 pacientes para seleccionar 155 en un período de 7 años; 2.- La ran-domización se realizó ante la persistencia por 15’ de PIC mayor a 20 mmHg, esta conducta no es la habitual, ya que probablemente se intente otra medida para controlar la PIC antes de someter al paciente a craniectomía, incluyendo el uso de barbitúricos; 3.- la estrategia quirúrgica consistió en

Tabla I. Principales Resultados

Resultados Craniectomia Descompresiva

Tratamiento Estándar p

PIC post-randomización (mmHg.) 14.4±6.8 19.1±8.9 <0.01

Horas con PIC>20 mmHg (mediana-rango intercuartilo)

9.2 (4.4–27.0)

30.0 (14.9–60.0) <0.001

Intervenciones hospitalarias (mediana-rango intercuartilo)

Días ARM 11 (8–15)

15 (12–20) <0.001

Días en UTI 13 (10–18)

18(13–24) <0.001

Días en hospital 28 (21–62)

37 (24–44) 0.82

GOSe (rango intercuartilo) 3 (2–5)

4 (3–5) 0.03

GOSe Desfavorable (1 a 4) n - % 51 (70) 42 (51) 0.02 0.02

Mortalidad a los 6 meses % 19 18 NS

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craniectomia descompresiva bifronto-temporo parietal inde-pendientemente de los hallazgos tomográficos, siendo que se han descripto distintas estrategias dependiendo de la le-sión tomográfica13 14.

El dato de interés que arroja este estudio es que no todos los pacientes se beneficiarían con esta intervención. Esto impre-siona razonable, no es igual una HTE con Marshall III, LOE no evacuada o con alguna colección extra-axial.

Estos hechos determinarán que los siguientes estudios sobre craniectomía descompresiva no solamente deberán tener en cuenta las distintas estrategias quirúrgicas, sino también una mayor identificación de las causas de HTE, a fin de indicar un tratamiento en particular para cada paciente. Muy proba-blemente esta conducta permitirá identificar que grupo de pacientes se beneficiaría con esta estrategia terapéutica.

Notas1 Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al. Guidelines for the manage-

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14 Gardella JL, Castro F, Gruarín J, Rapp A, Camputaro L, Barrios C, Gar-cia GH; Hlavnika A. Características del diseño del protocolo: “Craniec-tomia descomprensiva en el trauma encefalocraneano grave”. Revista Argentina de Neurocirugía 2003; 37 : 37-40

Dr. Luis Alberto Camputaro

Fellow American College of Critical Care Medicina (FCCM)Fellow Stroke Council American Heartr Association (FAHA) Especialidad: Terapia Intensiva, Neurología.

Jefe de Terapia Intensiva, Hospital Nuestra Señora del Pilar,Buenos Aires, Argentina

CUIDADOS CRÍTICOS

29

Dolor de tórax y Enfermedad CoronariaDolor de tórax y Enfermedad CoronariaDolor de tórax y Enfermedad CoronariaDolor de tórax y Enfermedad CoronariaDolor de tórax y Enfermedad CoronariaDolor de tórax y Enfermedad Coronaria

Silvio Aguilera MD, MBADirector Médico vittal, Buenos Aires, Argentina.

Vicepresidente Fundación vittal. Miembro fundador y Ex-Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias

Carlos Campanini MDMédico especialista en cardiología. Miembro del staff de

vittal, Buenos Aires, Argentina.

IntroducciónLa enfermedad cardiovascular (ECV), que incluye a la en-fermedad coronaria (EC), el accidente cerebro vascular y la enfermedad vascular periférica, tiene una tasa ajustada de mortalidad de 250 por cada 100.000 habitantes y representa el 30% de las causas de muerte en la República Argentina. La muerte súbita y el dolor de pecho son dos de las formas más frecuentes de presentación de EC.

En nuestra empresa se realizan anualmente más de 900.000 atenciones domiciliarias (AD) de las cuales el 20% son emer-gencias o urgencias. El dolor de pecho como motivo de so-licitud de AD representa un 11% de todos los llamados cate-gorizados como emergencias o urgencias. De estos llamados el 97% proviene de pacientes mayores de 14 años.

ObjetivosAnalizar la demanda de pacientes con dolor de pecho, identi-ficar diferencias en cuanto a sexo y edad, identificar los diag-nósticos finales, interpretar la frecuencia por rango horario y semanal y determinar la tasa de traslado institucional

Material y métodosSe realizo un estudio retrospectivo descriptivo de 76.294 AD en pacientes mayores de 14 años cuyo motivo de llamado fue dolor de pecho durante el período comprendido entre Enero de 2005 y Mayo de 2009. Las AD fueron realizadas por médicos en móviles de alta complejidad (UTIM) y se realizó ECG en el 100% de los casos.

ResultadosDistribución por sexo

La mayor incidencia de pacientes del sexo femenino con do-lor de pecho expresa el creciente aumento que la patología cardiovascular tiene en este segmento poblacional. Cuan-do se analiza la categorización por sexo los varones tienen mayor incidencia de emergencias que las mujeres (46% vs 36%). Esto está relacionado con la asociación de síntomas más evidentes en los varones que determinan una mayor ca-tegorización.

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Porcentaje de pacientes por edad

La incidencia de dolor de pecho en la población menor de 30 años es baja (9%). Hay un incremento en la incidencia de este síntoma con el aumento de la edad siendo el 70.4% de los pacientes mayor a 50 años.

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< 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 > 90 Porcentaje

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Edad

Porcentaje de pacientes trasladados al hospital

La tasa global de traslado al hospital es del 23%. Sin una gran variación con respecto a la edad cuando se consideran los

30

pacientes mayores de 50 años (23.4% a 28.7%). Esta tasa de traslado pone en evidencia una vez más la ventaja de los sis-temas de emergencias prehospitalarios con médicos a bor-do. En el mundo hay sistemas que cuentan con paramédicos y no transportan médicos. Esto hace que las tasas de trasla-dos sean tan altas como el 80% al 90%.

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Día

Distribución por día de la semanaPorcentaje

Pacientes transportados al hospital

Con respecto con la distribución de las asistencias según el día de la semana, no hay gran variación durante los días de semana (13% al 15%). La tasa de internación disminuye los días domingos pero no significativamente (21% vs 23%).

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Mes

Distribución por mes Número de visitas

Trasnporte al hospital

La distribución por mes muestra una mayor incidencia de pacientes con dolor de pecho en los meses de mayo, Junio y Julio. Este aumento estacional está relacionado con el au-

mento de solicitud de visitas que ocurre habitualmente en esta época. La disminución en la tasa de traslados en estos meses estaría relacionada con una sobrecategorización tele-fónica de estos pacientes.

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Hora

Distribución por hora del díaPorcentaje total

Pacientes transportados al hospital

La distribución por hora del día muestra una menor inciden-cia de llamados a partir de las 0 hs con una pico a las 20-21 hs. La tasa de internación muestra una relación inversa con respecto a la cantidad de llamados por hora (r = -0.75).

El 80% de los pacientes trasladados tenían como diagnóstico presuntivo ECV.

La tasa de mortalidad prehospitalaria fue del 0.62%.

ConclusionesEl dolor de pecho es una de las causas más frecuentes de solicitud de AD con una baja tasa de mortalidad en dicho ámbito. La presencia de médicos en las UTIM y protocolos de AD permiten que permanezcan en domicilio el 77% de los pacientes. Iniciamos un estudio prospectivo para ver la evolución de estos pacientes.

Dr. Silvio Luis Aguilera

Médico Nefrólogo, especialista en Terapia Intensiva y en Medicina de Emergencias

Director Médico de Vittal: Empresa de Emergencias Médicas Prehospitalarias, Bue-nos Aires Argentina.

Secretario de la Asociación Latinoamericana de Cooperación en Emergencias Mé-dicas y Desastres (ALACED). Período 2011-2013

CUIDADOS CRÍTICOS

31

Dr. Manuel Enrique Bello Quezada Internista-Intensivista

Protocolo del manejo médico del Trauma Protocolo del manejo médico del Trauma Protocolo del manejo médico del Trauma Protocolo del manejo médico del Trauma Protocolo del manejo médico del Trauma Protocolo del manejo médico del Trauma Craneoencefálico e Hipertensión Craneoencefálico e Hipertensión Craneoencefálico e Hipertensión

Intracraneana Secundaria A TraumaIntracraneana Secundaria A TraumaIntracraneana Secundaria A Trauma

Nuestro país es uno de los más violentos en América Latina, con altos índices de trauma y en especial de Trauma Craneo-encefálico. Es importante que en todos los centros de se-gundo y tercer nivel existan protocolos estandarizados que permitan unificar el manejo de estos pacientes, permitiendo así, manejos mejor dirigidos y resultados más satisfactorios.

A continuación presentamos un protocolo basado en las úl-timas evidencias encontradas con el fín que cada centro u hospital lo tenga en cuenta en el momento de tratar a este tipo de casos.

El protocolo consta de tres áreas importantes: La prehospi-talaria, donde es sumamente importante establecer la seve-ridad del trauma, el traslado a un centro especializado ideal-mente y por último, el abordaje en la Unidad de Emergencia y/o Cuidados Intensivos. En otros países, la organización y tecnificación de las emergencias prehospitalarias ha permi-tido que algunos pasos del manejo en emergencias y UCI se realicen en el sitio del siniestro o en el traslado, mejorando considerablemente el resultado. Sin embargo, independien-temente del sitio de intervención o de manejo, la protocoli-zación del abordaje debe de establecerse buscando el mejor tratamiento para el paciente.

En el área del accidente o en la unidad de la emergencia:

1. Categorización: La escala de Coma de Glasgow (ECG) define el TECg cuando la puntuación es igual o menor a 8 puntos. Este debe realizarse cuando el paciente este adecuadamente resucitado y sin interferencias de se-dantes o depresores del sistema nervioso central. La res-puesta motora es la que menor interferencia tiene con las alteraciones antes mencionadas. Una ECGm igual o menor a 5 define TECg. (1)

2. Valoración de tamaño pupilar: El tamaño y asimetría pupilar sugieren a menudo la gravedad de la lesión en-cefálica y su localización topográfica. Los pacientes con pupilas normales tras la reanimación y durante todo el curso hospitalario presentan una tasa de Mortalidad y de Estado Vegetativo Permanente (EVP) del 10% y las que presenta pupilas anormales postreanimación es del 47%; entre los que sus pupilas post-reanimación son normales y después una es anormal en al menos

una observación, la tasa es del 61%; entre los que sus pupilas post-reanimación son normales y después am-bas anormales en al menos una observación, la tasa es de 79%; y entre los que presentan ambas pupilas post-reanimación anormales, la tasa es del 82%. (2,3)

Traslado al hospital Especializado

3. Traslado: El paciente debe ser trasladado por un equipo paramédico/médico entrenado a un centro especializa-do en atención de pacientes traumatizados. La necesi-dad de traslado posterior aumenta la morbimortalidad de los pacientes con TCEg. Patel and colleagues de-mostraron el aumento de 2.15 veces la mortalidad para pacientes tratados en centros no neuroquirúrgicos vrs centros neuroquirúrgicos. (4)

En la Emergencia y/o Cuidados Intensivos

4. El aparecimiento de un episodio de hipotensión arterial se asocia a mortalidad entre 27% y 50%, así mismo la hipoxemia un aumento del 2%. Cuando se detecta un episodio de estas dos injurias combinadas la mortalidad aumenta hasta 25 veces. (5)

5. Resucitación inicial: Dos objetivos primordiales debe tenerse en cuenta: 1. La presión arterial debe monito-rearse y se debe de evitar la hipotensión (Presión arte-rial sistólica < de 90 mmHg) 2. La oxigenación debe de monitorizarse y evitar la hipoxia (Presión arterial de oxígeno < 60 mmHg y SatO2 < 90%). (5)

6. Se debe realizar una TAC de cráneo sin contraste. La misma permite definir entre lesiones ocupantes de es-pacio intra o extraxiales > 25 cc que podrían requerir intervención quirúrgica o lesiones encefálicas difusas que requieren cuidados críticos. Así como, base de estudio para siguientes evaluaciones tomográficas en la evaluación de la terapéutica. (1) 6ª Las lesiones con efecto de masa que provocan la desviación de la línea media, compresión de las cisternas mesencefálicas, pre-sencia de HSA, están relacionadas con el aumento de PIC y duplican el riesgo de muerte. (6,7,8,9) 6b. El último estudio aleatorizado que comparó mortalidad y grave-dad de secuelas en pacientes con trauma severo y daño

32

cerebral difuso demostró que no hay diferencia en esos parámetros si se realiza craniectomía descompresiva o no. El único parámetro que mejoró se registró en los pacientes que estuvieron en el grupo de craniectomía y se trató de la presión intracraneana, registrando en ese grupo menores cifras de PIC. (21)

7. Evaluar en conjunto con el equipo de neurocirujanos

8. El paciente debe ingresar a la Unidad de Cuidados Crí-ticos, donde deberá ser colocado en ventilación mecá-nica, catéter de vena central, balance hídrico estricto, monitoreo de la O2 con oxímetro de pulso y monito-reo continuo de la presión arterial media. De ser posi-ble, deberá ser ingresado en una Unidad de Cuidados Neurocríticos con equipo de neuromonitoreo y con personal médico especialista en este campo, así como personal entrenado en el manejo de este equipo. Esto, ha resultado en un impacto positivo en el outcome, in-cluyendo una disminución en el rango de mortalidad y de días de encamamiento. (1,10)

9. El Aumento de la PIC es una “injuria secundaria” predic-tor de mal pronóstico en TEC, por tanto, es invariable la necesidad de su monitoreo, al igual que posibilita la medición de la PPC. Esta se debe colocar en todo pa-ciente salvable con TEC grave y TAC anormal. Si existe TEC severo pero TAC normal debe de medirse si hay dos o más de los siguientes hallazgos: edad > 40 años, posturas patológicas unilateral o bilateral, o PAS < 90 mmHg. Tiempo en el cual es necesario la medición de la PIC: Detener después de 12 - 48 horas sin intervencio-nes farmacológicas y la normalización de PaCO2. (5,11)

9a. Seguido de un TCE las injurias secundarias como la hipoxia e hipotensión son frecuentes y se asocian con incremento en la mortalidad y pobre recuperación neu-rológica. (12) La Presión Arterial debe ser monitoreada y evitar la hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg). La oxigenación debe ser monitorizada y evitar la hipoxia (PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%) (5)

9b. El tratamiento debe ser iniciado cuando la presión intracraneana (PIC) está arriba de 20 mmHg. Por otro lado, los intentos agresivos de mantener PPC arriba de 70 mmHg con líquidos y vasopresores deben de evitarse por el riesgo de producir SDRA. Y la PPC menor de 50 mmHg debe evitarse por la evidencia de isquemia que se produce. (5)

10. El objetivo principal de estas medidas es optimizar la perfusión cerebral, oxigenación y el drenaje venoso, mi-nimizar las demandas metabólicas cerebrales y evitar las intervenciones que pueden alterar el gradiente osmolar e iónico entre el cerebro y el compartimiento vascular (12)

11. 11a. La sedoanalgesia es beneficioso para minimizar do-lor o estímulos noxiosos como es la agitación los cuales pueden contribuir a elevaciones en la PIC, aumentar la

PA, elevar la temperatura y resistir a la ventilación mecá-nica. El manitol es efectivo para el control de la elevación de la presión intracraneana (PIC) a dosis de 0.25 gr/Kg a 1 g/Kg de peso corporal. La hipotensión debe de evitarse. (5) Las soluciones salinas hipertónicas es una alternativa al manitol o pueden ser usadas como tratamiento alter-nativo a la hipertensión intracraneal refractaria al uso de manitol. (14) La hiperventilación está recomendada como una medida temporal para la reducción de la PIC y debe evitarse durante las primeras 24 horas posteriores al TEC en las cuales la PPC está críticamente disminuida. (5) La meta es reducir la PCO2 a rangos de 30 a 35 mmHg. Esta medida reduce la PIC tan rápido como en 30 segundos. (15) Si se utiliza hiperventilación se recomienda el uso de saturación venosa de oxígeno (SjO2) o Tensión tisular de oxígeno cerebral (PbrO2) para monitorizar el transporte de O2. La hiperventilación de 25mmHg o menos no está recomendada (5)

11b. Dentro de los barbitúricos preferidos para el tra-tamiento de TEC, se recomienda el uso de Tiopental Sódico, utilizado en casos con TC grave refractario a tra-tamiento médico y donde no coexistan limitaciones he-modinámicas importantes. Los barbitúricos disminuyen el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo cerebral en una cuantía directamente proporcional a la dosis admi-nistrada, hasta lograr una abolición de la actividad cere-bral. (16) La mayoría de datos con los que se cuentan indi-can que la hipotermia profiláctica no se asocia significa-tivamente a la disminución en la mortalidad cuando se comparan con controles normotérmicos. Sin embargo, hallazgos preliminares sugieren una disminución mayor en el riesgo de mortalidad cuando la temperatura de-seada se mantenía durante más de 48 horas. Así mismo, se asocia significativamente con una mayor puntuación con la escala de resultado de Glasgow (GOS) cuando se compara con controles normotérmicos. (5) Aunque no existen suficientes datos para apoyar la realización de Craniectomía Descompresiva (CD) en TEC, stroke y HSA; alguna evidencia sugiere que el uso de esta técnica temprana y agresivamente mejora el resultado en alto grado, pero sus indicaciones precisas no son claras aun. A este punto, la indicación de CD debe ser individuali-zada. (17)

12. La saturación venosa yugular de O2 es un indicador glo-bal del balance entre el transporte de O2 y la demanda metabólica. Es necesario tomar en cuenta que una satu-ración menor de 50% representa hipoxia cerebral pro-gresiva, menor del 20% indica isquemia irreversible y mayor del 75% indica hiperemia cerebral que represen-ta un mal pronóstico. (18) La presión tisular de oxígeno ha sido estudiada intensamente en Trauma Craneoence-fálico y hemorragia cerebral, siendo tomada como una prueba con sensibilidad para detectar cambios isquémi-

CUIDADOS CRÍTICOS

33

cos focales. (11) El Doppler cerebral, además de ser un procedimien-to no invasivo, barato y práctico en el cual el paciente no es movili-zado de su área de internación, permite obtener información acerca de la perfusión cerebral, vasoespasmo, reserva autorregulatoria e hipertensión intracraneal de origen vasogénico.(19) La microdiálisis, uno de los últimos métodos desarrollados en neuromonitoreo está siendo utilizado en TEC, pues la recolección en concentraciones anormales de marcadores químicos; como la relación lactato/piruva-to, glucosa, glicerol y glutamato se interpreta como marcadores de desarrollo de isquemia. En cuanto al uso clínico, la microdiálisis se asocia con otras técnicas de monitoreo cerebral pues esto permite ayudar a dirigir el tratamiento para la prevención de una injuria is-quémica secundaria. (20)

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Orbe, et. Al. Neurocirugía 2006; 17:495-518.3. The traumatic coma data bank: desing, method and

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11. Intensive Care Med. NICEM consensus on neurolo-gical monitoring in acute neurological disease 2008. 21st ESICM Annual Meeting in Berlin, 7 Octuber 2007.

12. Posttraumatic brain vulnerability to hipoxia-hipoten-sion: the importance of the delay between brain trau-ma and secondary insult. Intensive Care Med (2008) 34:551-560

13. Medical management of cerebral edema. Ahmed Ras-lan, Md et al. Neurosurg Focus 22 (5): E12, 2007.

14. Hipertonic Saline Solutions for treatment of intracra-nial hypertension. Sabine Himmelseher. Curr Opin Anaesthesiol 20:414-426, 2007

15. Traumatic Brain Injury. Heegaard & Biros. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 655-678.

16. Guía de la práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E. celis –Rodríguez et. col. Med Intensiva. 2007;31(8):428-71.

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tion.1999. 20. Consensus Meeting on Microdialysis in Neurointensi-

ve Care. Intensive care Med (2004) 30:2166-216921. Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Bra-

in Injury. N Engl J Med 2011; 364:1493-1502. April 21, 2011

Dr. Manuel Enrique Bello Quezada

Internista-Intensivista

Estudios Neurointensivismo

Jefe del Departamento Medicina Interna del Hospital Nacional San Rafael, Santa Tecla.

Médico Staff de Cuidados Críticos Hospital Militar Central, San Salvador, El Salvador.

Dr. Manuel Enrique Bello Quezada

Internista-Intensivista

Estudios Neurointensivismo

Jefe del Departamento Medicina Interna del Hospital Nacional San Rafael, Santa Tecla.

Médico Staff de Cuidados Críticos Hospital Militar Central, San Salvador, El Salvador.

1.Categorización: Escalade Coma de

Glasgow igual o menor a 8

2.Valoración de tamaño pupilar.Miosis, midriasis o anisocoria(descartar trauma monocular)

3. Traslado.Centro especializado en la atención de pacientes con trauma:1. Disponibilidad de neurocirujano.2. Cirujano especializado en trauma3. Quirófano y UCI equipadas (Neurointensivos)4. Tomógrafo disponible en todo

4. Resucitación inicial.–Asegurar vía aérea–oxigenación–Estabilidad hemodinámica.–Tratamiento cerebral específico ante el deterioro neurológico definido como:Postura motora en extensión–Anormalidad pupilar–Caída en 2 puntos en la ECG

4a. Evitar hipoxiaDefinida como : saturación Arterial O2 < 90%–Administración O2 suplementario–Intubación endotraqueal–Evitar la hiperventilación profiláctica

4b Evitar hipotensiónDefinida como: Presión arterial sistémica < 90 mmHg Administrar Solución Salina isotónica para manteneruna presión arterial en rangos de normalidad

5. Metas de la resucitación5a. Hemodinámicos: Euvolemia- Presión Arterial Media > 70 mmHg5b. Ventilatorios: PO2 > 100 mmHg Sat O2 > 95% - PaCo2 35-38 mmHg

6. Realizar TAC de cráneo

6ª. Lesión ocupante de espacio 6b. Lesión encefálica difusa

8. Cuidados neurocríticos7. Quirófano

9ª. Objetivos:Evitar lesión secundaria:Evitar hipotensión(PAS<90mmHg)Evitar Hipoxia(SatO2<90% y PO2 <de 60 mmHg)

9b.Metas:–PIC < 20 mmHg–PPC > 50 mmHg y < 70 mmHg

10. Medidas generalesPosición de la cabeza a 30 gradosEvitar hipertermiaPrevenir convulsionesNutrición precozEvitar el dolor y la agitaciónEvitar hiperglicemiaCorregir medio internoPrevenir complicaciones

11.Tratamiento de la Hipertensión intracraneana:11ª. Medidas de primera línea–Ventilación Mecánica–Sedación–Analgesia. Relajación si es necesario–Soluciones Hiperosmolares–HipervenZlación moderada PaCo2 30–'2D35 mmHg (bajo estricto monitoreo)

11. Tratamiento de la Hipertensión intracraneana11b. Medidas de segunda línea Barbitúricos altas dosis Hipotermia moderada CraniectomÌa descompresiva

12. Aplicar otros monitoreos:–Saturación yugular de oxígeno–Presión tisular de O2 cerebral–Doppler transcraneal–Microdiálisis cerebral.

Repetir TAC cuando sea requerido

Objetivos

9. Monitoreo de P.I.C.

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VIERNES 28 DE OCTUBRE

Salón 4 Mañana Salón 5 Mañana

08:00am – 09:00am INAGURACION

MODULO SEPSIS I MODULO MONITOREO

08:55am – 09:20amManejo de Enfermedades de Alta Contagiabilidad en UCI (Dr. Edgar Jiménez. Costa Rica-USA)

08:55am – 09:20am Actualización del Neurmonitoreo del Paciente en UCI. (Dr. Manuel Bello. El Salvador)

09:20am – 09:45amNeumonía Nosocomial por Microorganismos Multirresistentes (Dr. Daniel Cursio. Argentina)

09:20am – 09:45amMonitoreo con Doppler Transcraneal en Paciente Crítico (Dr. Héctor Orrego. El Salvador)

09:45am – 10:10am Manejo de la Neumonía Asociada al Ventilador (Dr. Ponce de León. México) 09:45am – 10:10am Nutrición en ALI y SDRA en Paciente Crítico

(Dr. Guillermo Gutiérrez. El Salvador)

10:10am – 10:20am Preguntas 10:10am – 10:20am Preguntas

10:20am – 10:50am REFRIGERIO

MODULO CIRUGIA-TRAUMA MODULO DE NUTRICION I

10:50am – 11:15amActualización del Manejo del Síndrome Compartimental Abdominal. (Dr. Edgar Jiménez. Costa Rica-USA)

10:50am – 11:15am Inmunonutrición en Paciente Crítico (Dr. Cándido Amador. Panamá)

11:15am – 11:35amManejo de Shock Hemorrágico y Paciente Exanguinado (Dr. Francisco Ruiz. El Salvador)

11:15am – 11:35am Actualización en Sarcopenia (Dr. Silvio Aguilera. Argentina)

11:35m – 11:45pm Preguntas 11:35m – 11:45pm Preguntas

11:45am – 12:30m EXPOSICION POSTERS

12:30pm – 01:50pm ALMUERZO

Salón 4 Tarde Salón 5 Tarde

MODULO DE SEPSIS II MODULO DE NEUROINTENSIVISMO

01:50pm – 02:15pm Manejo Médico del Abdomen Séptico (Dr. Ponce de León. México) 01:50pm – 02:15pm Actualización en el Manejo Médico de Hemo-

rragia Subaracnoidea (John Sosa. Belice)

02:15pm – 02:40pm Actualizaciones en Surviving Sepsis (Dr. Edgar Jiménez. Costa Rica-USA) 02:15pm – 02:40pm Actualización de la Hipotermia en TCE

(Dr. Cándido Amador. Panamá)

02:40pm – 03:05pm Uso de Carbapenémicos en Paciente crítico (Dr. Ponce de León. México) 02:40pm – 03:05pm Manejo del Paciente con Trauma

Craneoencefálico (John Sosa. Belice)

03:05pm – 03:15pm Preguntas 03:05pm – 03:15pm Preguntas

03:15pm – 03:40pm REFRIGERIO

MODULO DE EMERGENCIAS MODULO DE NUTRICION II - ENDOCRINOLOGIA

03:40pm – 04:05pm Manejo de la Vía aérea en la Emergencia (Dr. Silvio Aguilera. Argentina) 03:40pm – 04:05pm

Taller practico de Disfagia en paciente Crítico (Dr. Manuel Novoa, Dr. Mario Tévez y Dra. Morena Solís. El Salvador)

04:05pm – 04:25pm Manejo Agudo de la Enfermedad Vascular Cerebral (John Sosa. Belice) 04:05pm – 04:25pm

Taller practico de Disfagia en paciente Crítico (Dr. Manuel Novoa, Dr. Mario Tévez y Dra. Morena Solís. El Salvador)

Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Programa de Charlas del VII Congreso de Medicina Crítica y Emergencias 2011 y Medicina Crítica y Emergencias 2011 y Medicina Crítica y Emergencias 2011 y Medicina Crítica y Emergencias 2011 y Medicina Crítica y Emergencias 2011 y Medicina Crítica y Emergencias 2011 y

I Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia IntensivaI Jornada de Enfermería en Terápia Intensiva

353535353535353535

04:25pm – 04:50pm Sistema Médico de Emergencia. Experiencia en Argentina. (Dr. Silvio Aguilera. Argentina) 04:25pm – 04:50pm Control Glicémico en Paciente Crítico

(Dr. Manuel A. Novoa. El Salvador)

04:50pm – 05:00pm Preguntas 04:50pm – 05:00pm Preguntas

05:00pm CIERRE

SÁBADO 29 DE OCTUBRE

Salón 4 Mañana Salón 5 Mañana

MODULO DE HEMODINAMIA Y REANIMACION MODULO DE VENTILACION MECANICA

08:00am – 08:25am Actualización 2010 de Resucitación Cardiopulmonar (Dr. Silvio Aguilera. Argentina) 08:00am – 08:25am Uso de Ventilación No Invasiva en SDRA.

(Dr. Nelson Ruiz. Colombia)

08:25am – 08:50amReanimación en Paro Cardiorespiratorio en Embarazada (Dra. Xochil Sandoval. El Salvador)

08:25am – 08:50am Manejo Ventilatorio Avanzado (Dr. Edgar Jiménez. Costa Rica-USA)

08:50am – 09:15am Terapia de líquidos en Shock Séptico (Dr. Jaime Sánchez. El Salvador) 08:50am – 09:15am Actualizaciones de la VM invasiva en SDRA. (Dr.

Nelson Ruiz. Colombia)

09:15am – 09:30am Preguntas 09:15am – 09:30am Preguntas

09:30am – 10:00am REFRIGERIO

MODULO DE GERENCIA MODULO DE NEFROLOGIA

10:00am – 10:25am Procesos de Calidad en UCI. (Dr. Marlon Reyes. El Salvador) 10:00am – 10:25am Hemodiálisis en Paciente con IRA

(Dr. Silvio Aguilera. Argentina)

10:25am – 10:50am Gerencia en UCI del Hospital de Maternidad (Dra. Xochil Sandoval. El Salvador) 10:25am – 10:50am Experiencia en Trasplante Renal en HNR

(Dr. Leiva. El Salvador)

10:50am – 11:15m Uso de “Balanced Score Cards” en UCI (Dr. Segura Lemus. El Salvador) 10:50am – 11:15am Uso de Hemodiafiltración en Paciente con

SDRA. (Dr. Silvio Aguilera. Argentina)

11:15am – 11:30pm Preguntas 11:15am – 11:30pm Preguntas

11:30pm – 12:00m CLAUSURA

SALÓN 3 SALÓN 4 SALÓN 5

Baños

Entradapor

Escaleras

ENTRADA

E X P O S I C I Ó N D E PAT R O C I N A D O R E S

Área de Refrigerio

Inscripción

Est

ante

5

Pre

Inscripción

Estante 4Estante 3

Estante 2 Estante 1

Exposición de Poster

2 mt3 mt

Entradapor Pasillo