societat catalana d’anestesiologia reanimaciÓ i …scartd.org/arxius/abstracts01.pdf ·...

SOCIETAT CATALANA D’ANESTESIOLOGIA

REANIMACIÓ I TERAPÉUTICA DEL DOLOR

SOCIETY OF ANESTHETIST

OF THE SOUTH-WESTERN REGION OFENGLAND

XIV REUNIÓ CIENTÍFICA

Dedicada especialmental resident i adjunt jove

11 i 12 de maig del 2001

Organitza el Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor de la Ciutat Sanitària i

Universitària de BellvitgeL'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

PRESIDENT HONORARI

Prof. F. López Timoneda. President de la SEDAR.

PRESIDENT DE LA REUNIÓ CIENTÍFICA

Dr. Antonio Montero Matamala. President de la SCARTD.

COMISSIÓ CIENTÍFICA

Dr. Antonio MonteroDr. Carles HervàsDr. Fernando VilanovaDra. Gisela RocaDra. Guillermina FitaDr. Víctor MayoralDr. Juan Carlos Sánchez

COMISSIÓ LOCAL

Dra. M. Carmen OctavioDr. Pau CasalsDr. Carlos BartoloméDra. Cati RullánDra. Rosa VillalongaDr. Xavier GarcíaDra. Maylin KooDra. Antonia DalmauDra. Montserrat Fernández

PROGRAMA

DIVENDRES 11

8.00 h.: Recollida de documentació.

8.30 h: Acte Inaugural.

Dr. Antonio Montero i Dr. Robin Weller

9.00 h: TAULA RODONA I

Medicina peroperatoria

Moderadors:

Prof. Carmen Gomar i Dra. Frances Forrest

Ponents:

- Dr. Fernando Escolano. ¿És imprescindible la consulta anestèsicapreoperatòria per tots els pacients de cirurgia electiva?

- Dr. Jorge Castillo. ¿A quines àrees no quirúrgiques de l'hospital juga unpaper de consultor l'anestesiòleg?

- Dr. David Gabbott. Actualitzacions en anafilaxis.- Dr. Jonathan Hadfield. Equips mèdics d'emergència.

10.30 h: Descans (Cafè)

11.00 h: COMUNICACIONS LLIURES

13.00 h: Dinar (Restaurant Col·legi de Metges)

14.30 h: Intercanvi de coneixements entre la Societat Catalana i Anglesad'Anestesiologia

Moderadors: Dra. Kathryn Holder i Dr. Juan Castaño

16.00 h: TAULA RODONA II

Cures intensives

Moderadors:

Dr. Tomás Gracia i Dra Claire Jewkes

Ponents:

- Dra. Inma Camprubí. Maneig postoperatori de la cirurgia de resecció hepàtica.- Dra. Lucia Garcia. Ventilació mecànica no invasiva en la insuficiència respiratòria

aguda.- Dr. Jas Soar. Ordres de no ressuscitar.- Dr. Andy McIndoe. Simuladors i anestèsia.

17.30 h: Descans (Cafè)


DISSABTE 12


10.00 h.: Descans (Cafè)

10.30 h: TAULA RODONA III

Anestèsia pediàtrica

Moderadors:

Dra. Elizabeth Hansen i Dra. Nicola Williams

Ponents:

- Dra. T. Pintanel. Tècniques d'analgèsia regional.- Dra. Silvia Lopez. Maneig anestèsic intraoperatori.- Prof. Robert Sneyd. Propofol i anestèsia pediàtrica.- Dr. John Purday. Anestèsia per nens de menys d'un any.

12.30 h: CONFERENCIA DE CLAUSURA

Excl. Sr. Batlle de Barcelona Joan Clos

13.30 h.: ASSEMBLEA DE RESIDENTS

SCIENTIFIC PROGRAMME

FRIDAY 11th

8.00 h: Registration.

8.30 h: Opening Ceremony

Dr. Antonio Montero and Dr. Robin Weller

9.00 h: SESSION I

Perioperative Medicine

Chairpersons:

Prof. Carmen Gomar and Dr. Frances Forrest

Speakers:

- Dr. Fernando Escolano. Is it necessary to assess all patients who are going to beelectively submitted to anaesthesia in the outpatient consultation?

- Dr. Jorge Castillo. In which non-surgical areas of the hospital plays theanaesthesiologist a consultant role?

- Dr. David Gabbot. Anaphylaxis update.- Dr. Jonathan Hadfield. Emergency medical teams.

10.30 h: Coffee Break

11.00 h: FREE PAPERS

13.00 h: Lunch (Restaurant. Medical College)

14.30 h: Exchange of Knowledge between both Societies

Chairpersons: Dr. Kathryn Holder and Dr. Juan Castaño

16.00 h: SESSION II

Intensive Care

Chairpersons:

Dr. Tomás Gracia and Dr Claire Jewkes

Speakers:

- Dr. Inma Camprubí. Postoperative management of hepatic resection.- Dr. Lucia Garcia. Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure.- Dr. Jas Soar. Not for resuscitation orders.- Dr. Andy McIndoe. Simulators and anaesthesia.


18.00 h: FREE PAPERS

SATURDAY 12th

8.30 h: FREE PAPERS


10.30 h.: SESSION III

Paediatric anaesthesia

Chairpersons:

Dr. Elizabeth Hansen and Dr. Nicola Williams

Speakers:

- Dr. María T. Pintanel. Regional analgesic techniques.- Dr. Silvia López. Intraoperative anaesthetic management.- Prof. Robert Sneyd. Propofol and paediatric anaesthesia.- Dr. John Purday. Anesthesia for children under 1 year of age.

12.30 h: CLOSING LECTURE

Mr. J. Clos – Lord Mayor of Barcelona

13.30 h.: CATALAN GENERAL ASSEMBLY

Alteracions Hemodinàmiques En Pacients Amb TrasplantamentCardíac Sotmesos A Cirurgia Urgent.

Aguinaga A, India I, Galán J, Litvan H, Villar Landeira JMHospital de la Sta Creu i Sant Pau.

Introducció

La supervivència dels malalts amb trasplantament cardíac (TC) ha augmentat amb elstractaments immunosupressors, per això les reintervencions darrerament són més freqüents.

Objectius

Revisió de malalts amb trasplantament cardíac intervinguts quirúrgicament de cirurgia nocardíaca urgent, per valorar tipus de cirurgia, tècnica anestèsica i comportament hemodinàmic.

Material i mètodes

Revisem de forma retrospectiva els malalts sotmesos a TC des de Gener de 1984 finsDesembre de 1998. Registrem les variables: cirurgia no cardíaca urgent, tipus dánestèsia,alteracions en la freqüència cardíaca i la tensió arterial i farmacs utilitzats.

Resultats

Es van revisar 266 històries clíniques de malalts amb TC, dels quals 95 van ser reintervingutsquirúrgicament, 9 délls de cirurgia urgent no cardíaca.Entre el tipus díntervencions: 5 van ser reseccions intestinals, 2 colecistectomies, 1 col·locacióde malla per evisceració i 1 ulcus perforat.Totes van ser realitzades amb anestèsia general, utilitzant com a hipnòtic en més del 50% delscasos etomidat, com analgèsic el fentanil i com a relaxant atracurio o pancuronio.En el 66% dels casos es va produir hipotensió, encara que en cap délls es va associar ambtaquicàrdia.La hipotensió va requerir tractament farmacològic en el 80% dels casos.

Conclusió

El risc anestèsic en cirurgia dúrgències de malalts amb TC està relacionat amb elcomportament hemodinàmic dùn cor denervat.En Absència DÁquestes Complicacions, el risc anestèsic és similar al dún malalt notrasplantat.

Carcinoma Renal Amb Extensió Tumoral A Vena Cava I AurículaDreta

Serrano S, Matute P, Rovira I.Servei d'Anestesiologia i Reanimació. Hospital Clinic. Universitat de Barcelona.

Presentem el cas d' una pacient de 51 anys, ASA III, programada per a exèresi de tumoraciórenal- suprarenal esquerra. RM: massa suprarenal esq, trombus a VCI insinuat a AD.

Preoperatòriament destacava HTA; ECG: hipertròfia ventricular esquerra. Es va premedicar lanit abans amb diacepam i ranitidina i a quiròfan, midazolam. S' induí anestèsia general ambfentanil, pentotal i atracuri, i el manteniment es va realitzar amb isofluorà, fentanil i perfusió d'atracuri.

Es monitoritzà ECG, pressió arterial cruenta, PVC a vena cava superior, pulsioximetria,capnografia, diüresi i ecocardiograma transesofàgic (ETE). Intraoperatòriament es va canularla VCI i artèria i vena ilíaca per iniciar circulació extracorpòrea parcial amb normotermia iextraure material tumoral d' AD i VCI. Es realitzà exèresi de la massa i nefrectomia total.Presentà sagnat intens per esguerrament de la Aorta i laceració esplènica, es van transfondre11 hemoconcentrats, 2 litres de plasma i es realitzà esplenectomia. Presentà hipoxèmia,hipocàpnia i hipotensió probablement per embolisme pulmonar donat que a l' ETE vamobservar el desprendiment d' un fragment tumoral.

A les 48h es realitzà gammagrafia pulmonar que s'informà de baixa probabilitat detromboembolisme tot i això l' ecocardiograma transtoràcic va mostrar lleugera hipocinèsialaterobasal del ventricle dret compatible amb tromboembolisme pulmonar.

L' ETE permeté definir l'extensió del trombus tumoral i les seves característiques, controlcontinu del desprendiment de fragments, avaluació de l' estat d' emplenament, funcióventricular i reposició de volèmia. La monitorització contínua amb ETE intraoperatòria va serdecisiva en el diagnòstic d' extensió tumoral intravascular i d' embolisme, condicionar la tècnicaquirúrgica i facilitar el maneig hemodinàmic d' aquest pacient.

Haemodynamic And Oxygenation Effects Of The RetroperitonealApproach To Abdominal Aortic Surgery.Soler E, Dürsteler C, Vallès J, Escolano F, Samsó E.Department Of Anaesthesia.Hospital del Mar-Esperanza. UAB. Barcelona.

Background: Retroperitoneal (RP) vs transabdominal (TA) surgical approach to aortic surgery isassociated with a lower incidence of: postoperative respiratory complications, paralytic ileum,hypothermia, fluid loss and lower hospital costs (1). However, the specific effects of the RPsurgical position on haemodynamic variables and oxygenation have not been described.Material and Methods: Patients scheduled for aortic surgery were divided into surgical approachgroups:+ Group RP (n=10): patients positioned as follows: thorax at 45º decubitus, pelvis as parallel aspossible to the table, kidney rest, surgical table in moderate “jacknife“ position and left arm in ananterior position.+ Group TA (n=8): patients were kept in supine position.Anaesthesia was induced with fentanyl (5 mcg/kg), thiopental (3 mg/kg) and maintained with 1%ET-Isoflurane in 100% O2. Ventilation was adjusted to maintain ET-CO2 at normocarbia. Meanarterial (MAP), pulmonary (PA), right atrial (RAP) and wedge (PAWP) pressures, cardiac index(CI), systemic (SVR), pulmonary vascular resistances (PVR) and PaO2 were measured/calculatedvia Swan-Ganz catheter in supine (control) and at 10 and 20 min after patients were placed in thesurgical position. Surgery began after the study finished.Statistics: ANOVA and unpaired t-test, p<0.05 was considered as significant.Results: Demographics were similar in both groups. Haemodynamics and PaO2 values are shownon the graphics below as mean + SD. * p< 0.05 vs TA group.Variable Gr. Supine 10 min 20 min

HR

mmHg

TA

RP

57±10

53±8

59±9

51±10

60±10

50±9

MAP

mmHg

TA

RP

63±7

74±8

67±8

80±12

66±10

79±12*

PA

mmHg

TA

RP

18±2

18±6

20±3

21±7

20±4

21±7

RAP

mmHg

TA

RP

9±3

8±4

9±3

12±3

9±2

12±3*

PAWP

mmHg

TA

RP

11±2

11±5

11±3

15±5

10±3

15±4*

CI

l/min/m 2

TA

RP

1.9±0.5

2±0.4

2.2±0.3

2±0.4

2.1±.04

1.9±.04

SVR

dyn.s.cm -5.m -2

TA

RP

1282±142

1542±260

1191±262

1677±459

1209±333

1659±388*

PVR

dyn.s.cm -5.m -2

TA

RP

189±55

162±70

192±70

173±56

210±60

168±64

PaO 2

mmHg

TA

RP

329±33

389±62

329±68

384±74

316±80

378±37*

Conclusion:1.- The RP approach vs supine surgical position is associated with greater preload (CVP, PAWP)and afterload (MAP, SVR) indices with resultant stable cardiac index while oxygenation is wellpreserved.

2.- The haemodynamic changes secondary to the RP approach could magnify the cardiovasculareffects of aortic crossclamping and should be taken into account in patients with ventriculardysfunction or severe coronary disease.Ref: (1) Sicard GA, et al. J Vasc Surg 1995; 21: 174-81.

Hipoperfusió Cerebral Detectada Per Dessaturació Del Golf De LaJugular En Una Pacient Neuroquirúrgica

M.I. Ramos, R. Játiva, J. Rueda, J. Pérez, N. FàbregasServei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor. H. Clínic

Les alteracions en la saturació venosa del golf de la jugular (SjvO2) es deuen a canvis entre elfluix sanguini cerebral i els requeriments metabòlics cerebrals dóxígen. Durant laneurocirurgia, les desaturacions solen deure´s a hiperventilació no intencionada que ocasionavasoconstricció cerebral excessiva (1).

Presentem el cas dúna pacient de 17 anys, 55 Kg, sotmessa a desconnexió hemisfèricafuncional per malaltia de Rasmussen, sota anestèsia general endovenosa amb tiopental.Monitorització convencional i SjvO2 al costat sà.

Desprès de 2 hores díntervenció i coincidint amb canvi de la posició a antitrendelemburg, esva observar una disminució de la SjvO2 que evidenciava isquèmia vs. hipoperfusió cerebral.Per corregir-la, va ser necessària la disminució del volum minut (*), el canvi dágent anestèsica sevoflorane (**), el canvi a posició supina (***) i ládministració de dopamina (****).

SjvO2 EtCO2 PaCO2 VC / FR PA FCValors inicials 64 % 22 28 440 / 10 120 / 50 90Tras 2h IQ 57 % 18 24 400 / 10 120 / 60 75

Antitrendelemburg 21 % 19 -- 400 / 10 110 / 70 75*, ** 38 % 21 -- 420 / 8 120 / 60 75

***, **** 48 % 27 -- 420 / 8 120 / 70 100Final IQ 58 % 29 32 420 / 8 120 / 60 100

Durant les primeres hores del postoperatori, a la UCI, va ser necessari el manteniment de la“hipoventilació”. La recuperació posterior de la pacient ha estat correcta.

La monitorització de la SjvO2 va ser de màxima utilitat per a detectar láparició dísquèmiacerebral i realitzar les modificacions necessàries per a corregir-la.

(1) Matta BF et al.. Anesth Analg 1994; 79:745-50.

La importància De La Visita Preoperatòria

A. Culebradas, R. Jàtiva, P. Prieto, R. Masip, J. CuencaHospital Universitari Sant Joan de Reus

La visita preoperatòria s'ha convertit en una eina imprescindible en la tasca diaria delanestesiòleg, ja que ens ha permès reduir la morbimortalitat de l'acte quirúrgic-anestèsic.

Presentem el cas d'un home de 80 anys programat per a sigmoïdectomia peradenocarcionoma de colon sigmoide que acut a la visita preoperatòria. Antecedentspatològics: hipertensió, vasculopatia crònica amb afectació cerebral (malaltia isquèmicallacunar) i d'extremitats inferiors, polimiàlgia reumàtica diagnosticada fa 1 any que haprogressat negativament en els últims mesos, canvi conductual en els darrers mesos,insuficiència renal lleu i pleuritis tuberculosa en la infància (segons referia la família).A les proves complementàries, l'ECG mostrava un bloqueig complert de branca dreta i a laradiografia de tòrax es podia veure una pèrdua, pràcticament total, de volum de l'hemitòraxesquerra amb una desviació ipsilateral del mediastí, que es correlacionava amb l'auscultació. L'espirometria forçada informava d'un patrò restrictiu de grau moderat. Al TAC abdominalrealitzat per a l'estadiatge de la neoplàsia s'informava d'una agenèsia renal (que eradesconeguda pel pacient) i una alteració de la morfologia del fetge a nivell de lòbul hepàticesquerre.

Amb la sospita d'una possible agenèsia pulmonar associada es va demanar un TAC toràcicque va confirmar el diagnòstic, també es va practicar un TAC craneal per a avaluar el possibleorígen del trastorn conductual i de la marxa que la família referia, en el qual es va trobar unalesió frontoparietal dret que creuava la línia mitja compatible amb un glioblastoma o unlimfoma.

En aquest cas la consulta preoperatòria, especialment la Rx de tòrax, ens va permetredescubrir una nova patologia, l'agenèsia pulmonar que junt amb l'agenèsia renal es una entitatmolt poc freqüent, que es sol associar a d'altres anomalies congènites per exemple cardíaques, que també haurien tingut importants implicacions durant l'acte anestèsic. Per tot això, es vaproduir un canvi en l'actitud terapèutica al descobrir una segona neoplàsia, doncs el pacient jano era tributari de cirurgia.

Localització Exacta De L'extrem Distal Del Catèter Venós Central AmbElectrocardiografia Intracavitària

Franco T, Bruy I, Llasera R, Garcia-Guasch R, Llubià C.Servei d'Anestèsia, Reanimació i Terapèutica del DolorHospital Universitari Germans Trias i Pujol

Introducció:El control electrocardiogràfic de la posició dels catèters venosos centrals es remonta a ladescripció realitzada per Hellerstein 1949, amb aquest sistema sabem que el catèter venóscentral es troba, aproximadament, a vena cava superior.

Objectiu:Valorar la tasa d’èxits de col·locació del catèter venós central en funció de la relació entre eltamany de l’ona P i del QRS.

Material i mètode:Es valora l’exacta col·locació de 42 catèters centrals tenint en compte el tamany de l’ona P.Supossant que P=1/3 del QRS l’extrem distal es troba a 40-20mm d’aurícula dreta, P=2/3del QRS l’extrem es troba a 20-0 mm de l’aurícula i que si P=al QRS l’extrem es troba 0-20mm intraauriculars.S’utilitzà l’adaptador universal Certodyn® per valora l’amplificació de l’ona P. La introducciódel catèter depenia de la relació entre el tamany de l’amplificació de l’ona P i el tamany delQRS. Si la indicació de la via venosa central era per medicació la relació P= a 1/3 del QRS isi era per monitorització de la pressió venosa central o per extracció de sang de l’aurículadreta P= a 2/3 del QRS o P=QRS.

Resultats:Durant el període Gener-Febrer del 2001 s’estudiaren 42 cateteritzacions venoses centrals enun total de 40 pacients. Es tractava de 12 dones i 30 homes, edat 59.61±13.35 anys, talla163±7.82cm i pes 66.69±10.71kg. Motiu de col·locació van ser 11 casos per toracotomia 6casos per monitorització pressió venosa central i 25 casos per medicació (7 antibioticoteràpia/5 nutrició parenteral /13 quimioteràpia). En 16 casos l’accés venós va ser per vena jugularinterna (14 dreta /2 esquerra), 1 cas per vena jugular externa dreta, 25 casos per venasubclàvia (24 dreta/1 esquerra). No es va observar ninguna complicació.

ÈXIT FRACÀS

P1/3QRS 20 casos (80%) 5 casos (20%)

P2/3QRS 9 casos (75%) 3 casos (25%)

P=QRS 4 casos (80%) 1 cas (20%)

Conclusió: La utilització de la relació P/QRS aconsegueix conèixer l’exacta col·locació del’extrem distal del catèter en el 80% dels casos.

En ningun cas va haver-hi malposició. En el 100% dels casos el catèter es trobava a vena cavasuperior o aurícula dreta.

Maneig Anestèsic En Pacients Gestants Amb PúrpuraTrombocitopènica Iodiopàtica

S. Pacreu, C. Fernández, I. RamosServei d'Anestesiologia, Reanimació i Tractament Del DolorHospital Clínic i Provincial de Barcelona. Universitat de Barcelona.

Introducció: L'anestesia locorregional és ben coneguda com a tècnica per aliviar el dolor en eltreball de part, i que una contraindicació relativa per la seva administració n'és latrombocitopenia. La Púrpura Trombocitopènica Idiopàtica (PTI) és un transtorn hematològicadquirit d'etiologia desconeguda i mecanisme patogenètic autoinmune.Material i mètodes: En una revisió feta al nostre centre en el transcurs de 10 anys, de 24 casosde pacients gestants amb PTI, vam recollir el tipus de part, la tècnica anestèsica realitzada, elnúmero de plaquetes i proves de coagul.lació (temps de protrombina i temps de cefalina), il'evolució de la mare.

Resultats: Dels 24 casos revisats, 13 pacients van tenir un part via vaginal i 11 via cesàrea.Respecte la tècnica anestèsica, de les 18 pacients amb plaquetes superiors a 70000 es varealitzar una anestesia locorregional a 16 i anestesia general a 2 (cesarea per problemes fetals).Es va practicar una tècnica peridural a 9 pacients, de les quals 8 eren part vaginal i 1 cesàrea; ia 7 una tècnica intradural, 4 part vaginal i 3 cesàrea. De les 6 pacients restants amb recontesplaquetaris inferiors a 70000, es va realitzar una anestesia general a 4 pacients, 1 via vaginal i3 cesarea; i a 2 se'ls va practicar analgesia endovenosa. Les proves de coagul.lació estavendintre de la normalitat en totes elles. Val a dir que cap d'elles va tenir complicacions en relacióla tècnica anestèsica realitzada, presentant una bona evolució posterior al part.

Conclusions: En el nostre estudi, l'anestesia locorregional és una tècnica segura en pacientsgestants amb PTI i reconte plaquetari superior a 70000, si bé segons alguns autors es potconsiderar la tècnica intradural fins a recontes plaquetaris de 50000 si valorem el risc-beneficirespecte l'anestesia general .

Miocardiopatia Dilatada I Anestèsia D´ Urgència: A Propòsit DÚnCas.

Sastre Y, Rivilla M, Vieta C, Villanueva JA, Vilanova FServei dÁnestesiologia, Reanimació i Terapèutica del DolorHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Introducció: La miocardiopatia dilatada és una entitat que clínicament es manifesta com ainsuficiéncia cardiaca. Pod acompanyar-se dálteracions del ritme, isquèmia coronària itrombosi amb embolisme sistèmic. Per tant, cal fer un control rigurós de la funció cardiaca iles constants hemodinàmiques.

Cas clínic: Dona de 73 anys amb diagnòstic d´hérnia engonal incarcerada amb sospita denecrosi dása intestinal. Es decideix cirurgia urgent per a herniorràfia. Antecedents d´HTA,DM tipo 2, EPOC tipus bronquitis asmàtica, miocardiopatia dilatada amb manifestacionsdínsuficiéncia cardiaca, hernia d´hiatus, síndrome depressiu i mastectomia bilateral. Estavatractada amb aldactone, furosemida, enalapril, pantoprazol, digoxina, paroxetina, paracetamol,i acenocumarol. Es valora com a ASA III. Cal destacar a les proves complementàries delpreoperatori INR 1.82, creiximent del ventricle esquerre a la radiografia de tòrax y signes desobrecàrrega esquerra amb hemibloqueig a l´ ECG. Davant la urgència es decideixládminisració de plasma per a la normalització de la coagulació. Es va monitoritzar lapulsioximetria, lÉCG, pressió arterial invasiva i pressió venosa central mitjançant un catéter ala yugular interna. Es realitza anestèsia subaracnoidea continua amb agulla de Whitacre 19 G aléspai L3-L4 i Bupivacaina 0.5% s/a 11 mg a dosis fraccionades i sáconsegueix un nivell deT4. La pacient es va mantindre hemodinàmicament estable amb lleugera hipertensió arterial. Esrealitza herniorràfia sense precisar resecció dása intestinal. Les pérdues hemàtiques van serescases i es va repondre la volèmia amb 1200ml de cristaloides.

Discussió: La miocardiopatia dilatada es malaltia en la que sáfecta fonamentalment lacontractilitat cardiaca. La majoria dels fàrmacs utilitzats pel que fa a lánestèsia general (sobretot els hipnòtics) són miocardiodepressors. Una alternativa és lánestèsia locorregional és unaalternativa aceptable per a intervencions de pacients amb insuficiència cardiaca. La reduccióde la resistència vascular és un inconvenient de difícil control, per tant s´ha de valorar el risc-benefici de les dues técniques.

Pulmonary And Upper Airway Complications In Down´s SyndromeSurgery

Sanz P, Poveda O, Matute M, Serrano V, Sistac JM.Servei d´Anestesiologia i ReanimacióHospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida

Down´s Syndrome (Trisomy 21, T21 ) occurs in approximately 0.15 per cent of live birthsand is associated with characteristic morfological features, impaired intellectual developmentand disorders of many organ systems with a wide spectrum of severity. Among these, wecould include heart disease,tracheal stenosis and other upper airway obstructive pathologysuch as nasopharyngeal, oropharyngeal and subglottic compromise. These entities put thesechildren at risk for acute and chronic cardiopulmonary compromise but the recognition of aproblem within the airway quite often occurs during the induction and intubation foranaesthesia. Due to that, undergoing surgery with general anaesthesia might be expected toresult in an increased incidence of complications.

We present the case of a 28 month female affected by Down´s Syndrome undergoingadenotonsillar surgery.This girl had a clinical recording plenty of sleep-apnea episodes and aneverending catarrhal status provoqued by an adenotonsillar hipertrophy.In her preoperative study the most important findings were a 418000 platelets hemogram, a150 sinusal rythm in the ECG and a thorax x-ray showing parenchymal consolidation withatelectasis in the superior right pulmonary lobe, parenchymal consolidation in the middle rightpulmonary lobe and in the inferior left pulmonary lobe, and air trapped predominantly in theinferior right and left pulmonary lobes.This thorax x-ray shows a pattern of trapped air produced by a probably compromise of theupper airway. Despite this basal status, to perform the surgical procedure was decided.

Anaesthetic induction was done with 125mgrms Penthotal, 50 micrograms Fentanil,0.2 mgrms Atropine, 4 mgrms Rocuronium and orotracheal intubation was performed with a9 mm ( number 4 ) reinforced tracheal tube. After intubation a bronchospasm appearedprovoquing an increase in the airway pressure getting levels of 50-60 H2O cm, hipercarbiawith EtCO2 of 60 Hg mm and SpO2 of 70% in the pulsioximetry. Treatment with Albuterol(Ventolin) was initiated but resulted insufficient, necessiting adrenergic and dopaminergicsupport. Operative procedure went on until the end in spite of this situation. After surgery, inthe postoperative care unit, several thorax x-ray were done showing patterns of AcutePulmonary Edema. Seried arterial gasometries were obtained with an acidotic status as aresult.The preoperative situation of the patient and her particular anatomy facilitated a bronchospasmin the intubation, leading to an hipoxic secondary pulmonary hipertension that finally provoquedan Acute Pulmonary EdemaShould have we postponed the operative procedure in base to the thorax x-ray ?Should have we postponed the operative procedure after bronchospasm had place ?

Administració De Morfina, Ketorolac I Bupivacaï na Més KetorolacIntraarticular Pel Control Del Dolor Postoperatori En CirurgiaArtroscòpica De GenollRecasens J, Boada S, Puig R, Fuentes A, Rull MHospital Universitari Joan XXIII de Tarragona

Introducció: Una gran varietat de tècniques analgèsiques s'han utilitzat per tractar el dolor postoperatoride la cirugia artroscòpica de genoll.1 L'administració d'anestèsics locals sols o en combinació amb derivatsmòrfics i/o AINES no sempre ha donat resultats satisfactoris.2,3,4 El nostre estudi va ser designat perevaluar l'eficàcia analgèsica de tres règims d'analgesia intraarticular.Metodologia: Es realitza un estudi prospectiu, aleatori i doble cec en 80 malalts, ASA I-II, programats percirugia artroscòpica de genoll en règim ambulatori. Els pacients són operats sota anestesia generalestandaritzada amb propofol , alfentanilo i rocuroni , inserció de mascareta laríngea per control de la viaaèria. El manteniment es realitza amb propofol i alfentanilo segons nessecitats intraoperatòries. L'analgesiaintrarticular , administrada pel traumatòleg 10 minuts abans d'obrir el torniquet, es divideix en cuatre grups:30 ml de sèrum fisiològic (Grup P); 2ml de ketorolac (60 mg) i 28 ml de sèrum fisiològic (Grup K); 1 mg demorfina lliure de conservants diluida en 30 ml de sèrum fisiològic (Grup M); 2 ml de ketorolac més 28 ml debupivacaïna al 0,25% sense vasoconstrictor (Grup B). Com analgesia postoperatòria s'administra 650 mg deparacetamol per via oral cada 6 hores, i rescat amb 50 mg de tramadol. En el cas de que el malalt sol.licitianalgèsia o s'obtinguin valors d' EVA superiors a 5 abans de poder iniciar la ingesta oral, s'administra 2 grde propacetamol via ev i 1 mg/kg de tramadol ev com a rescat. Es valoren les següents dades: edat, pes,sexe, temps quirúrgic, temps d'estada a la unitat (es defineix els criteris d'alta segons l'escala Aldrete),consum d'opioids intraoperatòri, valors d' EVA posoperatoris horaris, temps d'analgèsia (tempstranscorregut desde l'infiltració fins la primera dosi de paracetamol), consum de fàrmacs les primeres 24hores, valors d' EVA domiciliaris a les 12 i 24 hores (recollits per trucada telefònica), efectes indesitjables.L'estadística utilitzada per valorar dades quantitatives es l'anàlisi de variança (Anova), i en les dadesqualitatives la chi cuadrada.Resultats: En l'anàlisi de les variables edat, sexe, pes, temps quirúrgic, necessitats d'opioidsintraoperatòries no es troben diferències significatives. La resta de dades es mostren en la taula següent.

TEMPSD'ESTADA

TEMPSANALGÈSIC

EVA1h

EVA2h

EVA 3h

EVA12h

EVA24h

RESCATUNITAT

RESCATDOMICILI

GRUPP

226,4 203,8 2,3 2,2 2,9 2,3 1,5 23,80% 28,60%

GRUPM

236,5 187,5 2,5 2,3 2,4 3,3 2,4 35% 60%

GRUPB

184,2∗∗ 312,5∗∗ 1,6 1,3 1∗∗ 1,9 1,7 0%∗∗ 10%∗∗

GRUPK

196,5 252,5 2,6 1,8 1,9 2 2,4 10% 27,80%

∗∗ p<0,05.Conclusió: L'administració intraarticular de bupivacaïna més ketorolac millora significativament l'analgesiapostoperatòria disminuint el disconfort del pacient, aumentant el temps analgèsic i disminuint lesnecessitats analgèsiques postoperatòries.Bibliografia:1- Fletcher D. Analgésie postopératoire après chirurgie du genou. Cah Anesthésiol 1996; 44 : 3: 253-259.2- De Andres J,Valia JC, Barrera L, Colomina R.Intra-articular analgesia after arthroscopic knee surgery:comparasion of three different regimens. Eur J Anaesthesiol 1998 Jan; 15 (1): 10-15.3- Elhakim M, Nafie M, Eid A, Hassin M. Combination of intra-articular tenoxicam, lidocaine, and pethidinefor outpatient knee arthroscopy. Acta Anaesthesiol Scand 1999 Sep; 43 (8): 803-84- Ritter MA, Koehler M, Keating EM, Faris PM, Meding JB. Intra-articular mosrphine and/or bupivacaineafter total knee replacement. J Bone Joint Surg Br 1999 Mar; 81 (2): 301-3.

Alteració De L’Hemostàsia Preoperatòria Com A Possible ReaccióAdversa Al Celecoxib

C. Madurga, D. Dorda, E. Penalba, C. Gimeno, J. SebastiánPoliclínica del Vallès. Granollers

Introducció:Les alteracions de la coagulació preocupen de forma especial als anestesiòlegs per les conseqüènciesnegatives que poden derivar-se de la nostra pràctica, quan realitzen una tècnica regional o per leshemorràgies perioperatories secundàries a la cirurgia.Presentem el cas d álteració de les proves de coagulació preoperatories dúna pacient proposada perartroplastia de genoll, amb sospita de reacció adversa a l´ antinflamatori que prenia per al dolor.

Cas clínic:Pacient de 71 anys proposada per artroplastia de genoll esquerra. Com antecedents tenia artritisreumatoide, osteoporosi, hipotiroidisme i vertigens. Seguia medicació habitual amb tiroxina 100 mic/dia;Betahistina 1 comp/dia i des de feia aproximadament 15 dies, celecoxib (Celebrexâ) 1 comp/dia. Lánalíticamostrava VSG: 118 i 151 (1ª i 2ª hora), Hb 11 mg/dl, Hto 35% plq: 536.000, TTPA 54.90" (control: 23-40")TP: 79% Fibrinogen: 642 mg/dl, amb funció renal conservada. No presentava equimosis o altres sígnes desagnat. Es va demorar la intervenció i línternista va aconsellar suspendre el fàrmac i iniciar una pauta detractament amb prednisona 30 mg/dia durant 10 dies abans de líntervenció. El control posterior de TTPA:37" i TP: 98% va permetre realitzar líntervenció amb un bloqueig espinal i sedació sense incidències.

Discussió:Donat que la pacient patia artritis reumatoide, i presentava les alteracions pròpies de la malaltía i tambés´havia produit la ingesta dáquest fàrmac no estava clar a que podíen atribuir-se les alteracions , si bé, ensuspendre´l i millorar significativament els paràmetres de la coagulació es va produir la sospita dúnareacció adversa a Celebrexâ.La notificació de la tarjeta groga al Servei de Farmacovigilància va obtenir resposta e interés per el tema deles reaccions adverses als inhibidors de la COX-2 ja que des de la seva introducció en el mercat s´hanproduit numeroses comunicacions de reaccions adverses 1. D´ entre les 1.120 reaccions adversesnotificades al Regne Unit destaquen les reaccions gastrointestinals (49,5%) 5 de les quals van ser mortals,la majoria en forma de nàusea, dispepsia, diarrea i dolor abdominal, però un 12% han estat úlceres,perforacions i hemorràgies gastrointestinals. A Canadà s´han notificat 220 reaccions adverses a celecoxib,de les quals 101 greus, 6 mortals. Dáquestes, tres van ser morts amb pacients tractats simultàniament ambun anticoagulant oral. La majoria de les reaccions notificades van ser gastrointestinals, cutànies (pruija,erupció, urticària i angioedema) i generals (reaccions al.lèrgiques). Un 12% eren reaccions psiquiàtriques(depressió, insomni, confusió i al.lucinacions). Un 8% cardiovasculars (insuficiència cardíaca, hipotensió,bradicàrdia, taquicàrdia i infart de miocardi). Un 8% renals (insuficiència renal i edema facial) i un 7%hematològiques (augment del temps de protrombina, hemorràgia cerebral i trombocitopènia).

Conclusió:Donat que la nostra activitat en la consulta preoperatòria ens posa a les mans proves objectivables dealteracions hematològiques i la possible relació amb la ingesta de fàrmacs, creiem necesari la sospita para ladetecció de possibles efectes adversos així com la comunicació al Servei de Farmacología, sobre tot, en elcas de fàrmacs de recent introducció en el mercat, com es el cas dels antiinflamatoris inhibidors de la COX-2.

Bibliografia:1. Bullletí groc. Vol 13, nº 5. octubre-desembre 2000. Fundació Institut Català de Farmacologìa. UAB

Bloqueig Interescalènic Per Analgèsia Postoperatòria D´ArtroscòpiesD´Espatlla.

N. García, M. Novellas, M. V. Llobet, C. Pérez, J.Bernal Servei d'Anestesiologia i Reanimaciól'Hospital Mútua de Terrassa

Introducció i Objectius:

El dolor post-operatori a la cirurgia major d'espatlla es sever i requereix altes dosisd'analgèsics. El bloqueig interescalénic (BIS) pot minimitzar el dolor i permet fer aquestacirurgia sense ingrés hospitalari.L'objectiu de l'estudi és avaluar la qüalitat de l'analgèsia post-operatoria, els efectes secundarisi complicacions del BIS.

Material i Metodes:

Es realitza un estudi descriptiu i prospectiu amb vint-i-cins pacients. Es practica el BISpreviament a l'anestèsia general, administrant un volum de 40 ml d'anestésic local (20 ml delidocaïna a l'1 % i 20 ml de bupivacaina c/a al 0'3 %). L'accés al plexe braquial es realitzaamb neuroestimulador.Utilitzem diclofenac sódic 75 mg i.m. com a fàrmac de rescat.Valorem: a) la intensitat del dolor a les 2, 4 i 24 h. del post.-operatori mitjançant la EVA (0 al10), b) la necessitat d'utilitzar un fàrmac de rescat. c) els efectes secundaris, d) lescomplicacions de la tècnica, e) els pacients donats d'alta en regim ambulatori.

Resultats:

La EVA e les 2, 4 i 24 h. van tenir unes mitjes de 1.4, 1.26 i de 2.4 respectivament. Es varequerir 1 dosi del fàrmac de rescat en 6 pacients. Complicacions:3 malalts amb naùsees ivómits post-operatoris, 1 Sd. de Claude Bernard Horner, una parèsia del nervi recurrenttransitòria.El 92% dels pacients van ser donats d'alta entre les 5 i les 7 h. post-cirurgia, 2 malats vaningressar per vómits i 1 per problemas quirurgics.

Conclusions:

Els BIS proporciona a la cirugia major d'espatlla, bona qüalitat d'analgèsia, pocs efectessecundaris, permetent practicar aquesta cirurgia en malats ambulatoris minimitzant les despeseshospitalaris.

Fentanil Transdèrmic En El Tractament Del Dolor Crònic NoOncològic

E. Ciércoles, E. Márquez, J. Medel, M. V. Ribera, C. de BarutellClínica del Dolor Hospital Universitari de Traumatologia. Vall d'Hebron

Des de la seva aparició, el fentanil transdermic (TTS) constitueix una bona alternativa ad'altres opioids per al tractament de pacients amb dolor cronic de difícil control, ja siguid'origen oncologic o no oncologic.

Presentem la nostra experiencia en 40 pacients amb dolor cronic no oncologic (DCNO)tractats amb fentanil TTS durant més de sis mesos.

Material i metodesEs tracta d'un estudi retrospectiu en el qual hem revisat les histories clíniques de tots elspacients amb DCNO que han estat tractats amb fentanil TTS a la nostra unitat, i hemseleccionat aquells que han seguit tractament durant un mínim de sis mesos de formaininterrumpuda.

ResultatsHem obtingut una mostra de 40 pacients (16 homes i 24 dones), amb una mitjana d'edat de64,8 anys, que presentaven dolor cronic de diferents etiologies (cinc dorsalgies peraplastaments vertebrals, 19 lumbalgies -cinc discopaties no intervingudes, quatre síndromespostlaminectomia, tres estenosis de canal lumbar no intervingudes i set estenosis de canallumbar intervingudes-, tres neuralgies del trigemin, tres neuralgies postherpetiques, vuitsíndromes dolorosos per desaferenciació, una artritis temporomandibular i una gonalgiadesprés d'artroplastia total de genoll).La majoria de malalts (29 casos) van iniciar el tractament amb fentanil TTS a dosis de 25mcg/h/72h, mantenint-se la mateixa dosi fins a l'actualitat en vuit malalts.Tretze malalts van necessitar un increment de dosi a 50 mcg/h/72h en un temps mig de 3,8mesos, i en quatre malalts es va dismiuir el temps de canvi del pegat a 25 mcg/h/48h per faltad'efecte analgesic en les darreres hores. Entre els efectes adversos trobats destaquen: estrenyiment, astenia i/o anorexia, somnolencia,mareig, nausies i/o vomits, prurit i eritema local, sudoració, molesties gastriques i síndromed'abstinencia a opioids. Aquests efectes adversos s'han presentat en 25 pacients (62,5%),pero només en tres han persistit sent necessaria la retirada del tractament. Actualment, 30 pacients tenen bon control del dolor amb dosi mantinguda durant un tempsmig de 12,2 mesos, i només cinc malalts requereixen dosis superiors a 75 mcg/h/72h. Dels deupacients restants, tres han mort per causes alienes al tractament, en tres es va retirar eltractament per efectes adversos persistents, en tres es va retirar el tractament per faltad'eficacia i en un cas es va retirar per resolució de la causa del dolor.

ConclusionsEl fentanil TTS ofereix importants avantatges sobre d'altres opioids per al tractament delDCNO de dificil control. En la majoria de casos el dolor es controla amb dosis no superiors a50 mcg/h. Els efectes adversos, encara que freqüents, son lleus i ben tolerats.

Prevalença Del Dolor A Un Hospital General. Any 2000

González I, Laso MJ, Rodríguez G*, Frias C*, Diaz C, Cañellas M, Aguilar JL.Servei d'Anestesiologia reanimació i clínica del dolor i Servei de Farmàcia *.Hospital de Sabadell . Corporació Parc Taulí.

Introducció: El dolor en el medi hospitalari constitueix un problema no resolt en un nombreimportant de pacients. Diversos autors han suggerit l'interès dels estudis epidemiològics perestablir les característiques del dolor al medi hospitalari.

Objectiu: Determinar la prevalença del dolor en una mostra de pacients hospitalitzats.

Material i mètode: L'estudi es realitzà a l'Hospital de Sabadell, amb una mostrarepresentativa dels diferents serveis.Es van estudiar 322 pacients hospitalitzats, distribuïts en les diferents àrees: centre depatologia aguda pediàtrica (n=28), hospitalitzats a l'àrea de patologia aguda (n=193) i alcentre socio-sanitari (n=101)Les variables estudiades van ser: la presència de dolor i l'existència de prescripció analgèsica.

Resultats: L'edat va tenir una mitjana de 70 anys (DE25) i rang (3-101). El 68.4% de lapoblació eren homes. La prevalença del dolor global va ser del 50.6% i la prescripciód'analgèsics d'un 60.6%,. En la següent taula s'adjunta la relació entre prevalença del dolor iprescripció per àrees hospitalàries.

Pediàtrics(n=28)

Aguts(n=193)

Crònics(n=101)

Total(n=322)

No dolor/Noanalgesia

39.3% 26.9% 17.8% 27%

No dolor/Sí analgesia 21.4% 26.9% 17.8% 22.4%Dolor/Sí analgesia 32.1% 36.8% 42.6% 38.1%Dolor/No analgesia 7.1% 9.3% 21.8% 12.4%

Conclusions: Els resultats obtinguts ens mostren l'existència d'un nombre molt elevat demalalts hospitalitzats que presenten dolor, malgrat tenir una pauta analgèsica.Existeix una major sensibilitat al tractament del dolor (dolor no tractat) en els pacientspediàtrics (7.1%) o aguts (9.3%) respecte als pacients amb patologia crònica (21.8%). Pertant considerem, que els pacients amb patologia no aguda mereixen la mateixa sensibilitzaciórespecte al dolor que la resta de pacients hospitalitzats.Bibliografia:1. Cañellas M, Bosch F, Bassols A, Rue M, Baños JE. Prevalencia del dolor en pacienteshospitalizados. Med Clin 1993;101(2):51-42. Abbot FV, Gray DK, Sewitch MJ, Johnston CC, Edgar L, Jeans ME. The prevalence ofpain in hospitalized patients and resolution over six months. Pain 1992;50:15-28

Ropivacaï na En El Bloqueig Continu Del Plexe Braquial PelTractament De La Síndrome De Dolor Regional Complexe

E. Márquez, P. Martínez, E. Ciércoles, M. V. Ribera, C. De BarutellClínica del Dolor. Hospital Universitari de Traumatología. Vall d'Hebron.

Entre tot l'arsenal terapeutic que utilitzem per al tractament de la Síndrome del Dolor RegionalComplexe (SDRC) que afecta a les extremitats superiors (EESS) destaca el bloqueig continudel plexe braquial a nivell axilar. En aquesta técnica de bloqueig mixte (sensitiu-motor isimpatic) és fonamental arribar a un equilibri precís ja que els pacients es beneficien deltractament fisioterapic actiu no dolorós. Es per aixo que l'elecció de l'anestesic local ésdecisiva. En aquest estudi valorem com la ropivacaïna s'adapta i cumpleix les necessitats de latecnica.

Material i metodes Hem inclós a l'estudi deu pacients (sis dones i quatre homes) afectes de SDRC tipus I o II.Per a la colocació del catéter axilar utilitzem de forma sistematica la tecnica descrita per Vidalbasada en la original de Winnie. Com a agent anestesic utilitzem ropivacaïna al 0,33%.

ResultatsLa duració mitjana de la perfusió va ser de 22 dies (15 - 32 dies). La velocitat de perfusió vaoscil.lar entre 0,2 i 0,7 ml/h (14,7 - 52,1 mg/dia). Cal destacar que la velocitat de perfusió esva mantenir estable en tots els casos a partir del sete dia. El 85% de les exploracions (unaexploració diaria per pacient) van demostrar mínima interferencia en el control motor del'extremitat bloquejada (Bromage modificat per EESS grau I) amb signes clínics de bloqueigsimpatic en el 65% dels casos. A partir de la primera setmana, els EVA maxims durant lafisioterapia no van superar els 35 mm. No vam observar cap efecte cardiotoxic clínic nielectrocardiografic (ECG cada tres dies) ni neurotoxicitat aparent. La milloria clínica va sermolt bona en vuit pacients.

ConclusionsLa ropivacaïna al 0,33% utilitzada en perfusió contínua per al bloqueig del plexe braquial auna velocitat mitjana de 0,5 ml/h, proporciona una analgesia llarga i efectiva, pocs efectessobre la mobilitat i mínima toxicitat i taquifilaxia, propietats dessitjables per al tractament de laSDRC.

Subacute Epidural Abscess After Spinal Cord Stimulator Implantation: Case Report

Antoni Arxer, Berta Pardina, Inés Plaja, Montserrat Navarro, Antonio VillalongaServei d'Anestesiologia,Reanimació i Terapéutica del dolorHospital Universitari de Girona "Dr. J Trueta".

Introduction

The most accepted methods of neurostimulation are the transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) as non-invasive approach and spinal cord stimulation (CSC).

Case Report

A 59-year old man with a chronic low back pain, specifically a failed back surgery syndrome.Surgery consisted in a L5-S1 decompression (lumbar discectomy). The CTscan, MRI and themyelography demonstrated periradicular fibrosis and arachnoiditis. Four years later low backpain became uncontrollable and was decided to perform an L4-L5-S1 stabilization procedureand a spinal cord stimulator implantation. The patient described severe pain in the site of thepulse generator, without inflammatory signs and he wanted the implant to be removed. Woundinfection was observed and septic material was sent for cultures that were negative. Afterplacing a Penrose-type drainage in the wound, intravenous Ciprofloxacine was administered.We decided to remove the generator and the wire, maintaining the epidural electrodes. Thepatient consulted again for progressive leg weakness (paraparesis), functional impotence ofthe right psoas.The MRI showed an infammatory process without evidence of localizedcollection of pus. An epidural abscess was suspected so a descompressive D11-D12laminectomy was performed. The surgical check-up revealed pus and fibrotic material.Therapy was switched to ciprofloxacine 750 mg intravenously 12 hourly .The patient slowlyrecovered from surgery with improvement in clinical symptoms and was dicharged after 15days of antibiotic therapy with a residual paresis of the right psoas.

Discussion

Epidural abscess should be considered in patients with wound infection and neurologicalsymptoms. It is therefore important to be aware of the risk of this serious infection.

Utilització Del Fentanil Transdèrmic Als Traumatismes Toràcics

J. Medel, E. Ciércoles, V. Ribera, C. Barutell, M. Jornet. Clínica del DolorHospital de Traumatologia i Rehabilitació Vall d´Hebron

Objectiu: El fentanil TTS ha suposat un gran avançament en el control del dolor crònic degut ala seva fàcil aplicació transdèrmica no invasiva i per tenir unes característiquesfarmacocinètiques favorables. Dáquesta manera, degut a la seva farmacologia, la sevautilització està poc contemplada en el dolor agut. Malgrat aquesta restricció presentem siscasos de dolor agut per traumatisme toràcic controlats a la Unidat de Crítics que s´hanbeneficiat de láplicació de fentanil transdèrmic.

Material i Mètode: Describim sis pacients recollits durant l´últim any que van patir diferentstraumatismes toràcics (fractures costals múltiples) ingressats a Cures Intensives, que no vanprecisar ventilació mecànica però sí altes dosis dópiacis per via parenteral que podiencomprometre la capacitat ventilatòria. En tots els casos, degut a la poca col.laboració delspacients pel seu estat clínic o per alteració de les proves de coagulació que impedien larealització de bloquejos epidurals, es va iniciar tractament amb fentanil transdèrmic:

-Tres casos van ser tractats inicialment amb morfina endovenosa durant un període de 3-4dies necessitant unes dosis totals de 48-96 mg/dia i dosis adicionals dáltres analgèsics noopiacis, tenint un control deficient.-Dos casos van ser tractats en un primer moment amb morfina epidural, durant els primers 4dies i substituit posteriorment per fentanil TTS.-Un cas va iniciar tractament des del primer dia amb fentanil transdèrmic. En tots els casos durant la seva estada a UCI van ser monitoritzats contínuament i es vanobtenir gasometries periòdiques, precisant tractament amb oxigen suplementari. També, desprésde lálta de la Unitat de Crítics van continuar el control a la nostra Clínica del Dolor fins a lasupressió definitiva del tractament analgèsic. Es van registrar els següents paràmetres: 1-Reaccions adverses .2-Dosi mitja de fentanil TTS.3-Duració del tractament. 4-Estada mitja a UCI .5-Qualitat del control analgèsic.

Resultats: Cap cas va presentar episodis de depressió respiratòria ni canvis gasomètrics queobliguessin la retirada del tractament. Tampoc es van descriure altres reaccions adverses. Ladosi de fentanil va ser de 25-50 µg /h durant un temps mig de 9-42 dies en funció de la gravetatdel traumatisme i les característiques del pacient, retirant-se de forma gradual i progressiva. Léstada mitja a UCI va ser de 4-17 dies. El control analgèsic va ser satisfactori sense precisardáltres opiacis suplementaris.

Conclusió: El fentanil transdèrmic podria ser una alternativa terapèutica en malalts que hansofert traumatismes toràcics no sotmesos a ventilació mecànica i no tributaris dánalgèsiaepidural; tenint molt present el control estricte de la funció respiratòria. Per aquest motiu, degutal petit tamany de la mostra es necessari fer estudis controlats més amples.

Bibliografia1.Jeal W; Befield R. Transdermal fentanyl; a review of its pharmacological properties andtherapeutic: efficacy in pain control; Drugs 1997 Jan; 53 (1): 109-382.Brooks d, Kerkmeer MD. Transdermal fetanyl versus sustained-release oral morphine incancer pain:preference, efficacy and quailty of life; J. Pain and Symptom management 2000March 19 (3):185-92

Valoració Epidemiològica Del Dolor A UrgènciesFJ. Tercero; J. Perez; A. Ruiz; G. Sánchez-Etayo; C. GomarServei d'Anestesiologia y Reanimació.Corporació Sanitària Clínic. Barcelona.

Introducció:hem participat en un estudi epidemiològic, transversal, nacional i analític, amb la finalitatd’analitzar l’epidemiologia del dolor a urgències, determinar la taxa d’incidència, valorar els procedimentsterapèutics i estudiar l’actitut del metge i del pacient davant el dolor.Material i mètodes: es van recollir les dades de tots els pacients que van acudir al servei d’urgències delnostre hospital (on no existeix servei de pediatria) en dos dies, un laboral l’altre festiu, durant 24 horesconsecutives cada dia.

Conclusió:La incidència del dolor a urgències es del 51.2%. En un 15.8% el dolor va constituir el principalmotiu de consulta. El tipus de dolor més freqüent va consistir en dolor agut d’origen traumàtic en el32.1%. Més de la mitat dels pacients presentaven una intensitat moderada. El tractament analgèsic utilitzatamb major freqüència van ser els analgèsics no esteroideus i únicament el 3.2% van rebre opioides.

RESULTATS NOMBRE (%)Nº DL/DF 199/250 44.3/55.7Sexe F/M 237/203 53.9/46.1Edat (anys) 48.1 +/- 22.8Grau d’activitat:-inactiu-sedentari no intel·lectual-sedentari intel·lectual-manual, activitat intensa

1266811598

3116.728.324.1

Motiu de consulta:-dolor-no dolor

71378

15.884.2

Incidència de dolor 230 51.2Temps aparició/consulta (hores) 83.4 +/- 234.6 (Mediana

24)Tipus de dolor:- agut- crònic- crònic aguditzat

195726

85.53.111.4

Trastorns del son per dolor 97 42.7Causa del dolor:- traumàtic- no traumàtic

80166

32.167.9

Intensitat del dolor- lleu- moderada- greu

4912648

2256.521.5

Fàrmacs utilitzats- Aines- opiàcis- altres

60332

63.13.233.7

Ingressos 43 21.9

Analgèsia Amb Remifentanil En Pacient Ambulatori.

Rueda J., Acosta A., Moreno L. A., Sinche M.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.H. Clínic

Introducció. Presentem la nostra experiència des de l'agost 2000 fins el febrer 2001 enpacients hemato-oncològics sotmesos a biòpsia de moll d'os realitzada amb analgèsiamitjançant remifentanil en bolus.

Material i mètodes. 125 pacients sotmesos a biòpsia de moll d'os en cresta iliaca anterior.Seguim el protocol establert per la Clínica del Dolor de l'Hospital Clínic (tabla 1).

Resultats. 125 pacients, 71 homes i 54 dones, amb edats compreses entre 28 i 83 anys.Duració del procediment: 7-15 min.72% refereixen bona analgèsia i 28% presenten dolor moderat (EVA màxim: 5).88% pateixen una sensació de mareig inicial ben tolerada, seguida de sensació de benestar.S'observa una lleugera disminució de l'estat d'alerta i de la qualitat de la parla en els 5-7 min.posteriors a l'administració del fàrmac.Depresió respiratòria (FR<8 rpm y SpO2<90%) en 2 pacients; 1 pacient presenta rigidesatoràcica que reverteix amb l'interrupció del remifentanil i l'administració de naloxona.No s'objectiven alteracions hemodinàmiques.No es va suspendre cap procediment.

Discussió. El remifentanil com a droga única ens proporciona una analgèsia adient amb unavelocitat de recuperació acceptable i pocs efectes secundaris.Ens sembla un fàrmac segur, en mans experimentades, per la seva utilització fora de l'àreaquirúrgica i per procediments de curta duració i amb poc dolor posterior.

Protocol d'analgèsia en biòpsia de moll d'os (TABLA 1).1.- Monitorització: ECG, TA, SpO2, FR, nivell de conciència.2.- Analgèsia: REMIFENTANIL - 10 ug/ml en 20 ml.3.- Dosis: 2 ug/kg fins 65 anys; 1,5 ug/kg de 65 a 80 anys; 1 ug/kg en >80 anys.4.- Administració: injecció e.v. lenta en 2 min. abans d'iniciar el procediment.5.- Si el procediment s'allarga, repetir bolus e.v. lent de: 1 ug/kg en <65 anys; 0,5 ug/kg en>65 anys.6.- Analgèsia post-punció: propacetamol 2 g e.v. Analgèsia domiciliària: paracetamol 1 g/6-8hv.o. durant 24h.7.- Alta domiciliària als 60 min. de finalitzat el procediment. El pacient haurà de seguir lesnormes de la cirurgia menor ambulatòria.

Estudi DÉficàcia I Tolerància Del Hidroxietilmidó (Hem) EnComparació Amb Els Cristal·loides En Cirurgia Abdominal Major.Estudi Preliminar.

Sierra N., Salvadó LL., Roigé J., Mora A., Gancedo VServei dÁnestesiologia i ReanimacióHospital General Vall d´Hebró. Barcelona.

Introducció:

Lóbjectiu del nostre estudi va ser comparar eficàcia i tolerància dels col.loides (elohes 6%)respecte als cristaloides (sèrum fisiològic 0,9%) com a expansors en cirurgia abdominal major.

Material i Mètodes:

Estudi randomitzat, prospectiu, de 26 malalts dividits en 2 grups , grup HEA (13) i grupCristaloides (13), hospitalitzats per cirurgia programada abdominal major. Els malalts vanrebre 1000 ml de cristaloides durant la preinducció.A línici de la intervenció es van administrar 20 ml/kg d´ Elohes (GRUP 1) o de sèrumfisiòlogic (GRUP 2). Pauta d´hidratació comú: 2 ml/kg/h (pèrdues respiratòries), més 10ml/kg/h de cristaloides (pèrdues camp), més diuresi i sagnat.Es van estudiar els paràmetres hemodinàmics (TA, FC, PVC i diuresi ) preoperatoris, a línici,final, 1h, 3h,6h,12h i 24h de la infusió de líquids i els biològics (hematòcrit, hemoglobina,ionograma, proteines, urea, creatinina, osmolaritat, coagulació i temperatura) al preoperatori,6h i 24h. Comparació entre grups: t student, Xi quadrat, p< 0,05.

Resultats:

La majoria dels paràmetres estudiats van ser similars als dos grups. Destaca al Grup 1: majordiuresi 1h després (264.07+/- 227.48 vs 103.92+/-0.31) p=0.025; PVC superior al final deléxpansor (17+/-6.8 vs 10.75+/-7.1)p=0.036; disminució del Quick a les 6h (62.3+/-13 vs75.15+/-16)p=0.035, i augment TTP a les 24h (43.12+/-5 vs 37.23+/-6.32)p0.025, senseaugment en el sagnat postoperatori ni requeriment de transfusió estadísticament significatiu enaquest grup. No han aparegut complicacions destacables a cap malalt.

Conclusions:

L´HEA contribueix al manteniment hemodinàmic durant les primeres 24h en la cirurgiaabdominal major.

Fentanil Vs Remifentanil En La Cirurgia De La Glàndula Tiroide:Incidència De Nàusees/Vòmits I Analgèsia Postoperatòria.

M.J. Sánchez Bailén; M.A. Gonzàlez; C. Botana; A. Mora; J. Roigé; V.A. Gancedo.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.H. Materno- Infantil. H. Vall d'Hebrón

Introducció

La cirurgia de tiroide s’acompanya d’una alta incidència de nàusees/vòmits en el postoperatori (PONV)1,2.Certs agents anestèsics i fàrmacs coadjuvants han disminuit aquesta incidència 3. L’objectiu d’aquesttreball és comparar el perfil postanestèsic de la anestèsia endovenosa amb propofol associat a fentanil obé remifentanil.

Material i mètodesEstudi prospectiu, randomitzat a simple cec de 29 pacients ASA I-II, edat: 18-65 anys, sotmesos a cirurgiade tiroide. Criteris d’exclusió: clínica d’hipertiroidisme, obesitat, cardiopatia greu, bradicardia, bloqueig AVo del si auricular, EPOC, asma, hernia d’ hiatus, nàusees/ vòmits no filiats.Els malalts van ser informats, autoritzaren la participació a l’estudi i foren inclosos en 2 grups. Grup F:fentanil (n=15), grup R: remifentanil (n=14). Ambdós grups: premedicació amb midazolam, droperidol (1,25mg), atropina (0,01 mg/kg). Grup F: inducció amb propofol (Diprifusor) a Cpl de 5 µg/ml més bolus defentanil (3 µg/kg). Grup R: propofol a Cpl de 3-4 µg/ml més remifentanil a 1µg/kg/min. A tots els pacientsbloqueig neuromuscular (BNM) amb rocuroni (0,6 mg/kg) i intubació orotraqueal amb sequència ràpida.Manteniment anestèsic: Grup F: fentanil a 0,15 mg/h. la 1ª hora i 0,05-0,075mg/h les següents i propofol a 3-4 µg/ml; Grup R: remifentanil 0,5 µg/kg/min i propofol a 2-2,5 µg/ml. Abans de finalitzar la intervenciós’administrà una altra dosi de droperidol i al grup 2 s’afegí morfina (0,15 mg/kg). No es revertí el bloqueigNM. A les 2 hores es pautà metamizol 2gr/6h i metoclopramida 10 mg/8h.S’anotaren: grau d’ansietat en el preoperatori segons una escala de 3 punts 0: no ansietat, 1: lleu, 2:moderada. Els signes i símptomes de PONV es valoraren per l’escala de Bellville 0: no PONV; 1: nàusea i/oarcades; 2: 1 ó 2 vòmits en > de 30 min. 3: >2 vòmits en < de 30 min. Per la valoració del dolor s’empràl’escala analògica visual (EAV).Estudi estadístic: test t Student i Xi quadrat (p<0,05).

ResultatsAmbdós grups foren comparables en edat, pes, talla, ansietat, hàbits patològics, durada i tipusd’intervenció, durada d’anestèsia i dosis totals de fàrmacs usats. Els resultats s’expresen en forma de % ala següent taula:

Grup N/V1 N/V2 N/V24 EB0 EB1 EB2 EB3 Dolor1 Dolor2 Dolor24F 0 0 8,3 73,3 0 0 8,3 53,3 38,5 50R 7,1 7,7 38,5 61,5 7,7 23,1 7,7 64,3 57,1 38,5

*p<0.05 Resultats: en forma de %

DiscusióNo s’observen diferències estadísticament significatives entre ambdós grups respecte les PONV ni el dolorpostoperatori segons l’EAV. En el nostre treball la incidència global de PONV en la cirurgia de tiroide ésd’un 24%, sensiblement inferior a altres estudis 1,2,3. Utilitzant les estrategies de prevenció de PONV delnostre protocol el postoperatori es igual amb fentanil o remifentanil.

Bibliografia1. Ewalenko P. Br J Anaesth 1996;77:463-72. Wang JJ. Anesth Analg 1999;89:200-33. Vilardell E. Dolor 1999;14(supl.II):36

Intoxicació Per Administració Accidental De Lidocaï na Ev. APropòsit D'un Cas

C. Moreno, I. Oliver, P. Cuestas, I. Ornaque.Servei d'Anestesiologia i ReanimacióCiutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.

Introducció:

La lidocaïna és un anestèsic local tipus amida amb efecte antiarítmic de la classe II i Ib, la dosimàxima recomanada és de 4.5 mg/Kg. Quan es supera aquesta quantitat, es pot provocartoxicitat a nivell neuronal (agitació, pèrdua de coneixement, convulsions, ...) i cardíac(bloquejos, arritmies diverses i fins i tot, aturada cardíaca)

Cas clínic:

Pacient dona de 71 anys, amb antecedents de síndrome nefròtica des de 1954 i nefropatiaIgA coneguda des de 1992, que cursa amb insuficiència renal des de 1997 i en programad'hemodiàlisi des de fa dos mesos per catéter jugular dret. Ingressa per quadre febril enrelació a una infecció de l'esmentat catèter, per la qual cosa es retira als dos dies. Durant lapreparació de la sessió d'hemodiàlisi mitjançant fístula arterio-venosa d'avantbraç esquerre(realitzada tres setmanes abans), presenta quadre convulsiu i aturada cardio-repiratòria enrelació a l'administració accidental de 500 mg de lidocaïna ev. Després la realització demaniobres de reanimació cardio-pulmonar avançades, la pacient evoluciona satisfactòriamentsense presentar seqüel·les ni complicacions.

Conclusió:

El risc d'injecció intravascular de dosis tòxiques de qualsevol fàrmac, es minimitza extremantles precaucions a l'hora de la seva preparació i posterior administració, no obstant, ha deconsiderar-se la possibilitat de iatrogènia davant l'aparició d'un quadre sobtat durant larealització de qualsevol acte mèdic.

Poden Els Beta-Bloquejants Influenciar La Profunditat Anestèsica?

S Bermejo, J Navarro, R Mansilla, JC Sánchez, S FernándezServei d'AnestesiologiaHospital del Mar-Esperança. IMAS. Barcelona

L’esmolol és un antagonista adrenèrgic β1-selectiu amb efecte sedant lleu, sense activitatanalgèsica ni anestèsica-local. Comparat amb el propranolol la seva lipofilitat és molt baixa, elque dificulta el pas a través de la barrera hematoencefàlica. Estudis recents demostren l’estalvid’anestèsics generals quan es combinen bloquejants-β1 amb opiacis, però aquesta relació noestà encara ben establerta.

Objetius: Avaluar l’estabilitat de la profunditat anestèsica i de l’hemodinàmia quans’administra esmolol a la inducció.

Material i Mètodes: Estudi a doble cec de distribució aleatòria amb grup control que rebéalfentanil 30 ug/kg (n=12) i grup en estudi al que s’administrà esmolol 2 mg/kg (n=11). Lainducció anestèsica fou completada amb midazolam 2 mg, tiopental (pèrdua del reflexepalpebral) i atracuri 0.5 mg/kg. La PAM, la FC i el BIS es van registrar a l’arribada a quiròfan(PRE-OP), abans (PRE-IOT) i als 3 i 5 minuts de la IOT (POST-IOT3 ó 5). Els paràmetresdemogràfiques, hemodinàmics i neurofisiològics foren analitzats mitjançant la t de Student per amostres independents.

Resultats: Al grup control la PAM va disminuir un 23% desprès de la intubació, mentres queal grup de l’esmolol s’incrementà un 11% en relació als valors basals. La PAM mostravadiferències estadísticament significatives entre els dos grups de tractament PRE-IOT i POST-IOT. Els valors de FC foren similars entre els grups a estudi. Malgrat que el ∆ BIS (variaciódel BIS entre el PRE-IOT i el POST-IOT) no presentà diferències entre els dos grups, elvalor de BIS fou significativament superior al grup esmolol en front el control.Dos pacients del grup control i un del grup esmolol precisaren efedrina.

GRUPS PRE-OP PRE-IOT POST-IOT3 POST-IOT5

PAMALFENTA

ESMOLOL

110 ± 17

107 ± 18

73 ± 20p<0.0589 ± 17

85 ± 19p<0.001119 ± 21

95 ± 22

114 ± 28

BISALFENTA

ESMOLOL

96 ± 1

96 ± 1

34 ± 7

37± 11

55 ± 13p<0.0367± 12

61± 12

61± 12

Conclusions: L’alfentanil i l‘esmolol conservaren l’estabilitat hemodinàmica devant laintubació orotraqueal amb una tendència de l’alfentanil a la hipotensió.En el grup esmolol la intubació orotraqueal elevà el BIS per sobre de 60, límit máximrecomenat durant l’anestèsia general no contribuint a mantenir un nivell d’hipnosi adequat.

Remifentanil Vs Fentanil En L'anestèsia Intravenosa Amb PropofolPer Cirurgia Laparoscòpica

M.A González, MªJ Sánchez, A Mora, C.Bosch, J,Roige, V.A GancedoServei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.H. Materno- Infantil. H. Vall d'Hebrón

IntroduccióA la cirurgia laparoscòpica (LPC) que requereix neumoperitoni (NP) amb CO2, s'han descritsalteracions hemodinàmiques 1-3. Es compara remifentanilo vs fentanilo en anestesia general(TIVA) amb propofol, per valorar la situació hemodinàmica peroperatoria i l'analgesiapostquirúrgica.

Material i mètodesTrenta pacients programats per colecistectomía LPC: grupo R (n=15) remifentanilo i grupo F(n=15) fentanilo. Criteris d'exclusió: ASA III/IV.Ambdós grups TIVA amb propofol: 2-2,5 µg/ml al grup R i 3-4 µg/ml al grup F. Bloqueigneuromuscular amb cis-atracurio. Grup R: inducció amb perfusió de remifentanilo: 0,5 µg·kg-1·min-1 (> 65 anys) i 1µg·kg-1·min-1 ( < 65 anys); manteniment a meitat de dosis. Grup F:inducció amb bolus de fentanilo (3 µg·kg-1) i manteniment a 150 µg·hora-1(< 65 anys) i 100µg·hora-1 (> 65 anys). Trenta minuts abans de finalitzar la LPC es donà Metamizol 2 gr ifentanilo 2µg·kg-1 només al grup R. Crisis hipertensives no controlades amb remifentanilo algrup R i amb propofol al grup F, tractades amb urapidilo. Paràmetres: tensió arterial, Et CO2 i freqüència cardiaca. Temps d'estudi: T0:basal;T1:preneumoperitoni (preNP); T2, T3 i T4: 5, 10 i 15 minuts postneumoperitoni (postNP);T5: prextubació i T6: postextubació. Es valorà l'escala analgèsica visual (EAV) per dolorpostoperatori. Estadística amb t-student per dades independents .

ResultatsAmbdòs grups comparables per edat, sexe, ASA i hábits tóxics. Diferències estadísticamentsignificatives a la tensió arterial als temps T2, T3 i T4. Quatre pacients del grup F vannecessitar dosis de urapidilo . No més diferéncies a la resta dels parámetres.

ConclusionsMillor control tensional als primers 15 minuts del NP dins el grup R. Cap dosis de urapidilo enel grup R. No diferéncies estadísticament significatives en la EAV ambdós grups.

Bibliografía1. Kendall AP. Anaesthesia 1995; 50:285.2. Wahba RWM. Can J Anaesthesia 1995; 42:513. Joris JL. Anaesth Analg 1993; 76:1067

Simulació De Bomba TCI (Target Computed Infusion) De PropofolMitjançant Una Bomba De Flux (Ml/H) En Intervencions De CurtaDurada

Alvarez A, Roigé J, Sierra N, Salvador LL, Gancedo VA.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.Hospital General Vall d'Hebron. Barcelona

Introducció.

El sistema TCI permet un ajustament precís de les perfussions de propofol evitant sobredosis icomplicacions hemodinàmiques. En moltes ocasions no disposem d'una bomba TCI però síd'una de flux (ml/h). L'objectiu del treball va ser trobar un sistema fàcil de simulació d'una TCImitjançant una bomba de flux.

Material i mètodes.

Es val simular 16 malalts de diferents edats, pes i sexe, amb el Diprifusor Master TCI BectonDickinson®, dividits en 4 grups segons s'assolissin nivells de 1,2,3 i 4 micrgrs/ml de propofol,amb xeringues precarregades buides. Es va calcular les dosis i perfussions d'inducciómanteniment per assolir els nivells plasmàtics esmentats. La inducció es va fer en 1 minut.

Resultats.

La dosi d'inducció per assolir 1,2,3 i 4 micrgrs/ml fou de 0,3±0,01mg/kg; 0,6±0,02 mg/kg;0,9±0,02 mg/kg; 0,12±00 mg/kg respectivament. Les dosis de manteniment van ser de3,03±0,1 mg/k/h; 6,1±0,18 mg/kg/h; 9,07±0,17 mg/kg/h; 12,1± 0,18 mg/kg/h,respectivament. A partir d'un nivell, per pujar al següent era necessari administrar, en tots elsgrups, un bolus de 0,3 mg/kg i seguir el manteniment comentat abans segons nivell. Per baixarun nivell calia parar la bomba durant 2 minuts.

Discussió.

La conversió d'una bomba de flux a TCI és senzilla aplicant el que anomenem "regla del 3". Ésa dir: bolus de 0,3 mg/kg per cada 1 micrgrs/ml que volem assolir seguit de 3 micrgrs/kg/h percada 1 micrgrs/ml que volguem mantenir.

Ús Del Rocuroni A La Cirurgia De Resecció Pulmonar

J.Pérez, F.J.Tercero, M.J.JiménezServ. d'Anestesiologia, Reanimació i Clínica del DolorH. Clínic

Introducció:

La técnica anestésico-analgèsica indicada a la cirurgia de ressecció pulmonar ha d'assolir larecuperació de la mecànica pulmonar i la ventilació espontània el més ràpid possible per adisminuir les fuites aèries, assegurar la mobilització de les secrecions i evitar la sobreinfecciórespiratòria al postoperatori. Els relaxants musculars han d'ésser poc histamino-alliberadors,no acumulatius i amb mínima efecte a l'extubació.

Mètode:

Estudiàrem la relaxació amb rocuroni en malalts sotmesos a toracotomía. Tècnica anestèsicacombinada: Propofol en perfussió, analgèsia endovenosa (fentanil), peridural (ropivacaína);relaxació muscular amb rocuroni: bolus 0.6 mg/Kg més perfussió a 0.4 mg/Kg/h.Monitorització: ECG, SatO2, PA invasiva, PVC, ETCO2 , P.V. aèries, BIS i bloqueigneuromuscular (TOF-GUARD®).

Resultats:

Dosi d'inducció: 41,5 ± 5.88 mg, valor del Twich 0 % en 82±35 segons. La relaxació per a laintubació fou excel·lent. Dosi perfosa: 58 ± 24 mg durant 136 ± 54 minuts amb respostes alTOF intraoperatori entre 0 i 1 al 87% dels malaltsAls 33±12 minuts del final de la perfussió els malalts presentaven ventilació espontània ambcorrectes volums pulmonars i bona recuperació del bloqueig neuromuscular, se'ls va revertiramb neostigmina i varen ser extubats.

El rocuroni utilitzat a les dosi referides és un fàrmac útil per a la relaxació neuromuscular acirurgia toràcica ja que proporciona una bona relaxació per a la intubació orotraqueal ambtubs de doble llum i un excel·lent to muscular al final de la cirurgia, permetent l'extubacióprecoç.

Utilització Del Remifentanil Pel Tractament De La Litiasi Renal AmbOnes De Xoc.

Potel C., Boliart Y., Fontao F., Borras R., Mailan J.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.I.U. Dexeus

Introducció:

El remifentanil és un agonista dels receptors opiacis mu, amb propietats farmacodinàmiquescom les del fentanil i derivats. Però el seu metabolisme és gràcies a esterasas inespecífiquesque li donen un perfil farmacocinètic diferent als altres opiacis. Clinicament la avantatgerexideix en el seu aclariment ràpid que comporta una finalització també ràpid dels seus efectes,independentment de la funció dels òrgans excretors.

Objectius:

Aquest estudi pretén demostrar la validesa de la combinació del remifentanil amb propofol enla analgèsia i sedació dels pacients sotmesos a litotrícia extracorpòrie por ones de xoc.


Séstudià de forma prospectiva el grau dánalgèsia i sedació en 30 pacients programats perlitotrícia, excluint-se pacients amb antecedents dál-lèrgia a opiacis o propofol. Se´lsadministrà, sense previa premedicació una sedació basada en la combinació de remifentanil adosi de 0,067 µg/Kg/min i propofol a 0,8 mg/Kg/h, valoremt-se cada 5 minuts la tensióarterial, freqüència arterial, SatO2 i el dolor mitjan?ant léscala analògica visual (EVA), lesnecessitats dánalgèsia de rescat i láparició de nàusees i vòmits. Tanmateix es van recollir elsdades referents a la duració de la tècnica, el tipus de càlcul i localització del mateix, el totaldónes de xoc emeses i la intensitat màxima.

Resultats:

Dels 30 pacients estudiats amb edats comprese entre 26 i 78 anys i classificats com ASA I-IIen el 91% observem que amb les dosis administrades segons el protocol pre-establert, un59% van presentar absència de dolor, un 29% dolor moderat i un 11% dolor intens. Vanprecisar bolus de rescat un 40% dels pacients. Per pulsioximetria sóbservà dessaturacions(<90%) en un 25% dels casos, coincidint sempre amb dosis de rescat i aument de laperfussió. Tanmateix van aparèixer nàusees i vòmits en un 15% dels pacients.

Conclusió:

Tot i que el remifentanil té un marge terapèutico ampli, és difícil establir un protocol fixesuposat les diferèncias entre els increments en líntensitat de las ones, localització de laspedras, edat dels pacients y duració de las diferents sessiones; motiu pel quol les dosis han deser individualizadas en cada pacient i cada procés.

Analgèsia Epidural En Una Gestant Amb MiocardiopatiaHipertròfica Obstructiva

Desé J, Bascuñana P, Suescun M, López Gil V, Miranda LServei d'Anestesiologia i ReanimacióHospital Materno-Infantil de la Vall d'Hebrón. Barcelona

Introducció.

La Miocardiopatia Hipertròfica Obstructiva (MHO) és una malaltia d'herència autosòmicadominant que es caracteritza per una hipertròfia ventricular esquerra heterògena que produeixuna disfunció diastòlica i una obstrucció dinàmica a la sortida del ventricle esquerre durant lasístole.La gestació en aquestes malaltes generalment està ben tolerada i, malgrat que fins fa pocs anyses realitzava cessàrea electiva, avui es recomana el part vaginal. L'analgèsia epidural és encaracontradictòria, tot i que ha estat utilitzada amb bons resultats en parts vaginals i últimamenttambé en cessàrees.


Gestant de 30 anys amb antecedents de MHO severa, ben controlada amb B-blocants. Iniciatreball de part a les 35 setmanes de gestació. Es decideix part via vaginal amb anestèsiaepidural, utilitzant ropivacaina i fentanil en bolus i posteriorment en perfusió contínua.Prèviament es monitoritza: ECG, TA incruenta, PVC, oximetria i registre fetal intern. Lamalalta es manté estable sense presentar alteracions hemodinàmiques.

Conclusió.

L'analgèsia epidural és una tècnica a tenir en compte en gestants amb MHO arribant a serbeneficiosa ja que atenua les alteracions hemodinàmiques provocades per l'estrés del dolor.És vital una monitorització precisa i la realització d'un bloqueig el més segmentari possible perevitar, així, la reducció de la precàrrega i postcàrrega que suposa el bloqueig simpàtic.

La utilització de la ropivacaina seria la droga d'elecció al produir menor bloqueig motor i ser lamenys cardiotòxica.

Atypical Presentation Of Amniotic Fluid Embolism

García N, Serrano V, Sistac JM, González R, Vilà XDepartment of Anesthesiology.Arnau Vilanova Hospital, Lleida.

Introduction:

Amniotic fluid embolism can be one of the most frightening and devastating complications ofpregnancy. It occurs in the setting of a disrupted barrier between the amniotic fluid andmaternal circulation. Its incidence is about 1:30,000 pregnancies, but the mortality rateexceeds 80%.

Case report:

The patient was a healthy 24-year old woman at 39 wk gestation. Variable decelerations weredetected during monitoring and a cesarean section was performed inmediately. Preoperativeevaluation tests showed no abnormalities. A spinal technique using 12mg bupivacainecombined with 0.015 mg fentanyl was carried out. After delivery (Apgar scores of 8 and 10 at1 and 5 min respectively), the patient underwent a seizure disorder which requiredendotracheal intubation, blood pressure decreasing needing inotropic support, and anexcessive uterine bleeding. Laboratory studies were consistent with diseminated intravascularcoagulation (DIC). Correction of her coagulopathy required packed red blood cells, freshfrozen plasma and hysterectomy. Computed tomography revealed frontal hemorrhage. Thepatient was moved to ICU where she made a complete recovery.

Discussion:

After exclusion of other causes of DIC, it was felt that this patient's coagulopathy wassecondary to an amniotic fluid embolism. This case illustrates a less common presentationwithout sudden cardiorrespiratory collapse. In conclusion, anesthesiologists must suspect thissyndrome in order to facilitate early recognition and treatment.

Cefalea En El Post-Part Després D' Una Analgèsia Peridural

J.Echevarria, J.Torres, G.Pujol, D.Fernandez, J.L.AguilarServei d' Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolorHospital de Sabadell. CPT

Introducció:

Lánalgèsia epidural és una pràctica actualment molt estesa en el treball del part malgrat noestigui lliure de complicacions . Destaquem la cefalea que pot ser secundària a punció dural (CPPD ), però no es la única causa ,n'hi ha dáltres etiologies que cal tenir presents .

Cas Clínic:

Presentem el cas dúna gestant en treball de part de 25 a sense antecedents patològics dínterès a la que es va realitzar analgèsia epidural amb bupivacaïna al 0´125% i adrenalinasegons la tècnica habitual. Ens va cridar látenció la prostració de la pacient ,apatia , astènia ila cefalea frontooccipital durant la injecció d´ anestèsic local pel cateter epidural.

El part va ser eutòcic i el APGAR del neonat va ser de 9-10.En el post-part immediat la pacient es queixava de cefalea que augmentava amb labipedestació i es va orientar i tractar empíricament com a CPPD .Lémpitjorament en el segondia va fer replantejar-se el diagnòstic i una correcta anamnesis va revelar que la cefalea no eracaracterística de CPPD i estava present ja al tercer trimestre . Es va canviar lánalgèsia senseresultats i unes hores més tard va presentar una crisis comicial amb bradipsíquia i ceguesaposteriors .Es va realitzar un TAC cranial dúrgències que va objectivar un glioblastoma.

Discussió:

Es revisa la tècnica anestèsica emprada en aquest cas clínic i el diagnòstic diferencial de lescefalees post-part La cefalea no sempre ha de ser atribuida al procediment anestèsic.

Edema Pulmonar Per ββ-Adrenèrgics

S.González, G.Maneró, L.Mora,V.López, L.MirandaServei dÁnestesiologia i Reanimació.Hospital Materno-Infantil Vall d´Hebron

INTRODUCCIÓ

Els fàrmacs β-adrenèrgics són emprats com a agents tocolítics en obstetrícia amb la finalitatde prevenir i tractar el part preterme, donada la relaxació de la musculatura uterina queprodueixen en estimular els receptors β2. Però, la seva estimulació dels receptors β1, potcomplicar-se amb láparició dédema agut de pulmó. Aquest edema pulmonar és el resultat dela sobrecàrrega hídrica existent per láugment dÁDH i láugment de la permeabilitat capil.larpulmonar.

CAS CLÍNIC

Pacient de 30 anys, secundípara, de 31 setmanes de gestació, bessons, amb diagnòsticd´hernia diafragmàtica a ambdós fetus. Presenta amniorrexi espontània i sínicia tocolisi e.v.Clínica: Al cap de dos dies presenta díspnea, hipoxèmia, SpO2:86%, febre i novament inici dela dinàmica uterina; G.S.A: Ph:7,46; pO2:44; pCO2:25. Front la suspita dédema pulmonarper ritodrine (comfirmat radiològicament), es procedeix a interrompre el fàrmac i a dur a termetractament de lédema pulmonar.Evolució: Donada la inexistència de milloria clínica es decideix IOT, ventilació mecànica irealització de cesària urgent.Maneig anestèsic: Pentobarbital, rocuroni i sevofluorà (fentanil post-extracció del segonnounat). Amb restricció hídrica, diürètics i FiO2:1 mantenia SpO2:94%, TA:100/60,FC:150bpm. Ambdós nounats varen requerir ingrés a lÚCI. La pacient fou extubada aLÚCI a les 12 hores.

CONCLUSIÓ

Lédema pulmonar per β-adrenèrgics apareix després de les 24-48 hores de línici de lateràpia. Per a la seva resolució, poques vegades caldrà IOT, però alguns cops és necessària.Eviteu la sobredosi anestèsica i aquells fàrmacs que sensibilitzin el miocardi a lescatecolamines.

Hemorràgia Cerebral Secundària A Eclàmpsia

N. Baldomà, M. Sariñena, E. Vilà, I. Bruy, A. LópezServei D'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

Introducció:

L'eclàmpsia és un quadre caracteritzat per hipertensió arterial severa i convulsions durantl'embaraç. A vegades aquesta hipertensió pot tenir conseqüències greus com en el cas clínicque es presenta.

Cas Clinic:

Es tractava d'una dona de 42 anys amb gestació gemelar de 34 setmanes i que no teniaantecedents patològics d'interès. La pacient ingressà al nostre centre per crisis comicialsacompanyades de xifres de pressió arterial 200/100 mmHg, i disminució del nivell deconsciència, motiu pel qual va ser sotmesa a intubació i ventilació mecànica. La pacient va serorientada com eclàmpsia, indicant-se cesàrea urgent i tractament mèdic amb sulfat de magnesi.A més es va constatar a l'analítica pre-intervenció que complia criteris de síndrome de HELLP(plaquetes 39·103/mm3, AST 915 U/L, AP 61%, TTPA 36 seg.). En el post-operatoriimmediat, la pacient es va mantenir normotensa. A les 24 hores després de la cesàrea vapresentar un patró electrocardiogràfic que es va interpretar com isquèmia miocàrdica,traslladant-se a la unitat Coronària, on es realitzà un ecocardiograma que va resultar normal iuna corva enzimàtica negativa. Durant la seva estada en aquest servei va realitzar noves crisiscomicials tot i la perfusió correcte de magnesi i pressió arterial normal (120/43 mmHg). Se liva administrar midazolam i es decidí realitzar-li un TAC craneal amb el resultat d'hemorràgiaoccipital esquerre, i es va optar per tractament conservador donada l'estabilitat clínica de lapacient. L'evolució de la pacient va ser correcte, recuperant els dèficits motors que presentavapersistint només a l'alta una mínima hemianòpsia homònima esquerre.

Discussió:

Davant de la persistència de convulsions en una pacient eclàmptica amb pressió arterialcorrecte i tractament adequat el important és pensar en alguna complicació neurològica i fer undiagnòstic precoç i adoptar mesures inmediates.

Insuficiència Respiratòria En Gestant I TransfussióFeto-Materna Severa

L. Mora, S. González, X. Nuvials*, V. López Gil, L. MirandaServei dÁnestesiologia i Reanimació. Unitat de Cures Intensives *Vall d´Hebron Hospitals

Introducció

La insuficiència respiratòria en la gestant té diferents mecanismes patogènics , que podenenmascarar-se pels canvis fisiològics de sobrecàrrega i hiperdinàmia de lémbaràs. L´hidropsfetal no inmune és una patologia infreqüent, greu, de etiologia diversa , en aquest cas causatper una anèmia severa.

Cas Clínic

Gestant (28 setmanes), 26 anys, sense patologia prèvia, ingressa per abscència de movimentsfetals i registre patològic. Presenta dolor toràcic de tipus pleurític dún mes dévolució.LÉCO fetal és compatible amb hidrops moderat i sínicia maduració pulmonar ambbetametasona. Es practica funiculocentesi i es diagnostica anèmia fetal severa ( Hb 2.2 g/dlHtc 8.3% ). Es transfonen 72 ml de CH. Per inici de dinàmica uterina es pauta ritodrine ,quees suspén per empitjorament respiratori i inestabilitat hemodinàmica materna. La GSA ensindica hipoxèmia severa i una Rx de tòrax mostra vessament pleural bilateral. La insuficiènciarespiratòria es va fer incapacitant i es va traslladar a UCI. Mitjançant ECO transtoràcicséxclou vessament pericàrdic i una gammagrafia pulmonar exclou TEP. Es practicatoracocentesi (transudat, inespecífic, cultiu negatiu). Novament una ECO fetal mostra hidropsmoderat i es decideix cesària urgent, sota anestèsia peridural: Bupivacaína 0.5% S/A 15 ml.Nounat dona, 1790g, Apgar 7-9 que requereix IOT i trasllat a neonatologia .Léstudi demetabolopaties i infeccions va ser negatiu, sense incompatibilitat sanguínea. La anatomiapatològica placentària va ser anodina i tots els estudis dínfecció i infermetat autoinmunematerna van ser negatius. Una tinció de Kleihauer-Betke va mostrar un 30% d´hematies fetalsen sang materna, signe clau de transfussió severa. La evolució va ser favorable.

Discussió i Conclusió

Ha estat complexa la relació entre els dos quadres per a fer un diagnòstic diferencialsimdròmic, sense arribar a concluore la causa de la fístula A-V placentària, causant de lahemorràgia fetomaterna i l´hidrops fetal. Lús concomitant de ritodrine i corticoids va poderagravar la clínica respiratòria encara que ens recorda a una síndrome de mirall: edema fetal,matern i placentomegàlia. La indicació de anestesia peridural vs. general pot estar debatuda enaquest cas, dált risc obstètric i perinatal i és important el maneig de la simptomatologia ambcoordinació de la unitat de nounatologia i intensius.

Inversió Uterina: Una Urgència Anestèsica

A. Fuentes, J. Recasens, R. Puig, C. Áñez, M. Rull.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del DolorHospital Universitari Joan XXIII de Tarragona

Introducció

La inversió uterina és una causa poc freqüent de sagnat postpart, però representa unaveritable urgència obstètrica donada l'hemorràgia massiva que pot ocasionar.

Cas clínic

Gestant de 38 setmanes, 40 anys d'edat i 65 Kg de pes, sense al·lèrgies conegudes niantecedents patològics d'interès, que ingressa al servei d'Obstetrícia amb dinàmica de part. Lapacient sol·licita analgèsia peridural que es realitza prèvia valoració preanestèsica. Desprès de8 hores de dilatació i ràpid període expulsiu neix per part eutòcic una nena de 3.250 gr, ambtest de Apgar 9 al minut i 10 als 5 minuts. Durant el deslliurament de la placenta s' observa queaquesta arrossega el fundus uterí, produint-se una inversió uterina i hemorràgia profusa.

Després de realitzar maniobres de reducció, que van resultar inefectives, es va induir anestèsiageneral prèvia preoxigenació amb oxigen al 100%, inducció de seqüència ràpida, maniobra deSellick i intubació orotraqueal amb tub de 7,5 mm. El manteniment de l'anestèsia es va realitzaramb isoflurà, fentanil i cisatracuri en bolus. Es van canalitzar dues vies perifèriques més,requerint la infusió de 2.000 ml de cristal·loides i 1.000 de col·loides. La pacient es vamantenir hemodinàmicament estable en tot moment. Donat que la eversió de l'úter no va serpossible, es va realitzar histerectomia.

Discussió

Revisem el maneig perioperatori de la inversió uterina, tècniques anestèsiques més adients ifàrmacs d'elecció.

Preeclampsia I Desprendiment De Placenta. A Propòsit D'un Cas.

Serrano V; Rodriguez S; García N; Farré M; Sanz P.Servei d'Anestesiologia , Reanimació i Terapéutica del DolorHU Arnau de Vilanova

Introducció:

La preeclàmpsia és una malaltia freqüent al nostre medi , responsable d'un alt percentatge demorbimortalitat materno-fetal.

Cas clínic :

Primigràvida de 17 anys , raça negra , edat gestacional 29 setmanes i 3 dies que acudeix aurgències per quadre de dolor intermitent en FID.

A l'exploració s'observa TA 170/105 , edemes bimaleolars , hipertonia uterina i patró d' SFA.Es decideix cesàrea urgent , davant la sospita de preeclàmpsia greu i despreniment prematurde placenta , sota anestèsia general . S'extrau fetus prematur viu amb Test d' Apgar de 5 (alprimer i cinquè minut) , procedint a RCP durant 30´, sent aquesta ineficaç.Davant HTA mantinguda després de l'extracció fetal que no respon a hidralacina i b-blocadorsamb insuficiència renal aguda (oligúria , creatinina 2.40mg/dl i urea 105mg/dl), es decideixingrés a l'UCI , continuant tractament anti-hipertensiu i reposició adecuada de volum.

Després de 8 dies d'estancia a l'UCI es trasllada a planta hospitalària amb recuperació de lafunció renal i tensió arterial controlada sense tractament farmacològic. Als 4 dies és donadad'alta a domicili sense evidencia d'afectació orgànica secundària a HTA.

Conclusió:

- La preeclàmpsia , entitat d'etiopatogènia poc clara , és un factor de risc determinant en laincidència i evolució del despreniment prematu de placenta . - El control hemodinàmic exhaustiu pot disminuir la morbimortalitat materno-fetal.

Síndrome De Claude-Bernard-Horner I Analgèsia - AnestèsiaObstètrica

Duró L. Gómez O. Pérez C. Bernal J.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.Mútua de Terrassa

Introducció:

La síndrome de C.B.H. consisteix en láparició de signes derivats del bloqueig de les fibresnervioses simpàtiques que emergeixen de C8 a T1.

Cas Clínic:

Dona de 30 anys , primigesta, sense AP dínterés ni problemes durant la gestació, que arribaamb dinàmica uterina. Es troba a 5 cm. de dilatació quan sínstaura analgèsia peridural amb 7ml de bupivacaïna al 0.25% i 50 micrograms de fentanil. Als 20 minuts es conecta unaperfussió de bupivacaïna al 0.125% i 100 micrograms de fentanil a una velocitat de 8 ml/h. Elpart séstanca després dùnes hores, per la qual cosa es practica una cessaría. Sínjecten 10ml de lidocaïna al 2% i 8 ml de bupivacaïna al 0.25%. Sássoleix un bon nivell ( T6) senseproblemes. Al finalitzar la intervenció sóbserva ptosis I miosis de la parpella d ull dret , sensemés dèficits associats. Després de 2 hores, el quadre remet espontània i completament.

Conclusions:

La síndrome esmentada es pot observar després de realitzar diverses técniques dánestèsiaregional. La incidencia és impredecible i lévolució benigna i transitòria.

Anàlisi Bibliomètrica De Les Publicacions Originades Als ServeisEspanyols D'Anestesiologia, Reanimació I Terapèutica Del Dolor

Salvadó Pérez LL, Molina Troya J, Bernia Gil JA, Roigé J, Gancedo VAServei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del DolorHospitals Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona

Objectiu:

Descriure la filiació, any de publicació, i tipus d'article de les publicacions efectuades pelsServeis d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor espanyols.

Material i Mètode:

S'efectuà una interrogació a la base de dades Medline© amb una cobertura temporal des del'any 1990 al 1999. Es realitzà una cerca de tots els articles originals publicats tan a la RevistaEspañola de Anestesiología y Reanimación (REAR) com a la resta de publicacionsperiòdiques de l'especialitat estrangeres. Per obtenir la màxima informació s'interrogà alsistema amb el conjunt de centres sanitaris que figuren al Catálogo Nacional de Hospitales delMinisteri de Sanitat i Consum. S'analitzaren aspectes bibliomètrics referents a la filiació delsautors, títol de revista, tipus d'article i any de publicació.

Resultats:

S'obtingueren un total de 783 registres (76% REAR). S'analitzzà la distribució per anys depublicació i el tipus d'article. Els cinc centres que figuraven amb major nombre de publicacionseren: Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Hospital Germans Trias i Pujol, Hospital delMar de Barcelona, Hospital General Universitario de Valencia, i Hospitals Vall d'hebron deBarcelona.

Artrodesi Toràcica Posterolateral En Malalta Afecta DeMiocardiopatia Hipertròfica Obstructiva

S.Viedma, J. Busquets, J.M. Pintos, C. Llorente, M. Salvadores.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Clínica del dolorHospital Universtari Germans Trias i Pujol

Introducció:

La miocardiopatia hipertròfica obstructiva es caracteritza per una hipertròfia asimètrica delventricle esquerre, amb obstrucció dinàmica al tracte de sortida. La rigidesa del músculhipertròfic ocasiona una disfunció diastòlica, alteració fisiopatològica principal.

Cas clínic:

Presentem el cas d'una dona de 22 anys, amb miocardiopatia hipertròfica obstructiva, gradientsubaòrtic màxim de 99 mmHg. Classe funcional NYHA I.Es realitza artrodesi toràcica posterolateral intrumentada per escoliosi dorsal idiopàtica sotaanestèsia general balancejada. Tractada preoperatòriament amb 20 mg/8h de propranolol vo.Ingresada a Reanimació , va requerir 5 concentrats d'hematies en les primeres 24 horesperoperatòries. Es va donar d'alta a planta. En les 48 hores següents, va precisar dosconcentrats més per anemització. La malalta va presentar progresiva insuficiència respiratòriaaguda, edema agut de pulmó i requerint ingrés a Coronàries.Amb propranolol i furosemida, es va constatar milloria transitòria en les primeres 48 hores,seguida d'empitjorament de la insuficiència respiratòria que va obligar a ventilació mecànica.Davant un gradient subaòrtic 100 i mmHg PCP 35 mmHg, es va iniciar perfusió denoradrenalina i implant de marcapas d'estimulació ventricular. Va ser possible extubar lamalalta als 8 dies per progresiva milloria hemodinàmica i respiratòria.A les 24 hores de l'extubació, va presentar febre i insuficiència respiratòria aguda que obligàreintubació. Es va aillar MARSA en esput. L'evolució va ser a xoc sèptic, distrés respiratori,fracas multiorgànic i éxitus 26 dies més tard.

Discussió:

En el preoperatori de la MHO és aconsellable el tractament betablocador. L'acte anestèsic had'anar dirigit a minimitzar el gradient subaòrtic i millorar el grau d'obstrucció, evitar situacionsque disminueixin la postcàrrega o la precàrrega del ventricle esquerre o augmentint lafreqüència cardiaca o la contractibilitat. Aquests pacients son molt sensibles tant a lahipovolèmia com a la sobrecàrrega de líquids. Es recomanable una monitorització invasiva depresions centrals per ajustar tractament i fluidoteràpia. Es tracta d'una patologia que mai s'hade subestimar i requereix vigilància intensiva perllongada.

Feocromocitoma Bilateral: Tractament Preoperatori I TècnicaAnestèsica

Drs. G.Pujol, J.Echevarria, C.Colilles, S.López, J.L.AguilarServei d' Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolorHospital de Sabadell. CPT

Introducció:

El feocromocitoma és un tumor de les cèl.lules cromafins del Sistema Nerviós Simpàtic:mèdul.la suprarenal i ganglis simpàtics, que sintetitza catecolamines. En el 10% dels casos potser hereditari, associat a altres tumors endocrins ( MEN ), Neurofibromatosis o SíndromeVon Hippel Lindau . El 10% són bilaterals i el 10% són malignes. El tractament preoperatoriamb alfa-antagonistes ha disminuit de forma important la morbi-mortalitat quirúrgica.

Cas clínic:

Home de 24 anys, MEN 2A: Carcinoma Medul.lar de Tiroides i Feocromocitoma bilateral.S'inicia 15 dies previs a la intervenció quirúrgica tractament alfa-bloquejant ambfenoxibenzamina i Beta-Bloquejant amb atenolol per control de la taquicardia. S' intervé pervia laparotòmica anterior, sota anestèsia endovenosa pura, amb perfusió de propofol i dosisaddicionals de fentanilo. Es monitoritza ECG, pulsioximetria, capnografia, pressió arterialinvasiva i diüresis horària. El pacient es manté hemodinàmicament estable durant la intervenció,excepte coincidint amb la manipulació del tumor que presenta Hipertensió arterial iTaquicardia que es controla amb nitroprussiat sòdic i esmolol. El pacient es extubat sensecomplicacions, mantenint-se normotens durant el postoperatori. Es donat d' alta de la unitatd'intensius als 3 dies.

Discussió:

Es revisa el tractament preoperatori i la tècnica anestèsica utilitzada en aquest cas clínic. Noexisteix un avantatge clar d' una tècnica anestèsica sobre una altra. Es recomana utilitzar latècnica anestèsica en la que es tingui més experiència personal.

Nasogastric Tube Placement Guided By Fibrobroncoscope In A PatientWith Laryngeal Mask Ventilation.

Martínez A, González FJ, Sastre Y, Vilanova F, Villar-Landeira JM.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.H. de la Santa Creu i Sant Pau

Introduction:

The placement of a nasogastric tube (NGT) in patients ventilated with a laryngeal mask may bedifficult. This is mainly due to the seal of the hipopharynx by the inflated cuff. AlthoughBrimacombe has published the possible use of laryngeal mask (LM) for gastroscopies, the truefact is , that placing a Levin nasogastric tube during anaesthetic procedures with LM might becomplicated. Once the NGT is placed, the ventilation trough LM usually does not causetrouble.

Clinical Case:

A 57 year old woman, ASA1, 60 kg, without any clinical criteria for difficult intubation, wasadmitted for removal of an ovarian cyst. It was decided to use a LM #4 for airway controlporpoise. After induction with propofol 160 mgs, fentanest 0,15 mgs and atracurium 20 mgs,the LM was placed using a standard technique and the cuff was inflated with 20 mL of air.Neither air leaks nor elevations of EtCO2 greater than 35 mmHg were observed. Duringsurgery the terminal ileum was accidentally injured and segmentary bowel resection had to beperformed. At this stage the need for NGT was considered to be necessary. We used thetechnique described by Ovassapian which uses a fibrobronchoscope (FBS) through aendotracheal tube as a guide for the introduction of a NGT. During the procedure there wereno complications and the ventilatory parameters maintained stable. The EtCO2 did notincrease above 38 mmHg.

Conclusion:

This case (LM mechanical ventilation for abdominal surgery) illustrates the uses of FBS as aguide for NGS. The use of FBS avoided oropharyngeal manipulation , LM removal andendotracheal intubation There was no need for posterior laryngoscopes , use ofinstrumentation or any other potentially traumatic manoeuvres.

Perfusió Extracorpòrea De EEII Amb Citostàtics Pel Tractament DelMelanoma: Monitoratge Hemodinàmic I Maneig Intraoperatori

A. Ruiz, I. Rovira, C. Gomar, P. Matute.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.H. Clínic

La perfusió hipertérmica amb citostátics (PHC) mitjançant un sistema de perfusióextracorpórea (CEC) pel tractament dels melanomes permet la utilització de dosis meselevades de citostàtics sense efectes sistèmics. Láïllament complet de la circulació del’extremitat es difícil i hi pot haver creuament de circulacions. Presentem la monitoritzacióhemodinàmica i el maneig intraoperatori durant la PHC. Hem estudiat 14 pacients, 4 homes i10 dones de 57±15 anys (de 27 a 77) sotmesos a PHC per melanoma de EEII, sota anestesiageneral. Es va monitoritzar: ECG, SpO2, PA invasiva, PVC, doppler esofágic (DE) i Tª.Després de canular artèria i vena femoral es van connectar a un circuit de CEC i es vaaugmentar la Tª de léxtremitat fins als 40ºC, llavors es van afegir els citostátics (melfelan i γ-interferon) i es van perfondre durant 1 hora. Es van enregistrar els valors hemodinàmics i dehematòcrit: T0 (postinducció), T1 (després de la canulació femoral), T2 (després del torniquetinguinal),T3 (iniciada la CEC abans díniciar la PHC), T4 (als 30 min de la PHC), T5 (a 60min de la PHC), T6 (al finalitzar el rentat de léxtremitat), T7 (al finalitzar la CEC) i T8 (al finalde la intervenció). A la taula es presenten el valors hemodinámics i l´hematòcrit:

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8PAm(mmHg)

91±10 90±9 91±9 79±12*# 80±12* 80±12* 76±16* 78±12* 83±9

PVC(mmHg)

10±2 9±2 9±3 8±3* 8±3* 9±2 9±4 11±3 # 10±3

GCe(L.min)

4,6±1,5 4,4±1,3 3,8±1,2* 3,4±1,1* 3,4±1,1* 3,9±1,6 4,7±1,9 6,1±1,2*# 5,4±1,4*#

TFc(mseg)

420±67 407±73 380±79 332±46*# 326±40* 354±69* 370±99# 418±87# 388±49

HTO(%)

35±6 34±7 33±7* 30±6*# 29±6* 29±6* 26±6*# 26±4* 28±6*

Mitja±DE, ANOVA, *p<0,05 comparan amb T0, # p<0,05 comparan amb el temps previ.

Es va observar durant la PHC un descens progressiu de la PAm, PVC, TFc i el Hto. Els canvis delTFc s’observaren abans que qualsevol canvi a la PVC i coincidien amb canvis del nivell del reservoride la CEC. La PHC requereix dún estricte control hemodinàmic i el DE ha resultat ser molt sensibleper la detecció de creuaments entre la circulació sistémica i la CEC.

Places D'Anestesiologia Ofertades Durant L'any 2000 A Través DeL'àrea Ocupacional Del Col·Legi De Metges De Barcelona(Comb).

Bascuñana P, Roigé J, Ramon A, Salvador LL, Gancedo VA.Servei d'Anestesiologia i ReanimacióHospital General de la Vall d'Hebron

Introducció.

Ja fa anys que es ve denunciant, per part de diversos estaments, la manca d'anestesiòlegs alsistema sanitari català, així com reclamant necessitat de planificar les necessitats d'aquestsprofessionals de cara al futur (1). Recentment, en una enquesta als caps del serveisd'anestesioogia de Catalunya, s'ha posat de manifest amb xifres la manca actual i ma mancacreixent en un futur proper (2). L'objectiu d'aquesta comunicació és aportar les xifres delCOMB) pel que fa a la oferta de llocs de treball d'anestesiòlegs, com una dada més queconfirma aquesta situació.


A partir de la base de dades de l'Area Ocupacional del COMB, s'estudien les ofertes´, la sevacobertura i les demandes d'anestesiolegs. Es van ofertar 29 places que es desglossen en elquadre següent.

Discussió.

Pràcticament tots els llocs de treball són d'ambit hospitalari i amb contracte laboral., per tant laretribució és en base a la legislació vigent: salaris ICS o INSALUD al sector públic, i conveniXHUP al concertat. El nombre de places totals ofertades a Catalunya pot ser superior. Elsgrans centres s'autoabasteixen, entenent que els més petits o perifèrics recorren més a l'Àrea.Cap plaça va ser coberta per manca de demandants.

Bibliografia.

(1) Baixarias P, Hervas C, Castaño J. L'anestesiologia a Catalunya: una anàlisi de la situacióactual i prespectives de salut. Salut Catalunya 1991:5:152-156.

(2) Aren J et al. Encuesta sobre el dèficit de anestesiólogos en Cataluña y análisis de lasituación realizada por 47 jefes de servicio. Rev Esp Anest Reanim 2001; 48:45.

Simpatectomia Toràcica Bilateral Endoscópica Pel Tractament De LaHiperhidrosi Palmar Primària. Maneig Anestèsic

Esturi R*, Villalonga R*, Moya J**, Morera R**, Ramos R.**Servei de Anestesiologia i Reanimació.* Servei de Cirurgia Toràcica.**Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge

Introducció.

La simpatectomia toràcica bilateral (STB) s'indica a pacients amb Hiperhidrosis palmarprimària ( HPP) resistents al tractament mèdic. La realització de manera seqüencial durant elmateix acte quirúrgic implica una sèrie de consideracions anestèsiques que son el motiu delnostre estudi.

Material i Metodologia.

Es varen estudiar 30 pacients sotmesos a STB via endoscópica durant l´any 2000. Es realitzàanestesia general balancejada, amb intubació selectiva esquerra. Es va avaluar edat, pes,ASA, sexe, estudi preoperatori, diàmetre del TOT, duració de la ventilació selectiva a ambdóspulmons, interval entre ambdues ventilacions selectives, maneig ventilatori i las sevesconseqüències; així com las complicacions intra i postoperatorias. Es va monitoritzar: FC, TAincruenta, SpO2, ETCO2 i PIT. Es va utilitzar Fi O2 de 1 fins a la fi de la intervenció. Laposició fou decùbit supí a 30 º. El primer temps va ésser el costat dret excepte en elsesquerrans.

Resultats.

La distribució va ésser 22 dones i 8 homes, amb una edat mitja de 29,5 anys, tots ASA I. Laduració mitja de la ventilació selectiva va ésser 7,06min. pel costat dret i de 7,66min pel costatesquerra, amb un temps entre ambdós costats de 3 min. La duració mitja del acte anestèsic vaésser 70,63 min. El valor mitg de la SpO2 durant la 1ª ventilació selectiva va ésser 97,5 % ide la segona de 96,5%. El valor mitg de ETCO2 va ésser 33,6 mmHg en el primer temps i de24,85 mm. Hg en el segon. Complicacions: Cap complicació intraoperatòria No es vapresentar intolerància a la ventilació selectiva ( Sp O2 > 90 %). Durant el períodepostoperatori es va presentar un cas de reacció al·lèrgica a Metamizol i dos casos devessament pleural serohemàtic, autolimitat, així com un 16 % de nàusees i vòmits.

Discussió.

La STB es una tècnica novedosa en el tractament de la HPP.La tècnica anestèsica requereix un maneig intraoperatori amb una monitorització bàsica: ECG,SpO2, ETCO2 i un control dels paràmetres ventilatoris estricte donats els constants canvisrespiratoris que es produixen i la inmediata compensació que es precisa.

Utilització De L'òxid Nítric Durant La Lobectomia En Un Malalt AmbHipertensió Pulmonar

ML. Tosca, R. García-Guasch, JA Álvarez, J. Busquets, JL JiménezServei d'Anestesiologia i Reanimació i Terapèutica del dolor.Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

El maneig del pacient amb hipertensió pulmonar sol ser un repte per l'anestesista. Els canvisfisiològics que acompanyen a la cirurgia i l'anestèsia, poden derivar en un augment de la PAP,de la RVP i insuficiència cardiaca. El manteniment de l'estabilitat hemodinámica serà elprincipal objectiu durant l'acte quirúrgic.

Material i mètodes:

Presentem el cas d'un pacient de 75 anys, fumador, CIA diagnosticada arrel d'un episodi defibril.lació auricular, hipertensió pulmonar (PAP 51 mmHg documentada per ecocardiografia),bloc AV de primer grau. Va ser diagnosticat d'adenocarcinoma pulmonar i es va programarper pneumectomia. Preoperatoriament, es va col.locar un catèter de Swan-Ganz (PAP 36/17,PCP 8 mmHg).Es va procedir a una inducció anestésica amb 250 mg de pentotal, 0'3 mg de fentanilo, 7 mgde vecuroni. Es va procedir a intubació orotraqueal selectiva esquerre. El manteniment es vafer amb sevoflorà 2%, oxígen 100%, òxid nítric 8-12 ppm i 2000 cc sèrum cristaloides. LaPAP oscil.lava entre 33-32/17-20 mmHg, durant les 3 hores de l'intervenció. El pacient es vaextubar i es va traslladar a REA. Va ser donat d'alta a planta a les 24 hores.

Discussió:

La hipertensió pulmonar en aquest cas és secundaria a CIA congénita, augment del shuntesquerre-dreta, augment del fluxe de l'artèria pulmonar i la RVP i com a conseqüència de laPAP. La cirurgia proposada comporta el clampatge de l'artèria pulmonar dreta, amb augmentde flux en l'esquerre, que en situacions normals, es contraresta amb la disminució de la RVP,mecanisme anulat en la hipertensió pulmonar. L'òxid nítric, disminueix la RVP i la PAP deforma selectiva, sense afectar la circulació sistémica quan s'administra a dosis menors de 80ppm. En el nostre cas, la PAP va davallar 3 mmHg.

Conclusió:

L'òxid nítric disminueix la PAP en casos de hipertensió pulmonar moderada-severa.Aiximateix aquesta resposta depèn de la cronicitat de la malaltia, que determina els canvisirreversibles en els vasos pulmonars.

Anafilàxia Al Làtex

Mansilla R, Sánchez JC, Navarro J, Bermejo S, Escolano FServei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor.Hospital Universitari del Mar-Esperança. IMAS. Barcelona

Introducció:

L’anafilàxia greu durant l’anestèsia es presenta en 1/4500 a 1/20000 anestèsies, amb unamortalitat del 3-6%. El làtex és la segona causa de reaccions greus amb una incidència del 12-16,6%.

Cas clínic:

Dona de 39 anys, infermera, presentada per a col.locació de clau gamma tras fracturapatològica per metàstasis óssies secundàries a neoplasia de mama. Antecedents dálèrgia allàtex amb varios episodis grau III (afectació cutàneo-mucosa i disnea), cirugia prèvia permastectomia i clau gamma contralateral sense incidències. Tractament actual amb fentaniltrasdèrmic. Es programa en quiròfan lliure de làtex i es premedica amb anti H1, anti H2 icorticoids, practicant-se anestèsia intradural amb bupivacaina 0,5% i sedació. En el momentde línserció del clau, esdevè de forma súbita un quadre de baix gast, que precisa IOT i suportvasoactiu, finalitzant-se la cirugia amb quadre de agitació psicomotriu al destete. El diagnòsticde laboratori va confirmar la sospita clínica, amb valors elevats d´histamina i triptasa a les dueshores, essent el complement normal. El TAC realitzat amb posterioritat va confirmar lapresencia de metàstasis cerebrals.

Histamina

(0-7 mcg/dl)

Triptasa

(0-13 mcg/dl)

Metilhistamina

orina/24h

15 min 0.8 x x

2 horas x 37.7 179.3

6 horas x 35.8 x

24 horas x x 245

Conclusions:

Els quadres anafilàctics en persones alèrgiques conegudes poden presentar-se malgrat lapremedicació i làplicació estricta del protocol (quiròfan lliure de làtex). S´ha de realitzar undiagnòstic diferencial amb altres patologies que desencadenen quadres similars. La formabrusca de presentación del quadre es relaciona amb lábsorció mucosa o parenteral departicul.les de làtex.

Anestèsia En La Síndrome De Kearn-Sayre (Miopatia Mitocondrial)

Chamizo A, Munar F, Maneró G, Barat G, Miguel E.Servei dÁnestesiologia i ReanimacióHospital Materno-Infantil. Hospitals Vall d´Hebrón. Barcelona

Introducció.

La síndrome de Kearn- Sayre ( SKS ) és una alteració primària del metabolisme mitocondrial,caracteritzat per miopaties, bloqueigs cardíacs, alteracions visuals i del SNC.

Cas Clínic.

Pacient de 12 anys programat per a col·locació dún marcapàs endo-cavitari sota anestèsiageneral, que presenta un bloqueig aurículo-ventricular (BAV) complet, mal tolerat. Com aantecedents patològics presentava un SKS que havia debutat als 26 mesos de vida.Actualment es considerava que presentava un SKS amb les següents complicacions:Insuficiència exocrina del pàncreas, hipo-paratiroïdisme, hipo-aldosteronisme, hipo-corticismei insuficiència renal. La gasometria venosa preopertòria informava de: pH=7,420, K+=5,11 iun excés de base=-8,9. LÉCG presentava BAV complet a 37 batecs per minut, una tensióarterial ( TA ) de 127/77 mmHg i una saturació dóxigen del 98%. La inducció anestèsica esdugué a terme amb ketamina, fentanil i atracuri; i el manteniment amb isofluorà al 0,6% iO2/aire al 50%. Intra-operatòriament presentà una TA de 74/23 mmHg amb bona resposta aláleudrina. El pacient fou extubat al quiròfan, amb ingrés per al seu posterior control a lÚCI, ialta a planta a les 24 hores.

Discussió.

En el rar SKS cal tenir en compte la possibilitat d´hipertèrmia maligna, la depressiórespiratòria en el post-operatori i les alteracions de conducció. Així doncs cal dur a terme unaselecció curosa dels hipnòtics, dosis baixes dels opiacis, evitar els relaxants despolaritzants iingressar el pacient en una unitat de reanimació post-quirúrgica prestant fonamentalmentatenció a les alteracions de la funció cardíaca.

Anestèsia En Policitèmia Vera: A Propòsit D'un Cas.

JM. Pintos, S. Viedma, J. Busquets, ML. Tosca, E. MassóServei d'Anestesiologia i ReanimacióHospital Universitari Germans Trias i Pujol

Introducció

La policitèmia vera és un trastorn mieloproliferatiu crònic de causa desconeguda caracteritzatper un augment de la massa eritrocitària independent de la producció d'eritropoietina,freqüentment acompanyada de trombocitosi, leucocitosi i esplenomegàlia. La cirurgia enpacients amb policitèmia vera comporta un augment de la incidència de tormbosi perhiperviscositat sanguínia, però també existeixun augment del risc hemorràgic.

Cas Clínic

Pacient de 57 anys amb antecedents patològics de tromboflebitis, diagnosticada de policitèmiavera fa 6 anys que fou tractada amb sagnies i aspirina, asimptomàtica i sense tractament durantels darrers sis mesos.Fou intervinguda d'urgència per una hèrnia crural dreta incarcerada sota anestèsiaintrarraquídia. Es practicà una herniorràfia inguinal i una resecció de budell prim. Ales 48 horesva patir un quadre de shock hipovolèmic que va requerir una laparotomia exploradora urgent,transfusió de 7 concentrats d'hematies i 900 ml de plasma. El sagnat va continuar en elpostoperatori immediat i va cedir desprçes de l'administració de desmopresina i plaquetes. Vaevolucionar favorablement en la Unitat de Reanimació, essent donada d'alta a la planta decirurgia general als quatre dies.

Discussió

Els pacients amb policitèmia vera presenten un risc hemorràgic elevat, a més a més del risctrombòtic. Les hemorràgies són causades per una disfunció plaquetar primària o secundàries altractament amb antiinflamatoris no esteroideos. La transfusió de plaquetes normofuncionantsés el tractament d'elecció.

Eclàmpsia, Síndrome De HELLP I Fracàs Multiorgànic

F.Fontao, Y.Boliart, C. Potel, R. Borrás i A.Miranda.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.I.U. Dexeus

Gestant de 30 setmanes, secundípara, diagnosticada de pre-eclàmpsia, que arriba al serveidúrgències per dolor en hipocondri dret, objectivant-se edemes i TA 200/130 mmHg.Presenta convulsions tònic-clòniques, realitzant-se cesària de recurs sota anestèsia general.

En el postoperatori presenta oligo-anúria i pèrdues hemàtiques importants i clínica de CID.Analiticament sóbjectiva descens significatiu de l´hematocrit, hemòlisi, plaquetopènia ielevació dels enzims hepàtics, essent diagnosticada de HELLP.Es realitza TAC abdomen-pèlvic que descarta la presència de col.leccions hemàtiques ievidencia troballes compatibles amb necrosi tubular aguda i vessament pleural bilateral mínim.

Tot seguit la pacient presenta clínica dínsuficiència respiratòria que requereix intubacióorotraqueal i ventilació mecànica. En la placa de tòrax sóbjectiva un patró compatible ambedema agut de pulmó.

Persisteix el sagnat per redó amb coàguls realitzant-se revisió quirúrgica, que descarta puntsde sagnat.

Després de la transfusió d´hemoderivats séstabilitza el cuadre, i es normalitzen els valorsanalítics. Es manté estable hemodinamicament amb labetalol a dosis baixes. Persisteix lainsuficiència respiratòria i es fracàs renal, requerint hemodiàlisi.

Recupera progressivament la funció renal i respiratòria, essent extubada i amb posteriorevolució correcta.

Edema Agut De Pulmó Secundari Al Tractament Amb Ritodrine EnUna Gestant Preterme Afecta De Malaltia De Steinert

E. Vela, I. Bruy, T. Franco, R. Llasera, C.BertránServei d'Anestesiologia, reanimació i terapèutica del dolorH.U. Germans Trias i Pujol.

Introducció

Ládministració endovenosa dágonistes beta-adrenèrgics és un tractament molt utilitzat perinhibir lámenaça de part prematur.

Cas clínic

Es tracta dúna dona de 24 anys, fumadora, portadora dánemia ferropènica i gestant de 29setmanes (paritat 0-0-0-0) que ingresa per dinàmica uterina. Sínicia tractament ambbetametasona (e.v.) , ritodrine (e.v.), indometacina (rectal) i nimodipino (v.o.). A les 92 horesapareix patiment fetal i quadre de taquicardia, taquipnea, cianosis, hipoxemia severa (pO2 :54.7 mmHg amb FiO2 1) i crepitants pulmonars compatible amb edema agut de pulmó.Es va realitzar cesàrea urgent sota anestèsia general. El nadó (pes de 1075 g, apgar 1´:1,apgar 5´:3) va ingresar intubat a la UCI pediàtrica. La dona va ingresar a la UCI amb quadredínsuficiéncia respiratòria aguda per edema agut de pulmó no cardiogènic (ecocardiogramaamb bona funció contràctil), probablement secundari al tractament amb ritodrine.La malalta fou extubada a les 24 hores i reintubada a les 48 hores per nou fracàs respiratoriatribuible a un dèficit de força muscular. Desprès dún ampli diagnòstic direrencial foudiagnosticada de distrofia miotónica de Steinert. Fou extubada definitivament desprès de 8dies.

Discussió

L´ús endovenós de beta-mimètics pel tractament de lámenaça de part prematur pot produiredema pulmonar per varis mecanismes fisiopatològics.

Lásociació de la malaltía de Steinert amb la gestació és infrequent; no obstant láparició decomplicacions sí és frequent i variada (avortaments, hydrops, part prematur, distòcies depresentació).

Lásociació de distrofia miotònica i tractament amb ritodrine en gestants pot produir undesenmascarament de la malaltia i/o una agravació de la simptomatologia.

Importància De La Detecció De L’Anticòs Anticoagulant Lúpic EnCirurgia Traumatològica: A Propòsit DÚn Cas

Alvarez A, Merten A, Illa S, Villanova F, Villar Landeira JMServei d´ Anestesiologia , Reanimació i Clínica del DolorHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Introducció:

Lánticoagulant lúpic és un anticos antifosfolípid dirigt contra un complex protrombina-fosfolípic que impedeix un desenvolupament normal del procés de coagulació. Forma part juntamb altres anticossos antifosfolípics de lánomenat Sdme. Antifosfolípic (descrit per Hughes el1983). La seva clínica varia des dábsencia de simptomatologia, trombosi arterial i venoses,trombocitopènia, anèmia hemolítica i epilèpsia fins a complicacions trombòtiquesmultiorgàniques.

Cas clínic:

Pacient dona de 84 anys amb antecedents de HTA, AVC, AcxFA paroxística, valvulopatiamitroaortica i episodis dángor. Ingressa per fractura subcapital fèmur esquerre. En léstudipre-operatori es va trobar de forma casual allargament del temps de cefalina i trombina ambINR normal i plaquetopènia lleu (134.000). En els estudis de coagulació seriats sóbserva unallargament del temps de cefalina trobant-se valors entre 1,6 i 1,93. Es realitzean estudishematológics que mostren la presència dánticoagulant lúpic positiu a títol moderat, anticos B2glicoproteïna a títols normals i anticossos anticardiolipina i fosfatidilserina negatius. Dácordamb el Servei d´Hematologia es decideix iniciar tractament amb heparina de baix pesmolecular a dosis profilàctiques durant el període per-operatori, donat lélevat risc detrombosis que presenten aquests malats. Valorat el risc quirúrgic de la pacient es realitzaanestèsia subaracnoïdal ( 12 hores després de ládministració de HBPM) amb agulla 25Gatraumàtica PL, a nivell de L3-L4 amb Bupivacaïna 0.5% (12.5 mg). La intervencióquirúrgica i el període post-peratori van transcórrer sense complicacions hemodinàmiquesrellevants.

Discussió:

La presència dánticos anticoagulant lúpic positiu, s´ha de sospitar en pacients amb alteraciódels temps de coagulació éssent necessari descartar un possible Sdme. Antifosfolípic Primari.Láctitud terapèutica a seguir en aquests pacients en cas díntervenció quirúrgica, varia segonspatologia, clínica i característiques del pacient, no existint en la literatura una pauta fixadáctuació. Serien necessaris estudis prospectius que poguessin respondre als múltiples dubtesque es plantegen en el maneig dáquest tipus de pacients.

Maneig Anestèsic De Les Malalties Miotòniques. A Propòsit D'un Cas

Gil A*, Llacer E*, Sola E**, Gaitàn E**.Serveis d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del DolorCiutat Sanitària i Universitària de Bellvitge*.Hospital materno-infaltil Sant Joan de Déu**.

Introducció:

Les miotonies son enfermetats hereditàries poc freqüents. Definim com miotonia laimpossibilitat de relaxació de la musculatura al desaparèixer la contracció voluntària. Existeixuna alteració intrínseca de la musculatura, a nivell de canals de sodi i clor de la membranamuscular. Es poden classificar en dos grans grups: miotonies no distrófiques i miotoniesdistrófiques, en aquestes últimes per damunt de la miotonia destaquen la debilitat muscular i lesmanifestacions no musculars (cardilógiques greus, respiratòries, endocrines, neurològiques, ...)

Cas clínic:

Varó de 10 anys. AP: síndrome de Thomsem (miotonia congènita). Es decideix laparotomiaexploradora per incisió de Mc Burney per sospita d'apendicitis aguda. Amb un preoperatorinormal i prèvia instauració de la profilaxis d'estómac ple, es sotmet a anestesia generalendovenosa amb propofol, fentanil i atracuri en dosi única. No es produeix cap incidènciadurant al cirurgia, extirpant-se una apèndix gangrenós. No s'administren anticolinesteràsics,extubat-se el malalt als 45 minuts de l'inducció. Es donat d'alta a la planta un cop ha recobrattota la força muscular i es troba completament despert. Alta hospitalària als 5 dies d'ingrésamb un postopertari sense incidències.

Discussió:

Cap tècnica anestèsica evita la possibilitat d'aparició de miotonia en aquests malalts. Calmantenir nomotermia perquè l'hipotermia poc desencadenar miotonia. També cal evitar l'ús desuccinilcolina perquè pot desencadenar una miotonia generalitzada. Es poden usar relaxants nodespolaritzants, que no eviten la miotonia; recomanant-se la seva monitorització. Esaconsellable ajustar les dosis d'hipnòtics i morfics per l'elevada susceptibilitat a ells d'aquestmalalts. Existeix controvèrsia en l'ús d'halogenats. Cal evitar els anticolinesteràsics, perquèpoden desencadenar miotonia generalitzada.

Maneig Anestèsic En Osteogènesi Imperfecta: A Propòsit DÚn Cas

MT Rivilla, P Iglesias, J González Carrasco, F Vilanova, JM Villar LandeiraServei d'Anestesiologia, Reanimació i Clínica del DolorHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Introducció

Lósteogènesi imperfecta és una malaltia hereditària (AD) amb una incidència de 1/30.000nounats vius, definida per lálteració primària del teixit connectiu que produeix una importantfragilitat òssia a banda dáltres anormalitats associades, fet que requereix un especial maneiganestèsic dáquests pacients.

Cas clínic

Nena de 9 anys amb osteogènesi imperfecta intervinguda dúrgència per fractura desplaçadadólècran dret. Antecedents patològics: al.lèrgia a la penicilina; múltiples fractures aparegudesdes del primer mes de vida (fèmurs i tíbies, drets i esquerres, húmer dret) tractades de modeconservador; un episodi de Púrpura de Schölein-Henoch; mastoïditis intervingudaquirúrgicament secundària a otitis mitjana; estrabisme. Exploració física: escleròtiques blaves ehiperhidrosi, sense deformacions toràciques ni signes de patologia cardiopulmonar. Les provespreoperatòries foren correctes (ECG, analítica, radiografia de tòrax). Premedicació:Midazolam 0.5mg. Es decideix realitzar tècnica combinada usant per a la inducció Atropina(0.25mg), Propofol (120mg), Fentanest (45mg), posant una mascareta laríngea Nº2.5,mantenint-se amb Sevofluorane (2%), N2O i O2 (50%). Monitorització estàndard i control detemperatura rectal (estable a 36.1ºC tota la intervenció). Bloqueig axil.lar després de lainducció, usant neuroestimulador amb Bupivacaïna 0.375% (11ml), efectiu sense mésrequeriments analgèsics. Posteriorment es posa a la pacient en decúbit pron, amb especialprotecció facial, toracopèlvica i déxtremitats, comprovant-se la correcta col.locació de lamascareta laríngea. La intervenció no va tenir incidències (temps quirúrgic 25 minuts) posantde nou a la pacient en decúbit supí, i després de retirar els halogenats, es treu la mascaretalaríngea sense complicacions.

Conclusió

En pacients amb osteogènesi imperfecta es requereix un maneig cuidadós de les vies aèries ide les posicions quirúrgiques, per lélevat risc de fractures que presenten. També és importantel control de la temperatura, pel risc d´Hipertèrmia Maligna, fet que limita l´ús de determinatsfàrmacs.

Aturada Cardiorespiratòria A La Ciutat Sanitària I Universitària DeBellvitge.

A. Cabrera, C. Moreno, X. García-Eroles, C. Bartolomé, L. García-HueteDepartament d'Anestesiologia i ReanimacióCiutat Sanitària i Universitària de Bellvitge

Introducció:

L'aturada cardio-rerpiratòria (ACR) és un repte d'actuació immediata i elevada mortalitat.Atenem l'àrea "Costa de Ponent"(més d'un milió de persones); l'ACR és assumida pel serveid'Anestesiologia a Reanimació d'Urgències (REAU) amb 10 llits d'atenció continuada, uncubícul a urgències (CubC) i un equip mòbil d'atenció a l'ACR (ERCP). Donada l'elevadacasuística (2,5% dels èxitus de l'àrea), exposem els resultats preliminars d'un seguiment de dosanys d'activitat.


Estudi observacional (abril 1998 a març 2000); Impacte de l'ACR en l'activitat de REAU,prevalença per edats i sexe, procedència i accés a REAU, servei assignat segons etiologia,estada mitjana i supervivència.

Resultats:

Demogràficament la mostra es correspon amb la població de referència. Les 439 ACR atesessuposen el 10% de l'activitat de REAU. Foren el doble d'homes que de dones i 5-10 anysabans en homes. El 15% van arribar amb ambulància convencional i un 11% en ambulànciamedicalitzada. El 60% d'avisos a l'ERCP van ser ACR; en el CubC van ser-ho el 30%.S'assignen principalment a Cardiologia (24%) i a Medicina Interna (20%). L'estada mitjana deles ACR recuperades, ingressades a REAU, és de 2,5 dies. Les ACR presenten una mortalitatimmediata del 57%, un 15% moren abans de l'alta de REAU i la resta (28%) van a altresserveis o centres.

Conclusions:

-Per mantenir aquests nivells d'atenció a l'ACR cal una infraestructura complexa i operativa.-Millorar la morbi-mortalitat de l'ACR requereix un gran esforç analític i assistencial.-És important la formació continuada del personal sanitari en la identificació i actuació davantuna ACR.-S'han de fomentar mitjans per una correcta atenció i transport de les ACR en l'àmbitextrahospitalàri.

Dificultats Diagnòstiques I Terapèutiques En La ReanimacióPostoperatòria D'un Cas D'agitació Psicomotriu En Un Pacient AmbIntent D'autòlisi

I. Plaja, A. Arxer, T. Metge, J. Roig, A. VillalongaServei d'anestesiología, reanimación i terapéutica del dolor.Hospital Universitari "Dr. Josep Trueta" de Girona

Introducció

En les emergències quirúrgiques és freqüent desconèixer els antecedents mèdics del malalt, fetque en ocasions poden tenir importants implicacions anestèsiques.

Cas Clínic

Malalt de 54 anys que ingressà a urgències per un intent d'autolisi. Presentava una ferida incisaa nivell cervical anterior amb secció supraglótica de la faringe per on respiravaespontàniament, arítmia cardíaca, anèmia i acidosi respiratòria. Es va intubar la tràquea atraves de la ferida i donada l'emergencia clínica s'intervinguè sense preoperatori.Es va trobar una secció de la glàndula submaxilar i secció faríngea suprahioidea realitzantreparaciò de les lesions i la traqueotomia definitiva. Es realitzà una anestesia generalbalancejada precisant reposició de la volemia. Ingressà a la unitat de reanimació ambventil.lació controlada recuperant la respiració espontània als 30 minuts.En el despertar va inicià un tremolor generalitzat amb uns moviments amplis i descontrolats deles quatre extremitats amb agitaciò psicomotriu de molt difícil tractament. Les dades aportadesper la família van comportar mes confussiò diagnóstica per el que es va consultà al neuròleg deguàrdia que, davant dels moviments qualificats com coreiformes i el intent de autolisi vaorientar el diagnòstic cap a una corea de Huntington, confirmant-se posteriorment eldiagnòstic.

Discussió

La corea de Huntington és un trastorn cerebral degeneratiu autosòmic dominant que escaracteritza per moviments coreiformes i demencia progressiva.L'intent de suïcidi es un fet freqüent que ens comportarà realitzar intervencions de emergencia,sense un preoperatori previ, amb l'agravant de l'existencia d'un elevat risc de broncoaspiraciò,d'una sensibilitat augmentada a fàrmacs com el thiopental, d'un dèficit de colinesterasesplasmatiques i de la possibilitat de augmentar la simptomatología en el despertar postanestesic.

Estat Actual De La Investigació En Reanimació Cardiopulmonar ATravés De Les Publicacions De L'any 1999

J. Busquets, M. Ferrà,, J. Castillo, C. Cubells, R. Garcia-GuaschServei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolorHospital Germans Trias i Pujol.

Introducció i Objectius:

La situació d'urgència d'una aturada cardiaca i la participació multidisciplinaria fan difícil lainvestigació en R.C.P. (reanimació cardio-pulmonar ). L'objectiu del treball és estudiar el tipusi origen de totes les publicacions sobre R.C.P. durant l'any 1999.

Material i mètode:

Es va realitzar una búsqueda a partir de Medline utilitzant com a únic descriptor"cardiopulmonary resuscitation" . Per a cada un dels treballs es va analitzar: revista, especialitatdel primer autor, país on es realitza el treball, el contingut temàtic, la qualitat metodològica(estudi aleatori amb mostra gran, aleatori amb mostra petita, no aleatori, observacional ocasos clínics), el tipus d'estudi (humà, animal, laboratori o simulacions, enquestes), el tipus depublicació (original, revisió, nota clínica, carta al director, editorial, recomanacions,organització).

Resultats:

Durant l'any 1999 s'han publicat 280 artícles en 116 revistes de 25 països diferents,. En 189casos hi havia resum i s'han pogut analitzar totes les variables. La revista amb major númerode publicacions ha estat Resuscitation (20%). L'especialitat amb major número depublicacions és anestesiologia i cures intensives (20%), seguida d'urgències (13%). 39 treballseren estudis aleatoritzats amb mostres grans, 29 amb mostra petita, 16 no aleatoritzats, 46observacionals, 13 casos clínics i la resta eren publicacions sobre organització, ensenyament,etc. España ocupa el tercer lloc en publicacions sobre R.C.P. amb un 7% del total.

Discussió:

La gran dispersió de revistes fa difícil el seguiment dels treballs que es publiquen sobre R.C.P.L'escassa publicació d'estudis amb mostres grans reflexa les dificultats d'investigació en aquestcamp.

Evolució Dels Traumatismes Cranioencefàlics Greus.

L. Corral, A. Arcocha, E. Martínez, J. L. Monfort, J.L. Ventura.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del dolor.Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge.

Objectiu:

Estudi retrospectiu i descriptiu de lévolució dels traumatismes cranioencefàlics greus (TCE)ingressats en el nostre hospital.

Material y mètodes:

Setanta pacients amb TCE greu amb GCS ≤ 8 ingressats en un any (1998) a la Unitat deReanimació dÚrgències del nostre hospital. Es van excloure 10 pacients per presentar signesde mort cerebral a língrés. Dels 60 pacients restants, el 92% eren homes i el 8% dones.Lédat mitja 35 ± 16. El GCS va ser: 3 un 3% dels pacients, 4 un 22%, 5 un 13%, 6 un 23%,7 un 22% i 8 un 15%. Un 37% presentaren un TCE pur i el 63% restant eren politraumàtics.El mecanisme de producció: accident de tràfic en un 75%, caiguda en un 20% i altres en un5%. 54% eren procedents dún altre hospital.

Resultats:

En un 13% sóbjetivà hipotensió i en un 33% hipòxia abans de língrés. En un 45% hi haviaalteracions pupil.lars a língrés i el 55% restant presentaven pupil.les normals. 12% precisarenneurocirurgia. La TAC segons la classificació del TCDB: Lesió Difusa I (LD I) en un 8%, LDII un 60%, LD III un 12%, LD IV un 7%, massa evacuable un 12% i massa no evacuable un1%. Es monitoritzà la PIC en un 72% dels casos. Presentaren HTIC un 43% delsmonitoritzats. La mortalitat fou del 32% (63% mort cerebral i 37% no neurològica).

Conclussions:

Un 43% dels TCE greus presentaren HTIC i la mortalitat del TCE greu en el nostre hospitalfou del 32%.

Fallida Multiorgànica De Ràpida Evolució: Possibilitat De DiagnòsticDiferencial Entre Febre Groga I Malària

Ramiro O, Cabrera A, Domingo T, Mayoral V, Montero A.Servei d'anestèsia i reanimacióCiutat Sanitària i Universitària de Bellvitge

Introducció

La globalització, els viatges a països exòtics, la immigració i el canvi climàtic comportenl'aparició de malalties fins ara gairebé desconegudes en el nostre medi.

Cas Clínic

Pacient de 26 anys, senegalès i sense antecedents d´interès, que presenta quadre de febre,dolor abdominal i diarrees que és etiquetat de procés gripal i tractat ambamoxicil·lina/clavulànic. Per mala evolució ingressa en un hospital amb orientació diagnòsticade síndrome infecciosa, essent tractat amb levofloxacino ev.

Laboratori: 2.400 leucòcits (73% bandes), 55.000 plaquetes, GOT 298 U/L. TempsProtrombina: 58%. Radiografia tòrax: normal.

Vist el seu mal estat general: febre de 39 graus C i hemoptisi, als dos dies d'ingrés es traslladaa un hospital de tercer nivell. A urgències presenta agitació, taquipnea i taquicàrdia.

TAC: Infiltrats alveolars bilaterals i zones d'isquèmia a melsa. Hemocultius, cultiu i BK d'esputnegatius.

Degut al deteriorament clínic, analític (GOT 1496, GPT 1029, presència de coagulopatia) igasometric (pO2 57 amb mascareta d'alta concentració) es fa necessària la ventilaciómecànica i l'administració de fàrmacs vasoactius. Finalment presenta aturada cardíaca que norespon a les maniobres de reanimació. Necròpsia: Necrosi hepàtica, esplenomegàlia, danyalveolar i presència intensa de pigment malàric.

Conclusions:

Davant les noves costums hauríem de pensar amb malalties tropicals que poden produir unxoc ràpidament progressiu, essent les més freqüents la Malària i la Febre Groga.

Fracàs Hepatorenal Hiperagut En Un Cas D'intoxicació Per Èxtasi IKetamina: Presentació Del Cas I Actualització De Drogues De Disseny

Chamero A., Vilà E., Sariñena M., Massó E., Vila P.Servei d'anestesologia, reanimació i terapèutica del dolor.H.U. Germans Trias i pujol.

Introducció:

El consum de drogues de disseny ha augmentat entre els joves i en certs ambients. Laintroducció de noves drogues de síntesi i l'associació entre elles és motiu de greus efectessecundaris.

Cas Clínic:

Es tracta d'una pacient de 22 a., amb antecedents d'asma bronquial, consumidora habituald'èxtasi els caps de setmana, que després de la ingesta de mig comprimit d'èxtasi, alcohol i unadosi indeterminada de ketamina, presentà un quadre de colapse cardiovascular (TA: 64/30mm Hg, FC: 140 x ') que precisà de suport vasoactiu amb amines, amb Glasgow 3 que varecuperar en 6 h. Ademés presentà una insuficiència hepàtica hiperaguda (GOT 14.190 U/l.,GPT 7.736 U/l, LDH 7.908 U/l) amb insuficiència renal secundària a rabdomiolisi (Creatinina2'3 mg/dl, urea 79 mg/dl, CPK 1167 U/l) i que va recuperar integrament després de 5 diesd'ingrés.

Discussió:

Èxtasi és el terme que s'utilitza per anomenar un conjunt de substàncies anfetamíniques d'úsfreqüent entre els joves. Els efectes que es busquen són els de produir un estat emotiuextrovertit amb increment de la intimació i de la empatia. Les complicacions que es podenproduir van des de simptomatologies menors com sequedat bucal, sudoració profusa, alteracióde la visió, nàusees, vómits, rigidesa muscular fins a més greus com hiponatrèmies,hipertèrmies, i diferents graus d'afectació hepàtica (des de transaminitis fins a fallida hepàticafulminant) que poden produir la mort.La ketamina és un anestèsic disociatiu, relacionat químicament amb la fenciclidina (un potental.lucinogen). Darrerament s'ha observat la utilització com a droga d'abús.

Es presenta aquest cas per ser una associació poc habitual (èxtasi+ketamina) així com eldiagnóstic diferencial, el seu tractament i una actualització en l'ús combinat de drogues dedisseny.

Hidrocefàlia I Edema Pulmonar Neurogènic

Aparicio I, Martí C, Bartolomé C, G.Huete L, Granada R.Servei d'Anestesiologia i ReanimacióCiutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge.

Introducció:

L’EAP neurogènic és una causa de SDRA que es produeix com a complicació immediata dediferents quadres de lesió cerebral aguda:Hemorràgia subaracnoidea,hidrocefàlia aguda,TCEgreu,...

Casos Clínics:

1er. cas: home de 21 anys que presenta cefalea brusca amb disminució del nivell de conciència(GCS 3) amb parada cardiorespiratòria:es procedeix a reanimació cardiopulmonar avançadaprecisant FiO2 100 %.(saturació 70 %). RX tòrax: patrò alveol-intersticial bilateral.TACcranial:hidrocefàlia aguda.Milloria gasomètrica i radiològica a les 12 hores post drenatgeventricular permetent l’extubació a les 48 hores.

2on. cas: noia de 20 anys amb cefalea brusca i coma (GCS 3).Respiració irregular ambsortida d’espuma rosada per la via aèria:assistència ventilatòria. TAC:hematoma frontal oberta ventricles sense hidrocefàlia.PaO2/FiO2:129 (FiO2 100 %,PEEP 10). Prèvia realitzaciód’arteriografia es procedeix a clipar aneurisme de bifurcació carotídea esquerra i s’evacual’hematoma; milloria gasomètrica a les 24 hores (PaO2/FiO2:457);extubació a les 48 hores.

Discussió:

l’EAP neurogènic és una entitat clínica greu que apareix en un escàs percentatge depacients,generalment joves,amb lesió cerebral aguda.La respiració irregular,hipoxèmia iespuma rosada per la via aèria carectritzen la clínica.La hiperactivitat simpàtica podria ésser labase etiopatogènica.Radiològicament apareix un patró alveolo-intersticial bilateral.La resoluciódel quadre cerebral constitueix el tractament fonamental mentre que el simptomàtic obliga asuport ventilatori amb PEEP elevada i balanços negatius.

Conclusions:L’EAP neurogènic és una complicació greu i immediata a tenir present davant lesions cerebralsagudes.El tractament etiològic i simptomàtic produeix la resolució del quadre.

Intoxicació Aguda Greu Per Fenobarbital

Martí C, Aparicio I, Esturi R, Bartolomé C, G.Huete LServei d'Anestesiologia i ReanimacióCiutat Sanitària i Universitària de Bellvitge

Introducció:

El Fenobarbital és un barbitúric de vida mitja llarga i poc liposoluble;tan sols un 25 % de laseva concentració plàsmatica s'elimina directament pel ronyó.Coma amb depressiórespiratòria,absència de reflexes de tronc i col.lapse cardiocirculatori constitueixen els seusprincipals efectes deleteris.

Cas clínic:

Dona de 43 anys, farmacéutica,antecedents patològics: síndrome depressiva tractada ambparoxetina. Intent d'autolisis sense deixar evidència del fàrmac usat.Disminució del nivell deconciència i parada respiratòria requerint suport venitilatori per part del SEM. No resposta al'administriació de flumacenil ni naloxona intravenosa. A l'ingrés s'objectiva: pupil.lesmidriàtiques arreactives, absència de reflexes de tronc i de resposta motora, hipotensióarterial severa i hipotèrmia. S'inicia tractament amb bicarbonat, sobrecàrregues de volum idopamina; s'administra carbó activat per sonda nasogàstrica. Perfusió de noradrenalina perhipotensió arterial refrectària. Informe toxicològic: fenobarbital en sang de 207 micrograms/dL(nivells terapèutics:15-40 micrograms/dL). Es força la diuresis, s'alcalinitza l'orina i s'iniciahemodiàlisis: nivells terapètics a les cinc sessions; recuperació progressiva del nivell deconciència i milloria hemodinàmica. Extubació al cinqué dia.

Discussió:

La intoxicació aguda per fenobarbital constitueix una entitat greu que cursa amb disminució delnivell de conciència, depressió respiratòria i col.lapse cardiocirculatori; el tractament es basaen el manteniment permeable de la via aéria, control hemodinàmic i diuresis forçada ambalcalinització de la orina. La hemodiàlisis constitueix una opció terapèutica davant intoxicacionsgreus per barbitúrics de vida mitja llarga amb l'objectiu de disminuir el temps i morbilitat de lesmesures de suport vital.

Quilotòrax Postquirúrgic. A Propòsit D´Un Cas

S.Fernandez, P.Prieto, S.Bella, C.Ferrer, J.CuencaServei D’AnestesiologiaHospital Universitari Sant Joan De Reus.

Introducció

El quilotòrax és una rara complicació que apareix com a conseqüència de la cirurgia delcàncer de laringe, i es produeix per lesió del conducte toràcic.

Cas Clínic

Presentem el cas d'un home de 74 anys amb antecedents patològics de al·lèrgia a lapenicil·lina, HTA amb tractament farmacològic, recambi valvular aòrtic amb protesi biològica,MPOC tipus enfisematós, TBC a la adolescència, intervingut per carcinoma de laringerealitzant-se laringectomia més buidament ganglionar bilateral. El pacient és donat d'alta dereanimació a les 24h del postoperatori a planta de cirurgia sense cap mena de complicaciópostoperatòria. A les 48h del postoperatori reingressa en reanimació per quadre sobtatd'insuficiència respiratòria que, posteriorment, s'acompanya d'inestabilitat hemodinàmica,fibril·lació auricular, fallida renal i anèmia. La Rx de tòrax demostra un vessament pleuralbilateral, la bioquímica del qual és compatible amb quilotòrax.

S'instaura ventilació mecànica, tractament amb drogues vasoactives, es monitoritza ambcatèter de swan-ganz, es col·loca un drenatge pleural i es transfonen 2 concentrats d'hematies.El pacient mostra una millora respiratòria i hemodinàmica en el transcurs d'una setmanacessant el dèbit del drenatge pleural, pel qual es donat d'alta a la planta per continuarpostoperatori.

Discussió

El quilotòrax és una complicació que cal tenir en compte en el context de la cirurgiaoncològica de laringe. La clínica d' insuficiència respiratòria, la Rx de tòrax i la bioquímicacompatible són fonamentals pel diagnòstic. El tractament es basa en el drenatge pleuralacompanyat de mesures conservadores.

Anestèsia Regional vs General En Pacient Amb PatologiaMultiorgànica, Aprofitant Un Cas

Botana C, Sánchez MJ, Mirasol JM, Roigé J, Gancedo V.Servei dÁnestesiologia I ReanimacióHospital General de la Vall d´Hebró .Barcelona

Introducció

Lánestesia peridural a un nivell correcta és una bona alternativa a lánestesia general en elscasos que aquesta suposa un alt risc pel pacient afecte de patología multiorgànica.

Material i mètodes

Home de 79 anys, 147 cms dálçada i 73 kg de pes, ex-fumador i ex-bebedor moderat ambantecedents personals de: hiperuricemia amb tractament, HTA de llarga evolució entractament, DMNID en tractament amb ADO, RTU per papiloma vesical al 1987, EPOC dellarga evolució requerint diversos ingresos per reagudització (últim al Gener del 2000), OSASdiagnosticat per PSG al Juliol del 2000 en tractament amb CPAP (5 hores/nit). Se´ldiagnosticà per colonoscopia una neoplasia de colon a 30 cms del anus i es va sormetra aintervenció quirúrgica practicánt-se´l una resecció anterior baixa. La tècnica anestèsica triadava ser una peridural a nivell L1-L2 amb 15 ml de Ropivacaina al 1%, aconseguint-se un nivellanalgésic correcta fins la metàmera T4.El pacient en cap moment va tenir dolor; la seva principal queixa va ser la incomoditat de lapostura i la duració de la intervenció (205 minuts per secció iatrogènica de lúréter dret) Unavegada finalitzada la intervenció, el seu grau de satisfacció fou máxim, restant molt agraït perel tipus dá nestesia realitzada.

Conclusió

El correcte coneixement i utilització de lánestesia peridural permet el seu us fora dels margesutilizats habitualment, quan el balanç A.regional-A.general es declina cap a la primera.

Complicació Neurològica En Un Cas D'anestèsia I AnalgèsiaEspinal: Hematoma Peridural

Miró P , Sala X , Gomar C.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del DolorHospital Clínic de Barcelona. Universitat de Barcelona

Presentem un pacient de 82 anys amb MPOC severa, ACxFA, resecció abdominoperinealper neoplàsia de recte i TEP postoperatori, ingressat per sobreinfecció respiratòria i entractament amb heparina de baix pes mol·lecular (HBPM).

Es diagnostica d'oclusió intestinal, requerint laparotomia urgent. ASA IVE i MANNHEIM 5.Es realitza anestèsia peridural (D9-D10) amb Bupivacaïna i Lidocaïna amb agulla de Tuohy18 G sense incidències, obtenint nivell anestèsic a D4. Darrera dosi d'HBPM 5 h abans.Pacient conscient, semiincorporat i amb oxigen al 24 % durant tota la intervenció. Alliberacióde brides. Postoperatori a UCI.

A les 12 hores apareix dolor dorsal irradiat a extremitats inferiors amb l'administraciód'analgèsia peridural amb metadona, retirant-se seguidament el catéter peridural. (HBPMreiniciada una hora abans).

A les 24 hores de la retirada del catéter s'objectiva paraparèsia amb nivell sensitiu a D6 is'avisa al servei d'Anestesiologia, indicant-se ressonància magnètica que evidencia hematomaperidural entre D5 i D11. Es realitza laminectomia descompressiva amb anestèsia general. Esremet de nou a la UCI intubat i sedat, presentant descompensació cardíaca i respiratòria, sentexitus a les 36 hores de la laminectomia.Malgrat la fatal evolució del pacient, (de causa respiratòria), el principal problema foul'hematoma peridural. Factors de risc associats foren l'edat avançada, l'HBPM, les alteracionsraquídies, la peridural i la retirada del catèter. El pronòstic neurològic depén del diagnòsticprecoç i del tractament quirúrgic urgent. La ASRA (1998) desenvolupà unes recomanacionsconcretes sobre anticoagulants en anestèsia i analgèsia espinal per disminuir la incidènciad'hematoma peridural.

Hemorràgia Cerebral Intraparenquimatosa Desprès D'una AnestèsiaIntradural

Navarro M, March X, Ros F, Pardina B, Villalonga AServei dÁnestesiologia, Reanimació i Terapèutica del DolorHospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona.

Introducció

Les hemorràgies cerebrals després de l'anestèsia espinal son molt infreqüents i no sempreestàn relacionades amb la punció dural. Clínicament es poden presentar com una cefalea quecaldrà no confondre amb una CPPD (cefalea postpunció dural).

Cas Clínic

Home de 37 anys amb antecedents de cefalea. Va ser intervingut en règim ambulatori d´herniorràfia engonal sota anestèsia intradural amb agulla 25 G Whitacre . A les 48 hores iniciàcefalea hemicraneal dreta amb fotofòbia, visió borrosa i fonofòbia intensa . A léxploraciódestacava discreta rigidesa de nuca sense altres focalitats. Es va ingressar amb el diagnòstic deprobable CPPD. A les 24 hores es va valorar la possibilitat de realitzar un pegat hemàticdavant la severitat de la cefalea, però finalment es va decidir realitzar una TAC cranial perl'absència de característiques posturals clares. S'objectivà una imatge d'hemorràgia parieto-occipital dreta suggestiva de malformació vascular que va ser tributària démbolització.

Discussió

S'han descrit hematomes subdurals , hemorràgies subaracnoidees i intraparenquimatosesdesprés de puncions durals. La pèrdua de LCR a través del forat de la duramater provocariauna tracció i ruptura de venes durals, que explicarien l´hematoma subdural. L´hemorràgiasubaracnoidea i intraparenquimatosa s´han descrit en pacients amb malformacions vasculars.Les característiques de la cefalea poden ser similars a la dela CPPD. El factor diferencial mésimportant és la influència postural de la cefalea en aquesta última.

Davant d' una CPPD atípica cal descartar una patologia intracranial hemorràgica abans derealitzar un pegat hemàtic, doncs aquest podria empitjorar el quadre neurològic per augmentde la pressió intracranial.

Hipotensió Per Bloqueig Simpàtic Refractàri A Efedrina En PacientsEn Tractament Crònic Amb Antidepressius Tricíclics

Puig Bitria R, Recasens Urbez J, Fuentes Baena A ,Boada Pie S, Rull Bertomeu M.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Teràpia del DolorHospital Universitari Joan XXIII de Tarragona

Introducció

Els ADT constitueixen el tractament de múltiples trastorns, com la depressió, els trastornsdángoixa o com a coadjuvants analgèsics en el tractament del dolor crònic.Actuen disminuint la recaptació de noradrenalina pre-sinàptica i bloquejant els receptorsmuscarínics i nicotínics.Pel seu mecanisme dácció, aquests fàrmacs poden condicionar episodis d´hipotensióintraoperatòria refractària al tractament amb substàncies vasoactives convencionals1.Presentem tres casos clínics de pacients en tractament crònic amb ADT que, sotmesos aanestèsia espinal, presenten episodis d´hipotensió resistent al tractament amb efedrina.

Cas Clínic

El primer cas, es tracta dúna pacient en tractament amb 150 mg. dámitriptilina per síndromedepressiu programada per ressecció de carcinoma ovàric. El segon cas es presenta en unpacient afecte dúna neuropatia cubital tractat amb 75 mg. dámitriptilina com a coadjuvantanalgèsic, que síntervé de by-pass ilio-popliti. En ambdós casos es practica anestèsiacombinada general més epidural.El tercer cas es dóna en una pacient tractada amb 150mg. dámitriptilina per síndromedepressiu que síntervé per recanvi de pròtesi de maluc sota anestèsia intradural.En els tres casos, es produeixen episodis d´hipotensió després de ládministració delánestèsic local, refractaris a la infusió de cristal.loides i a dosis repetides défedrina i queresponen al tractament amb noradrenalina.

Discussió

La hipotensió és una complicació freqüent de lánestèsia raquídea i epidural. La infusióintravenosa de líquids i els vasopresors dácció indirecta generalment corregeixen aquestacomplicació. Degut al bloqueig de la recaptació de NA que produeixen els ADT ,així com laprobable disminució de la densitat i funcionalisme dels receptors catecolaminèrgics post-sinàptics2, podrien explicar la ineficàcia de la efedrina o la dopamina en el tractament delsquadres exposats, així com la bona resposta al tractament amb vasoconstrictors dácciódirecta com la NA.

Bibliografia

1. S.Boada ,B.Solsona, J.Papaceit, J Saludes, M Rull. En : Rev Esp Anestesiol Reanim1999:46:364-3662. Svedmyr N. Life Sci 1968; 7:77-84

Migració D'un Catèter Epidural A L'espai Subaracnoï dal

Vilà E, Baldomà N, Chamero A, Rincón R, Mazo VServei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor.Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

Introducció:

La migració subdural d'un catèter epidural col·locat per analgèsia postoperatòria és unacomplicació infreqüent que pot ser potencialment letal.

Cas clínic:

Pacient de 70 anys que va ser intervingut per recidiva neoplàsica. Es va practicar gastrectomiatotal. Se li va col.locar un catèter epidural toràcic comprovat per aspiració i dosi test (2 c.c.bupivacaïna 0'5%) que fou utilitzat per anestèsia combinada sense incidències. En elpostoperatori immediat a Reanimació es va iniciar analgèsia per bomba de PCA epidural a raóde 5 ml/h d'una solució de bupivacaïna 0'125% i fentanil 6 mg/ml amb bolus adicionals de 0'5ml cada 15 minuts.El pacient fou traslladat a la planta passades les 24 hores sense complicacions. A les 48 horespostintervenció es retirà el mòrfic de la bomba de PCA per somnolència excessiva. Dueshores més tard d'aquest fet va presentar una aturada cardiorespiratòria que fou remontadaamb maniobres avançades de RCP. L'aspiració pel catèter evidencià LCR. El controlradiològic posterior amb contrast pel catèter epidural va mostrar una localització intratecal. 25dies després de la intervenció el pacient fou éxitus per xoc sèptic i fallada multiorgànicasecundària a dehiscència de la sutura quirúrgica.

Conclusions:

La gravetat d'aquesta complicació fa veure la importància d'uns controls mínims periòdics aplanta que garanteixin la detecció precoç de les possibles complicacions dels pacientsportadors de bombes de PCA. S'haurien de detectar els primers símptomes d'alarma:parestèsies, bloqueig motor, somnolència, depressió respiratòria, nàusees i vòmits, hipotensió,bradicàrdia, nivells d'analgèsia, prurit i retenció urinària.

Seizures After Interscalenic Brachial Plexus Block With Ropivacaine

Martín Huerta MB, Rivilla MT, García Muret A, Casas JI, Villar Landeira JMDepartment of AnesthesiologySanta Creu i Sant Pau Hospital.

Introduction

The interscalenic brachial plexus block has its principal indication in shoulder and proximalarm surgery.We present a case of seizures after an interscalenic block with ropivacaine.

Case Report

A 69 year old, woman, ASA physical status II without any medical history of epilepsy. Thiswoman underwent surgery for humeral fracture. After premedication and monitoritation of thepatient in the operating room, the brachial plexus was localized with a nerve stimulator and theblock was performed with ropivacaine 0'75% 25 mL. During the injection of the localanesthesic we aspirated every 5 mL without obtaining any blood, however, the resistance tothe injection progresively increased. A minute after the patient's conscions level dropped andimmediately afterwards the patient suffered a tonic-clonic generalized seizure. We administeredrohipnol and propofol, and performed a tracheal intubation and mechanic ventilation. Noarrhythmias were detected on the electrcardiogram and no significant arterial blood pressurechanges were observed. Surgery was concluded without any need of opioid administration.After surgery the patient recovered being slightly confused and with a persistant sensitive-motor block in the operated arm.

Discussion

Taking into account the effectiviness of the block and the quick onset of the seizures, severalhypothesis could be raised in order to explain the clinic picture.This hypothesis are: the partialintravascular, epidural or subdural administration of the anaesthesic or the compresion of thevertebral artery.

Conclusion

Patient monitoring is mandatory while performing an interscalenic brachial plexus block due tothe risk of severe complications. The failure of blood aspiration before injecting the localanaesthesic does not exclude the intravascular administration of the drug. Therefore it isrecommended to use local anaesthesics with low toxic effects.

Ús De Prilocaï na 2% A Dosis Baixes Per Via Subaracnoidal EnCirurgia Urològica De Curta i Mitja Durada

R. Llasera, M. Salvadores, I. Bruy, T. Franco, E. Vela.Servei dÁnestesiologia, reanimació i terapéutica del dolorH. Universitari Germans Trias i Pujol.

Objectius:

Observar per mitjà dún estudi descriptiu i prospectiu les característiques del bloqueig espinalamb prilocaïna 2% a dosis de 0,6 mg/kg en cirurgia urológica per ressecció transuretral comde les seves complicacions en el postoperatori immediat.

Material i mètodes:

Presentem un avanç de 36 pacients programats per a cirurgia dìngrés de procedimentsurològics (RTU) tant de próstata com vesicals en pacients ASA I-III i edat (66´5 ± 7´4anys).En tots els pacients es va realitzar bloqueig espinal amb prilocaïna 2% (0,6mg/kg ) + 7´5% deglucosa , amb el pacient assegut i abordatje medial en els espais L2 a L4, utilitzant agulles deQuincke 22G i 25G. Inmediatament de la punció es va colocar al pacient en posició delitotomía i es van realitzar medicions de constants, extensió sensitiva (test temperatura i"pinprick") i motora del bloqueig (escala de Bromage modificada) als 2, 5, 15, 30, 60 minutsde l´ inici de la cirurgia i 5, 15, 30, 60 minuts postcirurgia .Per observar láfectacció radicularvam visitar al pacient 24 hores postcirurgia.

Resultats:

En tots els casos es va presentar un nivell de bloqueig suficient per a la cirurgia (nivell sensitiu>T10), el nivell assolit als 15 minuts va ser entre T2-T9(rang T6) encara que la cirurgiasínicia als 10´5± 3 min. La duració del bloqueig sensitiu ( remisió fins a L1) va ser de 125´6±25´4 min. Es van presentar 4 casos d´hipotensió i 2 de bradicàrdia i 4 pacients vanpresentar Bromage de 3 als 120min de lìnici del bloqueig .Es van observar 2 casos de CPPDi cap cas dáfecctació radicular transitoria.

Conclusions:

La prilocaïna 2% es un anestèsic segur per a la cirurgia urológica (RTU), oferint condicionssensitives i motores adequades i baixa incidencia de transtorns radiculars . Nosaltresrecomanem dosis més baixes que en la literatura consultada .

Cardiac Arrest During Implantable Cardioverter Desfibrillator (ICD)Implantation

J. Navarro, S. Bermejo, R. Mansilla, JC. Sánchez, J. CastañoDepartment of AnaesthesiologyHospital del Mar-Esperança. Barcelona

Introduction.

The ICD implantation is associated with mortality reduction in pacients of high risk of suddencardiac death due to life-threatening ventricular arrthymias. Anaesthesic management of ICDimplantation has undergone a considerable change over the last two years; starting fromgeneral anesthesia, to the present whereby the tendency is to use local anesthesia withsedation. Inspite of the reduction in the number of complications, this is not exempt in risks.

Case report.

A male of 62 y.o., former smoker with medical history of hypertension, diabetes mellitus,coronary artery disease (septal MI three years ago), myocardial dyfunction (EF:23%) andCOPD. He arrived at the emergency unit due to a syncopal episode and haemodynamicinstability. The ECG showed a sustained ventricular tachycardia (170 bpm). He was scheduledfor the ICD implantation through subclavian vein. Once in the OR, patient was monitored withNIBP, ECG and pulsoximetry. Once the ICD was located, ventricular fibrilation was inducedin order to check the ICD function. None of the ICD defibrilations were succesfull and the usethe external desfibrilator (three occasions) was necesary to return to sinus rhythm. On themeanwhile hypotensión, oxygen desaturation and dispnea occured. Lately, the diagnosis ofneumotorax (x-ray) was made.

Discussion.

Complications from subclavian puncture are well known. In our case, the neumothorax, besideof dispnea and Hb desaturation, increased the desfrilation thersholds of both ICD and externaldefibrilator, due to the changes in the impedance and this could explain the lack of effect ofICD defibrilation function.

Complicacions En El Postoperatori D'una Malalta Obesa En CirurgiaGinecològica Menor.

G.Sánchez-Etayo, P. De Santos, S. Pacreu, FJ. TerceroServei d'Anestesiologia i ReanimacióCorporació Sanitaria Clínic. Barcelona.

Cas Clínic:

Pacient de 68 anys ingressada per a cirurgia electiva de mioma uterí per histeroscòpia.Antecedents patològics: HTA no tractada, obesitat mòrbida (IMC 51.1 Kg/m2) i dispneaamb classe funcional III. Exploració física: auscultació cardiopulmonar normal, dificultatprevista a la IOT. Analítica: Ht: 27%, ECG ritme sinusal a 100 x', RX torax: elevaciódiafragmàtica i cardiomegàlia. Es va realitzar anestèsia intradural amb 80 mg de prilocaína 5%hiperbara. El temps quirúrgic va ser de 40 minuts i el balanç de irrigació :0. Als 30 minutsdesprés de la intervenció es reintervé per sagnat amb l'anestèsia regional residual, la pacient esmanté estable hemodinàmicament durant tota la reintervenció de 10 minuts de durada. Als 60minuts presenta dispnea sobtada, TA 210/120, FC 100, Gasometria arterial: acidosirespiratòria. Ht: 22%. Evolucionant a parada respiratòria als 15 - 20 min . Es procedeix a IOT+ VM, es trasfonen 3 concentrats d'hematies. Es trasllada a UCI on va estar ingressada 26dies; presentant com a complicacions: gran dificultat a l'extubació amb AC x FA i obstruccióaguda de la via aèria que va requerir traqueostomia.

Conclusió:

La obesitat constitueix un important factor de risc anestèsic-quirúrgic. En els malalts obesos esfreqüent la presència de HTA, isquèmia miocàrdica, insuficiència cardiaca biventricular oinsuficiència respiratoria. Situacions com l'anèmia per sagnat durant la intervenció o el decúbitagreugen aquesta patologia. És important no subestimar el risc quirúrgic d'aquests malalts fins itot en casos de cirurgia menor.

Error En El Maneig Postoperatori D'una Pacient Amb La SíndromeDe Cushing

Poveda O. , Sistac J.M. , Sanz P., Brugal G., Ordas FServei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del DolorHospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

Introducció:

Presentem el cas clínic d'una complicació postanestèsica a una pacient amb la síndrome deCushing degut a l'administració de forma inadvertida de sérum salí hipertònic (20%), el seutractament i la seva evolució favorable.

Cas Clínic:

Pacient de 29 anys amb antecedents de tabaquisme, cesària més quistectomia dreta als 25anys, hipertensió arterial amb tractament mèdic, dislipèmia i amenorrea. Amb el diagnòstic desíndrome de Cushing, va ser programada per a suprarrenalectomia esquerra. Al postoperatorila pacient va presentar clínica de hipertonicitat i agitació després de l'administració de formainadvertida de 200 cc. de sèrum salí hipertònic (20%). Després de conèixer l'error del'aportació excessiva de sodi, es va realitzar un estudi bioquímic destacant un sodi de 177mEq/l. Es va iniciar el tractament amb l'administració de sèrums glucosats i clorur potàssic,amb la normalització del nivell de sodi en 28h., recuperant-se la pacient, sense aparèixer capseqüela.

Discussió:

A la síndrome de Cushing existeix generalment una hipertensió arterial volum depenent ambrenina dismìnuïda i retenció de sodi, associant-se, a vegades hipopotassèmia, alcalosimetabòlica i hiperglicèmies. Això aconsella evitar durant el maneig anestèsic i al postoperatoril'ús de perfusions amb un contingut elevat en sodi i solucions glucosalines i glucosades.

L'error en l'administració de la solució salina al 20% va esdevenir un risc addicional en elmaneig electrolític de la pacient, ya que la seva patologia de base aconsellava evitar lessolucions que es van perfondre.

Gas Embolism After Accidental Punction Of The Liver During Right-Sided Laparoscopic Adrenalectomy.-Case Report

Merten A., Solans R., Unzueta MC, Casas JI., Villar Landeira JMDepartment of AnesthesiologyHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Introduction:

The use of laparoscopic technique for intraabdominal and retroperitoneal surgery has gainedpopularity. Nevertheless, this type of procedure carries a recognised risk for potentiallysevere complications, such as gas-embolism. Venous gas embolism occurs when gas entersthe systemic venous system. The gas is transported to the lungs through the pulmonary arteries,causing interference with gas exchange, cardiac arrythmias, pulmonary hypertension, rightventricular strain and eventually cardiac failure.

Clinical case:

We report a case of carbon dioxide (CO2) embolism in a 70-year old woman undergoinglaparoscopic right-sided adrenalectomy.

With the patient under general anaesthesia, CO2 was insufflated into the retroperitoneal space.Accidentally the liver was punctured and, suddenly, the partial pressure of endtidal carbondioxide (pEtCO2) dropped. This was followed by a decrease in O2 saturation, bloodpressure and heart rate. Under the clinical suspicion of CO2 embolism, the patient wasimmediately placed into Trendelenburg position, the FiO2 was increase up to 1 and a centralvenous catheter was introduced into the right internal jugular vein, without obtaining air -bubbles from the aspiration. After 10 minutes the pEtCO2 values raised up to normal levelsand a stable hemodynamic situation was restored. The surgical procedure could be continuedand the postoperative course was satisfactory.

Conclusion:

Continuous monitoring by non-invasive means (wind-mill heartsounds, capnography,…) mayprovide information that will assist the anaesthetist in making the diagnosis of gas embolismearly, in order to start appropriate treatment as soon as possible.

Hemotòrax Massiu Després De La Cateterització D'una Via VenosaCentral En Pacient Plaquetopènic

I. Bruy, R. Llasera, T. Franco, E. Vela, G. RocaServei d'Anestesiologia, Reanimació i Clínica del DolorHospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona

La presència d'alteracions de la coagulació en la cateterització de vies venoses centralsaugmenta el risc de complicacions hemorràgiques.

Presentem el cas d'una dona de 45 anys amb antecedents d'hipotiroïdisme en tractamentsubstitutiu que es va diagnosticar d'un limfoma no Hodgkin.

Va ingressar a Reanimació per a la col.locació d'una via central per a quimioteràpia. Lapacient presentava una coagulació normal i unes plaquetes de 22000. Prèviament es vaprocedir a la transfusió de plaquetes ( 1 unitat per cada 10 kg ). Tot seguit es va intentarpunxar la vena jugular interna i després de 3 intents es va abandonar per haver punxat l'artèriacaròtida. Es va fer compressió i posteriorment es va intentar la vena jugular externa sense èxit.

Es va decidir canviar a subclàvia, al primer intent es va localitzar la vena i al passar el dilatadorla pacient va referir dolor interescapular intens. Es va col.locar el catèter i al comprovar que norefluia sang es va retirar. Es va deixar la pacient en observació i per a posar analgèsicsparenterals per a calmar el dolor. La radiografia de tòrax inmediata no va mostrar capalteració. A les quatre hores la pacient va presentar taquicàrdia i hipotensió. L'hematòcrit vapassar de 36 a 22% i la placa de tòrax va mostrar un hemotòrax massiu. Es va procedir al seudrenatge i a la transfusió de 2 concentrats d'hematies i 6 unitats de plaquetes. El drenatge vaser productiu i per anemització es va transfondre hematíes i plaquetes. Al sisè dia es va poderretirar el drenatge i donar d'alta a planta.

Malgrat que hi ha autors que no contraindiquen la cateterització de vies venoses centrals enmalalts amb alteracions de la coagulació, creiem aconsellable intentar en primer lloc viesd'abordatge on es pugui fer compressió externa en cas d'hemorràgia.

Insuficiència Renal Aguda Per Contrasts Iodats

Jr. Solans, A. Alvarez, A. Merten, MªL. Maestre, JM. Villar Landeira.Servei de Anestesiología, Reanimació i Clínica del DolorHospital de la Santa Creu i San t Pau

Motiú d’ingrès:Home de 77a que ingressa per dolor toràcic de caràcter opressiu, no irradiat, que apareix en repòs i ambuna duració de 20 minuts, que cedeix amb nitrats sublinguals. Refereix episodis d'angor pectoris amoderats esforços en las 2 últimes setmanes, sense altres símptomes acompanyants.

Antecedents personals:Intolerància digestiva AAs i diclofenaco sòdic. Exfumador de 60cig./día desde fa 30 a.. HTA crònica entractament mèdic, no DM, no DLP. Cardiopatía isquémica de debut en 1999, desde aleshores cap ingrés, niper IAM ni ICC. Claudicació intermitent Desde fa 9a. HDA per ulcus duodenal secundaria a AINEs (dx. perfibrogastroscopia en 1998) en 2 ocasions. Insuficiència renal crònica lleu controlada en la Clínica Puigvert.Tractament habitual: telmisartan; pentoxifilina; diltiacem; cloracepat dipotàssic.

Exploració física:Conscient i orientat. TA:160/90mHg; FC:58 lpm; FR:24x'; Tª: 36ºC. AC: tons rítmics, buf sistolic II/VI irradiata art. Caròtida esquerra. AR: mvc, no crepitants ni sibil·lancies. Abdomen: tou i depresible, no masses nivisceromegalies, no dolor a la palpació. No signes de ICC

Exploracions complementaries:Analítica a l' ingrés: Hb 132g/l, Na 141mmol/l, K 4.4mmol/l, Creat.: 143mmol/l, urea 13.3mmol/l, tant las CKcom les troponines al ingrés i a las 5 h eren negatives. ECG: ritme sinusal, FC 60 bpm, BRDHH, segment STdeprimit en V3-V6, que es va normalitzar amb tractament. Rx. de tòrax: lleugera cardiomegàlia, sensecondensacions ni signes de ICC. Ecocardiografía: FEVI: 69% , estenosi Ao lleugera de grau II.Coronariografía: arteriosclerosis coronaria severa de 2 vasos i afectació del tronc comú. ECO-doppler detroncs supraòrtics: caròtida interna esquerra estenosi d' un 70%. ECO abdominal: ronyó dret disminuït detamany, pròstata augmentada de tamany

Evolució:S’ingressa al pacient per estudi de cardiopatía isquèmica. Durant la seva estada , la descompensació de laseva HTA obliga a utilitza diferents combinacions d' hipotensors. Al principi, es combinen diltiacem yenalapril 5mg/24h, suspenentse aquest darrer per valors de creat.:295mmol/l als 7 dies, empitjorant la sevaIRC de base. Se li afegeix carvedilol 12mg/24h, que es suspèn per dolor de repòs en extremitats inferiors.Davant la més que probable reacció adversa davant de la coronariografía, s' hidrata els 3 dies previs ambsèrums bicarbonatats, creat. Prèvia: 185mmol/l. Desprès de la coronariografía, hi ha un empitjorament francper part del pacient, amb clínica neurològica(Na 116mmol/l), pseudoparàlisi intestinal i creatinina:781mmol/l, amb el que es realitzen varies sessions d'hemodiàlisi, millorant la clínica però no els valors decreatinina, entrant en programa d'hemodiàlisi (creat. a l'alta hospitalària 400mmol/l). Donades lescomplicacions i la seva vasculopatía de base, se decideix en sessió cardio-quirúrgica que no es candidat arevascularització (by-pass) per l'elevat risc quirúrgic, iniciánt-se teràpia amb TENS. Es va descartar larealització d'una angiografía de les artèries renals. Durant la seva estada es van registrar varis episodisanginosos, crisis hipertensives, una pneumònia, 3 crisis de gota i un quadre cutani de lesions escamoses.

Conclusions:La utilització de contrastos iodats es una possible causa de precipitació a insuficiència renal aguda,sobretot en pacients que ja presenten una disfunció renal prèvia. En aquest pacient, que es trobava en fasede descompensació de la seva insuficiència renal crònica lleu basal, degut al tractament amb IECAs, espodria haver posposat la realització de la coronariografía electiva fins a la recuperació de la seva funciórenal prèvia. Però, la insuficiència renal resultant ha estat greu, amb seqüeles permanents. El coneixementde la fisiopatología, incidència i gravetat d'aquesta entitat podria haver evitat aquest quadre, punt departida per la discussió d'aquest cas clínic.

Síndrome D’Hiperperfusió Cerebral Després D'endarteriectomiaCarotidia

Sánchez JC, S. Bermejo, R Mansilla, J Navarro, Escolano F.Servei d´Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor.Hospital Universitari del Mar-Esperança. IMAS. Barcelona.

Introducció:

Les complicacions neurològiques després de cirurgia carotidea són freqüents (3,3%), essent lacausa principal la trombo-embòlica, malgrat que no podem descartar altres quadres menyscomuns al postoperatori.

Cas clínic:

Pacient de 56 anys, fumador, que després de presentar un AVC isquèmic frontoparietalesquerre, amb afàsia motora residual, s'intervé d'endarterectomia carotidea per estenosisuboclusiva esquerra i oclusió dreta. L'intraoperatori transcorre sense incidències, quedant-seles primeres 24h a reanimació. Al tercer dia postoperatori presenta quadre de cefalea, ambposterior crisi tonico-clònica generalitzada refractària al tractament amb clonazepam idiazepam en perfusió. Es decideix IOT, sedació amb propofol i tractament anticomicial. Esrealitza un TC cerebral que evidencia una lesió hipodensa cortico-subcortical suggestivad'isquèmia, sense signes de sangnat evident. Davant la sospita d'embòlia es procedeix a ladescoagulació del malalt, no millorant la clínica. S'avalua per neurologia sol·licitant-se unaRNM que mostra edema subcortical esquerre i hemorràgia subaracnoïdal dreta. Es suspèn ladescoagulació i amb el diagnòstic de síndrome de hiperperfusió cerebral s'instaura tractamentantiedema i anticomicial per convulsions secundàries a l'edema cerebral. L'evolució clínica vaser satisfactòria amb milloria de les proves de imatge i extubació al 5è dia.

Conclusions:

El síndrome de hiperperfusió cerebral postendarterectomia es presenta al postoperatori tardà(3er-5è dia), incrementant el risc de la seva presentació la presència d'estenosi carotideasevera i les crisis hipertensives postoperatòries. S'ha de realitzar el diagnòstic diferencial ambaltres entitats i instaurar tractament precoç.

Tromboembolisme Pulmonar Intraoperatori Durant Artroplàstia DeGenoll

Miró P, Basora M, Salazar F, Bogdanovich A, Chabàs E.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor.Hospital Clínic de Barcelona

Presentem una pacient de 63 anys ASA II que desenvolupà un TEP amb aturada respiratòria icompromís hemodinàmic durant l'intraoperatori d'una artroplàstia de genoll. Antecedentsd'HTA, diabetis i obesitat. Anestèsia intradural amb Bupivacaïna i Fentanil.

Als deu minuts d'alliberar l'esmarch, (temps total d'isquèmia: 90 minuts; reposició volèmica800 ml), la pacient presenta disconfort i desaturació progressiva, requerint intubacióimmediata per aturada respiratòria i hipotensió arterial severa, tractant-se amb expansorsplasmàtics i dopamina a 6 mcg/kg/min.

Davant la sospita clínica de TEP s'administren 50 mg d'heparina endovenosa i s'indicagammagrafia de perfusió pulmonar que fou suggestiva de TEP recent. S'ingressa a Reanimaciómantenint el suport hemodinàmic amb dopamina durant 4 hores i s'extuba a les 6 hores,orientada i confortable. Anticoagulació posterior amb HBPM.

La gammagrafia de control al 8è dia (reperfusió complerta) confirma el diagnòstic de TEP. ElTEP és una complicació coneguda de l'artroplàstia de genoll. La incidència de TEP enpacients sense profil·laxi se situa entre 2% i 5%. El ciment, coàguls, greix del moll de l'os icossos estranys estan relacionats amb l'etiopatogènia de l'embolisme a l'alliberar l'esmarch.

El cas presentat és el primer TEP intraoperatori documentat al nostre centre en els últims 10anys, on es realitzen 130 artroplàsties de genoll /any. Com a factors de risc aquesta pacientpresentava edat > 40 anys, obesitat i manca de tromboprofil·laxi prèvia a la cirurgia. Lasospita diagnòstica immediata de l'embolisme i el seu tractament precoç ha de considerar-setambé durant el període intraoperatori de l'artroplàstia de genoll.

Xoc Anafilàctic Peroperatori En Una Pacient Intervinguda D'unaMastectomia Simple

M. Sariñena, N. Baldomà, A. Chamero, T. Silva, M.J. Preciado.Servei d'Anestesiologia, Reanimació i Clínica del dolor.H.U. Germans Trias i Pujol.

Introducció:

El xoc anafilàctic és una possible complicació de l’anestèsia. La freqüència oscil.la entre 1:350 i1:10000 anestèsies. La presència d’anafilaxi greu varia entre 1:4000 i 1:23000 anestèsies, amb unamortalitat del 3 al 9 % i una morbilitat del 40 %.

Cas Clínic:

Presentem el cas d’una dona de 45 anys, al.lèrgica a alguns aliments i pneumoal.lergens i ambantecedents patològics de gastritis relacionada amb AINES, asma bronquial al.lèrgica,rinoconjuntivitis i urticària colinèrgica. Diagnosticada d’ADK mamari, es va intervenir en duesocasions. En la segona operació es van administrar 2 g de metamizol ev. Al mes següent de ladarrera intervenció es programà un tercer cop per una mastectomia simple. Es va realitzar unaanestèsia general amb propofol, fentanil, vecuroni, sevoflurà i òxid nitrós. Al finalitzar la intervencióquirúrgica i just abans de l’extubació, s’administraren 2 g de metamizol ev. Pocs minuts despréss’inicià un quadre de broncospasme molt sever, hipotensió arterial marcada, taquicàrdia i rash cutani. S’instaurà tractament amb expansors de volum, adrenalina i aminofilina en perfusió continua,antihistamínics, corticoides i bicarbonat. Dues hores després i donada la milloria hemodinàmica, estraslladà a la unitat de reanimació on va romandre 9 dies fins a la seva completa recuperació.

Discussió:

El diagnòstic d’anafilaxi intraoperatòria no és fàcil ja que l’anestèsia i la cirurgia poden modificar lesseves manifestacions. Per altra banda, les presentacions habituals de les reaccions adverses(hipotensió, taquicàrdia, broncospasme) poden aparèixer durant les condicions normals d’unaanestèsia. Ens trobem també amb la dificultat de identificar l’agent causal degut a l’elevat nombre defàrmacs que s’administren simultàniament durant els procediments anestèsics. És imprescindible untractament precoç i agressiu com a mesura de disminució de la morbimortalitat.

societat catalana d’anestesiologia reanimaciÓ i …scartd.org/arxius/abstracts01.pdf ·...

Documents