Guía para el manejo de NAC en adultos 2009

Manejo de adultos con NAC de todas las edades. No se aplica a pacientes con cáncer, inmunosupresión, bronquitis aguda, exacerbaciones agudas de EPOC.

NAC ha sido definida como: síntomas de enfermedad aguda de vías respiratorias inferiores (tos y por lo menos uno de los otros síntomas de las vías inferiores). Signos nuevos focales en tórax durante la examinación. Por lo menos una falla sistémica (fiebre mayor de 38ºC, escalofríos, dolores). Remite a antibióticos.

Epidemiología

La incidencia anual en la comunidad es de 5-11 por 1000 adultos. NAC corresponde del 5-12% de todos los casos de adultos con infección del tracto respiratorio inferior. La incidencia es mayor en niños y ancianos. Entre el 22-44% de los adultos con NAC son ingresados al hospital. Entre el 1.2-10% de los adultos admitidos al hospital con NAC son manejados en la UCI. La mortalidad de NAC manejada en la comunidad es menos del 1% en UK. La mortalidad de quienes son hospitalizados con NAC en UK va de 5.7-14%. La mortalidad de pacientes con NAC severa que requieren admisión a una UCI en UK es más del 30%. A largo plazo la mortalidad de NAC es de 35.8-39.1%. Aproximadamente son 915, 900 episodios de NAC en adultos mayores de 65ª por año en USA. Los avances en la terapia antimicrobiana ha disminuido la mortalidad.

Prevención

Las medidas preventivas han reducido los costos. Incluyen evitar el tabaco, infecciones virales, vacunas de influenza anual, vacuna de neumococo en pacientes de alto riesgo, rehabilitación y programas nutricionales.

Pacientes ancianos con NAC presentan síntomas no específicos, con enfermedad comórbida y alta mortalidad, presentan menos fiebre que pacientes más jóvenes. La aspiración es un factor de riesgo para NAC en pacientes ancianos, particularmente en residentes de clínica de cuidados por enfermeras.

Diagnóstico

Por historia clínica: fiebre, tos seca o productiva reciente, dolor tipo pleurítico, síntomas constitucionales.Identificar factores de riesgo: tabaquismo, comorbilidades (EPOC, DM, IR, IC, VIH), historia de uso de antibióticos reciente (3 meses), hospitalizaciones 3 meses previos.Examen físico: temperatura >37.8ºC, taquipnea (FR≥25x’), síndrome de consolidación.

Frecuencia de patógenos

Legionella spp: países rodeando el mar Mediterráneo.Coxiella burnetii: noroeste de España y Canadá.Klebsiella pneumoniae: Sudáfrica.Burkholderia pseudomallei: Sureste de Asia y norte de Australia.Bacilos entéricos gram (-): Italia.Mycobacterium tuberculosis: Países no industrializados.

Diferente etiología en población específica

Personas mayores: H. influenzaeEPOC: H. influenzae y Moraxella catarralisEn España: Streptococcus pneumoniaeDiabetes: bacteremia pneumococicaAsilo de ancianos: por aspiración bacilos entéricos gram (-) y anaerobiosAlcohólicos: aspiración, bacilos entéricos gran (-), Legionella, C. pneumoniae, anaerobiosPacientes con esteroides orales: LegionellaAspiración: anaerobiosFalla cardiaca aguda: neumonía viral

Radiología y Microbiología

La Rx de tórax solo es necesaria cuando (en pacientes ambulatorios): el diagnóstico esté en duda, ayudar en el diagnóstico diferencial, progreso no satisfactorio en el tratamiento, pacientes en riesgo de patología pulmonar como cáncer.

En pacientes hospitalizados, todos ellos requieren de una Rx de tórax para apoyar o refutar el Dx. No se necesita repetir la Rx en quienes han tenido una recuperación clínica satisfactoria. Se repite en pacientes que hasta las 6 semanas persisten de síntomas o tengan algún riesgo más alto de malignidad. La broncoscopía debe ser considerada en pacientes en quienes persistan los signos, síntomas y anormalidades radiológicas después de 6 semanas después de completar el tratamiento. No hay signos radiológicos que permitan una predicción confiable del patógeno causante. La TAC no es de rutina.

A todos los pacientes que se admiten al hospital se les debe determinar: saturación de oxigeno, gasometría arterial, radiografía de tórax, urea y electrolitos para catalogar la gravedad, PCR, BHC, función hepática.

La neumonía atípica se soluciona más rápido que la típica. La resolución radiológica es más lenta en pacientes ancianos y en quienes ha habido afectación multilobar.

La investigación microbiológica se considera insensible y no contribuye en el manejo inicial del paciente. Existen otros métodos como PCR y detección de antígenos.

La investigación microbiológica está indicada en todos los pacientes con NAC de gravedad moderada y alta. Para pacientes con una severidad baja la investigación microbiológica deberá ser guiada por factores clínicos (edad, comorbilidades, indicadores de severidad), factores epidemiológicos y terapia antibiótica. Donde haya evidencia microbiológica de un patógeno específico, la terapia antibiótica empírica deberá ser cambiada al apropiado para ese patógeno.

El examen de esputo (cultivos) debe considerarse únicamente para pacientes que no responde al tratamiento inicial. Debe descartarse Mycobacterium tuberculosis, en pacientes con una tos persistente productiva, pérdida de peso, fiebre vespertina, factores de riesgo. En aquellos pacientes para determinar Legionella cuando el antígeno urinario es positivo. Se debe de enviar cultivo de esputo en pacientes con neumonía moderada y grave.

El cultivo de sangre está recomendado para todos los pacientes con gravedad moderada y alta, preferiblemente antes del comienzo antibiótico. Si un diagnóstico de NAC ha sido definitivamente confirmado y un paciente tiene neumonía de baja severidad sin comorbilidades, el cultivo de sangre puede ser omitido.

Tinción Gram: Tiene beneficio para iniciar terapéutica para microorganismos menos comunes como S. aureus o Gram negativos. De acuerdo al resultado pedir un cultivo más enfocado. En pacientes con efusión >5cm observable en la tele de tórax o lateral se puede optar por toracentesis y Gram. (EFUSIONES MAYORES DE 10MM según la Asociación Médica Canadiense). Cultivos para aerobios y anaerobios.

Otros exámenes de apoyo en neumonía

Pautas de tratamiento

Para todos los pacientes, el juicio clínico apoyado por el puntaje CRB65 deberá ser aplicado cuando se decida tratar al paciente en casa o en el hospital. Los pacientes que tengan CRB65 de 0 son de un bajo riesgo de muerte y normalmente requieren hospitalización por razones clínicas. Los pacientes que tengan CRB65 de 1 o 2 son de un riesgo incrementado de muerte, particularmente con un puntaje de 2, y la atención en el hospital debe ser considerada. Los que tengan CRB65 de 3 o más están en alto riesgo de muerte y requieren admisión hospitalaria urgente.

En el hospital: Pacientes con CURB65 de 3 o más tienen alto riesgo de muerte, deben ser revisados por un terapista físico, pacientes con CURB65 de 4-5 deberán ser asesorados para transferirlos a la UCI. Los que tienen 2, tienen moderado riesgo de muerte, deben considerar una estancia corta en el hospital para supervisarlos. Los que tienen de 0-1, tienen un riesgo bajo de muerte, el tratamiento puede ser en casa.

Manejo general

Los pacientes con NAC deben beber mucha agua y no fumar. Para el dolor pleurítico puede usarse un analgésico simple como el paracetamol. El oxígeno se usará en pacientes que lo requieran. Los antitusivos no se recomiendan. También se puede usar el Pnemunia Specific Severity of Illnes (PSI).

PSI-mortalidad %: I-0.1, II-0.6, III-2.8, IV-8.2, V-29.2.

Manejo general de pacientes tratados en el hospital:

Oxigenoterapia. PaO2 > 8 KPa. SpO2 94-98%. En quienes tienen riesgo de hipercapnia respiratoria. Seguimiento con GA.

Requieren de manejo de líquidos.

Profilaxis de tromboembolismo venoso con heparinas de bajo peso molecular, para todos los pacientes que no se pueden mover mucho.

Soporte nutricional.

Movilización temprana.

No requieren de fisioterapia convencional.

Manejo de NAC grave: soporte ventilatorio en quienes estén en la UCI, los métodos no invasivos son los que se recomiendan en quienes tienen falla respiratoria, los esteroides no están recomendados de rutina ni el factor estimulador de colonias de granulocitos.

Terapia antibiótica

Inicialmente dirigida a Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumonia, patógeno atípicos, productores de beta lactamasas. Empírico: amoxicilina 500 mg cada 8 horas; o doxiciclina o claritromicina para aquellos pacientes que son alérgicos a penicilina.

En aquellos pacientes referidos al hospital con sospecha de NAC se recomienda penicilina G 1.2 g IV o amoxicilina 1 g VO.

El diagnóstico de NAC debe ser confirmado por Rx de tórax antes de comenzar con la terapia antibiótica.

Según la guía Canadiense, para pacientes con comorbilidad: gatifloxacino (400 mg al día por 10 días), levofloxacino (500 mg al día por 10 días), moxifloxacino (400 mg al día por 10 días), cefuroxima (750 IV cada 8 horas por 10 días).

En pacientes con baja severidad se recomiendan los antibióticos VO: amoxicilina. Y si no se tolera la VO re recomiendan IV: amoxicilina, benzilpenicilina o claritromicina.

En pacientes con moderada severidad se recomienda amoxicilina y macrólido (en quienes requieran admisión hospitalaria). Aquellos que no toleren la vía oral: doxiciclina, levofloxacino, cefalosporina de 2da (cefuroxima) o 3ra generación (cefotaxima o ceftriaxona).

En pacientes con alta severidad se debe tratar vía IV con fármacos de amplio espectro beta lactamasas como amoxicilia más clavulanato más macrólido como claritromicina. En pacientes alérgicos a penicilina, se trata igual como en los pacientes de moderada severidad: cefuroxima/ceftriaxona o un macrólido o una quinolona (1 g IV cada 8 horas/ 1 g IV diario, por 10-14 días).

Se debe cambiar de vía IV a VO cuando: se ha logrado un control de la temperatura en 24 horas, y no haya alguna contraindicación, cuando la FC sea menor de 100x’, la sistólica sea mayor o igual a 90 mmHg, la SO2 sea mayor o igual a 90%, se resuelva la taquipnea, haya buena hidratación, se corrija la hipoxia, hay control en el conteo de células blancas, no haya infección bacterémica, se descarte Legionella, Staphy o gran (-).

En el hospital: de cefalosporina a amoxi-clavulanato 625 mg 3 veces al día, benzilpenicilina+levofloxacino a levofloxacino con o sin amoxicilina 500 mg a 1 g 3 veces al día. Continuar antibióticos con NAC leve a moderada por 7 días; y con NAC grave de 14-21 días.

Los pacientes en los que falla el tratamiento hay compromiso hemodinámico, deterioro clínico después de 72 horas de la terapia antibiótico, sin respuesta después de completar el tratamiento.

Se debe considerar para la evolución y tratamiento: los factores del huésped (patología pulmonar no infecciosa, inmunosupresión), factores del agente (resistencia bacteriana, etiología no bacteriana), relacionados con los fármacos (mala absorción, interacción farmacológica, fiebre por drogas).