reanimació neonatal sala de parts pediatria dels pirineus,s.c.c.l.p
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Reanimació neonatal
Sala de parts
Pediatria dels Pirineus,S.C.C.L.P.
Feto
Recién nacido
Adaptaciónvida extrauterina
Intercambio gaseoso a través de la placenta
Pulmón lleno de líquido 8-10% del gasto cardiaco a
través del pulmón Respiración intermitente
Intercambio gaseoso a través del pulmón
Pulmón lleno de aire 100% gasto cardiaco a
través del pulmón Respiración regular
CambiosCardio-respiratoriosParto
Feto
Recién nacido
Adaptaciónvida extrauterinaParto
Ayuda6-10%
Reanimacióndel recién nacido
Reanimacióndel recién nacido
Factores (situaciones)de riesgo
Pérdida de bienestar fetal
Preparación
Recursoshumanos
No siemprepredecibles
Material
Anticipación
Reanimación neonatalEsquema general
1. Fase inicial Evitar pérdida de calor Asegurar permeabilidad de la vía aérea Estimulación táctil Administración de oxígeno
2. Ventilación asistida Mascarilla Intubación
3. Masaje cardiaco
4. Administración de fármacos
Reanimación neonatalEsquema general
1. Fase inicial Evitar pérdida de calor Asegurar permeabilidad de la vía aérea Estimulación táctil Administración de oxígeno
2. Ventilación asistida Mascarilla Intubación
3. Masaje cardiaco
4. Administración de fármacos
90-95 %
Reanimación neonatalEsquema general
1. Fase inicial Evitar pérdida de calor Asegurar permeabilidad de la vía aérea Estimulación táctil Administración de oxígeno
2. Ventilación asistida Mascarilla Intubación
3. Masaje cardiaco
4. Administración de fármacos
5-10 %
10/1000 1-2/any FSH
2/1000 1/4-5 anys FSH
Reanimación neonatal. Fase inicial
1. Colocación bajo fuente de calor
Secado de la piel (cabeza, cara) 2. Posición supina o lateral Posición del cuello neutra / ligera extensión
3. Aspiración de la vía aérea 4. Estimulación táctil
• Valoración de situaciones especiales - Aguas meconiales - Prematuridad
Reanimación neonatal. Fase inicialColocación bajo fuente de calor
Reanimación neonatal. Fase inicialSecado de la piel
Reanimación neonatal. Fase inicial
1. Colocación bajo fuente de calor
Secado de la piel (cabeza, cara)
2. Posición supina o lateral
Posición del cuello
neutra / ligera extensión
3. Aspiración de la vía aérea
4. Estimulación táctil
Posturas incorrectas
Cuello en hiperextensión Cuello en flexión
= 2 cm
Posición adecuada
Reanimación neonatal. Fase inicial
1. Colocación bajo fuente de calor
Secado de la piel (cabeza, cara)
2. Posición supina o lateral
Posición del cuello
neutra / ligera extensión
3. Aspiración de la vía aérea
4. Estimulación táctil
Aspiración de la vía aéreaConsideraciones importantes
1 . No siempre necesaria
2 . Orden de aspiración:
1º boca
2º nariz
3 . Evitar agresividad (espasmo laríngeo / bradicardia vagal)
- Presión < 100 mm Hg (13.6 cm H2O) - Tiempo < 5 segundos - Profundidad < 5 cm - Sonda 8 - 10 F
Reanimación neonatal. Fase inicial
1. Colocación bajo fuente de calor
Secado de la piel (cabeza, cara)
2. Posición supina o lateral
Posición del cuello
neutra / ligera extensión
3. Aspiración de la vía aérea
4. Estimulación táctil
Reanimación neonatal. Fase inicialEstimulación táctilEstimulación táctil
Valoración
Actuación Decisión
Reanimaciónneonatal
* Intubación neonatal ** Comprobar ventilación y administrar 02 si persiste cianosis
Gestación a término?Líquido amniótico claro?Respira o llora?Buen tono muscular?
Colocar bajo fuente de calorPosición, limpiar vía aérea (Si es necesario) *Secar, estimular, reposicionar
Evaluar respiración, FC y color
Ventilar con presión positiva * / **
Apnea o FC < 100
FC < 60
Cuidados de rutinaColocar bajo fuente de calorLimpiar vía aérea si es necesarioSecarVigilar color **
Sí
No
Madre
Cuidados de rutinay vigilar
RespiraFC > 100 lpm y sonrosado
RespiraFC > 100, pero Cianótico
Considerar oxígeno suplementario
Cianosis persistente
Color sonrosado
Ventila
FC > 100 lpm y sonrosado
Continuar ventilación y vigilar
FC > 60
Seguir RCP
Reanimación neonatal. Fase inicial
1. Colocación bajo fuente de calor Secado de la piel
2. Posición del cuello 3. Aspiración de la vía aérea 4. Estimulación táctil
Valoración de:• Respiración• Frecuencia cardiaca• Coloración
30 seg.
Reanimación neonatal. Fase inicialA los 30 segundos …
• Valoración de la respiración
¿ Respira ?
SI NO
• Respiración regular
• Llanto
• Apnea
• Gasping
Reanimación neonatal. Fase inicialA los 30 segundos …
• Valoración de la frecuencia cardiaca
FC > 100 x’ ↔ FC < 100 x’
Reanimación neonatal. Fase inicial A los 30 segundos …
• Valoración del color
Cianosis central
SI NO
EspontáneasNinguna
FC < 100 x’
FC > 100 x’
Color
Evaluarrespiraciones
FCIPPV
Fase inicialCuna térmica
Aspiración vía aéreaEstimulación
30 seg.
Reanimación neonatal. Fase inicial A los ~ 45 segundos …
Respiración espontánea Frecuencia cardiaca > 100 x’ No cianosis central
Respiración espontánea Frecuencia cardiaca > 100 x’ Cianosis central
Fin
reanimación
Administración
oxígeno
Administración de oxígeno
Indicación * Cianosis central con: - respiración espontánea y - frecuencia cardiaca > 100 x’
Objetivo
- Coloración rosada mucosas
Flujo al menos 5 L / minuto
Método de administración - Sonda próxima (< 1 cm) a narina o boca
Administración de oxígeno
Distancia 1 cm
EspontáneasNinguna
FC < 100 x’
FC > 100 x’
Color
Evaluarrespiraciones
FCIPPV
Fase inicialCuna térmica
Aspiración vía aéreaEstimulación
EspontáneasNinguna
FC < 100 x’
FC > 100 x’
Color
Evaluarrespiraciones
FCIPPV
Fase inicialCuna térmica
Aspiración vía aéreaEstimulación
EspontáneasNinguna
FC < 100 x’
FC > 100 x’
Color
Evaluarrespiraciones
FCIPPV
Fase inicialCuna térmica
Aspiración vía aéreaEstimulación
Apnea primaria: Reversible con oxígeno y/o estimulaciónApnea secundaria: Reversible únicamente con ventilación
Asfixia
Reanimación neonatalVentilación con presión positiva
Indicaciones:
1. Apnea o respiración tipo gasping
2. Frecuencia cardiaca < 100 x’
3. Cianosis central persistente FiO2 1
Métodos: Mascarilla ● Intubación endotraqueal
Bolsa autoinflable (tipo AmbuR) Bolsa insuflada por flujo (de Anestesia) Reanimador con pieza en T
Ventilación con mascarilla
Mascarilla. Características
- Anillo preferiblemente acolchado
- Forma: redondeada
anatómica
- Tamaño: diversos
Debe cubrir boca y nariz
Evitar contacto con los ojos
sobrepasar la mandíbula
Tamaño de la Mascarilla
Adecuado
Excesivo Insuficiente
Bolsa autoinflable. Partes Bolsa volumen 250 - 400 ml Entrada de aire: válvula unidireccional
Entrada de oxígeno Válvula del paciente: 2 componentes
Válvula limitadora de presión Reservorio de oxígeno
Ventilación con Bolsa autoinflable
Aspectos importantes a destacar Aspectos importantes a destacar
1. La compresión de la bolsa es imprescindible para la llegada de flujo (aire + oxígeno) al recién nacido
No usar el Ambu como fuente pasiva de oxígeno
2. Para conseguir concentraciones elevadas de oxígeno es necesaria la utilización de un reservorio
3. Siempre se debe utilizar un sistema de limitación / control de la presión de insuflación
La presión no se puede regular “manualmente”
Ventilación con mascarillaAspectos fundamentalesAspectos fundamentales
1. Sellado de la mascarilla
2. Posición del cuello
3. Tiempo y (presión) de insuflación
4. Inspección de la expansión del tórax
5. Necesidad sonda orogástrica si se prolonga > 2’
6. Contraindicada en Hernia diafragmática
Posición del cuello
Cuello en hiperextensión Cuello en flexión
Ventilación con mascarillaAspectos fundamentalesAspectos fundamentales
1. Sellado de la mascarilla
2. Posición del cuello
3. Tiempo y (presión) de insuflación
4. Inspección de la expansión del tórax
5. Necesidad sonda orogástrica si se prolonga > 2’
6. Contraindicada en Hernia diafragmática
Ventilación con presión positiva
Primeras ventilaciones:• Tiempo insuflación más prolongado
Hasta 5 segundos
• Presión de insuflación más elevada 30 – 40 cm de H20
Frecuencia de ventilación: 40 - 60 x’
Uuuuno Dos Tres Uuuuno Dos Tres
Ventilación con mascarillaAspectos fundamentalesAspectos fundamentales
1. Sellado de la mascarilla
2. Posición del cuello
3. Tiempo y (presión) de insuflación
4. Inspección de la expansión del tórax
Ventilación con presión positiva
Valoración de la efectividad:
1. Inspección de la expansión del tórax
2. Auscultación entrada de aire
3. Mejoría signos vitales:
Frecuencia cardiaca
Cianosis
Ventilación con mascarillaAspectos fundamentalesAspectos fundamentales
5. Necesidad sonda orogástrica si se prolonga > 2’ 6. Contraindicada en Hernia diafragmática
Reanimación neonatalVentilación con presión positiva
“La clave del éxito de la reanimación neonatal es conseguir establecer una adecuada ventilación”
ILCOR. Circulation 2005;112, III - 91
Intubación endotraqueal
Ventilación con mascarilla y bolsa inefectiva o
prolongada
Necesidad de aspiración traqueal de meconio
Necesidad de administrar medicación traqueal
Realización de masaje cardíaco (recomendable)
Circunstancias especiales: Hernia diafragmática congénita
Rn muy prematuro
Indicaciones de la intubación
Laringoscopio de pala recta Mejor visualización
Nº 0 : RN pretérmino Nº 1 : RN a término
Intubación. Material
Tamaño del tubo endotraqueal en reanimación neonatal
Tamaño del tubo (mm DI)
Longitud a introducir (cm) Peso (g)
Edad gestacional(semanas)
2,5 6,5 – 7 < 1000 < 28
3 7 – 8 1000-2000 28 – 34
3,5 8 – 9 2000-3000 34 – 38
3,5 – 4 9 - 10 > 3000 > 38
Profundidad de inserción respecto a labio superior en cm = peso (Kg) + 6
Tiempo de laringoscopia
< 20 segundos
Técnica de laringoscopiaVisualización de la glotis: Maniobras básicas
Fijación de la cabeza
Colocación de la punta de la pala en la valécula
Tracción del laringoscopio en sentido anterosuperior
Presión laríngea externa
Intubación orotraquealTécnica
Introducción del TET por la
comisura bucal derecha
Pasar a través de las
cuerdas vocales bajo visión
directa
Introducir el TET hasta que
la marca vocal esté en c.v.
(anotar la distancia en
cm respecto al labio superior)
Retirar el laringoscopio sin
desplazar el TET
Evaluar respiración, FC y color
VPP * / ** + Masaje cardíaco
Ventilar con presión positiva * / **
Administrar Adrenalina *
Apnea o FC < 100
FC < 60
Cuidados de rutinay vigilar
RespiraFC > 100 lpm y sonrosado
RespiraFC > 100, pero Cianótico
Considerar oxígeno suplementario
Cianosis persistente
Color sonrosado
Ventila
FC > 100 lpm y sonrosado
Continuar ventilación y vigilar
FC > 60
FC < 60 FC > 60
CONSIDERAR: Ventilación inadecuada (comprobar TET),
neumotórax (puncionar)
Hipovolemia (líquidos)
Acidosis metabólica (bicarbonato) Otros diagnósticos
FC < 60
FC > 60
Masaje cardíaco
FC < 60 lat/min tras 30 seg. de ventilación con 02 al 100%
Suspender masaje cardíaco
cuando FC 60 lat/min
Indicación
Localización
1/3 inferior del esternón (evitar xifoides)
(por debajo de la línea intermamilar)
Masaje cardíaco. Técnica
Two-thumb-encircling
hands techniqueTwo finger technique
Masaje cardíaco
Relación compresión - ventilación
3 : 1
90 COMPRESIONES / MIN : 30 VENTILACIONES / MIN
Coordinar masaje y ventilación
Valorar la efectividad cada 30 seg.: pulso o auscultación
Evaluar respiración, FC y color
VPP * / ** + Masaje cardíaco
Ventilar con presión positiva * / **
Administrar Adrenalina *
Apnea o FC < 100
FC < 60
Cuidados de rutinay vigilar
RespiraFC > 100 lpm y sonrosado
RespiraFC > 100, pero Cianótico
Considerar oxígeno suplementario
Cianosis persistente
Color sonrosado
Ventila
FC > 100 lpm y sonrosado
Continuar ventilación y vigilar
FC > 60
FC < 60 FC > 60
CONSIDERAR: Ventilación inadecuada (comprobar TET),
neumotórax (puncionar)
Hipovolemia (líquidos)
Acidosis metabólica (bicarbonato) Otros diagnósticos
FC < 60
FC > 60
Medicación en RCP neonatal Vías de infusión, fármacos y líquidos
Vía de infusión endotraqueal
Acceso más rápido Respuesta más variable Adrenalina y surfactante Instilación: - directa en TET o
- x sonda orogástrica de 5F- TET de doble luz
Después PPI
ILCOR 2005: No se recomienda NALOXONA
Vía de infusión endotraqueal (2)
Directa Con sonda 5 Fr TET doble luz (de elección)
Vena umbilical
1ª elección para adrenalina, expansores de volemia y bicarbonato
Catéter umbilical 3.5-5 F
Insertar mínimo necesario hasta que refluya sangre (3-5 cm )
Vena umbilical
Solución antiséptica Gasas estériles Guantes estériles Paño estéril fenestrado Catéter umbilical purgado Jeringas (1,2 y 10 ml) Tijeras u hojas de bisturí Pinzas de iris (curvas y
rectas) Pinzas de Kocher Cinta umbilical o seda
Vena umbilical
Cordonete en la base Identificar 3 vasos Apertura luz venosa
Vena umbilical
Introducir catéter purgado Ubicar catéter (3-5 cm) Aspirar sangre
Vena umbilical
Asegurar la fijación
Adrenalina
Indicaciones: Asistolia FC < 60 x’
• (a pesar de ventilación y masaje cardíaco adecuados durante 30 segundos)
Preparación: 1:10.000 (1mL Adenalina 1:1.000 + 9 mL SF )
Dosis: - 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3 mL/Kg de 1:10.000)
Vías: - Elección: EV- Alternativas: ET (dosis máxima), e intraósea
Intervalo dosis: cada 3 - 5 minutos
ILCOR 2005: 0,03-0,1 mg/Kg x vía ET (alternativa)
Adrenalina
Expansores de volumen
Indicación
Sospecha de hipovolemia significativa
- Mala respuesta a reanimación adecuada con palidez, pulsos débiles, perfusión periférica deficiente...
- Hemorragia intraparto
Elección: * Suero fisiológico* Sangre O Rh(-) (si pérdida aguda de gran volumen)
No recomendada: Seroalbúmina 5%
Dosis: 10 mL / Kg en 5-10 minutos (valorar 2ª dosis según respuesta)
Vía: EV, intraósea
Expansores de volumen
Situaciones especiales
Líquido meconial
Prematuridad
Reanimación neonatalLíquido meconial
10 - 15% partos el líquido es meconial HUGTiP: 12,4 % (16606 partos)
Líquido meconial
5 - 12% Aspiración meconial
4 - 9
% Otros “distres”
Aspiración Meconial
30 - 50 % Ventilación mecánica
15 - 33 % Neumotórax / neumomediastino
5 % Mortalidad
Intervenciones para prevenir la Aspiración Meconial
1. Aspiración boca – faringe / nariz antes de la salida de los hombros
2. Intubación y aspiración traqueal
En un significativo porcentaje de casos (~20%) la aspiración ocurre intraútero
Intervenciones para prevenir la Aspiración Meconial
Intervención Efecto
Aspiración boca-faringe/narizantes de la salida de los hombros
No reduce la incidencia de aspiración meconial
Vain NE et al. Lancet 2004;364:597
Intubación y aspiración traqueal
No beneficiosa en niños vigorosos
Wiswell TE et al. Pediatrics 2000;105:1
Reanimación neonatal. Líquido meconialRecomendaciones actuales I
1. Colocación bajo fuente de calor
2. No estimular
3. Valorar: • Respiración (apnea - gasping)• Frecuencia cardiaca• Tono muscular
Aguas meconiales
Esfuerzo respiratorio vigoroso Tono muscular correcto
yFrecuencia cardiaca > 100 x’
Aspiración boca y nariz
sonda 12 -14 F
Apnea / gasping o
Frecuencia cardiaca < 100 x’ o
Hipotonía
Intubación y aspiración traqueala través del tubo
4. Si
Reanimación neonatal. Líquido meconialRecomendaciones actuales II
Tubo traqueal
Catéter succión
Aspiración Meconial
NO SI
Reanimación neonatal. Líquido meconialIntubación y aspiración vía tubo endotraqueal
1. Intubación endotraqueal
2. Conexión a aspiración
Presión: 15 - 20 cm H2O
Tiempo: 3 - 5 segundos
3. Gradualmente retirar
tubo aspirando
Reanimación neonatal. Líquido meconialIntubación y aspiración vía tubo endotraqueal
Aspirado claro
Seguir reanimación
4. Visualizar características del aspirado
Reanimación neonatalLíquido meconial
Reintubar y aspirar
Correcta
Ventilar
Bradicardia
Frecuencia cardiaca
Aspirado m econial4.
Intubación y aspiración vía tubo endotraqueal
Reanimación recién nacido prematuro
Mayor incidencia de “depresión” al nacer - Complicaciones asociadas al parto prematuro
- Inmadurez pulmonar
* Menor compliance pulmonar
* Menor fuerza muscular respiratoria
Dificultad establecimiento interfase aire-líquido
Menor capacidad inicio espontáneo respiración
Necesidad de reanimación
RN a término 6 - 10% < 1500 g 80%
Reanimación recién nacido prematuroAspectos a considerar
Evitar la hipotermia / hiperoxia / volu-baro trauma Hipotermia
• Temperatura Sala de Partos (26 – 26,5º C)
• Cuna calor radiante preparada
• Tallas precalentadas – secado – reposición
• Sonda cutánea de temperatura. Servocontrol
• Contacto piel-piel
• Bolsas de plástico de polietileno
• Colchón térmico portátil
Reanimación recién nacido prematuroAspectos a considerar
Evitar la hipotermia / hiperoxia / volu-baro trauma Hiperoxia
• Prematuro mayor sensibilidad tisular a la hiperoxia
• Administración de oxígeno según necesidades Fuente de aire y oxígeno
Mezclador
Control de la saturación de oxígeno
Preductal (extremidad superior derecha)
Objetivo: Saturación 85 - 90% (evitar > 95%)
No demorar la reanimación esperando una lectura fiable
Reanimación recién nacido prematuroAspectos a considerar
Evitar la hipotermia / hiperoxia / volu-baro trauma
Volu – baro trauma
• Presión continua de la vía aérea (CPAP)
4 – 6 cm de H2O
• Ventilación a presión positiva
Presión de insuflación (PIP) 20 – 25 cm de H2O
Presión espiratoria final (PEEP)
• Administración de surfactante
Precozmente tras la intubación
Intubación “sistemática” < 26 semanas
Intubación “a la mínima” < 28 semanas
Reanimación recién nacido prematuroOtros aspectos a considerar
Manejo cuidadoso del
prematuro
Evitar las soluciones
hiperosmolares
No administración
rápida de expansores de
volemia
Moltes Gràcies,
dubtes, preguntes,
comentaris…
Pediatria dels Pirineus,S.C.C.L.P.