FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre: MVC Edad: 61 años Sexo: FEM.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Diagnóstico de enfermería (NANDA)

DOMINIO: 3 Eliminacion e intercambioCLASE: 4 Función respiratoria

DIAGNÓSTICO: 00030 Deterioro del intercambio de gases R/C cambios en la membrana alveolo capilar m/p gasometria arterial anormal (pH 7.34, PaCO2 34, HC03 18.3, EB -6.8), color anormal de la piel (palida).

FUNDAMENTACIÓNLa Neumonia es la inflamación aguda del parénquima pulmonar en la que los alveolos y bronquiolos se obstruyen por el acúmulo de un exudado fibrinoso, lo que impide realizar un correcto intercambio gaseoso .

DOMINIO: II Salud fisiologica

CLASE: E Cardiopulmonar

RESULTADO: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN

Escala1 Gravemente comprometido2 Sustancialmente comprometido3 Moderadamente comprometido4 Levemente comprometido5 No comprometido

Puntuacion diana Mantener: 10Aumentar: 14

Indicador 1 2 3 4 5

040208 PaO2 X

040209 PaCO2 X

040210 pH arterial X

PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Fisiologico: ComplejoCLASE: K Control respiratorioINTERVENCIÓN: 3230 Fisioterapia respiratoria FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.

Practicar palmo percusión con drenaje postural.

Utilizar nebulizador. Observar la tolerancia del paciente por medio

de la SO2, ritmo y frecuencia respiratorios.

La fisioterapia respiratoria o pulmonar son la serie de acciones encaminadas a facilitar el desprendimiento de las secreciones para asi poder facilitar su expectoracion o aspiracion.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: MVC Edad: 61 años Sexo: FEM. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Diagnóstico de enfermería (NANDA)

DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación

DIAGNÓSTICO: 00026 Exceso de volumen de liquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores m/p anasarca cambios en la presion arterial (130/70mmHg).

FUNDAMENTACIONExceso de volumen de liquidos es el aumento patológico del líquido intersticial. Produce hinchazón localizada o difusa, resultante del acúmulo del componente extravascular del líquido extracelular en un determinado órgano o tejido. La causa del edema suele ser un aumento en la presión hidrostática capilar (edemas relacionados con nefropatías, por insuficiencia cardiaca, etc.)

DOMINIO: II Salud fisiológica

CLASE: C Liquidos y electrolitos

RESULTADO: 0601 Equilibrio hidrico

INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN

Escala1 Gravemente comprometido2 Sustancialmente comprometido3 Moderadamente comprometido4 Levemente comprometido5 No comprometido

Puntuacion diana Mantener: 9Aumentar: 15

Indicador 1 2 3 4 5

060101 presion arterial X

060116 hidratacion cutanea X

060117 humedad de membranas mucosas X

PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Biofisiológico: BásicoCLASE: B control de la eliminación INTERVENCIÓN: 4120 Manejo de liquidos FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.

Evaluar la ubicación y extensión del edema Administrar terapia IV. según prescripción

El edema es un aumento patológico del líquido intersticial. Produce hinchazón localizada o difusa, resultante del acúmulo del componente extravascular del líquido extracelular en un determinado órgano o tejido.

PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Biofisiológico: BásicoCLASE: B control de la eliminación INTERVENCIÓN: 1876 control del cateter urinario FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.

Anotar las características del líquido drenado (uresis de características macroscópicas concentrada con sedimento)

Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados

El cateterismo urinario o sondaje vesical es una tecnica utilizada para la descompresion de la vejiga y el vaciamiento de esta, hay que tener en cuenta todos los cuidados a realizar, como el pinzamiento de la sonda para evitar provocar al paciente una vejiga neurogenica o alguna infeccion de vias urinaras, etc.