rcambb vol21(1)

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca � Volumen 21, Número 1, Enero- Marzo 2011 1

Índice

EditorialInteligencia para todosColaboración Carignano F. 2

Artículo OriginalEnteropatía Grado II. Revisión diagnóstica de 12 años.Arévalo J, Panelli E, Gómez LC, Blasco JA. 3

CasuísticaAneurisma de aorta abdominal y ramas terminalescon cuello dificil. A propósito de un caso.Gaspari CE, Frascarelli G. 8

Artículo OriginalTratamiento de fístulas enterocutáneascon sistema de vacío y compactaciónGordillo N, Merli M, Carignano F, Ceballos A, Lanari S. 13

CasuísticaLeiomioma de ciego. Presentación de un caso.Gómez C, Patkan M, Hurvitz M.. 21

AUTORIDADES DE LA REVISTA

DIRECTORDR. FERNANDO J. H. CARIGNANO

EDITORADRA. MARTA ROQUE

COMITÉ DE REDACCIÓNDR. ERNESTO ALDA

DR. MARCELO GARCÍA DIÉGUEZDR. HORACIO MATURI

DR. GUSTAVO TRÓCCOLI

SECRETARIO DE PRENSADR. FERNANDO IARLORI

DISEÑO GRÁFICOCECILIA B. STANZIANI

FERNANDO SUÁREZMAURO SARMIENTO

ISSN 1515-8659PROP. INTELECTUAL 921993

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ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCAPers. Jurídica Nº 243

Castelli 213 - B8000AIE Bahía BlancaProv. de Buenos Aires, Argentina

ISSN 1515-8659

REVISTA DE LA ASOCIACIÓNMÉDICA DE BAHÍA BLANCA

VOLUMEN 21NÚMERO 1

ENERO - MARZO DE 2011.

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca � Volumen 21, Número 1, Enero- Marzo 20112

Editorial

Nos tomamos la libertad de reproducir un fragmento del discurso del Sr. Presidente de la República del Uruguay, José A.Mujica Cordano, en ocasión de su asunción.

INTELIGENCIA DISTRIBUIDA

Si un día llenamos estadios de gente formada va a serporque afuera, en la sociedad, hay cientos de miles deuruguayos que han cultivado su capacidad de pensar.

La inteligencia que le rinde a un país es la inteligenciadistribuida.

Es la que no está sólo guardada en los laboratorios o lasuniversidades, sino la que anda por la calle.

La inteligencia que se usa para sembrar, para tornear,para manejar un autoelevador o para programar una compu-tadora.

Para cocinar, para atender bien a un turista, es la mismainteligencia.

Unos subirán más escalones que otros, pero es la mismaescalera.

Y los peldaños de abajo son los mismos para la físicanuclear que para el manejo de un campo. Para todo se precisala misma mirada curiosa, hambrienta de conocimiento y muyinconformista.

Se termina sabiendo, porque antes supimos estar incómo-dos por no saber.

Aprendemos porque tenemos picazón y eso se adquierepor contagio cultural, casi cuando abrimos los ojos al mundo.

Sueño con un país en el que los padres le muestren elpasto a los hijos chicos y le digan: «¿Sabés qué es eso?, es unaplanta procesadora de la energía del sol y de los minerales dela tierra».

O que les muestren el cielo estrellado y hagan piecito enese espectáculo para hacerlos pensar en los cuerpos celestes,en la velocidad de la luz y en la transmisión de las ondas.

Y no se preocupen, que esos uruguayos chicos igual vana seguir jugando al fútbol. Sólo que, en una de esas, mientrasven picar la pelota puedan pensar a la vez en la elasticidad delos materiales que la hacen rebotar.

Aporte del Dr. Fernando CarignanoSecretario General de la AMBB

INTELIGENCIA PARA TODOS

INTELLIGENCE FOR ALL


Artículo Original

ENTEROPATÍA GRADO II. REVISIÓN DIAGNÓSTICA DE 12 AÑOS.

GRADE II ENTHEROPATHY. 12 YEAR DIAGNOSTIC REVIEW.

JULIÁN ARÉVALO, ELISA PANELLI, LUIS CARLOS GÓMEZ, JORGE ALEJANDRO BLASCOServicio de Anatomía Patológica. Hospital Interzonal General «Dr. José Penna»

Bahía Blanca. Argentina

Resumen: Introducción: El diagnóstico de enteropatía gra-do II presenta amplias discrepancias entre los distintos obser-vadores. Objetivo: Realizar una revisión de las biopsias demucosa duodeno-yeyunal diagnosticadas como enteropatíagrado II en el H.I.G.A. «Dr. José Penna» de Bahía Blancaentre 1997 y 2009. Materiales y Métodos: Se reevaluaron22 casos utilizando los criterios histológicos propuestos porDrut y col. (2004) que clasifican la enteropatía en 4 gradossegún el compromiso de la relación vellosidad/cripta. Resul-tados: De los 22 casos reevaluados, concordamos que 13 deellos eran enteropatía grado II. En los 9 casos restantessurgieron nuevas interpretaciones. Conclusión: Coincidi-mos con el diagnóstico previo en un 59,1% de los casos.Creemos que la falta de concordancia en el 40,9% restante sedebió a la utilización de varios criterios, que al superponerlos

generan gran variación interobservador.

Palabras claves: enteropatía; relación vellosidad/cripta; sín-drome de malabsorción; enfermedad celíaca; duodeno; atro-fia vellositaria.

Abstract: Introduction: Grade II entheropathy diagnosispresents marked differences depending on the observers.Objective: This work aims at reviewing the biopsies ofduodenal–jejunal mucosa biopsies diagnosed as grade IIentheropathy at the Hospital «Dr. José Penna» of BahíaBlanca, between the years 1997 and 2009. Materials andMethods: 22 cases of grade II entheropathy were re-assessedusing the histological criteria proposed by Drut and collabo-rators (2004), who classify entheropathy into 4 degreesaccording to crypt/villus ratio involvement. Results: Out ofthe 22 re-assessed cases, we agree that 13 corresponded tograde II entheropathy. In the 9 remaining cases there werenew interpretations. Conclusions: We agree with the previo-us diagnosis in 59.1% of the cases. We believe that the lackof agreement in the remaining 40.9% of cases is due to the useof several overlapping criteria that create a great inter-observer variation.

Correspondencia:Julián Arévalo. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Interzonal«Dr. José Penna». Avda. Lainez 2401. (8000) Bahía Blanca. Argentina.E-mail: [email protected]

Recibido: 12 de Noviembre de 2010Publicado: 20 de Diciembre de 2010


� Arévalo J et al

Key Words: entheropathy; crypt/villus ratio; malab-sorption syndrome; celiac disease; duodenum; villous atro-phy

INTRODUCCIÓN

El examen histopatológico de biopsias de mucosa duode-no-yeyunal es un paso esencial en el proceso diagnóstico depacientes con síndrome de malabsorción (SM) (1, 2). Losprincipales hallazgos histopatológicos observables son laatrofia vellositaria y la hiperplasia de criptas (3-6). Se hanpropuesto 4 grados de enteropatía según el compromiso de larelación vellosidad/cripta (V/C) (2, 6, 7). La enteropatíagrado II es la que conlleva mayores discrepancias diagnósti-cas entre distintos observadores, por lo cual nos parecióinteresante enfocarnos en la misma (8).

OBJETIVO

Realizar una revisión de las biopsias de mucosa duodeno-yeyunal diagnosticadas como enteropatía grado II en elH.I.G. «Dr. José Penna» de Bahía Blanca entre 1997 y 2009.

MATERIALES Y MÉTODOS

En el Servicio de Anatomía Patológica del H.I.G. «Dr.José Penna» durante el período comprendido entre enero de1997 y mayo del 2009, se recibieron en total 129 biopsias demucosa duodeno-yeyunal, de las cuales 22 fueron diagnos-ticadas como enteropatía grado II (Tabla 1).

Se reevaluaron estos 22 casos utilizando los criterioshistológicos propuestos por Drut y colaboradores (2004),que clasifican la enteropatía en 4 grados según la relaciónentre altura de la vellosidad y la profundidad de la cripta.

N° Casos (%) Diagnóstico 45 (35) Mucosa dentro de los límites histológicos normales 6 (4,5) Enteropatía grado I 22 (17) Enteropatía grado II 7 (5,5) Enteropatía grado III 35 (27) Enteropatía grado IV 9 (7) Duodenitis péptica 5 (4) Muestra no apta para estudio histopatológico * 129 (100) Total de biopsias recibidas

Tabla 1. Cantidad de biopsias de mucosa duodeno-yeyunal recibidas en 12 añosen el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital «Dr. José Penna», y sus respectivos diagnósticos.

* Debido a muestra no representativa, a defectos de fijación y a fragmentación de la muestra con esfacelo del epitelio.

Figura 1. Clasificación de la Enteropatía según el compromiso de la relación V/C (13)Mucosa normal: relación V/C mayor a 2,5 (relación > 2,5:1)

Enteropatía: • Grado I: 2,49-2 (< 2,5:1) • Grado II: 1,99-1 (< 2:1) • Grado III: 0,99-0,5 (< 1:1) • Grado IV: menor a 0,5 (< 0,5:1)


(Figura 1) (6,7,9). Para dicha graduación, es necesario que lamuestra de mucosa duodeno-yeyunal 9)esté correctamenteorientada (2). Además se valoró la hiperplasia de criptas, elensanchamiento de vellosidades, la depleción de mucinas, lacantidad de linfocitos intraepiteliales (LIE) y la magnitud delinfiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia (1, 4 , 6, 10-12).

RESULTADOS

El rango etario de los 22 casos revisados estuvo com-prendido entre 8 meses y 31 años (media de 9,4 años). En 15pacientes se informó clínica compatible con SM y en los 7restantes no se enviaron datos clínicos. Nueve casos presen-taban anticuerpos positivos para enfermedad celíaca (EC) yen 13 no se remitieron datos serológicos. En 18 casos setomaron biopsias duodenales (8 de segunda porción y 10 sinespecificar la porción) y en 4 solamente de yeyuno proximal.

De los 22 casos reevaluados, concordamos que 13 deestos (59,1%) eran enteropatía grado II. De los 9 casosrestantes (40,9%), seis fueron interpretados como mucosa

normal, un caso como enteropatía grado I, otro caso comoenteropatía grado IV y el último fue considerado como «noevaluable» por mala orientación de la muestra. Los otroscambios histopatológicos evaluados se describen en lastablas (Tablas 2 y3).

DISCUSIÓN

Enteropatía es el término habitual que se utiliza paradescribir los hallazgos observables en las biopsias de pacien-tes con SM. Existen varias clasificaciones para graduar laseveridad de dichos cambios histopatológicos. Drut y col.(2004) han propuesto 4 parámetros de compromiso de larelación V/C, denominados genéricamente grados de entero-patía (Figura 1) (2, 6, 7, 9, 13). Este criterio histológico semantiene vigente por su practicidad y la aplicabilidad uni-versal (3, 7, 8).

Existen otras dos clasificaciones ampliamente utilizadasa nivel mundial. Estas son la clasificación de Marsh modifi-cada por Oberhuber y col. y la de Corazza y Villanacci(2005). La primera tiene en cuenta el incremento patológico

Tabla 2. Casos coincidentes con el diagnóstico previo de Enteropatía Grado IIR V/C: Relación vellosidad/cripta; HC: Hiperplasia de criptas; EV: Ensanchamiento de vellosidades; DM: Depleción de mucinas;LIE/100 CES: Linfocitos intraepiteliales cada 100 células epiteliales superficiales; ILP LP: Infiltrado linfoplasmocitario en la láminapropia.

Muestras Casos Cantidad Orientación

R V/C

HC

EV

DM

LIE/100 CES

ILP LP

Diagnóstico

1 3 Buena 1,99-1 Sí Sí Sí 25-40 Aumentado Enteropatía Gº II

2 2 Buena 1,99-1 Sí Sí Sí < 25 Normal Enteropatía Gº II

3 3 Buena 1,99-1 Sí Sí No 25-40 Aumentado Enteropatía Gº II






9 2 Buena 1,99-1 Sí Sí Sí < 25 Normal Enteropatía Gº II

10 3 Buena 1,99-1 Sí Sí Sí 25-40 Normal Enteropatía Gº II


12 2 Buena 1,99-1 Sí Sí No < 25 Normal Enteropatía Gº II


Enteropatía Grado II. Revisión diagnóstica de 12 años.. �


� Arévalo J et al

de los LIE mayor a 40, la hiperplasia de criptas sin acorta-miento de vellosidades y los diferentes grados de atrofiavellositaria (4,6,10). La segunda propone una simplificaciónde la anterior. La divide en No atrófica (grado A) y Atrófica(grado B), según la relación V/C sea mayor o menor a 3:1,respectivamente. La lesión de grado A se caracteriza por elrecuento de LIE CD3+ mayor a 25, mientras que la de gradoB se subdivide en B1 cuando las vellosidades todavía sonobservables y en B2 cuando el acortamiento de estas es total(4,12).

La enteropatía grado II es un grado de atrofia que presentagran variación interobservador. Según trabajos publicados,el número de casos diagnosticados como tal no debería sermuy alto. Este patrón suele verse en celíacos que no cumplenla dieta o en biopsias de mucosa de celíacos más allá de laprimera porción del duodeno (7,9,14).

Creemos que durante estos 12 años, para graduar unaenteropatía como grado II, se utilizaba la clasificación pro-puesta por Drut (2004), pero también se consideraban otroshallazgos como la hiperplasia de criptas sin acortamiento delas vellosidades, el ensanchamiento de estas últimas, elrecuento aumentado de LIE, la depleción de mucinas y elaumento del infiltrado linfoplasmocitario en la lámina pro-pia. Estos hallazgos suelen estar presentes en la mucosalesionada pero, en la clasificación utilizada, no tienen valorpara graduar una enteropatía (2,14). Consideramos que aque-

Muestras Casos Cantidad Orientación

R V/C

HC

EV

DM

LIE/100 CES

ILP LP

Diagnóstico

1 2 Buena > 2,5 No Sí No 25-40 Normal Mucosa normal

2 2 Buena > 2,5 No No Sí < 25 Normal Mucosa normal

3 3 Buena > 2,5 No No No < 25 Aumentado Mucosa normal

4 1 Buena > 2,5 Sí No No 25-40 Normal Mucosa normal

5 2 Buena > 2,5 No Sí No 60-80 Aumentado Mucosa normal

6 1 Buena > 2,5 Sí Sí No 40-60 Aumentado Mucosa normal

7 3 Buena 2,49-2 Sí Sí No < 25 Normal Enteropatía Gº I

8 3 Buena < 0,5 Sí No Sí > 80 Aumentado Enteropatía Gº IV

9 * 4 Mala — — Sí Sí — Aumentado No apta

Tabla 3. Casos no coincidentes con el diagnóstico previo de enteropatía Grado II * En la muestra mal orientada, no evaluamos la relación V/C ni la hiperplasia de criptas debido a que no fue posible observar lalongitud total de las mismas. Tampoco estimamos la cantidad de LIE cada 100 CES, ya que el recuento puede sobreestimarse, alcontar sólo en las áreas proximales de la vellosidad y no en todo el epitelio propiamente dicho (2)

llas biopsias interpretadas como mucosa normal y enteropa-tía grado I, fueron en su momento diagnosticadas comogrado II debido a que se tuvieron en cuenta, además delcompromiso de la relación V/C, estos otros hallazgos des-criptos en la literatura.

Un aspecto importante e indispensable para el diag-nóstico de enteropatía es la orientación adecuada de lamuestra (2,4,9,10). La determinación de una orientaciónadecuada del corte histológico está dada cuando es posiblereconocer 3 criptas y 3 vellosidades en toda su longitud. Siesta no es correcta, la relación V/C puede interpretarseerróneamente ya que no se está evaluando la longitud total delas mismas (2, 4, 9,10,14). Este fue el motivo por el cual nocoincidimos con el diagnóstico previo en uno de los casos,interpretándose como «muestra no apta para diagnóstico deenteropatía» por mala orientación.

Varios autores describen la presencia de diferentesgrados de enteropatía en las distintas porciones del duodeno.Esta variabilidad histopatológica, que algunos denominanatrofia en parches, puede verse en pacientes asintomáticoscon autoanticuerpos positivos para EC, y en aquellos conenteropatía por déficit de lactasa o postenteritis. Por lo tanto,para diagnosticar y graduar una enteropatía, es muy impor-tante que se realicen biopsias múltiples y que se identifiquela porción duodenal biopsiada (2, 4, 5, 7, 9, 10, 14,15).Algunos autores recomiendan que una biopsia debe realizar-


se siempre en la primera y la segunda porción duodenal, conun mínimo de 4 biopsie, 2 per ognuno dei settori sopra citati.biopsias, 2 para cada una de las áreas mencionadas (4). Otrossugieren que las muestras deben ser obtenidas del duodenodistal y yeyuno proximal (15). Uno de los casos que revisa-mos mostraba diferentes grados de enteropatía. De las 3muestras duodenales remitidas, una presentaba relación V/Cde 1,99-1 y las otras dos exhibían una relación menor a 0,5;reinterpretándose el caso como enteropatía grado IV.

CONCLUSIONES

A pesar de la subjetividad existente para clasificar unaenteropatía como grado II, coincidimos con el diagnósticoprevio en un 59,1% de los casos. Creemos que la falta deconcordancia en el 40,9% restante se debió a que se utiliza-ron varios criterios para diagnosticar y graduar una enteropa-tía, cuya superposición generan gran variación interobserva-dor. Por consiguiente concluimos que, para arribar a uncorrecto diagnóstico, es determinante la utilización de crite-rios histopatológicos estrictos, vigentes y aplicables en nues-tro medio; como así también la remisión de los datos clínicosy serológicos completos, y la toma de múltiples biopsiasespecificando la porción duodenal de donde se han obtenidolas mismas.

BIBLIOGRAFÍA

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13. Cueto Rúa EA, Nanfito G, Guzmán L. La Enfermedad Celíaca.Investigación. Disponible en: www.itaes.org.ar/biblioteca/doc/enfermedadceliaca.pdf

14. Drut R, Cueto Rúa EA. Histopathologic Diagnosis of CeliacDisease in Children Without Clinical Evidence of Malabsorp-tion. Int J Surg Pathol 2007; 15; 354. The online version of thisarticle can be found at: http://ijs.sagepub.com/cgi/content/abstract/15/4/354

15. Ravelli A, Bolognini E, Gambarotti M, Villanacci V. Variabi-lity of Histological Lesions in Relation to Biopsy Site inGluten-Sensitive Enteropathy. Am J Gastroenterol 2005; 100:177-85.Principio del formulario

Enteropatía Grado II. Revisión diagnóstica de 12 años.. �


Casuística

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Y RAMAS TERMINALESCON CUELLO DIFICIL. A PROPOSITO DE UN CASO.

ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM AND TERMINAL BRANCHES WITH DIFFICULT NECK: A CASE STUDY

CLAUDIO E. GÁSPARI, GUSTAVO FRASCARELLICirugía Vascular Periférica. Hospital Interzonal General «Dr. José Penna». Bahía Blanca. Argentina.

Correspondencia:Dr. Claudio E. Gáspari.Dirección: Juan Molina 354. Bahía Blanca. Argentina.E-mail: [email protected]

Recibido: 17 de Diciembre de 2010Aceptado: 15 de Enero de 2011

Resumen: Se presenta un caso de dilatación aneurismá-tica de aorta abdominal e ilíacas primitivas de grandesdimensiones con cuello difícil, angulado a noventa grados apoco del nacimiento de las arterias renales. Esta condición sepresenta en un paciente hipertenso con Insuficiencia Respi-ratoria restrictiva severa que debuta con embolia isquémicaen miembro inferior izquierdo. Se plantea la discusión sobrela estrategia quirúrgica para la resolución, que finalmente seabordó por vía endovascular.

Palabras claves: Aneurisma, Aorta, Abdominal, Cuello,Endovascular.

Abstract: This article presents the case of a large abdo-minal aorta and primitive iliac aneurysmatic dilatation with

difficult neck and an angle of 90º degrees located near thebeginning of the renal arteries. This condition is present ina hypertensive and solitary kidney patient with severe res-trictive respiratory failure that begins with ischemic embo-lism of the left lower member. A discussion on the surgicalstrategy to resolve the case is presented. Finally, the condi-tion was treated by means of an endovascular route.

Key Words: Aneurysm, Aorta, Abdominal, Neck, En-dovascular.

INTRODUCCION

En el Hospital Interzonal General «Dr. José Penna» serealiza cirugía vascular periférica. Con el advenimiento de laCirugía Endovascular se comenzó a colocar endoprotesis encasos elegidos considerados adecuados por las característi-cas de la patología y de los pacientes; cuellos largos, cilíndri-cos con poco o ningún ángulo para evitar así las complicacio-nes como Endoleaks, Disecciones, Trombosis de las arteriasrenales; asegurando el éxito del procedimiento, adecuandolas prácticas a nuestra experiencia.

Se presenta el caso de un paciente que consulta porguardia con isquemia aguda de miembro inferior izquierdo,dilatación aneurismática de aorta abdominal y ramas termi-


nales con cuello corto angulado a noventa grados a partir delnacimiento de las arterias renales; ocasionando discusiónacerca de la táctica quirúrgica a emplear en su resolucióndebido al tamaño, el cuello de la aneurisma, y la condicióngeneral del enfermo. Nos encontramos frente a un pacientede alto riesgo incapaz de sobrevivir a una cirugía a cieloabierto, con una gangrena en todos los dedos del miembroinferior izquierdo y ante pié, decidiéndose resolver lo urgen-te: la isquemia. Estimular la momificación del ante pié,amputación del mismo y posterior tratamiento endovascularcon un paciente en mejores condiciones.

El propósito del trabajo radica en presentar la resolucióndel caso a través de la colocación de un dispositivo endovas-cular, previa evaluación del paciente y tratamiento de losfactores de riesgo, para así colocar al paciente en mejorescondiciones frente a la cirugía; eligiendo un dispositivoadecuado al caso a tratar considerando sus dificultadesanatómicas.

El éxito del tratamiento se deberá en gran medida a laelección del procedimiento conjuntamente con el tipo dedispositivo a utilizar en cada paciente. La elección deldispositivo a utilizar (en cuanto a sus características morfo-lógicas, independientemente de la marca comercial), deberáestar basada fundamentalmente en la morfología de la aorta,el aneurisma y las ilíacas, que surge del estudio minuciosode los exámenes complementarios (1).

CASO CLINICO

Paciente masculino de 65 años de edad, que cinco díasantes de la consulta comienza con dolor y frialdad en plantadel pie izquierdo, concurre a un facultativo que interpretadolor muscular y le indica analgésicos. Como el cuadro dedolor no cedía y los dedos del pie comenzaron a tomar untinte violáceo, concurre al servicio de emergencia del Hospi-tal donde es visto por el médico clínico que constata en elexamen físico: hipertensión arterial (HTA) (200 -120 mmHg),cianosis, frialdad y edema en el ante pié y dedos del miembroinferior izquierdo, ausencia de pulsos distales poplíteo, pe-dio y tibial posterior; por lo que decide su internación,realizando interconsulta con Cirugía Vascular Periférica.

Realizada la interconsulta con Cirugía Vascular, se co-rrobora la isquemia aguda del miembro inferior, y a su vez seconstata una tumoración pulsátil en fosa iliaca izquierda degrandes dimensiones que motivan la realización de unatomografía axial computarizada (TAC) con contraste oral yendovenoso; donde los resultados describen una aneurismaque emerge inmediatamente por debajo de las arterias rena-

les, con un diámetro atero- posterior de 86 mm y una luz de52 mm; y arterias ilíacas dilatadas (86 mm la izquierda y de39 mm la derecha) no estando complicado, no hay evidenciade hematoma retroperitoneal ni de disección en el miembroinferior izquierdo. Se completan los estudios pre quirúrgicospara realizar embolectomía de urgencia.

En la fecha de la consulta se efectúa bajo anestesiaperidural embolectomía infrapatelar desde la poplítea bajahacia la arteria femoral lográndose buen flujo y luego seprocede a la embolectomía tibial anterior y tronco tibiopero-neal lográndose buen flujo distal. En los días sucesivos seevalúa la progresión de la isquemia estimulando con alcoholla delimitación de la isquemia. Lograda la momificación serealizo amputación mediotarsiana.

Una vez resuelto el cuadro agudo de isquemia se estudianuevamente al paciente realizando una angioresonancia conreconstrucción tridimensional, la cual muestra que los diá-metros han aumentado con respecto a la TAC previa, y queexiste una marcada angulación entre la porción descendentede la aorta y el comienzo de la Aneurisma. La Aorta Supra-rrenal mide 24 mm, el trayecto vertical de la Aorta tiene 90° de anulación con respecto a la aorta suprarrenal de 68 mmde largo cónico de menor a mayor, siendo de 31 a 36 mm dediámetro. El aneurisma tiene 146 mm de largo por 89 mm dediámetro con trombomural y luz permeable de 31 mm. Lailíaca izquierda tiene 96 mm de diámetro y la derecha 36 mm.Ambas renales emergen del comienzo del ángulo de 90°, elriñón izquierdo es atrófico e hidronefrótico.

La espirometría muestra un patrón restrictivo severo conuna relación VEF 1 / CVF de 79, en escala de TorringtonChest 93: 112 1988 de 7 puntos costituyéndose en un pacien-te de alto riesgo de complicaciones pulmonares en cirugíageneral. Debe considerarse la exposición a tóxicos y elhábito de fumar.

El conjunto de los factores tales como la edad, HTA, e IRrestrictiva con escasa respuesta a broncodilatadores, mono-rreno, definen la táctica quirúrgica a emplear para la resolu-ción del caso en cuestión; aun sabiendo que por las caracte-rísticas de la aneurisma el riesgo de fracaso en el procedi-miento era elevado.

De todos los dispositivos del mercado se elige unaprótesis balón expandible, monoilíaca con fijación suprarre-nal, y extensiones distales hasta llegar a la arteria ilíacaderecha normal. Dispositivo flexible que se adapta a la formade la aorta del paciente, no produciendo roces entre eldispositivo y el órgano, como ocurre en otros que remodelanla arteria luego de su colocación.

Aneurisma de aorta abdominal y ramas terminales con cuello dificil. A propósito de un caso. �


� Gaspari CE et al

Figura 1. Angioresonancia. Se visualiza elcuello del aneurisma desde una vista lateral.

Figura 2. Angioresonancia.Cuello del aneurisma vista anteroposterior.

Figura 3. Angioresonancia. Cortecoronal. Vista anteroposterior.

Figura 4. Angioresonancia.Corte axial.


Es importante remarcar no se ha demostrado dilatacióndel cuello proximal en el largo plazo cuando el stent escolocado cruzando o adyacente a las arterias renales (2).Lue-go de finalizado el implante con todas las extensiones seconstato un Endoleaks tipo 1 anterior. «Estos casos deendoleaks tipo 1 pueden corregirse con la colocación de uncuff transversal» (1).

Se efectuaron varias licaturas con balón de silastic tratan-do de planchar el cuello, las cuales no fueron satisfactorias,y se procedió a subir un stent de refuerzo tipo Cuff Transver-sal con pollera de Dacron de 10 cm mitad descubiertoliberándose como trompa de elefante en el interior de laendoprotesis, fijándolo a la altura de las arterias renales.

El peligro de la dilatación o estallido del cuello en lacolocación de un stent balón expandible esta disminuido porla estructura de la aorta abdominal a nivel de las renales,«estructura diferente al resto de la arteria donde las fibraselásticas dejan de ser oblicuas para ser transversales por laexistencia de colaterales. Esto hace que el sector aórtico dereferencia sea más resistente a la dilatación que el resto, y portal motivo sea el sitio de fijación de los dispositivos endovas-culares (1).

Si bien los procedimientos que requieren de insuflaciónde un balón a nivel del cuello aumentan el riesgo de disec-

ción, dilatación, y/o obstrucción de las arterias renales esimposible corregir el endoleak durante el procedimiento. Ellado oscuro de la historia son las complicaciones ostialesrenales asociadas a éstos alambres que las cruzan (3).

Posteriormente, para revascularizar el miembro inferiorizquierdo se efectuó un By Pass femoro femoral cruzado conligadura proximal de la cámara femoral izquierda para ex-cluir la alimentación retrograda de la dilatación iliaca primi-tiva.

RESULTADOS

Si bien las aneurismas de grandes dimensiones en tresvasos, en un mismo paciente son poco frecuentes, existen yes probable diagnosticarlas por complicaciones. Estas situa-ciones crean encrucijadas difíciles de sortear respecto a laconducta terapéutica a seguir en la urgencia. En este caso enparticular, grandes aneurismas de aorta e ilíacas, cuelloproximal angulado, calcificado tortuoso y cónico, isquemiaembolica de miembro inferior izquierdo, con muchos facto-res de riesgo; forzaba a una discusión terapéutica inmediata.La TAC realizada en el momento de la consulta, que nomostraba hematoma retroperitoneal, ayudo en la decisióntomada. Sabemos que las dilataciones de más de 50 mm secomplican en un 80 % en un lapso de 18 meses. Algunosautores sugerirán la amputación del miembro inferior; yposterior resolución quirúrgica tradicional de la patología,para no arriesgar la vida del paciente en la espera.

En el caso se decidió resolución del proceso agudo ymejorar el estado general, para intentar colocar un dispositi-vo endovascular con anestesia peridural adecuada, con elevadoriesgo de fracaso, dadas las características antes menciona-das.

La opción quirúrgica elegida fue la colocación de undispositivo aortouniilíaco, terapéutica introducida por JuanCarlos Parodi en 1997 (4), que permite mayor navegabilidaden la introducción del delivery, porque tiene menor perfil,mejor adaptación al cuello, no requiere cateterizar colatera-les, se elige en eje ilíaco femoral, es menos tortuoso ycalcificado, sigue la curva de la arteria, y es más fácil deposicionarlo en el cuello.

Posteriormente, se realizó la revascularización del miem-bro inferior izquierdo por medio de un By Pass femorofemoral cruzado y ligadura para excluir la alimentaciónretrograda del aneurisma ilíaco, siendo el tratamiento exito-so.

Figura 5. Nacimiento de la arteria renal derecha.

Aneurisma de aorta abdominal y ramas terminales con cuello dificil. A propósito de un caso. �


CONCLUSIONES

El desarrollo tecnológico actual permite la fabricación dedispositivos de gran capacidad para sortear ángulos estre-chos, por su superficie y bajo perfil. Su capacidad de remo-delación les permite adecuarse a la anatomía de la aorta delpaciente, reduciendo roces y tensiones entre las superficies;logrando cierres óptimos en el cuello, permitiendo tratarcasos con grandes alteraciones anatómicas con el menorriesgo de complicaciones. De ésta manera no brinda laoportunidad de tratar pacientes en que el tratamiento quirúr-gico a cielo abierto estaría contraindicado.

BIBLIOGRAFIA

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� Gaspari CE et al


Artículo Original

TRATAMIENTO DE FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEASCON SISTEMA DE VACÍO Y COMPACTACIÓN

TREATMENT OF ENTEROCUTANEOUS FISTULAWITH A VACUUM-COMPACTION SYSTEM

NICOLAS GORDILLO, MARTIN MERLI, FERNANDO CARIGNANO, ALEJANDRO CEBALLOS, STELLA LANARI.

Servicio de Cirugía General. Hospital Interzonal General «Dr. José Penna» .Bahía Blanca. Argentina

Correspondencia:Dr. Nicolás Gordillo. Avda. Láinez 2401.Servicio de Clínica Quirúrgica.CP (B8001DDU) Bahía Blanca - Provincia de Buenos Aires - RepúblicaArgentina. E-mail: [email protected]

Recibido: 15 de Enero de 2011Aceptado: 12 de Febrero de 2011

Resumen: Introducción: El tratamiento de fistulas entero-cutaneas (FEC) se implementó en la década de los 90. Elsistema de vacío y compactación (SIVACO) es un métodoque aumenta el cierre no quirúrgico de las fístulas quedisminuye la morbi-mortalidad esperada y reduce notable-mente los costos del tratamiento tradicional. Objetivos:Mostrar los resultados obtenidos al tratar enfermos con FECutilizando SIVACO y las ventajas que se alcanzaron con elmismo: Direccionamiento o cierre de la fístula, mejoría delestado nutricional, posibilidad de movilización y alimenta-ción oral precoz. Diseño: Retrospectivo, descriptivo. Mate-riales y Métodos: Los datos se obtuvieron de las historiasclínicas registradas en la base de datos del Servicio deCirugía General de pacientes que padecieron FEC y fuerontratados con SIVACO. Se determinaron tres grupos de pa-cientes según la utilidad del SI.VA.CO.: 1) cierre de la

fístula; 2) direccionamiento de las fístulas, 3) sin utilidad.Resultados: Se incorporaron 9 pacientes con FEC entreenero de 2007 y marzo de 2011. Se evidenció que en lospacientes tratados con SIVACO, los débitos fistulosos dis-minuyeron en 7 de ellos y de éstos, 6 evolucionaron a uncierre completo. La resolución global no quirúrgica de lafístula se observó en el 67 % de los casos. En dos casos fueútil sólo para direccionar la fístula, preservar la higiene, lacomodidad del paciente y protección de la piel, y en uno notuvo utilidad. Conclusiones: La FEC es una patología com-pleja y de difícil manejo. El uso del SIVACO ofrece unaalternativa al tratamiento quirúrgico y aún si no se lograse elcierre de la fístula, prepara al paciente para enfrentar eltratamiento definitivo con un mejor estado clínico y nutricio-nal.

Palabras Claves: Fístula entero-cutánea, SIVACO, débi-tos.

Abstract:Introduction: The treatment of enterocutaneousfistulae (ECFs) was implemented in the 1990’s. Fernándezet al. developed the SIVACO system (Spanish acronym forVacuum-Compaction System), a method that increases non-surgical closure of fistulae, decreases the expected morbidityand mortality, and significantly reduces the cost of traditio-


� Gordillo N. et al

nal treatment. Objectives: The aim of this paper is to showthe results obtained when treating patients with ECFs usingSIVACO and the benefits of this system, i.e. fistula addres-sing or closure, improved nutritional status, and early patientmobilization and oral feeding. Design: Retrospective,descriptive. Materials and Methods: Data were obtainedfrom medical records from the General Surgery Departmentdatabase of patients who suffered ECFs and were treatedusing SIVACO. Three groups of patients were identifiedaccording to SIVACO’s usefulness: 1) fistula closure; 2)fistula addressing; 3) no benefits. Results: 9 patients withECFs were incorporated between January 2007 and March2011. It was evident that in patients treated using SIVACO,fistula output decreased in 7 of them and 6 of these evolvedinto a full closure. Fistula non-surgical global resolution wasobserved in 67% of cases. In two cases it was useful just foraddressing the fistula, preserving hygienic conditions, pro-moting the patient’s comfort, and protecting the skin; in onlyone case it was useless. Conclusions: ECF is a complex anddifficult to manage disease. The use of SIVACO offers analternative to surgical treatment and even if the fistula closu-re is not achieved, it prepares the patient for facing the finaltreatment with an improved clinical and nutritional status.

Key Words: enterocutaneous fistula, SIVACO, outputs

INTRODUCCIÓN

Las fístulas enterocutáneas son unas de las complicacio-nes más serias para el cirujano, se acompañan de una elevadamortalidad, que va del 10 al 30% según diferentes series yque puede aumentar hasta 60% cuando coexiste con factoresagravantes como sepsis, desnutrición y trastornos hidroelec-trolíticos entre otros (1-6). Además insume un tiempo pro-longado de estadía hospitalaria, con la consecuente demandade recursos profesionales y económicos, independientemen-te que el tratamiento sea exitoso o no (3,5).

Se define fístula a una comunicación anormal entre dossuperficies epitelizadas, es decir entre dos órganos huecos obien entre un órgano hueco y la piel (3,5-7). Se puedenclasificar según su etiología en postquirúrgicas o no postqui-rúrgicas, siendo las primeras las más frecuentes (75 a 90%)(3,5,7,8). Desde el punto de vista anatómico se puedenclasificar en internas y externas; las primeras comunican dosvísceras huecas y son denominadas según los órganos invo-lucrados y las externas comunican un órgano hueco con lapiel, si este órgano pertenece al tracto digestivo se designan

fístulas enterocutáneas (3-5,7). El intestino delgado es laporción más frecuentemente comprometida (9). Además sepueden dividir, según sea el volumen excretado menor omayor a 500 ml en 24 hs, en de bajo o alto débito respectiva-mente (3,6,7) o leve (<200 cc /24 hs) moderado ( 200-500 cc/24 hs) o alto débito (500 cc / 24 hs) (2,3,5,8,10).

El tratamiento quirúrgico inicial sólo está indicado antesituaciones particulares, fuera de las cuales el tratamientoinicial debe ser conservador. Este consta de ciertos princi-pios que pueden variar según el autor, pero que en generalson: corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, combatir lasepsis, mejorar el estado nutricional, controlar el flujo de lafístula, proteger la herida y aguardar la posibilidad del cierreespontáneo o realizarlo finalmente mediante cirugía (3,8,9).

A fines de los ‘80 y principio de los ‘90 se comienza atratar las FEC con sistemas de presión negativa (3,11,12). Enel año 1992, Fernández y col., desarrollaron un método deoclusión del orificio intestinal por compactación a muy bajaspresiones al que denominó SIVACO (sistema de vacío ycompactación). Este método se aplicó a 14 pacientes confístulas enterocutáneas de alto volumen y se reportó curacio-nes en 13 de ellos. Esto significó reducir la mortalidad a un7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APA-CHE II eran del 42,5% (3,4).

La técnica consta de una cámara de vacío conectada a unsistema de aspiración por medio de tubuladuras, que, alactivarse, ocluyen el orificio de la fístula y de esta formapermiten que el tránsito intestinal retome su camino normal(3,5,13-16). El método ofrece distintos niveles de resultados:a) curativo: cuando logra el cierre de la fístula sin cirugía; b)temporizador: cuando permite la mejoría del estado generaldel paciente para afrontar en mejores condiciones la cirugíadefinitiva; c) paliativo: brindando una mejor calidad de vidaa aquellos con patología neoplásica avanzada (3-6). El siste-ma de vacío y compactación parece aumentar el cierreespontáneo de las fístulas, pero lo más importante es queparece reducir la mortalidad (2,3,15,16).

Con respecto a la evolución de las heridas, múltiplesreportes indican que promueve la angiogénesis, estimula lagranulación, favorece el afrontamiento de los bordes y dis-minuye el edema, a la vez que evita la acción deletérea de losjugos intestinales sobre la herida (2,3,9,10,14,17,18).

El objetivo de este trabajo es describir la experiencia y losresultados obtenidos al utilizar este sistema en el Servicio deClínica Quirúrgica del Hospital Interzonal General «Dr. JoséPenna» de Bahía Blanca.


MATERIALES Y MÉTODOS

Desarrollamos un estudio retrospectivo, obteniendo lainformación de las historias clínicas registradas en la base dedatos del Servicio de Cirugía General del Hospital «Dr. JoséPenna» de Bahía Blanca.

Se incluyeron aquellos pacientes que padecieron fístulasenterocutáneas y fueron tratadas con SIVACO durante elperíodo comprendido entre enero de 2007 (fecha en la cualse comenzó con esta práctica en nuestro servicio) y Marzo de2011. Se incorporaron 9 pacientes de los cuales 5 fueronhombres y 4 mujeres, con un promedio de edad de 50 años(rango 22 a 70 años).

Los datos relevantes fueron consignados en una fichadesarrollada para tal fin. Además se representaron en gráfi-cos de líneas los débitos fistulosos y los cambios en el perfilnutricional en relación al inicio del uso de SIVACO, de lanutrición parenteral y oral. Los débitos fueron consignadosen mililitros/24 horas y las proteínas totales y albúmina enmg/dl.

Los motivos de ingreso de los pacientes, que luego fuerontratados con SIVACO fueron: heridas de arma de fuego enabdomen (dos), reconstrucciones del tránsito intestinal (dos),peritonitis generalizada (una) y abdomen agudo obstructivopor enfermedad neoplásica (uno), gastrectomía total (una),resección intestinal por hernia estrangulada (una) y colecto-mía total (una).

Encontramos como causa de fístula, dehiscencia de sutu-ra en el 6 de los casos, 2 por decúbito debido a mallas depolipropileno en abdomen abierto y contenido, y una decausa no aclarada. El segmento intestinal afectado fue yeyu-

no-íleon en 8 pacientes y duodenal en el restante.En todos los enfermos se realizó fistulografía. Todas las

fístulas fueron de alto débito (> 500 cc). La fístula sereconoció entre el tercer y decimoctavo día postoperatorio(Rango día 3 - día 18).

Una vez constatada la fístula comenzamos a realizarSIVACO; iniciando entre el primer día de detección y elvigesimosegundo día (Rango día 1 - día 22). El sistema debióser armado en general una vez por día, y el tiempo queinsumió el armado fue de 27 minutos aproximadamente.

Todos los pacientes recibieron alimentación parenteral yanálogos de la somatostatina, comenzando entre el tercer ycuarto día. El inicio de la alimentación oral varió entre el día3 y el 45 de diagnosticada la fístula. Ésta no se instauró hastaque los débitos disminuyeron a un valor aceptable (d» 100ml/24 hs) y en algunas oportunidades hubo que suspenderlapor el aumento considerable del mismo.

El armado de SIVACO comienza con una profundalimpieza de la herida, así como de la piel. En contacto con lasvísceras se coloca una delgada capa de alginato de calcio,luego una o dos sondas de aspiración fenestradas tipo K-10,se cubren los bordes de la herida y defectos de la piel conpasta de Karaya, incorporando las sondas ante citadas alreborde de la pasta. Se cubren éstas y la herida con gasaspequeñas, y finalmente se oblitera todo el sistema con unalámina de nylon autoadhesiva. Las sondas se conectan alsistema de aspiración central y se regula la presión conmanómetro entre - 200 y - 400 mm Hg o hasta que se colapseel contenido de la herida firmemente. El sistema debe volver-se a armar cuando se pierde el vacío o se detectan filtraciones.

Figura 1. Evolución del cierre de la fístula y de la herida con el uso de SIVACO.

Tratamiento de fístulas enterocutáneas con sistema de vacío y compactación. �



RESULTADOS

Los débitos fistulosos disminuyeron de manera evidenteen 7 de los 9 pacientes luego de comenzar con SIVACO; deéstos, 6 progresaron a un cierre completo. Se muestran losDébitos Fistulosos de los nueve pacientes.

La resolución global no quirúrgica de la fístula se obser-vó en la mayoría de los casos, siendo útil en el resto para eldireccionamiento de la fístula, para preservar la higiene,para la mayor comodidad del paciente, y mejor protecciónde la piel. En un paciente no tuvo utilidad por tratarse de unafístula lateral de intestino delgado que evolucionó a termi-nal.

De los tres pacientes en quienes no obtuvimos el cierreespontáneo (no quirúrgico), dos fueron sometidos a cirugía.De éstos, uno fue tratado con éxito y el otro presentó unarecidiva de su FEC. El tercer paciente decidió no operarsepor presentar alto riesgo quirúrgico.

Observamos que la alimentación parenteral sólo ayuda amantener el estado nutricional y, en cambio, registramos quela alimentación oral aumenta sensiblemente los valores delproteinograma. Se muestran los Proteinogramas de los 9pacientes.

Sólo en un enfermo se utilizó alimentación enteral juntocon la alimentación parenteral por tratarse de una cirugíaprogramada de gastrectomía total donde se realizó yeyunos-tomía. En este paciente el SIVACO tuvo un resultado favo-rable.

Se evidenció que los débitos fistulosos aumentaron tran-sitoriamente luego de comenzar con la alimentación por víaoral en un tercio de los pacientes, para luego ir disminuyendode manera constante. Cabe destacar que no pudimos consta-tar una ventaja clara con respecto a la posibilidad de deam-bulación del paciente ya que en nuestro hospital no contamoscon bombas de vacío constante portátiles.

Paciente 1.

Paciente 2.


Paciente 3.

Paciente 4.

Paciente 5.




Paciente 6.

Paciente 7.

Paciente 8.


DISCUSIÓN

El sistema de vacío y compactación se ha convertido enuna útil herramienta más para el tratamiento actual de lasfístulas enterocutáneas. Si bien en la literatura se han des-cripto tasas de cierre fistular de hasta el 78%, Waesteindescribe una tasa de cierre sin cirugía del 51%, más próximaa nuestras estadísticas (3).

En un paciente el SIVACO fracasó por tratarse de unafístula lateral que evolucionó a labiada y luego a terminal. ElSIVACO no es de utilidad cuando se utiliza para fístulasterminales o labiadas (9), en cuyo caso se recomienda elsistema de lavado y aspiración, preconizado por Trémo-lières. La alimentación oral se comenzó entre el tercer día yel cuadragésimo quinto día (Rango día 3- día 45) en contra-posición con Wainstein que lo inició más precozmente (3). Elproteinograma mostró un aumento de sus valores relaciona-do con la ingesta oral en 7 de los 9 pacientes.

No pudimos demostrar los beneficios de la deambulacióncon el SIVACO armado ya que no dispusimos de bombas devacío portátiles, aunque estimulamos la deambulación alter-nante con sólo apósitos y faja sobre la herida. La posibilidadde movimientos de rotación lateral nos permitió evitar laproducción de escaras.

Es notorio el beneficio que se obtiene con el SIVACOrespecto a la evolución de la herida. Permite controlar ladermatitis causada por los jugos intestinales, disminuye eledema, estimula la granulación, promueve la angiogénesis yel afrontamiento de los bordes de la herida. Además propor-ciona confort y mayor higiene para el paciente cuando se los

Paciente 9.

compara con los sistemas clásicos (2,3,9,10,14,17,18).Si bien una de las ventajas del SIVACO es poder prescin-

dir de los análogos de la somatostatina y de la alimentaciónparenteral (y con ello reducir el costo) (3,11), nosotrosutilizamos el sistema junto a la mencionada terapéutica y,como consecuencia, no pudimos demostrar tal beneficio.

Por último, consideramos al SIVACO como un sistemaefectivo para tratar fístulas de alto débito de intestino delgadolaterales (fístulas tratadas en nuestra serie). Es un métodoconservador, económico y reproducible que permite alimen-tar al paciente de la manera más fisiológica y efectiva,permitiendo además preservar la higiene y el confort, a la vezque nos permite evaluar adecuadamente los débitos fistula-res.

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Casuística

LEIOMIOMA DE CIEGO. PRESENTACION DE UN CASO.

LEIOMYOMA OF THE CECUM. A CASE REPORT

CLAUDIO GÓMEZ, MARCELO PATKAN, MARCOS HURVITZ.Instituto de Coloproctología. Bahía Blanca. Argentina

Correspondencia:Dr. Marcos Hurvitz.Instituto de Coloproctología. Dorrego 143. Bahía Blanca. Argentina.E-mail: [email protected] www.coloproctologiabb.com.ar

Recibido: 20 de noviembre de 2010Aceptado: 16 de diciembre de 2010

Resumen: Se presenta un caso de un paciente femenino de51 años de edad con un leiomioma de ciego. Se le realizaronestudios complementarios y se diagnostico un tumor deanexo derecho con compromiso de la pared de ciego.

Palabras claves: leiomioma , ciego, cirugía

Abstract: The case of a 51 year old female patient with aleiomyoma of the cecum is presented. Supplementary stu-dies were performed and a right annex tumor with cecumwall involvement was diagnosed.

Key Words: leiomyoma, cecum, surgery

INTRODUCCION

Los tumores mesenquimáticos gastrointestinales (GIST),han sido bien definidos en el estómago y el intestino delgado,pero no han sido documentados extensamente o contrastadoscon los verdaderos tumores de músculo liso del colon (1,2).El leiomioma de colon (3% del total) generalmente es unhallazgo incidental durante la colonoscopía (3). Frecuente-mente son asintomáticos, ocasionalmente se pueden presen-tar como una masa abdominal, hemorragia, obstrucciónintestinal o perforación (4). El tratamiento de elección parala mayor parte de los leiomiomas es la resección quirúrgica,aunque la resección endoscópica tiene su lugar así como laquimioterapia (5-7).

CASO CLINICO

Paciente femenino de 51 años de edad que consulta porcontrol ginecológico, operada dos años antes con una histe-rectomía y ooforectomía izquierda por miomatosis uterina yquistes de ovario. Apendicectomía 40 años antes.

Se le realizan estudios complementarios y se llega a undiagnóstico de tumor de anexo derecho con compromiso dela pared de ciego. Se resecó quirúrgicamente la lesióntumoral de ciego con una colectomía segmentaria y una


� Gómez Claudio et al

Figura 1. Pieza quirúrgica entera

Figura 2. Pieza quirúrgica abierta

Figura 3. Microscopia del leiomioma Figura 4. Microscopia del leiomioma

Figura 5. Microscopia del leiomioma Figura 6. Microscopia del leiomioma


ooforectomía derecha. La paciente evolucionó favorable-mente. Los controles postoperatorios con TAC y colonosco-pía fueron normales a los 2 años de operada. El diagnósticoanátomo-patológico fue de leiomioma de pared cecal.

CONCLUSIONES

Aunque es una patología poco frecuente, los tumoresgastrointestinales (GIST) se pueden encontrar también en elcolon. La cirugía resectiva debería ser la opción terapéuticaante la duda de malignidad.

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Leiomioma de ciego. Presentación de un caso. �


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hoja aparte. Las figuras serán presentadas en blanco y negro(dibujos o fotografías). Serán numeradas en caracteres arábi-gos, al dorso y con una leyenda explicativa, en hoja aparte. Labibliografía correspondiente a todo tipo de sección será presen-tada en hoja aparte. Las citas serán numeradas por orden deaparición en el texto e incluirán todos los autores, cuando seanseis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de et al. Lostítulos de las revistas serán abreviados según el estilo del IndexMedicus, para lo cual se puede consultar la list of JournalsIndexed, o a través de internet: http://www.nlm.nih.gov.

Se deberán adaptar las referencias a los publicado en los requisitosde uniformidad (N Engl J Med 1997;336:309-15). A su debidotiempo, se enviarán a los autores las pruebas de imprenta parasu corrección. Éstas deberán revisarse con premura y serdevueltas al Editor. Toda demora obligará a postergar lapublicación del trabajo presentado.

Trabajos aceptables para su publicación:Artículos originales: deben incluir :a) Resumen en el idioma del texto y en inglés, con no más de 250

palabras, sin tablas ni figuras; en la misma página, se anotarán3-6 palabras clave;

b) Introducción que incluya antecedentes y propósito del trabajo;c) Materiales y métodos, con suficiente información como para

reproducir los experimentos u observaciones;d) Resultados, expresados sucintamente y sin repetir los detalles

en tablas y figuras, y viceversa. Las imágenes deberán serenviadas en formato TIF (blanco y negro) con una resoluciónde 600 dpi o superior;

e) Discusión, la que debe comentar los resultados y no, recapitu-larlos;

f) Bibliografía.Adelantos en medicina y artículos especiales: tratarán temas cuya

actualización resulta pertinente y deberán fundamentarse enuna actualizada revisión bibliográfica.

Comunicaciones breves: corresponden a resultados preliminares,que por su interés merecen difusión temprana. No podránexceder ocho páginas. Se prescindirá de las subdivisiones,aunque manteniendo la secuencia habitual, con hasta quincereferencias y no más de dos tablas o figuras.

Casuística: formada por introducción, caso clínico y discusión, enun manuscrito que no exceda las ocho páginas y dos tablas yfiguras, con no más de quince referencias.

Ateneos de Casos Clínicos de Actualización continua: formadapor introducción, descripción del caso clínico, discusión yconclusiones.

Imágenes de medicina: no necesariamente excepcionales, pero síilustrativas y acompañadas de una leyenda explicativa. Nodeberán exceder, en su conjunto, la superficie de la páginaimpresa.

Editoriales: están a cargo del Editor responsable, del Comité deRedacción o bien de profesionales invitados especialmente.

Cartas al Editor: son comentarios respecto de artículos aparecidosen la revista. No excederán las tres páginas y pueden incluir unatabla o figura, y hasta seis referencias.

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCASecretaría y Redacción: Asociación Médica de Bahía Blanca - Castelli 213 (B8000AIE)-Bahía Blanca

[email protected] - http://www.ambb.com.ar

rcambb vol21(1)

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