guia de reanimació cardiopulmonar bàsica i avançada en

INFORME

Guia de reanimació cardiopulmonar bàsicai avançada en pediatria (i II)

Custodio Calvo', Miguel Angel Delgado 2, Luis García 3, Jesús López-Herce4,Mercedes Loscertales 5, Antonio Rodríguez 6, Constantino Tormo'Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. ' Hospital Materno-Infantil Carlos Haya; Málaga. 2 HospitalInfantil La Paz; Madrid. 'Hospital Marqués de Valdecilla; Santander 'Hospital General Universitario Gregorio Marañón; Madrid.'Hospital Clínico; Granada. 'Hospital General de Galicia; Santiago de Compostela. 'Hospital Arnau de Vilanova; Valencia.

Reanimació cardiopulmonaravançada en lactants i infantsLa reanimació cardiopulmonar (RCP) avançada com-pren el conjunt de mesures que cal aplicar per altractament definitiu de l'aturada cardiorespiratoria(ACR), és a dir, fins el restabliment de les funcionsrespiratòria i cardiaca. Per a aixe, calen mitjans tèc-nics adequats (equipament) i ha de ser efectuadaper personal amb formació especifica en aquestestècniques. La RCP bàsica efectiva és un requisit previperquè tingui èxit la RCP avançada.

Passos i objectius de la RCP avançada1. Optimització de la RCP bàsica amb mitjans tècnics:

el seu objectiu és aconseguir una oxigenació i unaperfusió ràpida dels òrgans vitals, i establir unaventilació i una oxigenació adequades. Es conti-nuara amb els passos següents:

2. Ús de fàrmacs, líquids i vies d'administració.3. Monitorització i diagnòstic electrocardiográfic (ECG).4. Protocols específics per al tractament de les arit-

mies cardíaques.

Els objectius d'aquests passos són: instauració del'activitat cardiaca, diagnòstic ECG i establir un ritmecardíac adequat. Aquests passos s'han de realitzar, siés possible, de manera simultània. Mentre els efec-tuem és fonamental mantenir sempre l'optimitzacióde la RCP bàsica.

Nota:Aquesta és la versió catalana autoritzada de l'original publicat a AnalesEspañoles de Pediatria (An Esp Pediatr 1995; 43: 323-334) amb algunesmodificacions per la seva adaptació a Pediatria Catalana. Amb permísdels autors s'han fet alguns canvis per tal de millorar la seva comprensiói al mateix temps incloure algunes de les propostes que seran adoptadesen les properes recomanacions del Consell Europeu de Reanimació, tottenint en compte que, pel que fa a la REP neonatal, aquestes novesrecomanacions, poden incloure modificacions significatives.La correspondencia relacionada amb aquest article cal dirigir-la a:

Comitè de RCP de la Societat Catalana de PediatriaPg. Bonanova, 47, 2n. 08017 Barcelona

Calvo C, Delgado MA, García L, López-Herce J, Loscerta les M,Rodríguez A, Tormo C.

Guia de reanimació cardiopulmonar bàsica i avançadaen pediatria (i II),Pediatr Catalana 1998; 58: 182-194.

Optimització de la RCP básica

En la RCP avançada és vital assegurar una via aèriapermeable i una ventilació efectiva, particularmenten infants, en els quals la causa principal d'ACR sónels problemes respiratoris.

A la Taula 1 exposem el material precís per a l'opti-mització de l'obertura de la via aèria i la ventilacióen les diferents edats pediàtriques.

1. Optimització de l'obertura de la via aèria

Per optimitzar l'obertura de la via aèria es procediràde la manera següent:

1. Continuar mantenint la posició d'obertura de lavia aèria iniciada en la RCP bàsica.

2. introducció d'una cànula oro faríngia tipus Guedel.Permet deprimir la part posterior de la Ilengua i aban-donar, per tant, la tracció del mentó. S'utilitza si la viaaèria no es pot mantenir adequadament durant laventilació amb bossa i mascareta, posant sempre prè-viament la cánula a l'inici d'aquesta ventilació. Noméss'utilitza en pacients inconscients, ja que en l'infantconscient pot induir el vòmit i tenir risc d'aspiració.

Cal que sigui apropiada a l'edat del nen, sent la lon-gitud per a cada nen igual a la distancia dels incisiussuperiors a l'angle mandibular; si s'elegeix un formatinapropiat, és a dir si és curta, no s'aconseguirà lafinalitat que perseguíem; i, si és massa llarga, s'obs-truirà la via aèria.

La tècnica d'introducció en els nens grans és igualque en l'adult, és a dir s'introdueix amb la concavi-tat cap amunt fins que la punta arribi al paladar bla,moment en el qual es fa una rotació de 180 0 i es falliscar per darrere la !lengua. En els lactants i infantspetits s'introdueix amb la convexitat cap amunt ambl'ajuda d'un depressor o del laringoscopi per des-placar la !lengua.

3. Aspiració de secrecions de boca, faringe i trá-quea. S'utilitzaran sondes adequades per a l'edat decada infant. En els nens petits la pressió del sistemad'aspiració no ha de soprepassar de 80-120 mmHg.

4. Intubació traqueal. La intubació endotraquealconstitueix el mètode més efectiu per establir i man-tenir amb seguretat l'obertura de la via aèria.Tanmateix, prèviament a la intubació endotraqueal

182 Pediatria Catalana Any 1998 Volum 58

Calvo C, i colls.

TAULA 1

Material per a l'optimització de la via aèria i la ventilació

Edat Prematur Nadó i <6mesos

>6 mesos i<1 any

1-2 anys 2-5 anys 5-8 anys >8 anys

Cánulaorofaringia

Mascaretafacial per aventilació

Bossaautoinflable

Tub endotraqueal

(cm aproximatsa introduirper boca)

Laringoscopi

Pinces Magill

Sondes aspiraciótraqueal

00

Modelprematurs

Modellactants

P < 1.5kg:2.5P> 1.5kg:3

(8)

Pala recta

núm. O

Petita

6

0

Rodona

Modelnadons

Modelinfantil

3-3.5

(10-12)

Pala rectao corbada

núm. 1

Petita

6-8

1

Triangular orodonaModel

lactants

Modelinfantil

4

(12)

Pala rectao corbada

núm. 1

Petita

8-10

2

Triangular

Modelinfants

Modelinfantil

4-4.5

(14)

Pala corbada

núm. 1-2

Petita omitjana

8-10

3

Triangular

Modelinfants

Modelinfantil

4 + (edat*/4)

(16)

Pala corbada

núm. 2

Mitjana

10-12

4

Triangular

Modelinfants

Modelinfantil o

adult

4 + (edat'/4)

(18)

Pala corbada

núm. 2-3

Mitjana ogran

12-14

4-5

Triangular

Modeladult petit

Modeladult

8-10a:6-6.5(20)

10-12a:6.5(20)

>12a:7-8(22)

Pala corbada

núm. 2-3

Gran

12-14

* Edat en anys

s'efectuarà ventilació amb bossa autoinflable i masca-reta, per oxigenar adequadament el pacient. (Vegeumés endavant el pas d'optimització de la ventilació).

A més de ser el mètode més efectiu d'obertura de lavia aèria, amb la intubació endotraqueal garantimuna adequada ventilació i una aportació d'oxigen,Prevenim la distensió gàstrica i l'aspiració pulmonar,facilitem l'aspiració de secrecions de la via aèria,Podem administrar alguns dels fàrmacs emprats enRCP mentre aconseguim una via venosa, es pot aco-blar més fàcilment la ventilació i el massatge cardíaci es pot aplicar pressió positiva al final de la espiració(PEEP) en cas necessari.

E n la intubació endotraqueal en pediatria cal tenir encompte que la via aèria de l'infant és diferent de la del 'adult: la laringe és més estreta, més curta, més alta,mes anterior i amb un angle més agut. L'epiglotis ésrnés Ilarga i amb forma de V. En els dos primers anysde vida hi ha un descens rapid de les estructures de lavia aèria superior i es produeixen pocs canvis fins a laPubertat, en que hi ha un descens més gran de l'epi-glotis i el cricoide. Per aquestes raons, la utilització dellar ingoscopi amb fulla recta és la més adequada enn adons i lactants. El calibre de la tràquea és menor iP resenta fins a la pubertat el seu màxim estretamental nivell del cartílag cricoide, mentre que en l'adult ellocalitzem al nivell de les cordes vocals. Per això, finsa la pubertat és aconsellable utilitzar tubs sense balóPer minimitzar el dany del cartílag cricoide.

Abans de la intubació s'ha de preparar el següentmaterial:

1. Sonda gruixuda per aspiració de secrecions bucalsi rinofaríngies.

2. Sonda adequada per a aspiració a través del tubendotraqueal.

3. Bossa autoinflable i mascaretes adequades al'edat del pacient.

4. Tub endotraqueal de dimensions apropiades. Ames, se n'ha de tenir preparats un de diàmetre supe-rior i un altre d'inferior per si calguessin. Per escollirel tamany adequat del tub endotraqueal hi ha dife-rents mètodes. El diàmetre intern del tub nou ha deser aproximadament igual al dit petit del nen. Aixòno obstant, estimar el tamany del tub per aquestmètode pot no resultar fácil.

En els lactants menors de 6 mesos s'utilitzarà un tubdeis números 3-3.5, mentre que entre 6 mesos i 1any cal emprar el 4. Per als més grans d'un any es potutilitzar la fórmula:

Número del tub (diàmetre intern) = 4 + (edat en anys/4)

5. Laringoscopi de pala apropiada amb bon funcio-nament de la Ilum.

6. En els casos d'intubació difícil es pot preparar unfiador semirígid que s'introduirà per l'interior del

Pediatria Catalana Any 1958 Volum 58 183

Guia de reanimació cardiopulmonar bäsica i avançada en pediatria (i II)

tub situant la punta 1-2 cm abans de l'extrem distal(per no lesionar la laringe i la tráquea), doblegantl'extrem proximal per fora del tub perquè no pro-gressi el fiador.

La intubació s'efectuarà de la manera següent:

1. Posició alineada del pacient i amb el cap ambhiperextensió moderada, molt menys hiperestesacom més petit és l'infant; així, per sota de 2 anys nocal l'extensió del coll per a la intubació oral i en elnadó el cap s'ha de col . locar en posició neutra od'ensumada, ja que la laringe està situada més ante-riorment que en l'adult, i l'extensió del cap des-plaçaria la laringe més endavant, fent més difícil laintubació. Si hi ha traumatisme, la columna cervicalha de ser immobilitzada durant la intubació.

2. Obertura de la boca (amb els dits índex i polzed'una mà) i introducció del laringoscopi per la dreta,desplaçant la Ilengua cap a l'esquerra.

3. Avançar la fulla del laringoscopi cap a la vallécu-la en infants; o fins deprimir, calor, l'epiglotis en elcas de nadons i lactants, especialment si utilitzemfulla de laringoscopi recta.

4. Traccionar verticalment del mànec del laringosco-pi, al mateix temps que es deprimeix externament latráquea amb el dit petit o ho fa un ajudant.

5. Introduir el tub endotraqueal (en les situacionsd'emergència la via orotraqueal ha de ser l'electivaper la seva rapidesa més gran) amb la mà dreta, finspassar 1-2 cm de les cordes vocals.

6. Efectuar insuflacions, observant la mobilitat torá-cica, al mateix temps que auscultem els dos hemitórax.

Les maniobres de ressuscitació no s'han d'interrom-pre més de 30 segons mentre efectuem la intubació.Si no s'aconsegueix en aquest temps, es retirará eltub endotraqueal, es tornará a posar la cánula oro-faríngia i es ventilarà novament amb bossa i masca-reta fins oxigenar adequadament el pacient, abansde realitzar un nou intent d'intubació.

La cricotiroidotomia d'urgència s'emprarà únicamenten els casos que sigui impossible intubar el pacient(cos estrany a la glotis, traumatismes de cara, etc.).

2. Optimització de la ventilació

Abans d'intubar l'infant efectuem ventilació ambressuscitador manual acoblat a una mascareta facial.

L'objectiu de la RCP avançada en aquest apartat ésaconseguir una millora de la ventilació ja iniciadadurant la RCP básica i subministrar oxigen a la con-centració més alta possible.

Ressuscitadors manuals

Els ressuscitadors manuals consten, de manera sim-plificada, d'una bossa autoinflable i d'una válvulaque impedeix la reinspiració de l'aire espirat. N'hi ha

de diferents formats i cal elegir el més apropiatsegons l'edat de l'infant. En línies generals, hi hatres formats diferents: model lactants, amb unacapacitat de 250 mL; model infantil, amb una capa-citat d'uns 450 mL, i model d'adults, amb una capa-citat de 1.600-2.000 mL. En la RCP pediàtrica s'utilit-zaran únicament els models infantil i adult, fentservir l'un o l'altre segons l'edat del pacient, reser-vant el model lactants solament per a nadons. Si dis-posen de válvula de seguretat que s'obri en arribara una pressió determinada (35-45 cm H 20), aquestaválvula ha d'anar proveïda d'un mecanisme que per-meti inactivar-la en els casos de RCP, ja que les pres-sions precises poden ser superiors a les del límit deseguretat d'obertura de la válvula.

Per a la RCP el ressuscitador pediàtric ha de disposarde bossa o tub reservori a la part posterior, i es con-necta amb un flux d'oxigen d'uns 15 litres/minut,amb la qual cosa s'assoleix una concentració d'oxi-gen superior al 90%.

Mascare tes facials

Les mascaretes facials variaran de format i formasegons l'edat. La mascareta correcta per a un infantés aquella que proporciona un segellat hermètic a lacara i abraça des del pont del nas fins a la fenedurade la barbeta, cobrint el nas i la boca, sense compri-mir els ulls; han de disposar d'un maneguet ambcambra d'aire per aconseguir un contacte més estretamb la cara i evitar que es produeixin escapamentsdurant la ventilació. En menors de sis mesos s'utilit-zaran generalment mascaretes rodones, mentre queen els més grans d'aquesta edat han de ser triangu-lars. Seran transparents per poder observar el colordels Ilavis i per si es produeix regurgitació de contin-gut gàstric.

Tècnica de ventilació amb bossa i mascareta

1. Posició adequada del cap. El grau d'hiperextensióserá variable: en els lactants es mantindrà una posi-ció intermedia, evitant la hiperextensió.

2. Collocació de cánula orofaríngia en el pacientinconscient.

3. La mascareta ha de ser apropiada i ben ajustada.

4. En els infants petits es col•locaran els dits 4t i 5èdarrere de l'angle de la mandíbula, mentre que labase del 3r suportarà la mandíbula. Els dits ir i 2n sesituaran sobre les zones nasal i mentoniana de lamascareta, respectivament.

5. La distensió gástrica pot ser minimitzada en lac-tants i infants inconscients per aplicació de pressióen l'anell cricoide (maniobra de Sellick). En els lac-tants, una excessiva compressió del cricoide potcorlapsar la via aèria.

6. Les compressions de la bossa seran ajustades persubministrar un volum que permeti mobilitzar ade-quadament el tórax.


Calvo C, i colls.

7. La freqüència respiratòria variara amb l'edat:• 30-40 respiracions per minut en nadons• 20-25 respiracions per minut en lactants• 15 a 20 respiracions per minut en nens

3. Suport circulatori

La comprovació de polsos i el massatge cardiacextern es realitzaran segons hem indicat a la RCPbàsica.

En els infants no esta indicada la utilització del car-diocompressor mecànic, ja que no aporta uns gransavantatges i sí una alta incidencia de complicacions.El massatge cardíac intern (tórax obert) només s'uti-litzarà en casos excepcionals i molt concrets, com enel cas de pacients pediàtrics sotmesos a cirurgia car-diaca i en àrees especifiques, com el quiròfan o la UCI.

La relació massatge cardíac/ventilació sena igual-ment de 5/1, i es realitzarà preferentment de mane-ra sincronitzada.

El control de l'eficàcia de les maniobres d'optimitza-ció de la RCP básica es farà com en la RCP bàsicasense equip, més la utilització d'altres mitjans tèc-nics com:

• Pressió arterial per oscil . lometria (o per medicióintravascular si el pacient tenia canalitzada unaarteria en sorgir l'aturada cardiaca).

• Pulsioximetria per determinar la freqüència car-diaca i la saturació transcutánia d'oxigen, tot i queel seu valor acostuma a estar molt limitat en lessituacions de xoc.

Vies d'infusió, drogues i líquids

1. Vies d'infusió

L'ideal és aconseguir una via venosa adequada perPunció; no obstant això, de vegades resulta impossi-ble aconseguir-la amb la rapidesa necessària per auna RCP i s'ha de recórrer de manera transitòria aaltres vies alternatives a les venoses.

Via venosa perifèrica

És la primera via que cal intentar canalitzar en laMajoria dels infants amb ACR. Els llocs més utilitzatssón:

• Flexura del colze• Dors de la mà• Dors del peu• Cuir cabellut (en lactants)

Avantatges: accessible, tècnicament senzilla, sense ris-cos i no interferencies amb les maniobres de RCP. Laca nalització d'aquesta via amb cànules curtes i grui-xudes permet una bona perfusió de líquids i drogues.lnconvenients durant la RCP: dificultat de canalitzacióen lactants petits en situació de xoc, calibre sovint

insuficient quan es requereix una ràpida administracióde liquids, risc d'extravasació, lentitud d'acció dels fàr-macs administrats per l'enlentiment de la circulació.

Via intragssia

És una via d'infusió alternativa durant la reanimacióen pediatria quan no s'aconsegueix un accés venósen 90 segons. És una via útil, que permet una rapi-desa d'acció similar a la de les vies venoses perifèri-ques per a l'administració de qualsevol tipus de dro-gues i líquids, tot i que s'ha de considerar com unavia temporal mentre no s'obté un altre accés vascu-lar. La técnica és molt senzilla i consisteix a introduiruna agulla especial per a punció intraòssia o, en elseu defecte, de punció lumbar de calibre 16-18G,introduint-la perpendicularment a 1-3 cm per sotadel planell tibial intern (Fig. 1).

isFig. 1. Via intraässia

Via venosa central

En principi la via venosa de primera elecció sena lamés gran, la més accessible i que no precisi aturar lesmaniobres de RCP. La vena femoral és la d'eleccióperquè és la que presenta menys riscos i interferèn-cies durant la RCP. Es pot intentar també qualsevolaltra via central, escollint aquella que el personalreanimador hagi practicat mes.

Avantatges: en cas necessari, permet una expansióràpida, té més rapidesa d'acció de les drogues queno les vies perifèriques i presenta més seguretat demanteniment de la via.

Inconvenients: dificultat técnica, interferencia amb laRCP (excepte la femoral), risc de pneumotórax ohemotórax (sobretot amb la via subclavia).

Via intratraqueal

Permet l'administració de fàrmacs útils per a la RCP(adrenalina, atropina, lidocaina i naxolona). La medi-cació és injectada en l'arbre bronquial diluida en 1-2mL de sèrum salí, tan profundament com sigui possi-ble, directament o a través d'una sonda, efectuant totseguit diverses insuflacions amb bossa autoinflable.Les dosis d'adrenalina, quan s'utilitza aquesta via,han de ser deu vegades la dosi intravenosa inicial.

Pediatria Catalana Any 1998 Volum 58

185

Via venosa periférica

< 90 segons

Si No

Administració delíquids i drogues

lntubat?

I/N4KNo Si drogues

intratraqueals

*Si és possible durant la RCP

Via venosa central urgentsense suspendre altres mesures

*percutánia

de reanimació

*per venotomia*o després de l'estabilització inicial

Via intraòssia Al, drogues i liquidsper via intraòssia

No

Via venosacentral electiva

Guia de reanimació cardiopulmonar básica i avançada en pediatria (i II)

TAULA II

Drogues per a reanimació en RCP pediàtrica

Droga i presentació Preparació per a administra cid Dosi Indicacions

Adrenalina (Epinefrina) Diluir 1 amp (.1 ml) en:9 ml d'aigua bidestillada(dilució: 1/10.000)Sense diluir (1/1.000)

Diluir al 1/2 en: aigua bidestillada(1 ml= 0.5 mEq)

No precisa dilució

No precisa dilució

Bol IV:No precisa dilució

Perfusió continua:sèrum salí 100 ml + 180 mg

Bol IV:No precisa dilució

Dosi inicia1:0.01 mg/kgDosi post:0.1 mg/kg(màxim 5 mg)Repetir cada 3 min sipersisteix PCR

Dosi inicia1:1 mEq/kg (2 ml/kg)Dosi post:0,5 mEq/kg (1 ml/kg)Repetir cada 10 min si persisteix PCR

0.2 ml/kg

0.02-0.05 mg/kgMínima: 0.1 mg (0.1 ml)Máxima: 2 mg (2 ml)Repetir cada 3 min si calDosi total: 1 mg en infants

2 mg en adolescents

Bol: 1 mg/kgPerfusió: (iv o lo)20-40 pg/kg/min(1 microgota/kg/min)

Inicial: 5 mg/kgSegüent: 10 mg/kgPerfusió: 15-60 pg/kg/min

AsistoleFibril.lació ventricularDissociació electromecánicaBradicárdia severa

Requisits previs:Bona ventilacióInici massatgeAdrenalina

Ús si:Continua PCR mes de 10 minAcidosi metabòlica amb pH<7.10

HipocalcemiaHiperpotassemiaHipermagnesémiaSobredosi de bloquejants del Ca

Bradicárdia amb repercussióhemodinämica

Arítmies ventriculars

Arítmies ventriculars

1 Amp = 1 ml = 1 mg(Dilució: 1/1.000)

Bicarbonat sòdic1 Molar1 Amp = 10 ml = 10 mEq

Clorur càlcic 10%1 Amp = 10 ml1 ml = 20 mg de Ca ió= 100 mg de sal cálcica

Atropina(Sulfat d'atropina)1 Amp = 1 ml = 1 mg

(Dilució 1/1.000)

Lidocaina 1%(1 ml= 10 mg)

Bretili

Fig. 2. Algoritme de selecció de vies d'infasió en RCP pediàtrica

Venotomia de la safena

Es pot canalitzar quirúrgicament la vena safena aqualsevol edat, sent útil per a l'administració de dro-gues i fluids, tot i que el temps de canalització és mésgran que no per altres vies.

Vía intracardíaca

La via intracardíaca (mitjançant accés subxifoide) s'u-

tilitzarä només en aquells casos en què no sigui possi-ble canalitzar cap de les anteriors.

La figura 2 recull l'algoritme de canalització de viesper a l'administració de fàrmacs i líquids durant laRCP pediàtrica.

2. Fàrmacs

Fàrmacs essencials en RCP

Són fàrmacs d'ús sistema-tic en la RCP, ja que són útilsper posar en marxa l'activitat cardíaca. A la Taula IIs'exposa la preparació, la dosificació i les indicacions.

L'adrenalina, juntament amb l'optimització de laRCP bàsica amb mitjants tècnics, constiueixen lesarmes terapèutiques essencials per posar en marxal'activitat cardíaca; l'adrenalina és, doncs, la drogabàsica, igual que en els adults. El bicarbonat sòdic, elclorur càlcic i l'atropina són emprats en indicacionsmolt concretes.

Fàrmacs antiarítmics

Els fàrmacs antiarítmics tenen un paper secundari enla reanimació cardiopulmonar en pediatria. Les indica-cions i dosis dels més utilitzats s'exposen a la Taula III.

186

Pediatria Catalana Any 1998 Volum 58

Calvo C, i colls.

TAULA III

Drogues antiarítmiques

Droga Dosi Indicacions

Atropina 0.02-0.05 mg/kg/dosiMàxim: 2 mg

Bol: 1 mg/kgPerfusió:20-40 Ag/kg/min

Primer bol: 5 mg/kgBols següents:

10 mg/kgPerfusió:

15-60 pg/kg/min

Bols: 5 mg/kgPerfusió:7-10 pg/kg/min

Bols:0.2-0.5 mg/kg IV rapidMàxim: 12 mg

BradicardiaAugment del to

vagal

Fibril.lació ventricularExtrasístole ventricular

i taquicardiaventricular

Fibrillació ventricularrefractaria

Taquicardia paroxísticosupraventricular

Taquicardiasupraventricular

Lidocaina

Bretili

Amiodarona

ATP(Adenosinatrifosfat)

Fàrmacs utilitzats per a l'estabilització hemodinamicaS'utilitzaran en aquelles situacions en què, desprésd'aconseguir un ritme cardíac, el pacient romanhemodinämicament inestable (hipotensió, mala per-fusió perifèrica, etc) o en bradiarítmies amb reper-cussió hemodinámica (sense resposta a l'atropina).

Els fàrmacs més utilitzats són: isoproterenol, dopami-na, dobutamina, adrenalina i noradrenalina. Aquestsfàrmacs s'utilitzaran en perfusió continua, ambbombes d'infusió; no s'han de mesclar amb bicarbo-nat o altres solucions alcalines. La dosificació i unapossible preparació es recull a la Taula IV.

TAULA IV

Fàrmacs per a l'estabilització post-RCP:preparació i dosificació

Dopamina i dobutamina6 mg x kg de pes del pacient en 100 mL de sèrum1 mUhora = 1 pg/kg/minRang dosi: 2.5-40 pg/kg/min. Perfusió: 2.5-40 mL/hora

Isoproterenol0.6 mg x kg de pes en 100 mL de sèrum1 mUhora= 0.1 pg/kg/minRang: 0.05-2 pg/kg/min. Perfusió: 0.5-20 mUhora

Adrenalina i noradrenalina0.6 mg x kg de pes en 100 mL de sèrum1 mUhora = 0.1 pg/kg/minRang: 0.1-1 pg/kg/min. Perfusió: 1-10 mUhora

Per evitar la sobrecàrrega hídrica, en algunes situacions es podenconcentrar les drogues al doble o més si cal

3. Líquids

En la majoria dels casos de RCP només es realitzaràuna perfusió de líquids per mantenir permeable lavia venosa o intraòssia.

En alguns pacients pot ser necessari efectuar expan-sió de volèmia, com en el cas de dissociació electro-mecánica que no respon a la primera dosi d'adrena-lina, en pacients amb hemorràgia greu, o quandesprés de l'aturada hi ha hipovolèmia absoluta orelativa per vasodilatació, estasi venosa i escapa-ment capil-lar. Per a l'expansió durant la RCP enpediatria es poden utilitzar cristal-toldes com elsèrum salí fisiològic o el Ringer lactat, o coloidescom l'albúmina al 5% o coloides artificials, en unadosi inicial de 20 mL/kg.

Durant les maniobres inicials de RCP no s'han d'em-prar solucions glucosades, excepte que hi hagi sospi-ta o confirmació d'hipoglucèmia, o en el períodeneonatal, ja que la hiperglucèmia en alguns estudisha estat associada amb un pitjor pronòstic neurolò-gic. Si hi ha hipoglucèmia s'ha d'administrar glucosaal 10% o 25%, 0.5 g/kg intravenosa lenta.

Monitorització del ECG i diagnòstic de lesarítmies

Monitorització electrocardiográfica

Es pot realitzar amb:a) Les pales del desfibril-lador.b) Monitor convencional amb elèctrodes autoadhe-

sius, col-locats en el tórax i connectats en el moni-tor d'ECG.

Inicialment, excepte que el pacient estigui monito-ritzat, s'efectuarà la monitorització amb les palesdel desfibril-lador, per evitar pèrdues de temps en eldiagnòstic i el tractament de les arrítmies. Poste-riorment col-locarem els elèctrodes en llocs que nodificultin el massatge cardíac.

Arítmies durant la RCP pediàtrica

La asístole seguida de les bradiarítmies són les arít-mies més freqüents en l'infant amb ACR. La asístoleés l'arítmia amb pitjor pronòstic.

La fibril•lació ventricular i la taquicàrdia ventricularsense pols, que són els ritmes més freqüents en l'adult,es troben en menys del 10% dels casos en els infants ihabitualment en portadors de cardiopaties congènites.

La dissociació electromecánica (DEM) i el bloqueigauriculoventricular avançat es troben excepcionalmenten infants amb ACR, i la DEM és associada habitual-ment a hipovolèmia, alteració metabólica o mecánica.

Tractament de les arítmies

Mètodes terapèutics

Les mesures terapèutiques disponibles per al tracta-ment de les arítmies cardíaques són:

a) Fàrmacs: Ja esmentats anteriorment (Taula III).

Pedi atria Catalana Any 1998 Volum 58 187

Guia de reanimació cardiopulmonar bàsica i avançada en pediatria (i II)

TAULA V

Tècnica de desfibril•lacióRCP Bàsica

1. Material:Ventilació amb bossa• Pales grans (8 a 10 cm de diàmetre): nens >1 any o >10 kg.

• Pales petites: 4.5 cm en infants <1 any.i/o intubació

Oxigen al 100%• Solució de contacte: pasta conductora o compreses empapa-

des amb sèrum salí.2. Tècnica:

1. Lubricar pales de desfibrillador amb pasta o cobrir amb com- Via intravenosa o intraòssiapreses empapades amb sèrum salí (que no gotegin). Evitar que o intratraquealles compreses o la pasta entrin en contacte entre elles.

2. Carregar el desfibrillador a 2 J/kg.

3. Posar el comandament en asincrónic.Adrenalina 0.01 mg/kg

4. Col . locar les pales fent pressió contra el tòrax:

• Negativa (negre) infraclavicular parasternal dreta.

• Positiva (vermell) àpex. RCP 3 min Valorar5. Separació del pacient de la resta del personal reanimador. Bicarbonat 1 mEq/kg*6. Apretar simultàniament els botons de les dues pales. Administració de líquids

7. Comprovar si s'ha produït la descàrrega: Adrenalina 0.1 mg/kg• S'ha provocat moviment esquelètic.

• S'ha produït linia isoelectrica en l'ECG. "Dosis posteriors de bicarbonat cada 10 minuts o si el pH veres ésmenor de 7.10.

8. Comprovar si s'ha modificat el ritme en l'ECG i si l'infant harecuperat batec eficaç. Fig. 3. Algoritme d'actuació: Asistole i bradicárdia severa.

b) Desfibri•lador: La tècnica de la desfibril . lació enl'infant queda resumida a la Taula V.

c) Marcapàs: El marcapàs pot estar indicat en bra-diaärdies severes o bloqueigs auriculoventricularsamb una repercussió hemodirhämica important, queno responen a tractament farmacològic. Es podenutilitzar marcapassos transcutanis, endocavitaris otranstoräcics.

d) Punypercussier La punypercussió precordial potser utilitzada com a maniobra inicial en el tracta-ment de la fibrillació ventricular o la taquicàrdiaventricular sense pols, tot i que ha estat menys uti-litzada en l'infant petit per mor de dany miocardic,pulmonar i costal.

Protocols específics de tractament de les arítmiesdurant la RCP pediàtrica

El tractament de les arítmies cardíaques que s'esde-venen amb més freqüència en l'infant durant l'ACRes poden resumir en els protocols exposats en elsalgoritmes de les Figs. 3, 4 i 5.

a) Asistole i bradiarritmies severes (Fig. 3)

1. És fonamental continuar realitzant en tot mo-ment les mesures d'optimització de la via aèria, ven-tilació (procurant subministrar oxigen al 100%) imassatge cardíac.

2. Canalització de via venosa, intraòssia ointratraqueal.

3. Administrar adrenalina a dosis de 0.01 mg/kg(dosi intratraqueal 10 vegades superior).

4. Continuar amb mesures de RCP 3 minuts.

5. Segona dosi d'adrenalina: 0.1 mg/kg (màxim 5mg/dosi).

6. Valorar bicarbonat, 1 mEq/kg, si hi ha aturadasuperior a 10 minuts o pH venias menor de 7.10.Valorar expansió amb líquids.

7. Continuar amb mesures de RCP.

8. Repetir megadosi d' adrenalina cada 3 minuts.Repetir bicarbonat cada 10 minuts o segons pHvenas.

9. Considerar, després de 30 minuts de RCP, la sus-pensió de la reanimació si persisteix l'asístale (excep-te en casos d'hipotèrmia o intoxicacions).

En el cas de bradicirdies severes amb repercussióhemodinämica important la pauta de tractament ésigual a la de l'asístale, pera es pot valorar:

1. Administrar atropina, 0.02 mg/kg (dosi mínima,0.1 mg; dosi màxima, 2 mg) després de les dues dosisinicials d'adrenalina.

2. Administrar dosis d'atropina cada 3 minutssegons la resposta clínica a la dosi inicial.

3. Intentar la collocació de marcapàs si la bradiaär-dia no respon al tractament farmacològic.

b) Fibri•lació ventricular i taquicardia ventricularsense pols (Fig. 4)

1. Aplicar cop precordial (no recomanat sistemàticament).

2. Desfibril . lació elèctrica.


Descartar:—Hipotermia—Intoxicacions—Alteracions electrolitiques

"Valorar, després de 3 tandes, l'ús de:Bicarbonat 1 mEq/kg

Lidocarna 1 mg/kg

Calvo C. i colls.

RCP básica RCP Básica

Desfibrillació 2 J/KgDesfibrillació 2 J/KgDesfibrillació 4 J/Kg

Ventilar - IntubarOxigen 100%

Via intravenosa o intraòssiao intratraquealVentilar-lntubar

Oxigen 100%

Via intravenosa Líquids 20 mL/kg Adrenalina 0.01 mg/kg*Adrenalina 0.01 mg/kg o intraòssia

RCP 3 min. Valorar:

Desfibril . lació 4 J/KgDesfibril . lació 4 J/KgDesfibrillació 4 J/Kg

— Hipovolemia— Pneumotórax a tensió— Taponament cardiac— Intoxicacions

RCP 1 min.

Adrenalina0.1 mg/kg — Hipotermia

— Alteracions electrolitiquesAdrenalina0.1 mg/kg

Fig. 4. Algoritme d'actuació: Fibril . lació ventricular i taquicàrdia ven-tricular sense pols

• Administrar un xoc no sincronitzat a 2 J/kg.• Si no hi ha resposta, un nou xoc immediat de 2 J/kg.• Si no hi ha resposta, un nou xoc a 4 J/kg.

3. Si no hi ha resposta, optimitzar la RCP:• Ventilar amb oxigen al 100%, intubar.• Fer massatge cardíac.• Canalitzar via d'infusió.

4. Administrar adrenalina, 0.01 mg/kg.

S. Continuar amb la RCP un minut.

6. Administrar un nou cicle de tres desfibril . lacions a4 J/kg.

7. Si continua sense respondre descartar hipotèr-mia, intoxicacions i alteracions electrolítiques.

8. Administrar adrenalina a 0.1 mg/kg (màxim 5 mg).

9. Mantenir RCP 1 minut.

10. Nou cicle de tres desfibril•lacions a 4 J/kg.

11. Si després d'efectuar tres cicles amb RCP i tresxocs elèctrics, cada un a la màxima potència, no hiha resposta, considerar:

• Bicarbonat, 1 mEq/kg.

• Lidocaina, 1 mg/kg.

12. Continuar amb adrenalina, RCP i cicles de tresdesfibrillacions.

13. Si persisteix fibril . lació-taquicàrdia ventricular,valorar l'administració de bretili (5 mg/kg).

*Dosi d'adrenalina intratraqueal: 10 vegades superior

Fig. 5. Algoritme d'actuació: Dissociació electromecánica

c) Dissociació electromecänica (Fig. 5)

La pauta de tractament és similar a la de la asístalepera, tenint en compte les possibles causes de disso-ciació electromecánica. Es recomana administrar unacàrrega de líquids (20 mUkg) després de la primeradosi d'adrenalina, i després de 3 minuts de RCP com-pleta realitzar despistatge d'hipovolèmia, pneu-motórax a tensió, taponament cardíac, intoxica-cions, hipotèrmia i alteracions electrolítiques.

Reanimació cardiopulmonaren el nadó

El terme reanimació del nadó és utilitzat en dos sen-tits clínics diferents. El primer és la situació d'emer-gència que s'esdevé davant una aturada respiratòriai/o cardíaca inesperada, i que requereix efectuar me-sures estandarditzades de RCP. El segon es refereix alprocediment emprat per assistir en la sala de parts elnadó que pot presentar algun problema de gravetatvariable.

S'estima que el 6% dels nadons necessiten alguntipus de reanimació a la sala de part, i encara xifresmés superiors en els nadons que han nascut ambmolt baix pes (menys de 1.500 g).

La clau de l'èxit en la reanimació cardiopulmonarneonatal, consisteix moltes vegades a estar prepa-rats per al naixement d'un infant d'alt risc i tenirprevist tot el sistema. Per això la cooperació prèviaentre obstètrics i neonatólegs és molt important.

El lloc ideal per a la reanimació del nadó és a la salade parts o a la Unitat de Cures Intensives, ja que enels dos llocs pot estar tot preparat i hi ha un equipa-ment adequat. Això no obstant, alguns parts tenen

189Ped iatria Catalana Any 1998 Volum 58

Gula de reanimació cardiopulmonar bàsica i avançada en pediatria (i

lloc fora de la sala de parts: en vehicles i altres llocs,on no hi ha les condicions adequades.

És fonamental que les mares amb risc d'un part ambpossibles problemas siguin traslladades abans de pa-rir a un centre especialitzat que disposi de tots els mit-jans de suport vital i de cures intensives per a nadons.

Els equips d'emergències sanitarias han de disposard'un material bàsic fonamental, i coneixements es-sencials en RCP neonatal, per la possibilitat d'haverd'atendre un part en situacions com ara accidents,domicili o similars, és a dir fora d'un centre neonataladequat.

Els nadons poden precisar reanimació en el postpartimmediat per problemas que es generen abans delpart o mentre es produeix:

L'asfixia perinatal és, amb diferencia, la principal si-tuació patológica, la qual pot precisar una reanima-ció cardiopulmonar, essent important reconèixer lessituacions de risc:

• Abans del part: d'alguna manera es pot predir sihi pot haver problemas. I això per mitjà d'unaserie d'indicadors com: l'edat gestacional delfetus i el pes estimat, l'existència en la mare d'he-morràgies, malalties o ingesta de medicamentsque puguin incidir sobre el fetus, la drogaad-dicció, antecedents de fetus o nadons morts,hipertensió crónica durant l'embaràs, anèmia,isoimmunitzacions, gestacions múltiples o fillsanteriors amb creixement intrauterí retardat,ruptura prematura de membranes, oligoamnis,hidramnis, disminució de l'activitat fetal, malfor-macions fetals diagnosticades per ultrasons, etc.

• Durant el part: l'existència de presentacionsanómalas, infeccions, dilatació prolongada,prol-lapse de cordó, problemas placentarisaguts, sedació materna, líquid tenyit de meconi,alteracions en el registre cardiotocognafic, etc.

Les causes que poden conduir a aturada cardiorespi-ratória en el nadó fora del postpart immediat, hanestat esmentades a la introducció general del capítol.En aquesta part de particularitats de RCP del nadódescriurem la seva reanimació a la sala de parts.

Preparació per a la RCP a la sala de parts

Recursos humans

La reanimació d'un nadó en aturada cardiorespi-ratória o severament deprimit precisa la participaciód'almenys dues persones: una per ventilar i, si cal,intubar, i una altra per monitoritzar i, si cal, iniciarcompressions toràciques. Si la reanimació es prolon-ga, as molt desitjable l'assistència d'una tercera per-sona. El personal sanitari cal que estigui ensinistrat.

TAULA VI

Material imprescindible per a la reanimacióa la sala de parts

Font d'oxigenAspirador amb manómetreEstetoscopiXeringues i agullesSondes de succió 5F, 6F, 8F i 1OFBossa autoinflable de 250 mlMascaretes de ressuscitació neonatal

Cànules orofaringies 0, 00Tubs endotraqueals 2; 2.5; 3; 3.5Laringoscopi de pala recta O i 1Guants i gases estèrilsEquip de cateterització umbilical

Medicació: Adrenalina (al 1/10.000)BicarbonatNaloxonaAtropina

Material

A la Taula VI s'exposa el material imprescindible pera la reanimació neonatal a la sala de parts i al quirò-fan. Aquest material ha de ser reposat i revisat des-prés de cada reanimació. A més, cal mantenir la salade parts a una temperatura adequada, amb unbressol de calor radiant, escalfat prèviament alnaixement i preparar tovalloles estèrils i altra robapreescalfada.

Etapes de la RCP en el nadó. Procedimentsde reanimació

La reanimació s'ha de portar a terme de maneraescalonada, realitzant una revalorització de la situa-ció abans de fer un altre pas, per tal d'evitar les com-plicacions associades amb intervencions agressivesinnecessàries.

Es poden considerar quatre etapes fonamentals:

la Etapa: Avaluació, valoració de la necessitat d'ini-ciar RCP i estabilització inicial (posició, temperatura,vies aèries i estimulació tàctil).

2a Etapa: Oxigenoterapia i ventilació amb bossa queinclou ventilació amb mascareta i/o amb intubació.

3a Etapa: Massatge cardíac. Intubació.

4a Etapa: Administració de medicaments i líquids.

La majoria d'infants que necessiten maniobres deRCP requeriran únicament les dues primeres etapesper a llur estabilització, i només un percentatge moltpetit necessitarà massatge cardíac i medicació.


Avaluar

.467 FC

Ventilació ambmasca reta

Apnea

FR

1FR

Normal

Calvo C, i colls.

Posiciócalor radiant

assecar

Sí Visualitzartráquea i

aspiració

MeconiL.A.

ir No

Succió: Avaluar respiracionsBoca Avaluar coloracióNas Avaluar FC

TAULA VII

Test d'Apgar

o 1 2

Freqüència cardiaca

Esforç respiratoriTo muscular

ReflexosColor

Absent

AbsentHipotonia

AbsentsCianosi

Pallidesa

<100 1/minIrregularFlexions

extremitatsGanyotes

Cianosi

>100 1/minPlor fort

Bonamotilitat

Tos, esternutsRosat

—Si la freqüència cardíaca és >100 1/min es conti-nuara amb la valoració del nadó.

—Si la freqüència cardíaca és <100 l/mn i no es recu-pera amb ventilació adequada, es procedirà almassatge cardíac.

c) Color: En el nadó només cal valorar la cianosi cen-tral, ja que la cianosi perifèrica és habitual en els pri-mers minuts de vida, a causa d'una circulació perifè-rica lenta.

Estimulació

Observartáctil

Fig. 6. Passos inicials en la reanimació neonata!. LA: Liquid amnienic.FC: Freqüència cardiaca. FR: Freqüència respiratòria.

Primera etapa: Avaluació, valoració iestabilització (Fig. 6)

1. Valoració de la necessitat d'aplicar RCP en el nadó

Tot i que la valoració clínica diagnóstica del nadó esfa a través del sistema de puntuació d'Apgar (TaulaVII), valorant cinc paràmetres al minut, tanmateix lanecessitat d'aplicar reanimació es fa més ràpidamentvalorant solament tres paràmetres (respiració, fre-qüència cardíaca i color), després d'aspirar-li lessecrecions i estimular-lo, no sent recomanable retar-dar la reanimació per obtenir la puntuació al minuten el cas que hi hagi una freqüència cardíaca i/o res-piració inadequades.

a) Respiració: Estimular 1 o 2 vegades, aspirar ivalorar.

—Si s'inicien respiracions correctes, passar a valorarfreqüència i ritme cardíacs.

—Si no s'inicien respiracions correctes, si l'infant estáapneic o amb «gasping», es procedirà a la rea-nimació respiratòria amb bossa i mascareta i/ointubació.

b) Freqüència cardíaca. Valorar:

• Auscultació del batec cardíac amb estetoscopi.

• Pols braquial.

• Pols en apretar amb suavitat la base del cordóumbilical.

2. Estabilització

Ha de ser breu, amb vigilancia de la resposta delnadó a les diverses maniobres, de manera que espuguin iniciar les etapes següents si no s'aconse-gueix restaurar una respiració, una circulació i unacoloració adequades.

a) Regulació de la temperatura: Tots els nadons te-nen dificultat per mantenir una termoregulació ade-quada, sobretot els infants asfixiats i els preterme, i lahipotèrmia té repercussions fisiopatológiques greus.És a dir que la hipotèrmia ha de ser previnguda:

• Mantenint una sala de parts tèbia.

• Col-locant l'infant sota calor radiant.

• Assecant l'infant immediatament després delnaixement amb compreses o tovalloles estèrilspreescalfades i, si cal, abrigar-lo per tal de dis-minuir la pèrdua de calor per evaporació, evi-tant així l'augment del consum d'oxigen.

b) Posició: El nadó ha de ser posat en posició supi-na, en Ileuger Trendelenburg i el coll Ileugeramentestès. Sempre haurem d'evitar la hiperextensió i laflexió del coll, perquè provoquen obstrucció de lavia aèria i, per tant, no aconseguirem que el nadóventili adequadament. Si hi ha secrecions abundantsgirarem suaument el cap cap a una banda.

c) Aspiració de secrecions: La succió s'ha de fer ambsuavitat, iniciant-la abans que el tórax hagi estat alli-berat. Després, el nadó és posat al bressol de calorradiant en la posició descrita i se succiona no més de5 a 10 segons en intervals, amb sondes 8 o 10 F. S'had'aspirar primer la boca i després el nas, amb pres-sions que no excedeixin 100 mmHg.

Pediatria Catalana Any 1998 Volum 58 191

AbikeMTIPmeza

Fig. 7. Estimulació tàctil del nadó

En els nadons amb molt baix pes en néixer, les aspi-racions s'han de fer posant-los oxigen indirecte ambuna FiO, del 100%.

La freqüència cardíaca ha de ser controlada en totmoment.

En el cas que hi hagi meconi espès a les vies aèries,pot ser aspirat per l'infant en iniciar la respiració i espoden desenvolupar complicacions de greu risc vital.L'aspiració ha de ser immediata després del part,amb sonda gruixuda, visualització de la hipofaringei, si cal, aspiració traqueal directa o a través del tubendotraqueal.

d) Estimulació: Durant l'estabilització inicial i l'ava-luació s'inicia l'estimulació táctil. La majoria de vega-des el fet d'assecar l'infant i succionar produeix unaestimulació suficient per induir respiracions efectives,però hi ha altres mètodes addicionals per proveirestimulació táctil:

• Copets suaus a les plantes dels peus (Fig. 7).

• Fregar l'esquena de l'infant amb una compresatèbia.

Segona etapa: Oxigenació i ventilació ambbossa autoinflable que inclou ventilacióamb mascareta i/o amb intubació

Els procediments d'assecat, aspiració de la via aèria iestimulació táctil s'han de fer amb rapidesa i no hande superar els 30 segons si s'aprecia risc vital. Si alcap d'aquest temps no té respiracions espontànies,són ineficaces i, sobretot, si la FC és menor de 100l/min, s'efectuarà ventilació amb bossa autoinflable.

L'administració d'O, facial a un infant que no respi-ra o les respiracions del qual són ineficaces, és de poco nul valor i solament s'aconsegueix retardar l'aten-ció adequada.

La majoria d'infants que requereixen suport respirato-ri poden ser ventilats adequadament emprant ventila-ció amb mascareta, i aquesta será l'única maniobra dereanimació requerida. Rarament el nadó asfixiat norespon a una ventilació adequada. Les indicacions deventilació amb pressió positiva inclouen:

1. Apnea o respiracions ineficaces.

2. Freqüència cardíaca menor de 100 Ipm.

3. Cianosi central important malgrat l'administraciód'oxigen al 100%.

Tècnica

1. Via aèria !Hure.

2. Posició del cap en «ensumada», tenint compted'evitar la hiperextensió del coll.

3. S'empraran mascaretes apropiades per a nadonsque aconsegueixin un segellat adequat entre masca-reta i cara, evitant que hi hagi escapament d'aire ipressió directa sobre els ulls. L'oxigen és subministratal 100%, humidificat i calent. Les bosses autoinfla-bles seran de 250 mL amb reservori, válvula de sorti-da i límit de pressió.

4. La insuflació pulmonar inicial pot requerir de 30 a40 cm d'H 2 O. Per a respiracions successives acostu-men a ser adequades les pressions de 15 a 20 cmd'H 20 a una freqüència respiratòria de 40 respira-cions per minut.

5. Comprovar una ventilació adequada mitjançant lavaloració de l'expansió bilateral dels pulmons ambmoviment de paret torácica i l'auscultació dels sonsrespiratoris.

6. Si la bossa s'utilitza més d'1-2 minuts, col»locaruna sonda nasogästrica per eliminar l'aire del'estómac.

7. Si no s'aconsegueix ventilació efectiva amb mas-careta o es preveu ventilació a llarg termini s'ha deprocedir a la intubació endotraqueal.

8. Després de ventilar 15-30 segons, es valorará lafreqüència cardíaca:

—Si la freqüència cardíaca és >100 Ipm, es valorarácontinuar o no, segons la situació respiratòria.

—Si la freqüència cardíaca és <100 Ipm es continuaráamb la ventilació i es passarà a la fase següent.

Tercera etapa: Massatge cardíac. Intubació

1. Massatge cardíac

a) Indicacions:

• Freqüència cardíaca inferior a 60 b.p.m. en néixer.

• Freqüència cardíaca 60-80 b.p.m. que no s'ele-va, malgrat ventilació adequada amb oxigen al100% durant 30 segons.



Calvo C, i

b) Tècniques:

• Tècnica dels polzes (Fig. 4 de la part!):

Es col . loquen les dues mans abraçant el tóraxamb els dos polzes col . locats en el terç mediade l'estern, just per sota de la línia interma-mil•lar. La porció inferior de l'estern no ha deser comprimida a causa del dany potencial deisòrgans abdominals. No pot ser utilitzada sil'infant és gran o les mans del reanimador sónpetites.

• Tècnica dels dits:

S'aplica la compressió de dos dits, l'index i eldel mig, sobre l'estern a un dit per sota de lalínia intermamil-lar. L'altra ma es pot utilitzarper aguantar l'esquena de l'infant.

Es comprimeix l'estern a una profunditatd'1/3-1/2. La freqüència de massatge cardíaccombinat amb la ventilació sena de 120 Ipm,amb una relació d'1 13, cosa que representara90 compressions i 30 respiracions per minut.Les compressions han de ser suaus i iguals a lafase de relaxació. A causa de l'escassa disten-sibilitat pulmonar del nadó, és necessària lacoordinació entre els dos reanimadors (nos'ha de comprimir l'estern al mateix tempsd'una insuflació).

Les compressions toràciques cal que siguin suspe-ses quan la freqüència cardíaca s'eleva perdamunt de 80 Ipm.

2. Intubació endotraqueal

a) Indicacions:

• Si la ventilació amb bossa i mascara és inefectiva.

• Si es requereix aspiració traqueal (meconi).

• Necessitat de ventilació amb pressió positivaprolongada.

b) Equip requerit:

• Mal-lec laringoscopi amb bateries carregades.

• Pales de laringoscopi «0» i «1».

• Tubs endotraqueals: 2.0 a 3.5 mm.

—<1.000 g: 2.5

—1.000-2.500 g: 3

— >2.500 g: 3.5

• Esparadrap per a fixació del tub.

c) Técnica:

La tècnica d'intubació és similar a la descrita enels lactants amb les diferències següents:

• El pacient és col . locat en posició d'ensumadaen supí. El coll no ha d'estar hiperestès.

• Quan sigui possible, buidar l'estómac. Noretardar la reanimació per realitzar aquestamaniobra.

• Anotar el temps. Els intents d'intubació nohan de ser superiors de 20 sg, o han de ser dis-continus si la freqüència cardíaca cau per sotade 100 Ipm. El pacient ha d'estar ventilatmanualment amb mascareta fins que aug-menti la freqüència cardíaca i millori l'oxige-nació.

• És important assegurar una intubació correcta:observar moviments toràcics; escoltar els sonsrespiratoris a les dues bandes del tórax i sobrel'estómac.

Cal fer radiografia de tórax per localitzar el tubendotraqueal: l'extrem distal ha d'estar almenys 1cm per damunt de la carina i 1.5 cm per sota de lescordes vocals.

Quarta etapa: Administració de medicamentsi líquids

1. Vies d'infusió

a) La vena umbilical és la preferent perquè té unaccés fàcil. Se secciona el cordó umbilical a 1 cm dela seva inserció a la pell i, un cop localitzada la vena(dels tres vasos, el més gran) s'hi introdueix un catè-ter radioopac de 4.5 Fa uns 6-7 cm en el preterme iun catèter de 5 Fa uns 9 cm en el nadó a terme.

b) El personal expert pot accedir a yenes perifèri-ques de la ma, l'avantbraç i la safena al nivell delturmell, amb cànules de 25-30 G.

c) Tub endotraqueal.

d) No és aconsellable l'ús de les artèries umbilicalsper a la infusió de medicaments o líquids; només leshem d'utilitzar en darrer terme.

2. Fàrmacs

L'ús de drogues per a reanimació neonatal és rara-ment necessari a la sala de parts. Les medicacionss'han de posar quan ja estan oxigenant al 100% is'han fet les compressions toràciques.

A la taula VIII s'exposen les drogues més empradesen la reanimació neonata!.

a) Adrenalina

Indicació: Asístole o freqüència cardíaca espontàniamenor de 100 Ipm, malgrat la ventilació amb oxigenal 100% i la compressió toràcica.

Dosi: 0.01-0.03 mg/kg. (0.1-0.3 mL/kg de la solució1/10.000)

Vies d'administració: IV o endotraqueal.

Es pot repetir cada 3-4 minuts.

Ped iatria Catalana Any 1998 Volum 58 193


TAULA VIII

Drogues en la reanimació neonatal

Droga indicació Dosi i via

Adrenalina

Bicarbonat

Naloxona

Atropina

Expansors de volum:Sang

Seroalbúmina

S. salí

Bradicárdia

Acidosi metabòlicacomprovada

Depressió respiratòria pernarcòtics materns

BradicardiaEstimulació vagal

Hipovolèmia

Xoc

0.1 mUkg1/10.000

IV/ET

1-2 mEq/kg1 mEq/2 ml1-2 mUmin

IV

0.1 mg/kgIV/ETSC/IM

0.01-0.03 mg/kgIV/ET

10 mUg

IV

b) Atropina

Indicació: Es pot emprar en bradicárdia per estimu-lació vaga 1.

Dosi: 0.01-0.03 mg/kg.

Vies d'administració: IV o intratraqueal.

c) Bicarbonat sòdic

Indicació: El seu Cis és desaconsellat en aturadesbrusques o episodis de bradicardia. Es pot emprar enuna reanimació prolongada per ajudar a corregiruna acidosi metabólica documentada, mantenintsempre una ventilació adequada.

Dosi: 1-2 mEq/kg, dividida a la 1/2 en aigua bides-til.lada.

Ritme: 0.5 mEq/min.

Administració: l'administració lenta preveu l'aug-ment de l'osmolaritat, la qual s'associa amb hemor-ràgia intraventricular.

d) Natoxona

Indicació: S'usa per revertir els efectes de depressiórespiratòria dels narcòtics administrats a la mare desde 4 hores abans del part.

Dosi: 0.1 mg/kg de la solució neonatal; la dosi inicialpot ser repetida desprès de 2 o 3 minuts si cal.

Administració: intravenosa, intratraqueal, intramus-cular o subcutània.

3. Liquids

Estan indicats només si hi ha sospita d'una hipovolè-mia significativa, evidència d'hemorràgia aguda ambpal . lidesa que persisteix desprès de l'oxigenació,existència de polsos febles amb freqüència cardiacabona i mala resposta malgrat una reanimació adequa-da, especialment en el nadó de molt baix pes en néixer.

Dosi: 10 mL/kg dels següents coloides o cristal . loi-des d'acord amb la situació: sang O Rh (—) o creuadaamb sang materna, seroalbümina 5%, derivats delplasma o solució salina.

Consideracions especials: RCP del nadópretermeLa reanimació del nadó preterme té més riscos i caltenir una precaució especial perquè:

• La depressió respira-km-la és sempre marcada.

• És particularment sensible a l'hemorràgia a causade la seva immaduresa cerebral i per la fragilitatde la matriu germinal subependimária.

• Quasi sempre precisen RCP avançada, entre altresfactors perquè la distensibilitat pulmonar està dis-minuida, perquè tenen una musculatura toràcicafeble i perquè necessiten intubació i ventilacióràpida.

• Tenen tendència ràpida a la hipotensió, sovint elscal expansors i no tenen control tèrmic.

Per aquestes raons, han de ser reanimats per perso-nes molt expertes.


guia de reanimació cardiopulmonar bàsica i avançada en

Documents