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CAPTULO

e46Tcnica de puncin lum

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COLOCACINEs esencial la colocacin correcta del paciente. Se debe realizar el proce-dimiento sobre una base fi rme; si se ha de realizar al lado de la cama, el enfermo debe ser colocado al borde de la misma, y no en el centro. Se pide al paciente que se acueste de lado, de espaldas al explorador y que se coloque en posicin fetal. El cuello es colocado en ligera antefl exin y los muslos levantados hacia el abdomen; los hombros y la pelvis deben estar alineados verticalmente sin inclinacin hacia delante ni hacia atrs (fi g. e46-1). La mdula espinal termina, aproximadamente, a nivel ver-tebral L1 en 94% de las personas. En el restante 6% el cono se extiende al interespacio L2-L3. Por consiguiente, la LP se realiza en el interespa-cio L3-L4, o por debajo. Una referencia anatmica til es una lnea tra-zada entre las espinas iliacas posterosuperiores, que corresponde al nivel del interespacio L3-L4. Se elige el interespacio tras palpacin suave para identifi car las apfi sis espinosas a cada nivel lumbar.

Una alternativa a la posicin de decbito lateral es la posicin de sedestacin. El paciente se sienta en el borde de la cama, con los pies apoyados en una silla. Se le indica que se incline hacia delante, intentan-do tocar el ombligo con la nariz. Es importante que el paciente no slo se incline hacia delante sobre la parte superior de una mesita de noche, ya que sta no es una posicin ptima para abrir las apfi sis espinosas. En pacientes obesos se realiza a veces la LP con mayor facilidad si estn sentados. Una desventaja de esta posicin es que la medicin de la pre-sin de abertura no siempre es precisa. En situaciones en las que la LP es difcil usando las referencias vertebrales palpables, puede emplearse un ecgrafo porttil para dirigir la colocacin de la aguja.

TCNICAUna vez identifi cado el punto idneo de insercin de la aguja, el explo-rador debe ponerse guantes estriles. Despus de limpiar la piel con povidona yodada o con un desinfectante similar, se coloca un pao est-ril; se seca el sitio de insercin de la aguja con una gasa estril. La desin-feccin local adecuada reduce el riesgo de introducir bacterias cutneas en el SAS o en otros sitios. Se inyecta un anestsico local, por lo general lidocana al 1%, 3 a 5 ml en total, en el tejido subcutneo; en situaciones no urgentes se puede aplicar una crema con un anestsico tpico (vase antes en este captulo). Cuando el tiempo lo permite, el dolor asociado con la inyeccin de lidocana puede reducirse al mnimo con inyeccio-nes seriadas, lentas, cada una ms profunda que la anterior, durante un periodo de casi 5 min. Se inyectan cerca de 0.5 a 1 ml de lidocana cada vez; no se suele retirar la aguja entre inyecciones. Una pausa de ~15 s entre inyecciones ayuda a reducir al mnimo el dolor de la siguiente inyeccin. El objetivo es inyectar cada minibolo de anestsico en un rea de piel que se ha adormecido con la inyeccin anterior. Se inyectan entre cinco a 10 minibolos, usando un total de alrededor de 5 ml de lidocana.

CAP TULO e46Tcnica de puncin lumbarElizabeth RobbinsStephen L. Hauser

En manos experimentadas, la puncin lumbar (LP, lumbar puncture) suele ser un procedimiento seguro. Las complicaciones mayores son muy raras, pero pueden incluir hernia cerebral, lesin de la mdula espi-nal o de las races nerviosas, hemorragia o infeccin. Las complicacio-nes menores se producen con mayor frecuencia y entre ellas se encuentran dolor de espalda, cefalea pospuncin y dolor o adormeci-miento radicular.

TCNICAS DE IMAGEN Y ESTUDIOS DE LABORATORIO PREVIOS A LA PUNCIN LUMBAR

Los pacientes con alteracin del nivel de conciencia, un dfi cit neurol-gico focal, convulsiones de nuevo inicio, papiledema o un estado de inmunodefi ciencia tienen un riesgo ms alto de hernia cerebelosa o ten-torial letal tras la LP. En estos casos se deben obtener pruebas de diag-nstico neurolgico por imagen antes de la LP para descartar una lesin de masa focal o una tumefaccin difusa. Los estudios de imagen deben incluir la columna en individuos con sntomas compatibles con compre-sin medular, como dolor de espalda, debilidad de las extremidades inferiores, retencin o incontinencia urinaria. En pacientes con sospe-cha de meningitis que necesitan estudios de diagnstico neurolgico por imagen antes de la LP diagnstica, la administracin de antibiticos, de preferencia despus del hemocultivo, debe preceder a dichos estu-dios.

Los enfermos que reciben tratamiento con anticoagulantes o que tie-nen defectos de coagulacin tienen un mayor riesgo de sufrir hemato-mas espinales, subdurales o epidurales, los cuales pueden producir lesin nerviosa, parlisis o ambos. Si se sospecha un trastorno hemorr-gico, se debe analizar el recuento plaquetario, la razn internacional normalizada (International Normalized Ratio, INR) y el tiempo parcial de tromboplastina antes de realizar la puncin lumbar. No hay datos que permitan evaluar la seguridad de la LP en pacientes con recuentos pla-quetarios bajos; un recuento

PARTE 17

Trastornos neurolgicos

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Si es posible, la LP debe demorarse de 10 a 15 min despus de com-pletar la inyeccin del anestsico; as se reduce mucho, o incluso se pue-de eliminar, el dolor del procedimiento.

Una demora de hasta 5 min servir para reducir el dolor. La aguja para LP (tpicamente calibre 20 a 22) se inserta en la lnea media, equi-distante de las dos apfi sis espinosas, y se hace avanzar en forma lenta. Se debe mantener el bisel de la aguja en posicin horizontal, paralelo a la direccin de las fi bras de la duramadre y con la parte plana del bisel apuntando hacia arriba; se reduce as la lesin de las fi bras al penetrar en la duramadre. Cuando se practica la puncin lumbar en pacientes que estn sentados, se debe mantener el bisel en posicin vertical. En la mayora de los adultos se empuja la aguja 4 a 5 cm antes de alcanzar el SAS; el explorador suele reconocer la entrada como una repentina libe-racin de la resistencia, un pop. Si no aparece lquido a pesar de una colocacin en apariencia correcta de la aguja, se puede girar sta 90 a 180. Si sigue sin salir lquido, se debe reinsertar el estilete y avanzar un poco la aguja. Algunos exploradores detienen de modo peridico el avance de la aguja para quitar el estilete y comprobar la salida de lquido cefalorraqudeo (LCR). Si la aguja no puede avanzar porque toca hueso, si el paciente sufre un dolor agudo que se irradia hacia la pierna o si no sale lquido (puncin seca), se retira de manera parcial la aguja y se vuelve a insertar con un ngulo diferente. Si en el segundo intento la aguja sigue tocando hueso (lo que indica que no se logr introducirla entre las apfi sis espinosas), se retira por completo la aguja y se vuelve a colocar al paciente. A veces se obtienen mejores resultados con el segun-do intento si el paciente estira por completo la columna antes de volver a colocarse. Se puede entonces reinsertar la aguja al mismo nivel o a un nivel adyacente.

Una vez alcanzado el SAS, se conecta la aguja a un manmetro y se mide la presin de abertura. El mdico debe buscar las oscilaciones nor-males de la presin del LCR asociadas al pulso y a las respiraciones. El lmite superior normal de la presin de abertura con el paciente en decbito supino es de 180 mmH2O en adultos, pero puede ser de hasta 200 a 250 mmH2O en adultos obesos.

Se permite que el LCR gotee en tubos de recogida; no se debe retirar con jeringa. De acuerdo con la indicacin clnica, se obtiene lquido para estudios que incluyen: 1) recuento celular con frmula, 2) determi-naciones de protenas y de glucosa, 3) cultivos (bacteriano, fngico, de micobacterias, viral), 4) tinciones (p. ej., de Gram y para bacilos acido-resistentes), 5) pruebas antignicas (p. ej., aglutinacin con ltex), 6) amplifi cacin del DNA o del RNA de microorganismos (p. ej., virus del herpes simple, enterovirus) mediante la reaccin en cadena de la poli-merasa (PCR, polymerase chain reaction), 7) niveles de anticuerpos con-tra microorganismos, 8) inmunoelectroforesis para la determinacin del nivel de gammaglobulinas y bandeo oligoclonal y 9) citologa. Aun-que son sufi cientes 15 ml de LCR para obtener todos los estudios men-cionados, el rendimiento de los cultivos fngicos y de micobacterias aumenta cuando se obtienen mayores volmenes. En general, se pueden obtener con seguridad 20 a 30 ml en adultos.

Una puncin hemtica debida a la penetracin en un vaso menngeo (puncin traumtica) puede confundirse con una hemorragia sub-aracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage). En esas situaciones se debe centrifugar una muestra de LCR recin obtenida; un sobrenadante claro despus de la centrifugacin del LCR favorece el diagnstico de puncin hemtica, mientras que un sobrenadante xantocrmico sugiere SAH. En general, la puncin hemtica debida a la penetracin en un vaso menngeo se aclara de manera gradual en tubos sucesivos, mien-tras que la sangre debida a SAH no lo hace. Adems de SAH, el LCR xantocrmico tambin puede estar presente en pacientes con hepatopa-ta y cuando la concentracin de protenas en el LCR es muy alta [>1.5 a 2 g/L (150 a 200 mg/100 ml)].

Antes de retirar la aguja de la LP se reinserta el estilete para evitar la posibilidad de atrapamiento de una raz nerviosa en la duramadre a medida que se retira la aguja; el atrapamiento podra producir una pr-dida de LCR de la duramadre y cefalea. Algunos mdicos cuestionan la seguridad de esta maniobra, por el posible riesgo de causar un pinchazo con la aguja al explorador. Sin embargo, la lesin es poco probable debi-do a la fl exibilidad del estilete de pequeo dimetro, que tiende a doblar-se, ms que a penetrar, con el contacto. Despus de la puncin lumbar

por costumbre se coloca a la persona en decbito cmodo durante 1 h antes de ponerla de pie, aunque a veces no es necesario, pues tal precau-cin al parecer no infl uye en la aparicin de cefalea (vase adelante).

CEFALEA POSPUNCIN La principal complicacin de la puncin lumbar es la cefalea, que apare-ce en 10 a 30% de los pacientes. Estn expuestas a un riesgo mayor de presentarla las personas de menor edad y las mujeres. Suele comenzar en trmino de 48 h, pero a veces aparece incluso 12 das despus. El dolor tiene como caracterstica que cambia con las posiciones: comienza cuan-do la persona est sentada o en posicin erecta y cede cuando se recues-ta o con la compresin abdominal. Mientras ms tiempo el individuo est en posicin erecta mayor ser el lapso de latencia para que ceda el dolor. La molestia por lo comn es sorda, pero puede ser dolor pulstil y estar situado en la zona occipitofrontal. Junto con la cefalea, a menudo surgen nusea y rigidez de cuello y a veces el paciente seala visin borrosa, fotofobia, acfenos y vrtigo. En ms del 75% de los enfermos las manifestaciones ceden por completo en trmino de una semana, pero en un nmero reducido de pacientes persisten a veces semanas o meses.

La cefalea pospuncin se debe a un descenso de la presin del LCR relacionada con la prdida persistente de LCR en el sitio por el que entr la aguja en el espacio subaracnoideo. La prdida de volumen del LCR reduce el almohadn de sostn del encfalo, de manera que cuando un paciente est de pie probablemente se aplica dilatacin y tensin sobre las estructuras de anclaje del encfalo, los senos de la duramadre sensi-bles al dolor, y producen dolor. Aunque la hipotensin intracraneal es la explicacin habitual de la cefalea intensa por LP, el sndrome se puede presentar en individuos con presin del LCR normal.

La cefalea pospuncin suele desaparecer sin medidas especiales y el tratamiento es en gran parte sintomtico, con analgsicos por va oral [paracetamol, antiinfl amatorios no esteroideos, opioides (cap. 11)] y antiemticos. Los pacientes pueden obtener alivio si adoptan una posi-cin cmoda (en particular el decbito dorsal o la de Trendelenburg, con la cabeza en plano inferior. Algunos sujetos obtienen alivio tempo-ral si ingieren bebidas con cafena.

En caso de que el dolor persista, puede ser efi caz la administracin IV de solucin de cafena (500 mg en 500 ml de solucin fi siolgica admi-nistrados en un lapso de 2 h); un efecto secundario raro es la fi brilacin auricular. Como otra posibilidad, por lo regular es efi caz el llamado parche epidural de sangre que se realiza al inyectar 15 ml de sangre entera autloga; esta tcnica suele realizarla un alglogo o un anestesis-ta. El parche tiene un efecto inmediato, de tal forma que es poco pro-bable que el nico mecanismo de accin sea sellar el orifi cio dural con el cogulo de sangre. El benefi cio casi inmediato pudiera explicarse por-que el cogulo comprime el espacio cefalorraqudeo y con ello incre-menta la tensin del lquido en su interior. Algunos mdicos reservan la tcnica del parche con sangre para pacientes que no mejoran con la cafena, en tanto que otros prefi eren usarla como medida inicial con-tra sntomas de cefalea pospuncin, que no ceden.

Entre las estrategias para disminuir la incidencia de la cefalea pos-puncin estn las que se sealan en el cuadro e46-1. Existe un riesgo menor de que surja la complicacin si se utiliza una aguja de calibre ms fi no: en un estudio, fue de 5 a 12% el riesgo de que surgiera cefalea des-pus de utilizar una aguja corriente de calibres 24 a 27 (Quincke) en comparacin con el riesgo de 20 a 40% cuando se utiliz otra de calibre 20 o 22. Las agujas ms fi nas por lo comn obligan a utilizar otra aguja introductora y con ello disminuye la rapidez de fl ujo del LCR. Tambin disminuye la incidencia de cefalea moderada o intensa si se usa una agu-ja atraumtica (Sprotte, con punta de lpiz o no cortante) en vez de las agujas habituales que se usan para la puncin lumbar (de Quincke o traumtica) (fi g. e46-2). Sin embargo, es ms difcil usar las agujas atraumticas, por lo que se necesitan ms intentos para realizar la pun-cin, sobre todo en sujetos con sobrepeso. Tambin puede ser necesario utilizar un introductor con una aguja atraumtica, que no tiene la punta acostumbrada en bisel y cortante. Con la aguja atraumtica Sprotte es menor el riesgo de errores como sera la rotura (que se quiebre). Otra estrategia para disminuir la incidencia de cefalea consiste en colocar de nuevo el estilete antes de extraer la aguja para puncin.

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A menudo se indica a los pacientes que permanezcan en posicin de decbito incluso 1 h despus de la puncin lumbar. Sin embargo, los estudios que compararon la movilizacin inmediatamente despus de la puncin, con el reposo durante lapsos de hasta 4 h, no sealaron dife-rencias signifi cativas en la incidencia de cefalea, lo cual indic que tal vez no sea necesaria la prctica tradicional de permanecer en posicin de decbito despus de la puncin.

VALORES NORMALES(Vase cuadro e46-2.) En el LCR no infectado, el recuento normal de leucocitos es menor de cinco clulas mononucleares (linfocitos y mono-citos) por l. En LCR no concentrado no se encuentran leucocitos poli-morfonucleares (PMN); sin embargo, pueden encontrarse raros PMN en muestras de LCR concentrado o centrifugado, como las utilizadas para el estudio citolgico. En condiciones normales no hay eritrocitos en el LCR; si hay eritrocitos por una puncin hemtica, su nmero dis-minuye a medida que se recoge ms LCR. Concentraciones de glucosa en LCR /AntiAliasGrayImages false /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName (http://www.color.org) /PDFXTrapped /Unknown

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